IME - AZ EGÉSZSÉGÜGYI VEZETŐK SZAKLAPJA

Tudományos folyóirat

   +36-30/459-9353       ime@nullimeonline.hu

   +36-30/459-9353

   ime@nullimeonline.hu

Ultrahangvizsgálat a sebészi diagnosztika, intervenciók támogatásában

  • Cikk címe: Ultrahangvizsgálat a sebészi diagnosztika, intervenciók támogatásában
  • Szerzők: Dr. Zsirka-Klein Attila
  • Intézmények: Semmelweis Egyetem I. Sebészeti Klimika
  • Évfolyam: XI. évfolyam
  • Lapszám: 2012. / 7
  • Hónap: szeptember
  • Oldal: 36-42
  • Terjedelem: 7
  • Rovat: KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKA
  • Alrovat: KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKA

Absztrakt:

A szerző összefoglalja a sebészeti, UH-os segítséggel végezhető beavatkozások fajtáit, technikáját. kiemeli, hogy a milyen vizsgálathoz milyen társszakma, segítő jelenléte szükséges. A beavatkozások költséghatékonyak, a betegnek kevesebb megterhelést és kocká- zatot jelentenek, és sokszor a hospitalizáció is elkerülhető.

Angol absztrakt:

Author summarizes the types and techniques of invasive ultrasound guided surgical interventions. He emphasizes the necessary assistance for these interventions. The interventions are cost-effectives, represent less risk and burden for the patients. Often hospitalization can be avoided.

Cikk Író(k) Státusz
Beköszöntő Dr. Pásztélyi Zsolt
Makrogazdasági helyzetkép és kilátások Prof. Bod Péter Ákos
A piaci betegbiztosítások egészség- és gazdaságpoltikai jelentősége, a megvalósítás lehetőségei III. rész Dr. Kincses Gyula
Rekordszámú új hallgatóval indula Semmelweis Egyetemen a 243. tanév IME Szerkesztőség
Fluorescein kézhigiénés vizsgálat Pap-Szekeres Anita, Banos Olga, Tóth Zsuzsanna
K+F pályázati forrás segítségévelinnováció a halláskárosodás felismerésére IME Szerkesztőség
Járóbeteg szakellátás fejlesztés Európai Uniós forrásokból - ktörés vagy kegyelemdöfés? Dr. Tótth Árpád , Juhász Ildikó, Varsányi Attila
Az addiktológiai konzultáns helye a pszichiátriai ellátásban Boros Károlyné
Rovatindító Prof. Dr. Nyirády Péter
Összefogás a vesebetegekért: Nemzetközi konferencia Budapesten IME Szerkesztőség
IME-META VI. Országos Egészség-gazdaságtani Továbbképzés és Konferencia Összefoglaló II. IME Szerkesztőség
Fokozódó diszpnoe ritka kóreredetettel-esetismertetés Prof. Dr. Smor Tamás, Dr. Szukits Sándor, Dr. Várady Edit, Dr. Battyáni István
Ultrahangvizsgálat a sebészi diagnosztika, intervenciók támogatásában Dr. Zsirka-Klein Attila
Globális Egészségdiplomácia” kurzus Debrecenben IME Szerkesztőség
A Fabry-betegésg kardiológiai vonatkozásai: 2 eset kapcsán Dr. Hoffer Krisztina, Prof. Dr. Smor Tamás, Dr. Grubits János, Prof. Dr. Baranyai Tibor
Mégis van új a nap alatt, XXI. Századi eszközökkel az egészségügyi informatikáért Czvikli József, Egerszegi László, Mihály Antal
Quo Vadis egészségügyi infokommunikáció? Beszámoló a 2012. május 30-i IME konferenciáról, 2. rész Dévényi Dömötör
A magyar radiológia javíthatja pozícióitBeszélgetés Dr. Baranyai Tibor professzorral, a Magyar Radiológusok Társasága elnökével Boromisza Piroska

Szerző Intézmény
Szerző: Dr. Zsirka-Klein Attila Intézmény: Semmelweis Egyetem I. Sebészeti Klimika

[1] Lorentzen T., Nolsøe C., Skjoldbye B.: Ultrasoundguideddrainage of deeppelvicabscesses: experiencewith 33 cases, UltrasoundMedBiol. 2011 May;37(5):723-8. Epub 2011 Mar 25.
[2] Potthoff A., Gebel MJ, Rifai K.: Diagnostic and interventiona labdominal ultrasonography, Internist (Berl). 2012 ar;53(3):261-70.
[3] Cajozzo M., Geraci G., LoNigro C., Palazzolo M., Raffaele F., Pinna R., Cajozzo M., Modica G.: Pleural fluid collections and ultrasound guided percutaneous drainage, Ann Ital Chir. 2010 Nov-Dec;81(6):429-32.
