Intézmények:PTE ÁOK Szívgyógyászati Klinika, Sopron Erzsébet Oktató Kórház Neurológia, Soproni Erzsébet Oktató Kórház Röntgen és Izotópdiagnosztikai Osztály
Évfolyam: XI. évfolyam
Lapszám:2012. / 7
Hónap:szeptember
Oldal:43-48
Terjedelem:6
Rovat:KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKA
Alrovat:KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKA
Absztrakt:
a fabry-betegség egy örökletes, X kromoszómához kötött, sok szervi manifesztációval járó, rossz prognózisú tárolási betegség. a végleges diagnózis sokszor ké- sik, pedig a pontos diagnózis felállítsa igen fontos, mivel a betegség enzimpótló kezeléssel ma már gyó- gyítható. fontos a család szűrése is. Eseteinknél a labordiagnosztika és a különböző szervek képalkotó vizsgálatai mellett külön hangsúllyal elemeztük a szív elváltozásait. kardio-Mr (cMr) vizsgá- lattal kimutattuk a bal kamra hipertrófiát, ami folyamatos progressziót mutatott. a még élő betegünknél a kö- vetés során mérsékelt szisztolés bal kamrafunkció romlást tapasztaltunk, ami fabry-kardiomiopátia előrehaladását mutatja. lE vizsgálattal a típusos helyen fibrózis jelenlétét tudtuk kimutatni mindkét beteg esetében. betegeinknél az enzimpótló terápia későn kezdő- dött, ezzel magyarázható a kardiomiopátia progresszió- ja. a diagnózis felállításakor fontos egy alapállapot meghatározása (vese, agy, szív), ehhez képest a változások a rendszeres kontrollok során lemérhetők. nem csak a betegeket, de a hordozókat is rendszeresen kö- vetni kell. Ez komoly csapatmunkát igényel.
Angol absztrakt:
Fabry disease is an inherited X-linked, multi organ, lysosomal storage disorder. It has a poor prognosis. The final diagnosis is often late, but the correct diagnosis is important, because the disease can be cured by enzyme replacement therapy. The family screening of the family is also important. Special attention was paid for the analysis of cardiac lesions beside the biochemical studies and imaging of other organs. The diagnosis of left ventricular hypertrophy (LVH) was established by cardio-MR, and the follow up studies of LVH showed a progressive deterioration. A moderate left ventricular systolic function failure was detected in our still alive patient, who shows the progression of Fabrycardiomyopathy. Fibrosis in the typical site of the myocardium was detected in both patients with LE examination.
The enzyme replacement therapy of our patient was not started in time, and thus the progression of cardiomyopathy followed. It is important to detect a basic status (renal, cardial, cerebral) at the beginning of the disease, and we are able to detect changes during the follow-up. Both of the patients and the carriers have to be followed. It requires a serious team work.
Intézmény: Soproni Erzsébet Oktató Kórház Röntgen és Izotópdiagnosztikai Osztály
[1] Fekete Gy.: Ritka diagnózisok, gyógyítható kórképek: a Fabry-kór és Pompe betegség. Családorvosi Fórum 2006; 3: 77-82
[2] Garzuly F., Marodi L., Erdos M., Grubits J., Varga z., Gelpi E., Rohonyi B., Mazlo M., MolnarA., Budka H.: Megadolichobasilar anomaly with thrombosisin with a family with Fabry's disease and a novel mutation in the galactosidase A gene. Brain 2005, 1-6.
[3] Rákóczi É.,Pfliegler Gy., Maródi L.: A diagnosztika útvesztői Fabry-kórban. Háziorvos Továbbképző Szemle 2004; 9: 147-149
[4] Rákóczi É., Görög S., Grubits J., Erdős M., Garzuly F., Hahn K., Bencsik K., Vécsei L., Trinn Cs.: A Fabry-kór molekuláris patológiája és klinikai megjelenési formái. Orvosi Hetilap. 2007; 148, 23: 1087-1094.
[5] Cybulla M., Neumann H.P.H.: Fabry-betegség: interdiszciplináris kihívás. Orvostovábbképző szemle XV. évf. 6. sz., 2008. június
[6] Schiffmann R.: Fabrydisease. Pharmacology and Therapeutics 2009;122 (april) 65-77
[7] AnastasakisA., Sevdalis E., Papatheodorou E., Stefanadis C.: Anderson-Fabrydisease: a cardiomyopathy that can be cured. Hellenic J Cardiol. 2011; 52:316-326
[8] Magyar É., Nagy P.: Nem koszorú-ér eredetű szívizombetegségek. LAM 2008;18(12):865-872
[9] Hoigné Ph., AttenhoferJost C.H., duru F., Oechslin E.N., Seifert B., Widmer U., Frischknecht B., Jenni R.: Simplecriteria for differentiation of Fabry disease from a myloidheart-disease and other causes of left ventricular hypertrophy. International Journal of Cardiology. 2006; 111: 413-422
[10] Chimenti C., Morgante E., Tanzilli G., Mengieri E., Critelli G., Gaudio C., Russo M.A., Frustaci A.: Angina in Fabry disease reflects coronary small vessel disease. Circulation: HeartFailure. 2008;1:161-169
[11] Cobelli F., EspositoA., Belloni E., Pieroni M., Perseghin G., Chimenti C., Frustaci A., Maschio A.: delayed-enhanced-cardiac MRI for differentiation of Fabry's disease from symmetric hypertrophic cardiomyopathy.AJR 2009; 192:W97- W102.
