A modern képalkotó diagnosztika speciális területe az emésztőszervi endoszkópia, ezen belül az endoszkópos ultrahang (EUH). Az EUH az emésztőrendszer lumennel rendelkező szakaszainak belső vizsgálatára, és környező szervek megítélésére alkalmas. A diagnosztikus EUH-gal a daganatok mélységi terjedése meghatározható, lokális staging végezhető. EUH vezérelt finomtű biopsziás mintavétel, és/vagy terápiás beavatkozások alkalmazhatók a környező szerveken. Az EUH operatív beavatkozás sebészi beavatkozást válthat ki, vagy inoperabilitás esetén palliációt nyújthat. A módszer hazai széleskörű elterjedését a beavatkozások intézményi finanszírozási ellentmondásai gátolhatják.
Angol absztrakt:
Endoscopic ultrasonography became part of clinical practice at the beginning of the 80s and since its advent more than 20 years ago, endoscopic ultrasound has undergone evolution from an experimental to a diagnostic instrument and is now established as a therapeutic tool for endoscopists. Endosonography is an imaging technique based on the unification of ultrasonography and endoscopy. Endoscopic ultrasonography inves - ti gates the inner side of the digestive tract and the adjacent structures, associating the endoscopic image to the ultrasonographic vision made by a miniaturized ultrasonograph. It allows the imaging of the tissues deep into the wall of gastrointestinal tract and early tumour staging. The curved linear array echoendoscope enables the visualization of an FNA needle as it exits from the biopsy channel in the same plane of ultrasound imaging in real time. This allows the endoscopist to perform a whole range of interventional applications. Controversial hospital financial background decreases the extensive use of endoscopic ultrasound in Hungary.
[1] Hamvas J: Az endoszkópos ultrahang szerepe az emésztőszervi betegségek diagnosztikájában: Intervenciók, interdiszciplináris lehetőségek IME – Az egészségügyi vezetők szaklapja XI. évfolyam, 2012 különszám, 33-38 old
A cikket sikeresen a könyvepolcára helyeztük!
Tisztelt Felhasználónk!
A cikket a könyvespolcára helyeztük. A későbbiekben
bármikor elérheti a cikket a könyvespolcán található listáról.
A cikk megtekintéséhez onine regisztráció szükséges!
Tisztelt Látogató!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk az IMEONLINE cikkadatbázisához tartozik, melynek olvasása online regisztrációhoz kötött.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
mEnEdzsmEnt KórHázMENEDzsMENt Az endoszkópos ultrahang vizsgálatok intézményi finanszírozásának buktatói Dr. Hamvas József Péterfy Kórház és rendelőintézet, Gasztroenterológia, Endoszkópos műtő A modern képalkotó diagnosztika speciális területe az emésztőszervi endoszkópia, ezen belül az endoszkópos ultrahang (EUH). Az EUH az emésztőrendszer lumennel rendelkező szakaszainak belső vizsgálatára, és környező szervek megítélésére alkalmas. A diagnosztikus EUH-gal a daganatok mélységi terjedése meghatározható, lokális staging végezhető. EUH vezérelt finomtű biopsziás mintavétel, és/vagy terápiás beavatkozások alkalmazhatók a környező szerveken. Az EUH operatív beavatkozás sebészi beavatkozást válthat ki, vagy inoperabilitás esetén palliációt nyújthat. A módszer hazai széleskörű elterjedését a beavatkozások intézményi finanszírozási ellentmondásai gátolhatják. Endoscopic ultrasonography became part of clinical practice at the beginning of the 80s and since its advent more than 20 years ago, endoscopic ultrasound has undergone evolution from an experimental to a diagnostic instrument and is now established as a therapeutic tool for endoscopists. Endosonography is an imaging technique based on the unification of ultrasonography and endoscopy. Endoscopic ultrasonography investigates the inner side of the digestive tract and the adjacent structures, associating the endoscopic image to the ultrasonographic vision made by a miniaturized