[4] Klein JS., Schultz S., Heffner JE.: Interventionalradiology of the chest: image-guided percutaneous rainage of pleural effusions, lung abscess, and pneumothorax, AJR Am J Roentgenol. 1995 Mar;164(3):581-.
[5] Will U., Wanzar C., Gerlach R., Meyer F.: Interventionalultrasound-guided procedures in pancreatic pseudocysts, abscesses and infected necroses – treatment algorithm in a large single-center study, UltraschallMed. 2011 Apr;32(2):176-83. Epub 2011 Jan 21.
[6] Winternitz T., Nagy E., Borsodi M., Zsirka-Klein A., Kupcsulik P.: Centrális véna kanülálása ultrahangvezérléssel, Orv Hetil. 2009 Apr 5;150(14):641-4.
[7] Winternitz T.: Minimálisan invazív intervenciók a pancreasbetegségek kezelésében,Orv Hetil. 2008 Nov 30;149(48):2277-81.
[8] Gottschalk U., Ignee A., Dietrich CF.: Ultrasound-guidedinterventions and description of the equipment, Z
Gastroenterol. 2010 Nov;48(11):1305-16. Epub 2010 Nov 1.
[9] Nasu M, et al.: The Efficacy of Intraoperative Ultrasonography during Laparoscopic Cholecystectomy, Hepatogastroenterology. 2012 Jul-Aug;59(116):1003-5. doi: 10.5754/hge10540.

képAlkotó Ultrahangvizsgálat a sebészi diagnosztika, intervenciók támogatásában Dr. Zsirka-Klein Attila, Semmelweis Egyetem I. Sebészeti Klinika A szerző összefoglalja a sebészeti, UH-os segítséggel végezhető beavatkozások fajtáit, technikáját. kiemeli, hogy a milyen vizsgálathoz milyen társszakma, segítő jelenléte szükséges. A beavatkozások költséghatékonyak, a betegnek kevesebb megterhelést és kockázatot jelentenek, és sokszor a hospitalizáció is elkerülhető. Author summarizes the types and techniques of invasive ultrasound guided surgical interventions. He emphasizes the necessary assistance for these interventions. The interventions are cost-effectives, represent less risk and burden for the patients. Often hospitalization can be avoided. UH vezérelt intervenció feltételeinek egy jól felszerelt UH laboratórium megfelelhet. A beteg előkészítése Az UH vezérelt beAvAtkozásrA • • A beteg alkalmassága: az anamnézisből szükséges tudni, van-e gyógyszerallergiája (különös figyelemmel a helyi érzéstelenítőkre), milyen a véralvadási státusza (trombocita szám, protrombin szint, INR érték), milyen gyógyszereket szed (elsősorban a vérzékenységet fokozó készítmények: orális antikoagulánsok, alacsony molekulasúlyú heparin származékok). A beteg írásos belegyezése a beavatkozáshoz a kellő felvilágosítás után. A beavatkozás alatti kooperáció megbeszélése a beteggel. bevezetés A mindennapi gyakorlat bebizonyította, hogy az ultrahang (UH) vizsgálat a sebészi gyakorlatban is nélkülözhetetlen diagnosztikai módszer, csakúgy, mint a sebészeti ellátás során alkalmazott intervenciók (diagnosztikai mintavételek, szövődmények kimutatatása, ill. megoldása) is. A sebészi betegek vizsgálata team munka (sebész, belgyógyász, gasztro-enterológus, radiológus, aneszteziológus). Felvetődik a kérdés, hogy ki végezze a sebészeti, vagy intenzív osztályon fekvő beteg ultrahang vizsgálatát. Kézenfekvő, hogy a radiológus, hiszen az összes képalkotó eljárás a rendelkezésére áll. Miért nem a sebészek? Hiszen a sebészi beteget és a műtéti beavatkozásokat a sebészek ismerik a legjobban, továbbá bizonyos speciális UH módszerek szorosan hozzájuk kötődnek, pl. az intraoperatív és laparoszkópos ultrahang. Magyarországon a sebészeknek – ellentétben a nyugateurópai kollégákkal – nem kell járatosnak lenniük az UH technikákban. Nyugat-Európában a sebész szakvizsgához a gyakornoknak igazolnia kell 400 önállóan elvégzett hasi ultrahang vizsgálatot. Az endoszkópos ultrahang is szorosan kapcsolódik a napi sebészi gyakorlathoz, de ezt ma Magyarországon – egy-két kivétellel – kizárólag gasztroenterológusok végzik. Az ultrahang vizsgálat bárhol (UH laboratórium, betegágy mellett) elvégezhető és megismételhető, ugyanakkor a hozzá kapcsolódó intervenciók már