Intézmények:Bajcsy-Zsilinszky Kórház és Rendelőintézet
Évfolyam: IV. évfolyam
Lapszám:2005. / 1
Hónap:január
Oldal:37-40
Terjedelem:4
Rovat:MENEDZSMENT
Alrovat:JÁRÓBETEG SZAKELLÁTÁS
Absztrakt:
A járóbeteg-szakellátás közel 80 millió orvos-beteg találkozása mellett alig fordult elő olyan eset, amikor a beteg a szakrendelőben vesztette el az eszméletét. Jelen cikk célja összefoglalni a járóbeteg ellátásban e mégoly ritka tünet esetén a szakdolgozók teendőit. Eszméletlen betegnél először mindig a klinikai halál beálltát kell kizárni, s a szabad légzés, keringés megléte után kell a további vizsgálatokat elvégezni. Nagyon fontos a kórelőzmény pontos felvétele a szemtanúktól és a gyors neurológiai vizsgálat elvégzése, góctünetek keresése. Ha a beteg tudata visszatért, folyamatosan megfigyelés alatt kell tartani, nem hagyható magára! Bármilyen ok is vezetett eszméletvesztéshez, a beteget a megfelelő fekvőbeteg intézetbe kell utalni, további vizsgálatok elvégzése és megfigyelés céljából.
Intézmény: Bajcsy-Zsilinszky Kórház és Rendelőintézet
[1] Ács T., Cselkó L., Pap Z.: Magatartászavarok. Oxyológia, szerk. Bencze B., Göbl. G., Medicina, Budapest, 1987. pp:369-386.
[2] Malik K., Hess D. C.: Az eszméletlen beteg vizsgálata. Orvos Továbbképző Szemle 2002. IX./10: 48- 60.
[3] Pénzes I. szerk.: Az újraélesztés tankönyve. Medicina, Budapest, 2000.
[4] Szirmai I.: Neurológia. Egyetemi tankönyv, Semmelweis Egyetem, Budapest, 1995.
A cikket sikeresen a könyvepolcára helyeztük!
Tisztelt Felhasználónk!
A cikket a könyvespolcára helyeztük. A későbbiekben
bármikor elérheti a cikket a könyvespolcán található listáról.
A cikk megtekintéséhez onine regisztráció szükséges!
Tisztelt Látogató!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk az IMEONLINE cikkadatbázisához tartozik, melynek olvasása online regisztrációhoz kötött.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
KLINIKAI KÖZLEMÉNYEK MEDICINA 2000 VI. JÁRÓBETEG SZAKELLÁTÁSI KONFERENCIA Az eszméletlen beteg ellátása a járóbeteg-szakellátásban – Szakdolgozói feladatok Dr. Budai Erika, Fővárosi Önkormányzat Bajcsy-Zsilinszky Kórháza A járóbeteg-szakellátás közel 80 millió orvos-beteg találkozása mellett alig fordult elő olyan eset, amikor a beteg a szakrendelőben vesztette el az eszméletét. Jelen cikk célja összefoglalni a járóbeteg ellátásban e mégoly ritka tünet esetén a szakdolgozók teendőit. Eszméletlen betegnél először mindig a klinikai halál beálltát kell kizárni, s a szabad légzés, keringés megléte után kell a további vizsgálatokat elvégezni. Nagyon fontos a kórelőzmény pontos felvétele a szemtanúktól és a gyors neurológiai vizsgálat elvégzése, góctünetek keresése. Ha a beteg tudata visszatért, folyamatosan megfigyelés alatt kell tartani, nem hagyható magára! Bármilyen ok is vezetett eszméletvesztéshez, a beteget a megfelelő fekvőbeteg intézetbe kell utalni, további vizsgálatok elvégzése és megfigyelés céljából. A járóbeteg-szakellátásban a 2003-as esztendőben közel 80 millió orvos-beteg találkozás történt. E jelentős szám mellett szinte alig fordult elő olyan eset, amikor a beteg a szakrendelőben vesztette el az eszméletét. Bár hivatalos statisztika nincs, de a megkérdezett – fővárosi, megyei, városi, integrált, önálló stb. – intézményekben az utóbbi öt évben 0-5 (!) közötti esetszám fordult elő, s ez is többségében epilepsziás görcsroham volt. Az eszméletvesztéssel járó