ultrasonograph. It allows the imaging of the tissues deep into the wall of gastrointestinal tract and early tumour staging. The curved linear array echoendoscope enables the visualization of an FNA needle as it exits from the biopsy channel in the same plane of ultrasound imaging in real time. This allows the endoscopist to perform a whole range of interventional applications. Controversial hospital financial background decreases the extensive use of endoscopic ultrasound in Hungary. szakmai szervezetek kitartó közbenjárásával az utóbbi években sikerült megközelítően optimálissá tenni a járóbeteg szakellátás keretein belül. Az EUH elterjedésének kezdeti időszakában az IME 2012-es évfolyamában lehetőséget kaptam a témakör bemutatására [1]. Jelen összefoglaló az azóta történt pozitív változásokat és az ezek ellenére még fennálló finanszírozási anomáliákat ismerteti. 1. ábra Noninvazív diagnosztikus vizsgálat EUH képe BEvEzEtés Az endoszkópos ultrahang (EUH) vizsgálat az egyik leghatékonyabb diagnosztikus eljárás a daganatok korai felismerésében, amely lehetővé teszi az onkoterápia optimális időben való megkezdését. A beteg számára nem jelentősen megterhelő, alacsony szövődményrátájú vizsgálat (1. ábra). Finomtű mintavétellel (FNAB) kiegészítve szenzitivitása és specificitása magas arányú (2. ábra). A mintavételi eszközök (pl.: EUH endoszkóp: 30 millió Ft, UH processzor: 20-44 millió Ft) és a minta feldolgozása költségesek, a vizsgálatok száma jelentősen növekedett. A módszer finanszírozását a imE – intErdiszciplináris mAgyAr Egészségügy 2. ábra Invazív vizsgálat EUH-vezérelt FNA képe Az EUH vizsgálAtok orvosszAkmAi HáttErénEk AlApjAi Endoszonográfia a szervek fali elváltozásainak ill. kóros környezetének vizsgálatakor választ ad az endoszkópos Xviii. évfolyAm 8. szám 2019. októBEr-novEmBEr 33 mEnEdzsmEnt KórHázMENEDzsMENt orvosok kérdésére, hogy mi van a nyálkahártyán és szervek falán túl? A felső és az alsó gasztrointesztinális (GI) traktusban lehetővé válik az egyidejű endoszkópos és ultrahangos ábrázolás. A vizsgálat maximális specificitása általánosan 98100%, szenzitivitása 93%. Összehasonlítva az elérhető korszerű képalkotókkal: EUH > Ct > Mr. A legfontosabb felhasználási területe a korai tumordiagnózis és a súlyossági fok behatárolása. A diagnosztikus EUH t- és N-staging (kóros nyirokcsomó jelenléte) elvégzése nélkülözhetetlen a további daganatterápia megtervezésében. A t-staging specificitása 87%, szenzitivitása 89%. Az N-staging specificitása 72%, szenzitivitása 82%. A pre- és posztoperatív vizsgálatok célja a pontos lokalizáció és esetenként a tumor restaging, amely a műtéti eljárás megválasztását, a szervkímélő sebészet megvalósítását segíti elő, vagy dönthet az endoszkópos műtét vagy hagyományos sebészet alkalmazásáról. A korszerű digitális elektronikus eszközök alkalmasak további speciális, a diagnosztikát segítő kiegészítő módszerek alkalmazására. A véráramlás Doppler-elven való mérése, tumorszövetek malignitásának differenciáldiagnózisa kontrasztanyag adásával, és denzitásméréssel a mind pontosabb diagnózis felállítását teszi lehetővé. EUH alkalmazásában paradigmaváltás zajlik, nem önmagában a diagnózis felállítása a cél, hanem a lehető legkisebb megterheléssel és ráfordítással járó, de leghatékonyabb beavatkozások elvégzésének támogatása, így a sebészeti szervkímélő műtétek (minimálisan invazív sebészet – minimal invasiv surgery), és a természetes testnyílásokon át történő műtétek (NOtEs), intraoperatív kooperációja. Az EUH vizsgálatok végzése során több orvosszakmai, betegbiztonsági és gazdasági nyereséggel számolhatunk. A beavatkozás kevésbé megterhelő a beteg és az ellátórendszer számára, nem igényel aneszteziológiai, sebészeti részvételt, jóval kisebb a gyógyszerköltség, az ápolási idő lerövidül. A diagnosztikus vizsgálatoknak alacsony a szövődményrátája (0,5%), az operatív endoszkópos beavatkozások szövődményaránya, morbiditása is alacsonyabb, mint a nélkülük végzett hagyományos sebészeti módszereké. Az EUH vizsgálAtok cEntrUmAi mAgyArországon Az EUH az ellátás minimumfeltételeinek besorolásában a 3-as (legmagasabb) progresszióval besorolt gasztroenterológiai egységek feltételei közé tartozik. Jelenleg az országban – a szakmai szükségletekhez képest – kevés endoszkópos centrumban elérhető az eljárás. 