több, szigorúbb feltételt igényelnek. Ott végezhetők el, ahol a beavatkozáshoz ezek a feltételek megteremthetők (sterilitás, antiszepzis), továbbá az intervenció elvégzése során jelentkező szövődmény elhárításának lehetőségei adottak. A legoptimálisabb ilyen tekintetben a műtő, de annak igénybevétele túl költséges. Az 36 iMe Xi. évfolyAM 7. száM 2012. szepteMber Az UH vezérelt beavatkozás ellenjavallt, ha a beteg nem kooperál, hemosztázisa zavart (spontán, vagy gyógyszer indukált), továbbá ascitesz, hipernefróma, feokromocitóma esetén. Az UH vezérelt intervenciók tecHnikAi feltételei UH vezérelt intervencióra bármelyik UH készülék alkalmas. Ma több mint 40 féle ultrahang transducer van forgalomban. Intervencióra ezek közül a célnak megfelelőt kell kiválasztani. A gyártók mintavétel céljára, biopsziás transzducereket fejlesztettek ki, melyek a mintavételt megkönnyítik. Hátrányuk, hogy drágák és tisztántartásuk, sterilizálásuk nehézkes és drága. Olcsóbb, de még gyári megoldás az ultrahang transzducer-re felszerelhető biopsziás adapter, mellyel a tű bevezetése könnyebb. Speciális ultrahang transzducerek: az intraoperativ, laparoszkópos és endoszkópos. Ezek elviselik a tisztítási és sterilizálási eljárásokat, és így megfelelnek a műtéti asepszis feltételeinek. Az ultrahang laboratóriumban végzett beavatkozásokhoz a transzducer-eket a napi gyakorlatban a megfelelő folyadékkal sterilizáljuk. Az UH vezérelt intervenciókrA HAsznált eszközök tűk A beavatkozásokhoz különböző méretű tűkre van szükség. A választandó tű átmérőjét a felhasználás célja határozza meg. Vékonytű aspirációs mintavételhez (FNAB) 18, 20, 21 G tűt használunk. Ezen tűkkel vett aspirátumból a folyamat dignitásáról lehet nyilatkozni. A vékonytű hegye spe- képAlkotó ciális 4 élű csiszolásának, és a benne levő mandrinnak köszönhetően speciális reflexiós képet ad, így az UH készülék monitorán a tű bevezetése jól követhető. A szubkután területek vékonytű biopsziájára alkalmasak az intramuszkuláris injekció beadására használt 21, 22 G tűk is. A mandrinos tűkkel szemben nagy előnyük az alacsony áruk. Vastag tűvel végzett biopszia során vett szöveti minta vizsgálata a finom szöveti struktúra elváltozására ad választ. Vastag tűk: Menghini, Tru-cut, Nördentröm (Ř>1,2 mm) stb. A biopsziára használt tű hosszát a bőrfelülettől a célterületig mért távolság határozza meg. A tű hossza 45, 75, 125 vagy max. 220 mm lehet. Minél hosszabb a tű, annál nehezebb annak bevezetése a bőrön át és továbbjuttatása a célterületig. A 125 mm hoszszú tű még könnyen vezethető, de a 220 mm hosszú tű csak segédlettel vezethető át a bőrön. Ilyen egyszerű segédeszköz egy szérum 1-es tű, melybe bevezetve a biopsziás tű könnyen átvezethető a bőrön. A hosszú tű másik hátránya, hogy bevezetéskor könnyen meghajlik, megváltoztatja az előrehatolás irányát, ezért egy kézzel nem mindig sikerül bevezetni. A tűk bevezetését a beteg részéről nehezíti az kövérség (a vastag zsírszövet a tű úthosszát növeli), a porc és a heg (vagy át sem hatol ezeken, vagy könnyen eltér a tervezett úttól), csonton nem átvezethető. A célzást rontja: • az elváltozás kis mérete (1 cm-nél kisebb elváltozás eltalálása még gyakorlott kézben is kétséges) • az elváltozás mélysége, minél mélyebben van, annál nehezebb (vékony tű esetén a becsült oldalirányú kitérés 10 cm távolságon általában 5 mm) • műtéti hegek • szerv szöveti sajátossága (pld. a máj szöveti átépülése). Drain-ek UH vezérelt drainage-ra az erre a célra gyártott drain-ek alkalmasak. Ezen drain-ek vezetőjének hegye több síkban csiszolt, így jó reflektivitást biztosít bevezetéskor. A drain-ek emellett hegyesek, kónuszosak, speciális többsíkú bevezetővel könnyen behatolnak a célterületre a szöveteken keresztül. Fontos tulajdonsága a jó vezető nyársnak, hogy van egy „gallérja”, amely bevezetéskor a drain mandrinon való felcsúszást gátolja meg. A