kórformák általában traumához vagy hirtelen kialakult történésekhez köthetőek, ezért leggyakrabban a mentőszolgálat vagy a házi orvosi szolgálat, ügyelet észleli. Ezzel magyarázható a járóbeteg-szakellátó intézetekben való ritka előfordulása. A másik ok lehet az, hogy a beteg rosszullétét időben tudja jelezni, s a kórfolyamat gyors felismerése, kezelése megelőzi az eszméletvesztés kialakulását. A tudat az agykéreg azon belső állapota, amelyben a külső és belső ingerületek értelmi, gondolati szintű feldolgozásának feltételei adottak, s melyen keresztül tükröződik az objektív valóság és az akarati síkon szervezett emberi magatartás. A tudat a legmagasabb szintű szellemi termék. Anatómiai szubsztrátuma az agykéreg. Az eszmélet a tudat éberségi szintje, a tudat élettani, energetikai feltétele, melyre az egyes kérgi tevékenységek megtartásához van szükség. Anatómiai szubsztrátuma a formatio reticularis. Az eszméletzavar mindig tünet, a központi idegrendszer egészének vagy egy részének anyagcsere-folyamataiban vagy szerkezetében bekövetkezett változások következménye. Az eszméletzavar szintjei: éberség, somnolentia (aluszékonyság), sopor (mély kábultság, eszméletlen állapot), kóma (eszméletlen állapot, a beteg erős külső ingerekre sem reagál). Az eszmélet zavar mélysége és tartama függ a kiváltó ok súlyosságától, spontán gyógyulási készségétől, az életfontos szervek működésétől, s attól, milyen másodlagos kóroki tényezők – aspiratio, légút elzáródás, légzési elégtelenség, fenyegető keringési elégtelenség stb. – léptek fel. Az eszméletlen beteg önmagával tehetetlen, látszólag alszik, de szokatlan testhelyzetben fekszik, vagy hirtelen elvágódik, de az eséstől önmagát nem védi, s az esést követő helyzetben marad. Általában mozdulatlanul fekszik, de célszerűtlen mozgásokat végezhet (pl. epilepsziás görcsroham). Az eszméletvesztés lehet színlelt. Ebben az esetben, ha a beteg szemhéjára fújunk, szeme megrebben, védekezik a szemhéj felhúzása ellen, konjugáltan felfelé tekintve kerüli a szemkontaktust, esetleg célirányos elhárító mozgásokat végez, vagy verbálisan megnyilatkozik. Ezzel szemben valódi eszméletvesztés esetén a szemhéjra fújáskor nincs szemmozgás, felszólításra vagy fájdalom ingerre nincs szemnyitási reakció, nem végez a beteg célirányos mozgásokat és nincs adekvát verbális válasz sem [1, 2, 4]. Eszméletlen beteg észlelésekor (1. ábra) • • • • • • • • Először annak valódiságáról kell meggyőződni. Majd az azonnali beavatkozást igénylő állapotokat gyorsan ki kell zárni: idegen test a légutakban, aspiráció, nyelv hátracsúszása, anaphylaxiás shock (gyógyszer, rovarcsípés stb.), masszív – külső vagy belső vérzés, koponya-, gerinc sérülés stb. Ha egyik sem áll fenn, akkor a keringés, légzés ellenőrzése következik: tapintható-e centrális pulzus, vannak-e légző mozgások. Ha valamelyik életjel nem észlelhető, azonnal meg kell kezdeni az újraélesztést, s ezzel egy időben segítségért kell küldeni. Ha keringés, légzés tapasztalható, stabil oldalfekvés után segítséget kell hívni. Ezt követően kerülhet sor a gyors tájékozódó vizsgálatokra. A légzésben megfigyelhető-e valamilyen periodikusság vagy egyenletes. A pupillák vizsgálata fontos, mert ez alapján relatíve gyorsan elkülöníthető, hogy anyagcsere vagy strukturális ok áll az eszméletvesztés hátterében. Ha a pupillák kerekek, egyenlők, fényre jól reagálnak, akkor anyagcsere ok a legvalószínűbb. Ha az egyik oldalon tág, fénymerev a pupilla (anisocoria észlelhető), akkor sürgős idegsebészeti beavatkozást igénylő intracraniális folyamat a valószínű. Az ún. „tűhegy" pupillák a híd és IME IV. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 2005. FEBRUÁR 37 KLINIKAI KÖZLEMÉNYEK MEDICINA 2000 VI. JÁRÓBETEG SZAKELLÁTÁSI KONFERENCIA 1. ábra Az eszméletlen beteg ellátása • • • 38 az agytörzs strukturális zavaraira – vérzés, infaktus – jellemezőek. A szűk, de fényre reagáló pupillák a diencephalon sérüléseire utalnak. A tág, fénymerev pupillák a tectum károsodására utalnak. A középállású, fénymerev pupillákat a középagy érintettségekor látunk. A szemmozgások vizsgálatánál meg kell néznünk, hogy milyen a szemgolyók nyugalmi helyzete, vannak-e spontán szemmozgások, és milyen reflexes szemmozgás váltható ki. A tájékozódó vizsgálat utolsó eleme a motoros reakciók megfigyelése. Vannak-e spontán végtagmozgások, ezek egy- vagy kétoldaliak? Fájdalom ingerre reagál-e a beteg? Megfigyelhető-e valamilyen kóros mozgás vagy izomrángás? Mindezen vizsgálatok közben megnézzük, milyen a bőr színe, tapintata, hőmérséklete, megpróbálunk verbális kapcsolatot felvenni a beteggel. Megvizsgáljuk a beteg ruházatát, környezetét, s ha van rá lehetőség, kikérdezzük a beteg környezetében lévőket. IME IV. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 2005. FEBRUÁR • A segítség megérkezéséig a teendők között szerepel stabil, nyitott véna biztosítása, és további vizsgálatok elvégzése: vérnyomásmérés, pulzusszámolás, gyors teszttel – stix – aktuális vércukor meghatározás, ha van rá lehetőség vérgáz vizsgálat, vérvétel ionokra, vérképre, máj- és vese funkcióra, prothrombinra, INR-re, myocardialis infarktus gyanúja esetén szívenzimekre, 12 elvezetéses EKG [2]. Ezen információk birtokában már nagy valószínűséggel eldönthető, hogy milyen ok állhat az eszméletvesztés hátterében, s a beteg további sorsa már körvonalazódik. Ha van rá idő, és lehetőség további vizsgálatokkal pontosítható a diagnózis, de ennél fontosabb a beteg célintézetbe való gyors eljuttatása, hogy a definitív ellátást megkaphassa. Milyen okok vezethetnek eszméletvesztéshez? Két nagy csoportot különböztetünk meg. Az elsőbe azok a nem traumás kórképek tartoznak, melyek az anyagcsere folyamatok KLINIKAI KÖZLEMÉNYEK megváltoztatása révén okoznak mindkét agyféltekére kiterjedő diffúz károsodást: endokrin betegségek (diabeteses keto-acidózis vagy hypoglycaemia, myxoedema, hyperthyreosis stb.), egyéb anyagcsere zavarok (uraemia, hepaticus encephalopathia, hypernatraemia, hyponatraemia, hypomagnesaemia stb.), fertőző betegségek (sepsis, meningitis, encephalitis stb.), gyógyszer túladagolás (benzodiazepinek, ópiátok, tricyclikus antidepresszánsok stb.), intoxikációk (CO mérgezés, alkohol mérgezés stb.), hypothermia, psychogén coma, hiányállapotok (tiamin, niacin stb.). A másik csoportba a strukturális eredetű eszméletvesztések tartoznak. Kétféle mechanizmus vezethet eszméletvesztéshez. Az egyikben a központi idegrendszer helyi sérülése, kompressziója áll fenn. A másikban a következményesen fellépő intracranialis nyomásfokozódás, és/vagy diffúz vascularis károsodás másodlagosan vezet mindkét agyfélteke diffúz agykárosodásához. A strukturális eszméletvesztés vezető okai között szerepel a trauma (sub-, epiduralis sérülés, contusio cerebri stb.), a koponyaűri vérzés (subarachnoidalis, intracerebralis