18 centrum működik, optimálisan külföldi példák alapján 35 centrum működése lefedhetné az országos regionális szakmai igényeket. Összehasonlításként Franciaországban 217 centrum működik, 350 szakorvossal, azaz nagyjából 1 centrumra 275 000 lakos jut, a magyar helyzetet lásd 3. ábrán. A diagnosztikus vizsgálatok többsége a járóbeteg szakellátás keretein belül elvégezhető, nem terheli az egyébként is zsúfolt intézmények osztályait. A centrumok több mint fele 34 imE – intErdiszciplináris mAgyAr Egészségügy 3. ábra A magyarországi ellátóhelyek nem egyetemi klinikán, ill. intézetben működik. A szükséges anyagi ráfordítások biztosítása mellett az elterjesztés feltételei között fontos szempont a valóban működő centrumok kialakítása és az oktatás. A Magyar Gasztroenterológusok társasága (MGt) EUH szekció által 2015-ben kidolgozott és ajánlásként minisztériumi szinten jóváhagyott szakmai protokoll alapján oktató és vizsgacentrumok alakultak ki. Jelenleg a tevékenység licensz vizsga köteles. Az EUH finAnszírozásánAk proBlémái Ha az orvosi diagnosztikát, mint önálló területet tekintjük, meghatározható az az elv, hogy a rendelkezésre álló nagy értékű high-tech eszközök használata minél inkább hozzáférhető legyen, az eljárások technikai hatékonyságát fokozzuk és a megfelelő centralizáció talaján a működési költségeket alacsonyan tartsuk, illetve a szövődményrátát is minimálisra csökkentsük. Ennek megvalósításához stratégiai célokat kell kitűzni, és a leginkább adekvát finanszírozási formát kell megtalálni. Az EUH-ra szűkítve az értelmezést a fenti célok optimális megvalósításnak több akadálya van. Az általánosan ismert tényezőkön túl (költségrobbanás, a növekvő high-tech arány), az ellátó intézményeket sújtja a tVK, az eszköz viszszapótlás (amortizáció) hiánya, ill. a technológiai fejlődést nem, vagy csak lassan követő nem konzekvens BNO és német pont elszámolási kódjainak karbantartása. A noninvazív EUH diagnosztikus vizsgálatok finanszírozási mutatóinak egy lehetséges legmagasabb lehetőségét mutatjuk be a 4. ábrán, jóllehet ilyen összegű német pontot ritkán lehet elérni, nem ez a típusvizsgálat, illetve az egyes kódok sokszor együtt nem alkalmazhatók. Az invazív diagnosztikus EUH vizsgálatok és az EUH vezérelt finomtű biopszia (FNAB) esetében örvendetes változás állt be 2017-ben, a korábbi alacsony értékű társadalombiztosítási elszámolási lehetőségek az 5. ábrán láthatók. Xviii. évfolyAm 8. szám 2019. októBEr-novEmBEr mEnEdzsmEnt KórHázMENEDzsMENt EUH: radiális eszköz ára kb. 25 M Ft és nagyjából 2000 vizsgálat alatt amortizálódik. A bevételek: 16320 Oesophagogastroscopia 2083 1636D Duodenum endoszkópos UH vizsg 2919 16312 Nyelőcső endoszkópos UH vizsg. 2156 1633D Gyomor endoszkópos UH vizsg 2537 88911 Felszíni érzéstelenítés 169 85880 Intravénás injectió 173 89442 Pulzoxymetria 582 36130 Hasi áttekintő (komplex UH) 944 99985 kieg. pont betegfelügyeletért 30p túl 280 Összes német pont 11 843 + vizsgálat 750 pont = 12 593 pont azaz 24 934 Ft 4. ábra Noninvazív diagnosztikus EUH vizsgálat finanszírozása Lineáris EUH eszköz ára 28 millió Ft, kb 2000 vizsgálat (!) alatt amortizálódik Lehetséges besorolások: HBCs: 3490 Hepatobiliaris és pancras tu súlyszám: 1,04335 (4/28/10) 206 583 Ft HBCs: 3500 Pancreasbetegségek, kivétel malignus tu súlyszám: 0,85685 (3/39/9) 169.656 Ft HBCs: 287C tápcsatorna malignus betegségei súlyszám: 0,82705 (4/28/9) 163,755 Ft HBCs: 287L Gyomor bizonytalan tu súlyszám: 0,38286 (3/25/5) 75 806 Ft Költségek: 65 000 Ft+ eszköz: 15 000(?)