mellkasi drain-ezésre kifejlesztett trokáros drain-ek nem alkalmasak UH vezérelt bevezetésre, mert vezető nyársuk hegye kúp alakú. Az UH nyaláb szóródik, rosszul verődik vissza erről a felületről. A trokár hegye tompa, nagy felületű. Bevezetése nagyobb ellenállásba ütközik, nagyobb erőkifejtést igényel, nehezebben kontrollálható, a lágyrészekben nagyobb szöveti roncsolást okoz, mint a hegyes drain-ek (1., 2. ábra). Drainage-ra különböző vastagságú drain-ek állnak rendelkezésre. Az optimális átmérőt a drainálandó folyadék sűrűsége, viszkozitása határozza meg, amit előzetes próba punkcióval vett minta alapján becsülünk meg. A drain-ek vastagsága 4, 6, 8, …, 14 Fr-től 20-24 ill. 36-40 Fr-ig válto- 1. ábra Hegyes, több élű vezető a látható „gallérral” 2. ábra Mellkasi drain kúpos, tompa hegye zik. A 20 Fr-nél vastagabb drain-eket nem vezető nyárs segítségével, hanem Seldinger módszerrel vezetjük be a következményes lágyrész sérülés lehető legnagyobb mértékű csökkentése végett. Az UH vezérelt intervenciók tecHnikAi AlApjAi A beteg elhelyezése Hasüregi beavatkozáskor leggyakrabban hanyatt fektetjük a beteget, ritkán oldalfekvésben, elvétve hason fekvő betegen végezzük az intervenciót. Mellüregi beavatkozáshoz lehetőség szerint mindig ülő pozícióban helyezzük el a beteget, még az intenzív osztályon is lehetőség szerint ültessük fel a pácienst, illetve az ágyat hozzuk olyan helyzetbe, hogy a mellkas helyzete közelítsen a függőlegeshez. Súlyos betegek esetén oldal-, vagy háton fekvés megengedett. Végtagokon végzett eljáráskor lehetőség szerint fektessük a beteget. A beteg és bőrének előkészítése Sebészi betegeken gyakran első lépés a kötés eltávolítása, párhuzamosan a kooperáció betanításával. Megkeressük a célterültet, és a legrövidebb, de a szerveket lehetőleg kikerülő behatolási utat kiválasztva kijelöljük a behatolási pontot. A beteg bőrének fertőtlenítése: UH-os intervenció esetén előnyös a színtelen fertőtlenítő oldatok használata, ugyanis iMe Xi. évfolyAM 7. száM 2012. szepteMber 37 képAlkotó az intervenció végén a transzducer-t könnyebb megtisztítani, ha nem kerül rá még a fertőtlenítőszer festékanyaga is. A behatolási pont helyi érzéstelenítésével (1-2% lidocain, novocain, procain, bupivacain) végezzük a beavatkozást. Általános érzéstelenítés nagyon ritkán szükséges. Létjogosultsága a gyerekgyógyászatban van, a felnőttgyógyászatban csak speciális esetekben (pld. szellemi fogyatékos). A behatolási út kiválasztásakor vannak speciális szempontok. • Máj: a szinusz freniko-kosztális és a bordaporc elkerülése. • Pankréász: a májat lehetőség szerint elkerüljük. Elviekben a gyomron és a vékonybélen a vékony tű átvezethető, de lehetőség szerint kerüljük. • Portalis hipertenzió: a tágult kollaterális hálózat megsértése intenzív vérzéssel jár. Az UH transzducer segítségével végzett tűbevezetésnek két technikája ismert. Végezheti egy vagy két fő. • • „in plan” technika: a tűt az ultrahang nyaláb síkjában vezetjük be, az útja végig jól követhető. Előnye a könynyebb korrigálási lehetőség, kevés gyakorlattal is biztonsággal kivitelezhető „in cross-sectio” technika: a „transducer” és a tű szöget zárnak be. A tű az ultrahang nyalábot a célterület síkjában keresztezi. Gyorsabb a szúrás, de hátránya, hogy csak nagyobb gyakorlattal rendelkező vizsgálóknak ajánlott, és korrekció csak a szúrás végén lehetséges . Bármilyen szervi elváltozásból akarunk vékony tűvel biopsziát venni, mindig törekedni kell arra, hogy egy mintavétel az elváltozás széléből, egy pedig a központi részéből történjen. Nagy általánosságban elmondható, hogy az egyszeri mintavétel során 60% az esély, hogy a betegséget tükröző anyagot nyerjünk, két mintavétellel pedig elérhetjük a 90%-ot. Kettőnél többszöri mintavétel esetében azonban a vérzéses szövődmények előfordulási gyakorisága nemkívánatos mértékűre emelkedik. A mintavétel