stb.), az ischaemiás stroke, a diffúz keringési zavar (thromboticus thrombocytaemiás purpura, malária stb.) és az intracranialis daganatok. Rövid, 10-15 perces eszméletvesztés oka lehet banális ér-regulációs zavar – orthostaticus collapsus, menstruatio, terhesség első trimesztere stb., de állhat mögötte már korábban is említett súlyosabb kórkép is: keringő vérvolumen heveny csökkenése (vér-, só-, vízvesztés); perctérfogat heveny csökkenése (intolerabilis ritmuszavar, aorta billentyű stenosisa, acut myocardialis infractus, v. cava inferior sy. stb.); központi idegrendszeri problémák (TIA, epilepsia, RIND, SAV stb.). Banális esetben fektetés, a láb felpolcolása, ruházat meglazítása, friss levegő elégséges. Súlyosabb esetben a korábban részletezett módon javasolt eljárni [2]. Megpróbáltam áttekinteni, hogy milyen okok vezethetnek leggyakrabban eszméletvesztéshez a járóbeteg-szakellátásban. Legvalószínűbb lehet a metabolikus ok, ezen belül is a cukorbetegek hypo- vagy hyperglycaemiája. A hypoglycaemia nem cukorbetegeknél is előfordulhat éhezés, stressz következményeként és egyéb betegségek – insulinoma, mellékvesekéreg elégtelenség, súlyos májbetegség stb. – kísérő tünete is lehet. A bőr meleg, verejtékes, a pulzus szapora, az eszméletvesztés előtt a betegnél ingerlékenységet, remegést lehet megfigyelni. Gyakorlatilag azonnal megállapítható stix vércukorméréssel, s relatíve gyorsan rendezhető intravénás cukor oldat adásával. A tudat visszatérte után a beteget fekvőbeteg intézetben kell megfigyelni. A hyperglycaemia rendezése már bonyolultabb feladat, s ha eszméletvesztéshez vezet, mindig intenzív ellátást igényel. Fontos a légzés monitorozása, a kellő folyadék pótlás és rövid hatású inzulin adás elkezdése. Mivel ilyen esetben komplex anyagcsere kisiklás – súlyos metabolikus acidózis, MEDICINA 2000 VI. JÁRÓBETEG SZAKELLÁTÁSI KONFERENCIA hyperkalaemia stb. – is fennáll, praktikus, ha csak 0,9% NaCl oldatot adunk a laboratóriumi leletek ismeretéig. Nagy melegben excesszív folyadékvesztés, vagy hasonló mechanizmusokkal hányás, hasmenés, láz is vezethet kiszáradáshoz és következményes eszméletvesztéshez, főleg idős, legyengült betegek és gyermekek esetében. Kardiális eredetű (myocardialis infarktus, ritmus zavar) eszméletvesztés is előfordulhat, ennek gyanúja esetén azonnal 12 elvezetéses EKG-t kell készíteni. Az epilepsziás roham a megkérdezett járóbeteg-szakellátó intézetekben ez első helyen szerepel az eszméletvesztés okaként. A betegek általában nem tudják időben jelezni a roham jelentkezését. Stressz, egyéb betegség – láz, anyagcsere felborulás stb. – indukálhatják. A tudatzavarok 8%-ának hátterében nem convulsiv status epilepticus áll, amelyet nem mindig ismernek fel. Ennek egyik jele lehet az amanézisben ismert epilepszia mellett jelentkező pislogás vagy nystagmus [2]. Alapvető feladat a beteg védelme a másodlagos sérülésektől – nyelv elharapása, fej beverése, végtagsérülések stb., és a folyamatos megfigyelés a tudat visszanyeréséig, s azt követően. Epilepsziás beteg vizsgálata során mindig ki kell zárni a másodlagos koponyasérülés lehetőségét, ezért a beteget szakintézetbe kell utalni további megfigyelésre. Ha valamilyen intoxikációra utaló tünetet, jelet észlelünk, a gyomormosást a helyszínen javasolt elvégezni, de a beteget előtte intubálni kell. Intubációs gyakorlat hiányában ne próbálkozzunk, inkább haladéktalanul