[12] Pieroni M., Chimenti C., de Cobelli F., Morgante E., del MaschioA., Gaudio C., Russo M.A. and FrustaciA.: Fabry’s disease Cardiomyopathy. Echocardiographic detection of Endomyocardial Glycosphingolipid Compartmentalization. J Am Coll Cardiol, 2006; 47:1663-1671
[13] Jagia G., Gulati G.S., Sharma S.: Cardiac magnetic-resonance in the assessment of cardiomyopathies. Radiology, 2007; Volume : 17, Issue :2 : 109-119
[14] Pieroni M., Chimenti C., Ricci R., Sale P., Russo M.A., Frustaci A.: Early detection of Fabry cardiomyopathy by tissue doppler imaging. Circulation. 2003;107:1978-1984
[15] Chimenti C., Pieroni M., Morgante E.,Antuzzi d., RussoA., Russo M.A., Maseri A., Frustaci A: Prevalence of Fabry disease in female patients with late-onset hypertrophiccardiomopathy. Circulation. 2004;110:1047-1053
A cikket sikeresen a könyvepolcára helyeztük!
Tisztelt Felhasználónk!
A cikket a könyvespolcára helyeztük. A későbbiekben
bármikor elérheti a cikket a könyvespolcán található listáról.
A cikk megtekintéséhez onine regisztráció szükséges!
Tisztelt Látogató!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk az IMEONLINE cikkadatbázisához tartozik, melynek olvasása online regisztrációhoz kötött.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
képalkotó A Fabry-betegség kardiológiai vonatkozásai: 2 eset kapcsán Dr. Hoffer Krisztina, Prof. Dr. Simor Tamás, PTE ÁOK Szívgyógyászati Klinika, Dr. Grubits János, Sopron Erzsébet Oktató Kórház Neurológia, Prof. Dr. Baranyai Tibor Soproni Erzsébet Oktató Kórház Röntgen és Izotópdiagnosztikai Osztály a fabry-betegség egy örökletes, X kromoszómához kötött, sok szervi manifesztációval járó, rossz prognózisú tárolási betegség. a végleges diagnózis sokszor késik, pedig a pontos diagnózis felállítsa igen fontos, mivel a betegség enzimpótló kezeléssel ma már gyógyítható. fontos a család szűrése is. Eseteinknél a labordiagnosztika és a különböző szervek képalkotó vizsgálatai mellett külön hangsúllyal elemeztük a szív elváltozásait. kardio-Mr (cMr) vizsgálattal kimutattuk a bal kamra hipertrófiát, ami folyamatos progressziót mutatott. a még élő betegünknél a követés során mérsékelt szisztolés bal kamrafunkció romlást tapasztaltunk, ami fabry-kardiomiopátia előrehaladását mutatja. lE vizsgálattal a típusos helyen fibrózis jelenlétét tudtuk kimutatni mindkét beteg esetében. betegeinknél az enzimpótló terápia későn kezdődött, ezzel magyarázható a kardiomiopátia progressziója. a diagnózis felállításakor fontos egy alapállapot meghatározása (vese, agy, szív), ehhez képest a változások a rendszeres kontrollok során lemérhetők. nem csak a betegeket, de a hordozókat is rendszeresen követni kell. Ez komoly csapatmunkát igényel. Fabry disease is an inherited X-linked, multi organ, lysosomal storage disorder. It has a poor prognosis. The final diagnosis is often late, but the correct diagnosis is important, because the disease can be cured by enzyme replacement therapy. The family screening of the family is also important. Special attention was paid for the analysis of cardiac lesions beside the biochemical studies and imaging of other organs. The diagnosis of left ventricular hypertrophy (LVH) was established by cardio-MR, and the follow up studies of LVH showed a progressive deterioration. A moderate left ventricular systolic function failure was detected in our still alive patient, who shows the progression of Fabrycardiomyopathy. Fibrosis in the typical site of the myocardium was detected in both patients with LE examination. The enzyme replacement therapy of our patient was not started in time, and thus the progression of cardiomyopathy followed. It is important to detect a basic status (renal, cardial, cerebral) at the beginning of the disease, and we are able to detect changes during the follow-up. Both of the patients and the carriers have to be followed. It requires a serious team work. bEvEzEtés A Fabry-betegség recesszíven öröklődő, X kromoszómához kötött lizoszomális tárolási betegség. Többféle neve van, így angiokeratoma corporis diffusum, Anderson-Fabry, vagy Fabry-betegség, amelyet egymástól függetlenül írt le 1898-ban