elvégzése után egy órán belül ismételt UH vizsgálattal ellenőrizzük az esetleges szövődmény korai jeleit. Leggyakoribb a vérzés az adott szerv felszínéből a szúrás helyén. A beavatkozás utáni obszerváció időtartama intézményenként eltérő, 1 és 8 óra között változik. Gyakorlatunkban a városból, vagy annak vonzáskörzetéből érkező betegek a biopszia utáni rövid megfigyelést követően otthonukba távoznak. Külön felhívjuk figyelmüket azon tünetekre, melyek szövődmény esetleges lehetőségét felvetik. A vidéki, nagy távolságról érkező pácienseinket intézetünkbe 24 órás megfigyelésre felvesszük. A biopszia nem kívánt eredményei: • A keneten túl sok a vér, ez az értékelést nehezíti. • Aspirációs hiba a tű kiemelésekor: a biopsziás tűt vákuum alatt emeljük ki, ennek következtében nem csak a célpontból, de a környezetben áthatolt rétegekből is szí- 38 iMe Xi. évfolyAM 7. száM 2012. szepteMber • vunk ki sejteket, vagy a hirtelen betoluló levegő a tűből a reprezentatív sejteket a fecskendőbe tolja, és azok nem kerülnek a tárgylemezre. A biopszia a célszervet, célpontot nem érte el. Ennek leggyakoribb oka a vizsgáló gyakorlatlansága és/vagy a túl kicsi elváltozás. Ilyen esetekben a legegyszerűbb, ha a beavatkozást két ember végzi (egyik fogja a transducert, a másik pedig csak a biopsziát végzi). UH vezérelt drainage kivitelezése A beteget az előzetes UH vizsgálat eredménye alapján a behatolási útnak megfelelő legoptimálisabb pozícióban helyezzük el. (A drain útjában ne legyen csont-porc, műtéti heg, életfontosságú szerv, nagyobb kaliberű véredény, legyen a lehető legrövidebb a behatolási úthossz.) A beteg, ill. a drainage területének előkészítését a biopsziánál megszokott módon végezzük el. Helyi érzéstelenítés után próbapunkciót végzünk és megállapítjuk a drainálandó gyülem viszkozitását, mibenlétét. Kiválasztjuk a megfelelő vastagságú csövet, ill. átmérő alapján a bevezetés technikáját. A beteg izolálása után (sterilitási követelményeknek megfelelően) bőrmetszést ejtünk. Majd „in plan” technikát alkalmazva a bőrön ejtett sebzésen keresztül bevezetjük a draint a célterületbe (bőrmetszés nélkül a drain nem vezethető be a bőrön át). A vezető nyárs eltávolítása után aspirációt végzünk, így a monitoron kapott képet összevetjük a jó helyre vezetett drainen keresztül nyert váladékkal. Ha jó helyen vagyunk, a vezetőt fixálva betoljuk a drain-t. A drain-t ezt követően a rendelkezésre álló gyári tartozékkal a bőrhöz rögzítjük, vagy ezt kiválthatjuk sebészi öltéssel. Az öltéssel való rögzítésnél a drain megtöretésére kell figyelni, mely kötés felhelyezéssel kivédhető. A bevezetett drain-t vastagságtól függően célszerű szívórendszerhez csatlakoztatni és esetlegesen rendszeresen öblíteni, ugyanis minél vékonyabb egy drain, annál hamarabb elzáródik. A drainage elvégzése után a beteget szövődmény lehetőségének irányában obszerváljuk, ill. az eredményesség (a tályog lecsökken vagy eltűnik) felmérése végett kontroll UH-ot végzünk. A beteget általában, mint a biopsziánál is, otthonába bocsáthatjuk, vagy 12-24 órás kórházi megfigyelésnek vethetjük alá. intraoperatív –, laparoscopos UH Az intraoperatív UH (IOUH) diagnosztika nagy előnye, hogy a vizsgálatot zavaró tényezők (csontok, belek, vastag hasfal) kiküszöbölhetők. Annak eredményeképpen, hogy a „transzducer”-t közvetlenül a vizsgálandó szervre helyezzük, nagyobb felbontású, kisebb penetrációjú vizsgálófejek használhatók. Az IOUH vizsgálat technikai fejlődésével párhuzamosan a laparoszkópos sebészet is fejlődött, igény lett a technikához alkalmazható laparoszkópos „transzducer”-ek kifejlesztésére és használatára. Intraoperatív UH indikációi: • Legelső a preoperatíve rosszul vizsgálható szervek további műtéti vizsgálata volt, ma ez a jó felbontású CT és MR korszakában egyre inkább háttérbe szorul. • A fokozott kockázatú műtéti exploráció kiváltása IOUH- képAlkotó • • • • val, melynek során a leírt elváltozás környezeti infiltrációja vagy erekhez való viszonya pontosan megítélhető. A preoperatíve leírt elváltozást nem találják (pld. inzulinóma, májmetasztázis, pankreász tumor). Műtét előtt nem észlelt elváltozás műtét alatti megítélése. UH vezérelt intervenció a műtét során: biopszia, alkoholos roncsolás, crioterápia. Ma egyre gyakrabban használt, és szinte nélkülözhetetlen a magas színvonalú májsebészetben a műtéti preparálás vezetéséhez és ellenőrzéséhez. Intraoperativ és laparoszkópos UH vizsgálathoz bármilyen jó „real-time”-mal rendelkező ultrahanggép használható. A „transzducer”-ek közül is bármelyik alkalmazható intraoperatíve, de rendelkezésre állnak a különböző indikációs területeknek megfelelően specializált eszközök is. A laparoszkópos technikánál külön „transzducer” család áll rendelkezésre a mindennapi használatban. Az IOUH és laparoszkópos UH vizsgálatot nehezíti, hogy a kivitelezéséhez két fő: operatőr és ultrahangos szakember szükséges, és ezeknek jól kell együttműködni. A vizsgálat értékelését, elemzését nehezíti, hogy a rutin vizsgálatokkal szemben, a megszokott tájékozódási pontok hiányoznak és a „transzducer” látószöge is kisebb (3. ábra). A beavatkozás után radiológiai kontrollra továbbra is szükség van; elsősorban a kanül helyzetének megállapítása végett és csak másodsorban szövődmény keresés céljából. Ultrahang alkalmazás szempontjából két technika különbözethető meg: „In cross-section”: melynek során a véna tengelye és az ultrahang síkja egymással merőleges szöget zárnak be. Ezt a technikát elsősorban aneszteziológusok preferálják. Hátránya, hogy a tű vezetése nem az első pillanattól követhető és ennek következtében a korrekció ismételt szúrást jelent. Az „in plan” technika előnye, hogy a véna tengelye és az ultrahang síkja egybeesnek, és így folyamatos ellenőrzés mellett vethető be a tű a véna lumenébe. pleuraűr, mediastinum punkciója, drainage UH vezérléssel A punkció során a pleuraűrben levő folyadékgyülemek diagnosztikáját (transszudátum, exszudátum, piotorax, hemotorax, limfotorax), illetve azt követő terápiás megoldását (centézis, drainage) tudjuk kivitelezni. Az UH intervenció minden esetben indokolt az alacsonyabb szövődmény ráta (kevesebb pneumotorax, diafragma lézió), optimálisabb behatolási hely megválasztás és pontosabb célzás érdekében. UH vezérelt pleura-punkció, vagy drainage különösen indokolt akkor, ha a gyülem letokolt, vagy különleges elhelyezkedésű, ill. súlyos betegen kell interveniálni, amikor a beteg passzív pozíciója határozza meg a hozzáférést (4. ábra). A mediastinális folyadékgyülem drainage-a az 5., 6., 7. ábrán látható. 3. ábra IOU máj metasztázis 4. ábra Pleurocentézis súlyos állapotú, respiráltatott betegen szeMelvények intervenciós, UltrAHAng vezérelt tecHnikákból centrális kanül behelyezése a nyaki régióban a v. jugulárisz internába vagy v. szubkláviába Előny a kézi bevezetési technikával szemben, hogy kevesebb a várható szövődmény (artéria lézióból származó vérzés, pleura sérülés következményes pneumotorax-szal), a kanül behelyezés gyorsabb, súlyos állapotban levő betegnél (sokkos vagy exszikállt) könnyebben kivitelezhető. Hasi folyadék megítélése posztoperatív szakban UH vezérelt punkció során A műtét utáni szakban a leggyakoribb szövődményre utaló tünet a láz, az emiatt végzett hasi UH során kimutatott hasi folyadék megítélése a beteg további sorsát illetően rendkívül fontos. Szabad hasi-, vagy letokolt folyadék lehet transszudátum (aszcitesz, szerózus) vagy exszudátum (genny, nekrotikus folyadék, vér, epe, béltartalom). iMe Xi. évfolyAM 7. száM 2012. szepteMber 39 képAlkotó 7. ábra Drainage effektivitásának ellenőrzése oldalirányú röntgen felvétellel UltrAHAng vezérelt terápiás beAvAtkozások sAjátságos esetei 5. ábra Nyelőcső perforáció miatt végzett özofagotómia után kialakult paravertebrális, mediasztinális tályog a jobb oldalon. Máj ciszta kezelése UH vezérelt punkcióval A máj ciszták lehetnek szoliterek vagy többszörösek. Indokolt az UH vezérelt szkleroterápia akkor, ha a máj ciszták panaszt okoznak (fájdalom, feszítő érzés, epe elfolyási zavar). UH vezérelt szkleroterápia nem végezhető, ha ciszta nagyobb mint 10 cm (ekkor drainage szükséges), ha a ciszta fontos véna, epehólyag mellett, vagy a máj hasüregi felszínen helyezkedik el a szabad hasüreg felé csak a ciszta fallal határolva (8. ábra). 