+ gyógyszer 1000 kb. 70-80 000 Ft 5. ábra Invazív diagnosztikus EUH finanszírozás fekvő ellátásban EUH emelt finanszírozási díjak 2017: EUH vezérelt FNA: 71.555 NP 141 678 Ft Új beavatkozások, besorolhatóság 3420 Hasnyálmirigy, máj közepes műtétei HBCs -ben elszámolható az 1640B Endoszkópos UH pancreas pseudocystostomia 1641B Endoszkópos UH epeút drainage beavatkozások 6. ábra Finanszírozási változások 2017-ben Központi döntéshozói intézkedések történtek, számos újonnan befogadott kapacitást érintve. 2017. július 1-jétől új endoszkópos ultrahang vizsgálatok alkalmazhatóak a járóbeteg ellátásban (6. ábra). A rendelet szakmai hátterében fontos szempont volt, hogy történjen definitív (befejezett) ellátás, további kórházi fekvőbeteg-ellátásra ne legyen szüksége a betegeknek. A rendelet által a járóbetegként végzett invazív EUH vezérelt FNAB német pontszám jelentősen megemelkedett, amely fedezni tudná a beavatkozás költségeit. A finanszírozási korrekcióról várva várt pozitív döntést beárnyékolja az a tény, hogy a területi ellátást nyújtó kórházak járóbeteg tVK-ja alacsony, a rendszeres túllépés miatt imE – intErdiszciplináris mAgyAr Egészségügy az ellátások degresszíven vagy egyáltalán nem finanszírozottak, így a beavatkozás elvégzése ráfizetéses. Az EUHFNA ezért – az egyébként megfelelően megállapított normatív német pont ellenére is – veszteségtermelő eljárássá válik a kórházak számára. E miatt inkább fekvőbeteg szakellátásban látják el a kórházak ezeket az eseteket, amire az 5. ábrán látható jóval magasabb finanszírozási értékek ösztönzik az intézményeket. Ezek alapján nyilvánvaló, hogy – az egyénként mégoly jó – ambuláns finanszírozás alkalmazását mégsem választják az intézmények. mEgoldási AltErnAtívák tehát a magas szintű daganatprevenciós ellátás, az EUH elvégezhetőségének érdekében a külső intézményből irányított, akár járóbetegként ellátható eseteket hospitalizálják, és az ellátóhely saját fekvőbetegei szintén kényszerűen, a fekvőbeteg ellátásban maradnak. Az elszámolható minimumnapok elérése érdekében (átlagosan az érintett HBCs-kben ez 4 nap) felesleges ágyfoglalás történik és hotelköltségeket áll az intézmény. Magas kezelési költség jön létre, és a HBCs pontrendszer alapján a bevétel esetenként kevesebb a kiadásoknál. A tVK sokszor itt sem fedezi az kórházi kiadásokat ezért a szükségesnél kevesebb beavatkozás történhet, még a lehetőségek kihasználása mellett is. A jelenlegi kevés aktív centrumba irányulnak a külső intézmények betegei az EUH vizsgálatokra. A fentiekből látható, hogy míg a noninvazív diagnosztikus vizsgálatok járóbeteg szakellátás keretein belül elvégezhetők, addig az invazív diagnosztika ezen az úton ráfizetéses. A fogadó intézmény tVK hiánya esetén alternatívaként a küldő intézmény hospitalizálja a beteget és külső intézmény által elvégzett konzílium formájában történik meg a vizsgálat az EUH centrumban, 24 órás ambuláns ellátásban. A konzílium díját és a nagy értékű tartozék és eszközfelhasználás költségét a kórházak közötti számlázás fedezi. (43/1999. (III.3) korm. rendelet 30.§). A díj alacsonyabb a küldő által elszámolható HBCs bevételnél (magas költségű betegellátást nem végez, a hospitalizáció az alsó határnapig tart). sajnálatosan a fent ismertetett módszer kooperáció hiányában csak ritkán alkalmazható az anyagi keretek csökkenése miatt. A jövőBEn mérlEgElEndő mEgoldási AltErnAtívák támogatni szükséges az össz-onkologiai kiadások egy részének átcsoportosítását, tekintettel arra, hogy az EUH beavatkozásoknak a daganat diagnosztikában elsőrendű szerep jut. A valós megoldást azonban azt jelentené, ha ezeket a beavatkozásokat a járóbeteg szakellátásban tVK érvényesítése nélkül lehetne elszámolni. Ez kassza szinten nem jelentene többletkiadást, hiszen a nagysebészeti beavatkozások EUH intervenciókkal „megspórolt” költségei kerülnének így át egy