Johannes Fabry dortmundi és William Anderson angol bőrgyógyász [1]. Pompen és munkatársai 1947-ben kóros vakuolákat találtak több szerv állományában és a Fabry-betegek ereinek falában [2]. Sweeley és Klionsky azonosította a tárolt anyagot, a globotriaosylceramidot (Gb3), majd 1967-ben Brady közölte le az alfa-galaktozidáz enzim hiányát [2]. Az enzimpótló kezeléssel 2000-ben a Fabry-betegek terápiájának új korszaka kezdődött el [2]. A közlemény fő célja e ritka veleszületett betegség ismertetése, különös tekintettel annak kardiológiai manifesztációira. a bEtEgség patoMEchanIzMusa A tárolási betegséget az alfa-galaktozidáz A (a-GalA) enzim hiánya, vagy elégtelen működése okozza, amely a glikoszfingolipidek (globotriaosylceramid, vagy Gb3) fokozódó akkumulációjához vezet a kis-erek endothél sejtjeiben, a símaizom sejtekben, a leukocitákban és a fibroblasztokban, emiatt a betegségre sokszervi manifesztáció jellemző [3,4]. klinikai megjelenés Rendkívül változatos a betegség, több mint 110 variánsát írták le. A kórképnek klasszikus hemizigóta, férfiakban és nőkben megnyilvánuló heterozigóta formája ismeretes. A betegség előfordulási gyakorisága 1:40.000 [1], a férfiakban megjelenő klasszikus forma gyermek-, vagy serdülőkorban manifesztálódik. Az első tünet általában a fáradtság és fájdalom. Két formáját különböztetjük meg, az akroparesztéziát és a Fabry krízist [5]. Ezen utóbbinál kezdetben különösen erős, kínzó fájdalom lép fel a kézen és a lábon, amely néhány perctől több napig is tarthat. Jellegzetes tünet a hipo- és anhidrózis. Jellemző bőrelváltozás a köldök és a térd közötti területen megjelenő angiokeratoma, amely 0,1-0,3 mm nagyságú vöröses-lilás teleangiektáziákkal tarkított papulákból áll, hiperkeratotikus felszínnel [3]. Szemészeti leletként szaruhártya-disztrófia és szemlencsehomály mutatható ki. Réslámpás vizsgálattal a szaruhártyán csillag alakú folt (kornea verticillata) látható [1]. Emésztőrendszeri tünetek közül kiemelendő az étkezés utáni hasi fájdalom [4], hasmenés, émelygés, sőt vérzés is. IME XI. évfolyaM 7. száM 2012. szEptEMbEr 43 képalkotó A betegség késői stádiumában súlyos vese-, kardiovaszkuláris és neurológiai elváltozások jelentkeznek, amelyek idő előtti halálhoz vezetnek. Vese érintettség általában serdülőkorban, fiatal felnőttkorban jelentkezik. Mikroalbuminuria, fehérje vizelés, izosztenuria jelzi a vese működésének csökkenését, ami végső soron a kreatinin szint növekedésével, GFR csökkenéssel veseelégtelenséghez vezet [5]. Az idegrendszeri tünetek közül megemlítendő a fejfájás, szédülés, fülzúgás, átmeneti agyi iszkémia, sztrók és következményes hemiparézis, vaszkuláris demencia. A cerebrovaszkuláris tünetek elsősorban a vertebro-baziláris rendszernek megfelelően jelentkeznek [4]. Specifikus jel MR vizsgálattal szimmetrikusan, a hátsó thalamusban és a lencsemagban megjelenő T1-n jeldús léziók [6]. A kardiovaszkuláris elváltozások a betegség előrehaladtával egyre gyakoribbak és súlyosabbak, a szív csaknem minden Fabry-beteg esetében érintetté válik. Ugyan a szívizom Gb3 akkumulációja korán kezdődik, mégis a tünetek meglehetősen későn jelentkeznek, a férfiakban az átlagos életkor 32 év, nőkben 40 év [7]. A Fabry-betegség részjelenségeként fellépő szívizom elváltozás a specifikus kardiomiopátiák közé tartozik, azon belül funkcionális szempontból restriktív kardiomiopátia [8]. A legjellemzőbb elváltozás a bal kamra hipertrófia (LVH), általában koncentrikus hipertrófiát látunk, ami hipertrófiás kardiomiopátiát (HCM-t) utánozhat, főként annak nem osbtruktív formáját. Jellemző a terhelési diszpnoe, [9] palpitáció érzéssel. A hipertrófia az életkorral progresszíven romlik (nőkben kevésbé, mint férfiakban). A Fabry- kardiomiopátia végstádiumában nagy kiterjedésű szívizom fibrózist találunk súlyosan károsodott szisztolés és diasztolés bal kamra funkcióval. A szívelégtelenség a legfőbb kardiális halálok [7]. Billentyű elváltozások is jelentkezhetnek, amikor a Gb3 lerakódás következtében másodlagos fibrózis és meszesedés lép fel. Úgy találták, hogy a mitrális billentyű érintettsége a leggyakoribb [7]. Míg az angina incidenciája magas (34%), addig