7. ábra Drainage effektivitásának ellenőrzése oldalirányú röntgen felvétellel 6. ábra Seldinger drót lokalizációjának ellenőrzése röntgen képerősítő mellett 40 iMe Xi. évfolyAM 7. száM 2012. szepteMber A ciszta UH punkciója után a bennékét leszívjuk, bakteriológiai és citológiai vizsgálatra küldünk belőle. A ciszta tartalmának leszívása után a leszívott mennyiség 10-15%ának megfelelő mennyiségű szklerotizáló anyagot fecskendezünk vissza (95-96% etil-alkohol vagy 1% polidocanol, képAlkotó Aethoxysclerol). Az szkleroterápia eredményességét 3 hónap után végzett kontroll UH során tudjuk lemérni. Az eljárás nagy előnye, hogy megismételhető, olcsó és alacsony a szövődményrátája (lázas reakció, bevérzés, fertőzés, alkoholos állapot érzése). UH vezérelt véna porté embolizáció A kiterjesztett májreszekcióknál a műtét kivitelezését a műtét utáni maradék májtérfogat mennyisége határozza meg. A véna porté okklúziós eljárások (a véna porté ligatúra vagy embolizáció) során a bekövetkező máj hipertrófia során a reziduális májszövet (future liver remnant: FLR) megnöveszthető, ezáltal a rezekábilitás növelhető, a mortalitás, morbiditás csökkenthető. Az eljárás lényege, hogy a tumorral azonos oldali lebenyt ellátó véna porté ág elzárásával ipsilaterális atrófia, kompenzatórikus kontralaterális hipertrófia váltható ki. Az UH vezérelt véna porté embolizáció előnye a véna porté ligatúrával szemben: nem keletkeznek összenövések a máj hilus környékén, mely a későbbi műtét preparálást nehezítik, valamint elzárására kerülnek olyan véna porté oldalágak melyek a műtéti ligatura során nem is kerülnek látótérbe. Az FLR minimuma egészséges máj esetén 30%, cirrózisban vagy tartós kemoterápia után 40%. 9. ábra Bal v. porté punkciója „in plan” technikával 10. ábra Punkciós tű a bal oldali v. porté-ban UH vezérelt v. porté embolizáció során a daganattal ellenoldali v. porté ágat UH vezérléssel megszúrjuk, és Seldinger technikával bevezetjük az embolizációhoz szükséges eszközöket (9., 10. ábra). pankreász pseudocysta drainage kettős „pigtail” drain alkalmazásával A pankreász pszeudociszták kettős „pigtail” drainage során nem alakul ki pankreász sipoly azokban az esetekben sem, amikor a ciszta közlekedik a hasnyálmirigy vezetékével. További előnye, hogy kisebb megterhelést jelent, mint egy műtét. Hátránya, hogy csak 4 cm-nél nagyobb ciszták esetében használható, amelyek retrogasztrikusan helyezkednek el és a gyomorral jól összefekszenek. Feltétel, hogy a ciszta bennéke tiszta, mert ellenkező esetben a drain eldugul. A beavatkozás műtői körülmények közt narkózisban végezhető. Ha a drain elzáródik, akkor a ciszta recidívál, ilyenkor a cső endoszkóppal átmosható. A drain-t minimum fél évig benn kell tartani, majd ha a ciszta megszűnt, endoszkóppal eltávolítani (11. ábra). 