hatékonyabb ellátási formába. Fontos lehetőség még bizonyos intervenciós beavatkozások felvétele az egynapos sebészeti ellátási kódok közé, mivel ezek a kórházak Xviii. évfolyAm 8. szám 2019. októBEr-novEmBEr 35 mEnEdzsmEnt KórHázMENEDzsMENt számára tVK mentesek. sajnos a járóbeteg intézményekben már nem, és ezt is meg kellene szüntetni. kövEtkEztEtésEk A fejlett országokban az endoszkópos ultrahang az emésztőrendszeri és tápcsatorna környéki betegségek esetén évtizedek óta rutinszerű diagnosztikus és terápiás eljárás. Legfontosabb felhasználási területe a rosszindulatú betegségek korai diagnosztikája és adott kórállapotok noninvazív endoszkópos műtéti úton való definitív megoldása. Alkalmazásával a korai daganat-eltávolítás eredményeképpen csökkenhet az előrehaladott daganatok gyakorisága, és a költséIrODALOMJEGyzéK [1] Hamvas J: Az endoszkópos ultrahang szerepe az emésztőszervi betegségek diagnosztikájában: Intervenciók, interdiszciplináris lehetőségek IME – Az egészA szErző BEMUtAtásA dr. Hamvas józsef péter 1989-ben végzett a semmelweis Orvostudományi Egyetem általános Orvosi Karán. 1997ben szerzett gasztroenterológiai szakvizsgát, majd 2000-ben PhD fokozatot. 2011-ben a semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképző Központjában szerzett egészségügyi szakmenedzseri diplomát, endoszkópos ok- ges komplex onkológiai kezelések száma. Az EUH segítségével elvégezhető endoszkópos mintavételek és beavatkozások magas összköltségű sebészeti műtéteket váltanak ki, rövidebb hospitalizációval járnak, és életminőségre gyakorolt hatásuk is kedvezőbb, összességében a megnyerhető életévek száma emelkedik. Az invazív diagnosztikus technológia a Ct vezérelt mintavételnél, vagy a sebészeti beavatkozásoknál sokkal kevésbé költséges. Az EUH technológia járóbeteg ellátásra ideális módszer, a hazai statisztikák alapján használata egyre elterjedtebb, de hatékony és a szakmai igényeket kielégítő számú vizsgálat elvégzésének elsősorban az országos és intézményi tVK kialakításának anomáliái szabnak határt jelenleg. ségügyi vezetők szaklapja XI. évfolyam, 2012 különszám, 33-38 old tató. Pályáját a szent János kórházban kezdte. 1998-ban került át a MáV Kórházba osztályvezető helyettesként a Gasztroenterológiai Osztályra. 2005-től a Bajcsy-zsilinszky Kórház Osztályát vezette, 2019-től a Péterfy sándor utcai Kórház osztályvezető főorvosa. számos külföldi tanulmányúton vett részt (Los Angeles, Leuven, Maastricht, róma, Párizs, torino). A semmelweis Egyetem oktatója, PhD opponens. Lehet-e egészségügyi adattal életet menteni? Kiberbűnözők a kórházakban? Egészségműveltség megalapozása az iskolákban? című cikk folytatása a 28. oldalról Egész napos, kreditpontos képzés keretén belül zajlott a betegbiztonságot is támogató betegoktatásról szóló program. A jelenlegi, edukáció szervezett kereteit teremti meg a semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképző Központ (EMK). Az EMK jelenleg is gyűjti, rendszerezi és szervezett képzésbe ülteti át az úgynevezett jó gyakorlatokat”. távlati cél, hogy minden egészségügyi intézményben legyen legalább egy kolléga, aki elvégzett egy minőségügyi és betegbiztonsági képzést; aki képes a kapcsolódó eszköztár készségszintű alkalmazására illetve, hogy az egészségügyi oktatási rendszerből kikerülő minden orvos, szakdolgozó és vezető halljon a betegbiztonság témájáról a tanulmányai során. A Digitális egészségügy – háttérintézményi prioritások konferencián sor került egy kerekasztal-beszélgetésre is digitalizáció témában, melyen részt vett a semmelweis Egyetem két dékánja Prof. Dr. Kellermayer Miklós és Dr. szócska Miklós, a legfontosabb háttérintézmények képviselői (OVsz, OMsz, áEEK), továbbá a négy orvosi egyetem hallgatói egyesületeinek elnökei (BOE, DOE, szOE, POE). Folytatás az 51. oldalon 36 imE – intErdiszciplináris mAgyAr Egészségügy Xviii. évfolyAm 8. szám 2019. októBEr-novEmBEr