az akut miokardiális infarktus incidenciája mind a nőkben, mind a férfiakban nagyon alacsony (4% ffi, 1% nőbetegekben) [7]. A szívizom iszkémiát a szívizom megnövekedett oxigén igénye okozza, és az, hogy a lerakódó szfingolipidek elsősorban a szív kis ereit károsítják, s így a mikrocirkulációt érintik. Az intramiokardiális artériák beszűkültek, vagy elzáródnak, míg az epikardiális koronáriák megtartottak. Ez a magyarázata a szívkatéterezésnél talált jellegzetes elváltozásnak, a koronária lassú áramlási fenomen-nek (epikardiális koszorúserek egészségesek, a disztális érhálózat későn kezd telődni) [9,10]. Az infarktus ritka, leginkább a hátsó fal érintett. Az itt kialakuló kiterjedt miokardiális fibrózis a regionális fal mechanikának, vagy a mikrovaszkuláris anatómiának lehet a következménye. A szív hátsó falán aneurizma képződést is leírtak [7,10], ami további rizikót jelent elektromos instabilitásra és tromboembóliás szövődményekre, ami szükségessé tesz kardioverter-defibrillátor behelyezését és antikoaguláns terápiát. A betegségben ritmuszavarok széles skálája léphet 44 IME XI. évfolyaM 7. száM 2012. szEptEMbEr fel, rövid PR távolság, különböző fokú AV blokk, amit az AV csomó Gb3 infiltrációja okoz. Mind a kamrai, mind a pitvari ritmuszavarok incidenciája magas [7]. A kialakuló szívizom fibrózis kamrai arritmiára prediszponál, míg a pitvari Gb3 depozíció és a következményes dilatáció kamrai töltőnyomás emelkedést okoz, ami növeli a pitvari ritmuszavar incidenciáját, s thromboembóliás szövődményekhez és hirtelen halálhoz vezethet. A betegek 2-4 %-ában PM implantáció válik szükségessé [7]. A súlyos kardiovaszkuláris komplikációk rontják a férfi betegek életkilátásait, akiknél az elsődleges halálok a végstádiumú krónikus veseelégtelenség. Nőknél a kardiális komplikáció a vezető halálok. Legfőbb kardiális halálok a szívelégtelenség és sokkal ritkábban a kamrai ritmuszavar [7]. A betegségnek ismertek atípusos megjelenési formái is, amikor van reziduális a-GalA-aktivitás, és csak egy szervet érint a betegség, ilyen az atípusos kardiális, renális, vagy cerebrális variáns [4]. EsEtIsMErtEtés A Sopron Megyei Jogú Város Erzsébet Oktató Kórház régiójában él egy, a Fabry-betegség típusos jeleit mutató család, amelynek már öt generációját érinti ez a betegség (1. ábra). A család több tagjánál kimutattuk a betegség ritka manifesztációját, az arteria megadolichobaziláris aneurizmát (MDBA), amit összefüggésbe hozhatunk a „missense” mutációval (c.47.Timin-Citozin mutáció), ami L16 P cserét eredményez az enzim aminosav láncában [2]. Ezt a mutációt eddig csak ennél a családnál lehetett kimutatni. 1. ábra AFD-ben szenvedő ikerpár családfája. A III. generációból egy 1952-ben született férfi ikerpár esetét mutatjuk be, akiknél 22 éves korukban diagnosztizálták a betegséget. Enzimszintjük (a-GalA) 0,42 és 0,33 nmol/h per 1 mg protein volt. Enzimpótló kezelés (Replagal ill. Fabrazyme) alatt 2002 óta állnak. Egyik testvérük vesebetegségben, míg a másik az a. baziláris tágulat rupturájá- képalkotó ban halt meg. Egyik betegünknek két, másiknak egy hordozó lánya van. A III/15 beteg egyik lányának született egy beteg és egy egészséges fia. Mindegyik betegünknél gyermekkora óta megfigyelhető a típusos bőrelváltozás a köldök körül és inguinalisan, mindegyiknél jelentkeztek a típusos szemelváltozások, felnőttkorban a vese érintettség, valamint multiplex agyi iszkémia. Az ikerpár III/15 tagjánál proteinuria igazolódott (1g/die) (1994-ben), mikroszkópos hematuria lépett fel, majd 3 évvel később a vesefunkció beszűkülését láttuk. Hat évvel később jelentős proteinuria (800 g/die), azotémia (kreatinin: 300 µmol/L, KN: 14 mmol/l, izotóp clearence 15,2 ml/perc) igazolódott, 2003-ban dialízis programba került. A szemészeti tünetek közül 2000-ben jobb oldali papilla ödémát találtak, baloldalon kezdődő hasonló elváltozást láttak. Egy évvel később a jobb lencsemagban tömött, baloldalon finom homályt és kornea verticillátát diagnosztizáltak. Kardiológiai követésnél 2006-ban említenek először koncentrikus, mérsékelt fokú bal kamra hipertrófiát jó szisztolés funkció mellett, amelyhez 2009-ben meszes hátsó mitrális anulus is társult. Koponya MR-vizsgálattal 2001 óta progrediáló vaszkuláris iszkémiás léziókat találtunk, az a. baziláris teljes lefutásában tágabb volt (7 mm). Hét évvel később készült MDCT és MR vizsgálatnál 2,5 cm átmérőjű a. baziláris aneurizmát (2. és 3. ábra) állapítottunk meg, ami 2 évvel később bevérzett, s egy évvel később az általa okozott kompresszió miatt bulbáris paralízis alakult ki, ami a beteg halálát okozta. 