11. ábra A gyomor hátsó falával szorosan összefekvő retrogasztrikus pankreász pszeudociszta Acut pankreatitiszes folyadékgyülem megítélése UH vezérelt punkcióval Acut pankreatitiszben nagyon nehéz a kialakult peripankreatikus folyadékgyülemek műtéti feltárásának optimális időzítése, ugyanakkor ez nagy mértékben meghatározza a beteg sorsát és a kórházi költségeket. Általában preferált és könnyebben kivitelezhető a CT vizsgálattal kimutatott peripankreatikus folyadékgyülemek UH vezérelt punkciója a CT vezérelt punkcióval szemben (beteget nem kell szállítani). A gyülemek punkciója során vett váladék gyors mikrobiológiai vizsgálatának eredménye határozza meg a tennivalót. Ha a folyadék nem fertőzött, akkor a folyamat a betegség SIRS fázisában van, az invazív beavatkozás halasztható, ha a folyadék fertőzött, akkor a sebészi feltárás, vagy UH vezérelt drainage elengedhetetlen. iMe Xi. évfolyAM 7. száM 2012. szepteMber 41 képAlkotó összefoglAlás A sebészeti gyAkorlAtbAn végzett UH vezérelt intervenciókról • • • • • A beavatkozások gyakorlott kézzel könnyen, gyorsan elvégezhetőek. Az intervenciók, ha szükséges megismételhetőek (vékony tű biopszia, ciszta drainage, szkleroterápia, punkciók, leszívások). Az UH vezérelt beavatkozások alacsony szövődményrátával kivitelezhetőek. • Kritikus állapotban levő betegeknél segítenek a műtéti indikáció megfogalmazásában. Kisebb megterhelést jelentenek a betegnek, az UH-val végzett beavatkozások morbiditása és letalitása alacsonyabb, mint a műtéteké. Költséghatékonyak: olcsóbb, mint egy sebészi beavatkozás, megrövidíti a kórházi tartózkodást, vagy éppen ki is válthatja azt. IRODALOMJEGyZÉK [1] Lorentzen T., Nolsøe C., Skjoldbye B.: Ultrasoundguideddrainage of deeppelvicabscesses: experiencewith 33 cases, UltrasoundMedBiol. 2011 May;37(5):7238. Epub 2011 Mar 25. [2] Potthoff A., Gebel MJ, Rifai K.: Diagnostic and interventiona labdominal ultrasonography, Internist (Berl). 2012 ar;53(3):261-70. [3] Cajozzo M., Geraci G., LoNigro C., Palazzolo M., Raffaele F., Pinna R., Cajozzo M., Modica G.: Pleural fluid collections and ultrasound guided percutaneous drainage, Ann Ital Chir. 2010 Nov-Dec;81(6):429-32. [4] Klein JS., Schultz S., Heffner JE.: Interventionalradiology of the chest: image-guided percutaneous drainage of pleural effusions, lung abscess, and pneumothorax, AJR Am J Roentgenol. 1995 Mar;164(3):581-8. [5] Will U., Wanzar C., Gerlach R., Meyer F.: Interventionalultrasound-guided procedures in pancreatic pseudo- [6] [7] [8] [9] cysts, abscesses and infected necroses – treatment algorithm in a large single-center study, UltraschallMed. 2011 Apr;32(2):176-83. Epub 2011 Jan 21. Winternitz T., Nagy E., Borsodi M., Zsirka-Klein A., Kupcsulik P.: Centrális véna kanülálása ultrahangvezérléssel, Orv Hetil. 2009 Apr 5;150(14):641-4. Winternitz T.: Minimálisan invazív intervenciók a pancreasbetegségek kezelésében,Orv Hetil. 2008 Nov 30;149(48):2277-81. Gottschalk U., Ignee A., Dietrich CF.: Ultrasound-guidedinterventions and description of the equipment, Z Gastroenterol. 2010 Nov;48(11):1305-16. Epub 2010 Nov 1. Nasu M, et al.: The Efficacy of Intraoperative Ultrasonography during Laparoscopic Cholecystectomy, Hepatogastroenterology. 2012 Jul-Aug;59(116):1003-5. doi: 10.5754/hge10540. A SZERZő BEMUTATÁSA Dr. zsirka-klein Attila, sebész szakorvos. A Marosvásárhelyi Orvosi és Gyógyszerészeti Egyetemen 1995-ben végzett, azóta az Semmelweis Egye- tem I. Sebészeti Klinikáján dolgozik. Ultrahangvizsgálattal és ultrahanghoz kötött intervenciókkal 2003-tól foglalkozik. Érdeklődési területe: hepato-biliaris sebészet, intervenciós ultrahang módszerek. Globális Egészségdiplomácia” kurzus Debrecenben 2012. augusztus 21-25. között Debrecen adott otthont a DE OEC Népegészségügyi Kara és a svájci Graduate Institute of International and Development Studies Globális Egészség Programirodája szervezésében a “Globális Egészségdiplomácia” kurzusnak. A rendezvényt az Egészségügyi Világszervezet (WHO) Európai Irodája támogatta. A színvonalas szakmai összejövetelen a magyarországi köztisztviselők mellett a Délkelet-Európai Egészség Hálózat tagországainak – Albánia, Bosznia Hercegovina, Bulgária, Horvátország, Izrael, Macedónia, Montenegro, Moldova, Románia, Szerbia – vezető tisztségviselői vettek részt, akiket az egészségügyi miniszterek és a külügyminiszterek delegáltak. 42 iMe Xi. évfolyAM 7. száM 2012. szepteMber