2. ábra Szagittális síkú, T1 súlyozott MR képen: jelentős méretű, a hídon és nyúltvelőn kompressziót okozó MDBA (nyíl). 3. ábra TOF angiographias MR képen: MDBA (nyíl). Az ikerpár másik tagjának (III/14) anamnézisében oszteomielitisz miatt baloldalon térd alatti amputáció szerepel (rozsdás szögbe lépést követően). Mérsékelt vesefunkció csökkenést (kreatinin 120 µmol/L) észleltünk 2001-ben proteinuriával és hematuriával (18-20 vvt), majd 2010 óta jelentős vesefunkció beszűkülés miatt (kreatinin 428 µmol/L, KN 30,3 mmol/l, GFR 12 ml/perc) hemodializálják. Szemészeti vizsgálatnál már 2001-ben minkét oldalon, jobb oldali dominanciával kornea homályok és kornea verticillata került leírásra. Koponya MR-vizsgálaton (2001) az a. cerebri poszterior ellátási területén 10-15 mm-es vaszkuláris iszkémiás léziókat találtunk mindkét oldalon. Az a. baziláris mérsékelten tágabb volt: 7 mm. A fehérállomány iszkémiás lézióinak jelentős progressziója látszott 2012-ben, azonban az a. baziláris tágassága érdemben nem változott. Echokardiográfia során 2006-ban bal kamra hipertrófiát találtak, a szívizom vastagság 14-18 mm volt jó szisztolés bal kamra funkció (EF 63%) mellett. A mitrális billentyű megvastagodottnak látszott. Ekkor végeztünk első ízben mindkét testvérnél szív MR vizsgálatot, az előbbi testvérnél két, az utóbbinál három ízben készült CMR. A vizsgálatok 1,5 T Siemens Magnetom Symphony készülékkel történtek EKG triggereléssel. „Phased array” test-tekercset és szív MR akvizíciós software csomagot használtunk. Első lépésként funkció meghatározás történt trueFISP CINE (retrogated ECG triggering) szekvenciával 4 CH, LVOT, 2 CH, SA síkokban. Egy szívciklus alatt 20 kép készült. A bal kamrai térfogatok (EDV, ESV, EF, SV, CO) és a szívizom tömeg meghatározása MASS, Medis, NL Analytical software segítségével történt. A funkció meghatározása mellett a képek, a morfológia megítélésére is alkalmasak. A stressz perfúziós MR-vizsgálatot trueFISP-sr-first pass szekvenciával végeztük, stressz ágensként vazodilatátort, adenozint használtunk (0,14 mg/kg/perc adagban iv. kb. 2 percig). A first pass perfúziós képek gyűjtése közben iv. 4 ml/s flow-val 0,075 mmol/kg adagban adjuk be a gadolínium tartalmú kontrasztanyagot. A mérés 40 egymás utáni szívciklusban történik, minden ciklusban három (bázis, középső és csúcsi harmad), 10 mm vastag szelet készül légzés visszatartással. Az értékelés kvalitatívan történik, a perfúziós zavart mutató területeken a szívizom csökkent jelintenzitású (fekete) marad, míg a normális vérátáramlású területek jelintenzitása fokozódik. Akkor tekintjük a perfúziós zavart szignifikánsnak, ha legalább 5 egymást követő szívcikluson keresztül fennáll. Viabilitás vizsgálathoz erősen T1 súlyozott, inverziós recovery, 2D segmented trueFISP szekvenciát használunk, mely után az inverziós időt (TI) úgy választjuk meg, hogy az egészséges szívizom jele a nulla közelében legyen. A típusos inverziós idő kb. 300 msec. A képeket 10-15 perccel a kontrasztanyag (0,2 mmol/kg Magnevist) beadása után készítjük. A nem életképes szívizom területek magas jelintenzitással ábrázolódnak az ép, jelszegény miokardiumhoz képest. IME XI. évfolyaM 7. száM 2012. szEptEMbEr 45 képalkotó Betegeinknél az első két alkalommal megtartott szisztolés bal kamra funkció mellett bal kamra hipertrófiát találtunk (1., 2. táblázat). Falmozgás zavart egyik betegünknél sem láttunk. Második esetünkben (III/14), a harmadik vizsgálatnál mérsékelten csökkent bal kamra funkciót, emelkedett EDV-t és ESV-t, ugyanakkor normális SV-t találtunk (2. táblázat). 1. táblázat III/15 beteg bal kamra funkciós értékei CMR vizsgálat alapján 2. táblázat III/14 beteg bal kamra funkciós értékei CMR vizsgálat alapján Mindkét betegünknél a szívizom tömeg növekedését tapasztaltuk, így a III/15 betegnél első alkalommal 225,5 g, 3 év múlva 261,52 g bal kamra izomtömeget mértünk. III/14 betegnél első ízben 187,4 g, 3 évvel később 252,71 g bal kamra tömeget számoltunk. Mindkét betegnél a szívizom megvastagodása a bazális és középső harmad infero-laterális szegmentumában volt a legkifejezettebb. A III/15 betegünknél 2006-ban 17,7 mm (4. ábra), 2009-ben 20,1 mm (5. ábra), a III/14 betegnél mind a három alkalommal 16-17 mm-es falvastagságot mértünk. Perfúziós vizsgálat készült 2009-ben mindkét betegnél, perfúziós zavart igazolni nem tudtunk. LE vizsgálattal 2006-ban kóros halmozást egyik esetben sem láttunk (6. ábra). A III/15 betegnél 2009-ben típusos helyen, a bal kamra bazális harmad IL szegmentumában midmiokardiálisan, szignifikáns, késői típusú kontraszthalmozást észleltünk, 40 mm szélességben, 5 mm vastagságban, ami fibrózis jelenlétére utal (7. ábra). Ezt az elváltozást post mortem szövettani vizsgálattal is igazoltuk. Trichrom festéssel a károsodott szívizom rostok között széles kötőszövet, világoskékkel jelzett kollagén rostok futnak (8. ábra). A III/14 betegnél ugyanezen a helyen mérsékelt midmiokardiális halmozás ábrázolódott a második és harmadik vizsgálatnál. 6. ábra LE MR vizsgálat: 2006-ban késői típusú kóros halmozás a szívizomban nem ábrázolódott. 7. ábra LE MR vizsgálat: 2009-ben a bal kamra bazális harmad infero-lateralis szegmentumában fibrózisra utaló kóros halmozás (nyíl) látható. 4. ábra TrueFISP cine MR vizsgálat: rövid tengelyi képen a bazális harmad IL szegmentumában a fal vastagság 17,7 mm. 5. ábra TrueFISP cine MR vizsgálat: rövid tengelyi képen a bazális harmad IL szegmentumában a fal vastagság 20,1 mm. 46 IME XI. évfolyaM 7. száM 2012. szEptEMbEr 8. ábra Szövettani kép trichrom festéssel: a károsodott szívizomrostok között széles kötőszövet, világoskékkel jelzett kollagén rostok futnak. képalkotó MEgbEszélés, összEgzés A Fabry-betegség egy örökletes, heterogén, sok szervi manifesztációval járó, rossz prognózisú megbetegedés. A végső diagnózis felállítása sokszor éveket vehet igénybe, pedig a korai felfedezésnek óriási jelentősége lenne, hiszen ez a betegség napjainkban már hatásosan kezelhető [5]. Ezért nagy felelősség hárul az első vizsgáló orvosra. Fontos a korai jelek észrevétele, azok helyes értelmezése. Ha pl. a családi anamnézisben korai krónikus veseelégtelenség okozta halál, vagy fiatal korban fellépő sztrók szerepel, felkeltheti az AFD gyanúját. Ismeretlen eredetű bal kamra hipertrófiánál – különösen, ha férfi az illető – szintén gondolni kell AFD-re. Japán szerzők észlelése szerint a bal kamra hipertrófiás betegek 3%-ának volt Fabry-betegsége [11]. HCM-es betegpopulációban gyakori gyanújel férfi betegeknél a koncentrikus hipertrófia, általában 40 év felett, a betegség családi anamnézis nélküli, vagy X-hez kötött transzmissziós típusánál. A legnagyobb HCM-es betegekkel foglalkozó tanulmányban az AFD prevalenciája 1% volt [7]. Döntő a kardiológus számára – aki HCM-es beteget kezel –, hogy az AFD-t bevegye a differenciáldiagnosztikai algoritmusba. Nagyon fontos a család szűrése, hiszen a morbiditás és a mortalitás javulása csak időben elkezdett enzimpótló terápiától várható. Saját eseteinkben MRI segítségével pontosan meghatároztuk a szívizom hipertrófia fenotípusát és mértékét. Mindkét betegünknél pontosan mérhető volt a szívizom vastagsága. Ezek változásait szív MR vizsgálattal követhettük. Mindkét betegünknél a szívizom tömeg növekedését, és egyik betegnél a falvastagság növekedését tapasztaltuk az enzimpótló kezelés ellenére. Az irodalmi adatokkal megegyezően az AFD-re az életkor előrehaladtával jellemző a progresszív LVH [7,10,12]. Az MR-vizsgálat lehetővé tette, hogy pontos, jól reprodukálható képet kapjunk betegeink regionális és globális bal kamra funkciójáról is. A még élő betegünknél a harmadik vizsgálatnál a szisztolés bal kamra funkció romlását tudtuk kimutatni, ami egyezik az irodalmi adatokkal, miszerint az életkorral az LVH-val együtt a bal kamra funkció progresszívan, részlegesen csökken. Ez a férfi betegek életkilátásait csökkenti, nőbetegek esetében a legfőbb halálok [7]. Betegeinknél az elvégzett perfúziós szív MR vizsgálattal perfúziós zavart nem észleltünk. Fabry-betegeknél a szívizom megnövekedett oxigén igénye és a kiserek érintettsége miatt várható jel a szívizom iszkémia. Irodalmi adatok szerint az angina incidenciája magas, 34% [7], mások szerint 60% [10]. LE vizsgálattal mindkét betegünknél, az irodalmi adatoknak megfelelően, típusos helyen [11,12], bazális harmad IL szegmentumában megjelent a fibrózisra utaló, késői típusú halmozás, egyik, már nem élő betegünknél szignifikáns mértékben, akinél a fibrózis jelenlétét szövettani vizsgálattal is megerősítettük. A LE vizsgálat segít abban is, hogy elkülönítsük a Fabry- kardiomiopátiát az iszkémiás CM-tól, előbbiben a szubendokardium általában megkímélt [13]. A fibrózis malignus ritmuszavarok kialakulásához vezethet, s ez növeli a hirtelen szívhalál kockázatát. Ez az elváltozás ICD implantációt tehet szükségessé. A fibrózis következtében az irodalomban a hátsó falon aneurizma képződést is leírtak [12], ezt mi a betegeinknél nem tapasztaltuk. Betegeink 50 éves koruktól (2002) kezdve, méltányossági alapon állnak enzimpótló kezelés alatt (enzimpótló kezelésre 2000 óta van lehetőség). Az enzimpótló kezeléstől azt várjuk, hogy kitakarítsa a glikolipideket az izomsejtekből, így csökkentse a bal kamra hipertrófiát és tömeget, és javítsa a szív funkciót [14,15], megelőzve a további kardiovaszkuláris szövődmények kialakulását. Az irodalomban másutt azt írják, hogy a szív esetében az enzimpótló kezeléstől regresszió nem várható, cél, hogy stabilizálja a Gb3 szintet a szívizom endotél sejtjeiben, hatásosan hasson a szívizom fibrózis kialakulásához vezető patofiziológiai mechanizmusokra és meggátolja az irreverzibilis funkcionális károsodásokat, ezzel javítsa a prognózist [7]. Eseteinkben a kezelés ellenére javulásról, de még az állapot stabilizálódásáról sem beszélhetünk. Tanulmányok mutatják, eseteink is ezt támasztják alá, hogy ha a kezelést nem kezdik elég korán (az első tünetek megjelenésekor), akkor az eredmények, a tünetek csökkenése, a javuló szív funkció és a morfológia vonatkozásában minimálisak [5,13]. A Fabry-betegség diagnózisának felállítása, követése és kezelése csapatmunka. Az eseteink alátámasztják, hogy kardiológiai vonatkozásban a Fabry-betegség követésében a szív MR-nek fontos szerepe van. Segítségével az alapállapot pontosan meghatározható, a változások jól mérhetők, ezáltal segíti a beteg kezelését, gondozását. IRODALOMJEGyzÉK [1] Fekete Gy.: Ritka diagnózisok, gyógyítható kórképek: a Fabry-kór és Pompe betegség. Családorvosi Fórum 2006; 3: 77-82 [2] Garzuly F., Marodi L., Erdos M., Grubits J., Varga z., Gelpi E., Rohonyi B., Mazlo M., MolnarA., Budka H.: Megadolichobasilar anomaly with thrombosisin with a family with Fabry's disease and a novel mutation in the α-galactosidase A gene. Brain 2005, 1-6. [3] Rákóczi É.,Pfliegler Gy., Maródi L.: A diagnosztika útvesztői Fabry-kórban. Háziorvos Továbbképző Szemle 2004; 9: 147-149 [4] Rákóczi É., Görög S., Grubits J., Erdős M., Garzuly F., Hahn K., Bencsik K., Vécsei L., Trinn Cs.: A Fabry-kór molekuláris patológiája és klinikai megjelenési formái. Orvosi Hetilap. 2007; 148, 23: 1087-1094. IME XI. évfolyaM 7. száM 2012. szEptEMbEr 47 képalkotó [5] Cybulla M., Neumann H.P.H.: Fabry-betegség: interdiszciplináris kihívás. Orvostovábbképző szemle XV. évf. 6. sz., 2008. június [6] Schiffmann R.: Fabrydisease. Pharmacology and Therapeutics 2009;122 (april) 65-77 [7] Anastasakis A., Sevdalis E., Papatheodorou E., Stefanadis C.: Anderson-Fabrydisease: a cardiomyopathy that can be cured. Hellenic J Cardiol. 2011; 52:316-326 [8] Magyar É., Nagy P.: Nem koszorú-ér eredetű szívizombetegségek. LAM 2008;18(12):865-872 [9] Hoigné Ph., AttenhoferJost C.H., duru F., Oechslin E.N., Seifert B., Widmer U., Frischknecht B., Jenni R.: Simplecriteria for differentiation of Fabry disease from a myloidheart-disease and other causes of left ventricular hypertrophy. International Journal of Cardiology. 2006; 111: 413-422 [10] Chimenti C., Morgante E., Tanzilli G., Mengieri E., Critelli G., Gaudio C., Russo M.A., Frustaci A.: Angina in Fabry disease reflects coronary small vessel disease. Circulation: HeartFailure. 2008;1:161-169 [11] Cobelli F., EspositoA., Belloni E., Pieroni M., Perseghin G., Chimenti C., Frustaci A., Maschio A.: delayed-enhanced-cardiac MRI for differentiation of Fabry's disease from symmetric hypertrophic cardiomyopathy. AJR 2009; 192:W97- W102. [12] Pieroni M., Chimenti C., de Cobelli F., Morgante E., del Maschio A., Gaudio C., Russo M. A. and Frustaci A.: Fabry’s disease Cardiomyopathy. Echocardiographic detection of Endomyocardial Glycosphingolipid Compartmentalization. J Am Coll Cardiol, 2006; 47:1663-1671 [13] Jagia G., Gulati G.S., Sharma S.: Cardiac magnetic-resonance in the assessment of cardiomyopathies. Radiology, 2007; Volume : 17, Issue :2 : 109-119 [14] Pieroni M., Chimenti C., Ricci R., Sale P., Russo M.A., Frustaci A.: Early detection of Fabry cardiomyopathy by tissue doppler imaging. Circulation. 2003;107:1978-1984 [15] Chimenti C., Pieroni M., Morgante E., Antuzzi d., Russo A., Russo M.A., Maseri A., Frustaci A: Prevalence of Fabry disease in female patients with late-onset hypertrophiccardiomopathy. Circulation. 2004;110:1047-1053 A SzERzőK BEMUTATÁSA Dr. hoffer krisztina 1993-ban végzett a Debreceni Orvostudományi Egyetemen. Azóta a Soproni Erzsébet Kórház radiológiai osztályán dolgozik. Radiológiából 1997-ben szerzett szakvizsgát. Pályája elején a fő érdeklődési területe a gyermek radiológia volt, egy kolléganőjével együtt vezették be a kórházban az újszülöttek ultrahangos (agy, has, csípő) szűrővizsgálatát. Eredményeikről számos kongresz- szuson beszámoltak. Ezt követően figyelme a CT és MR diagnosztika felé irányult, a napi rutinban is ez a fő tevékenységi területe. 2004 óta, az országban az elsők között kezdtek szív CT vizsgálatokat végezni. Első eredményeikről egy közleményben (Magyar Radiológia) is számot adtak. 2005ben kezdett Simor tanár úr vezetésével szív MRI vizsgálatokat végezni. Azóta több száz szív CT és MRI vizsgálatot végzett. A témában számos kongresszuson és továbbképző kurzuson is tartott előadást. Dr. simor tamás 1976-ban szerzett orvosi diplomát a Pécsi Orvostudományi Egyetemen, 1981-ben belgyógyászat, 1989-ben kardiológia, 1990-ben aneszteziológia intezív terápia szakvizsgát tett. 1997-ben védte PhD-ját NMR in Cardiac Pathophysiology” cimmel. 8 évig dolgozott az Amerikai Egyesült Államok University of Alabama at Birmingham, Department of Medicine, Department of Biochemistry intézeteiben. Tudományos témái: cardiac staircase, PES, Autonomic Nerve Traffic, SNA, AVNA Perfusion Studies on Canine Hearts and cardiovascular MRI. Simor dr. 1999-től a PTE ÁOK Szívgyógyászati Klinika igazgatóhelyettese, kezdetben egyetemi docens, majd 2008-tól egyetemi tanár. Magyarországon Simor dr. vezette be a kardiovaszkuláris MRI vizsgálatokat, 2005-ben javaslatára a Magyar Kardiológus Társaság megalapította kardiovaszkuláris MRI munkacsoportját, melynek azóta is a vezetője. Ezen túl az MKT elnökségének, valamint az MKT Elektrofiziológiai és Pacemaker munkacsoportjának tagja. Tudományos tevékenységét a klinikai elektrofiziológia és a kardiovaszkuláris MRI területén végzi. Munkásságát 97 tudomámyos közlemény, 170 impact faktorral, 343 független, 468 össz.hivatkozással minősíti. Dr. grubits János 1947-ben Sopronban született. 1965-ben érettségizett a Soproni Széchenyi István Gimnáziumban. 1965-1971-ig a Pécsi Orvostudományi Egyetem hallgatója volt. A diploma megszerzését követően 1971-ben a Soproni Erzsébet Kórház Neurológiai és Psychiátriai Osztályán kezdte orvosi pá- lyafutását. 1975-ben neurológiai, 1977-ben psychiátriai szakképesítést szerzett. 1994-2000-ig a Soproni Állami Szanatórium Neurorehabilitációs Osztályának, 1997-2012-ig a Soproni Erzsébet Kórház Neurológiai és Stroke Osztályának vezetője volt. 2012-ben nyugdíjba vonult. A szakmán belül elsősorban a cerebrovascularis betegségek és a neuroimmunológiai kórképek diagnosztikája és kezelése képezték a fő érdeklődési körét. prof. Dr. baranyai tibor bemutatása jelen lapszámunk 58. oldalán olvasható. 48 IME XI. évfolyaM 7. száM 2012. szEptEMbEr