hívjunk segítséget (mentőszolgálat), és toxikológiai osztályra szállítassuk a beteget. A kábítószer élvezők számának növekedésével egyre gyakrabban fogunk találkozni drog túladagolás, benzodiazepin mérgezés lehetőségével. Ezekben az esetekben antidotum adását el kellene kezdeni, de feltehetőleg ezek a szerek (naloxon, flumazenil stb.) nem tartoznak egy szakrendelő alapgyógyszer készletébe. Eszméletlen betegnél először mindig a klinikai halál beálltát kell kizárni, s a szabad légzés, keringés megléte után kell a további vizsgálatokat elvégezni (1. ábra). Nagyon fontos a kórelőzmény pontos felvétele a szemtanúktól, és a gyors neurológiai vizsgálat elvégzése, góctünetek keresése. Ha a beteg tudata visszatért, folyamatosan megfigyelés alatt kell tartani, nem hagyható magára! Bármilyen ok is vezetett eszméletvesztéshez a beteget a megfelelő fekvő beteg intézetbe kell utalni, további vizsgálatok elvégzése és megfigyelés céljából. Az eszméletlen beteg állapotának későbbi alakulását nagymértékben befolyásolja az első ellátás minősége, ezért nagyon fontos a szakdolgozók elméleti és gyakorlati oktatása. Alapvető fontosságú, hogy gyakorlatban elsajátítsák a légzés, keringés megbízható észlelését, a gyors neurológiai status rögzítését, az éberségi szintek megítélését [2, 3]. Folytatás a következő oldalon. IME IV. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 2005. FEBRUÁR 39 KLINIKAI KÖZLEMÉNYEK MEDICINA 2000 VI. JÁRÓBETEG SZAKELLÁTÁSI KONFERENCIA IRODALOMJEGYZÉK [1] Ács T., Cselkó L., Pap Z.: Magatartászavarok. Oxyológia, szerk. Bencze B., Göbl. G., Medicina, Budapest, 1987. pp:369-386. [2] Malik K., Hess D. C.: Az eszméletlen beteg vizsgálata. Orvos Továbbképző Szemle 2002. IX./10: 48- 60. [3] Pénzes I. szerk.: Az újraélesztés tankönyve. Medicina, Budapest, 2000. [4] Szirmai I.: Neurológia. Egyetemi tankönyv, Semmelweis Egyetem, Budapest, 1995. A SZERZÔ BEMUTATÁSA Dr. Budai Erika 1987-ben végzett a Szegedi Orvostudományi Egyetem Általános Orvosi Karán. 1987-től 1998-ig a Semmelweis Egyetem I. sz. Sebészeti Klinikáján dolgozott. 1991-ben szakvizsgázott aneszteziológia és intenzív terápiából. A fájdalomcsillapítással 1990-ben kezdett el foglalkozni. Fájdalomcsillapítási szakrendeléseket hozott létre és vezetett a Semmelweis Egyetem I. Sebészeti Klinikáján, a Pannon Reprodukciós Intézetben Tapolcán (2000-2002) és vezet jelenleg a Bajcsy-Zsilinszky Kórházban Budapesten (1998-2000, 2002-jelenleg). Nagyszámú hazai és külföldi előadást tartott, publikált. Fájdalomcsillapítási protokollokat dolgozott ki többek között a pancreatitis chronica, a krónikus derék fájdalom, az érszűkületes fájdalom, a neuralgia kezelésére és a különböző típusú sebészeti beavatkozások posztoperatív fájdalomcsillapítására. 2002-ben orvos-közgazdász diplomát szerzett a Szegedi Tudományegyetem Gazdaságtudományi Karán. A MAITT Fájdalomcsillapítási Szekciójának elnöke, a Magyar Fájdalom Társaság EB tagja, a Medicina 2000 Járóbeteg Szakellátási Szövetség titkára. Extranet és portál a Budai Gyermekkórháznak Az intézmények közötti, vertikális integrációs célok megvalósulásának segítésére és a működés bemutatására a Budai Gyermekkórház komplex betegnyilvántartási rendszere mellé egy integrált kórházi intra-, ill. extranetet és portált adományozott a Meditcom. A hazai egészségügyi informatikai piacon újdonságnak számító kórházi portál- és extranet-rendszer – megfelelve az ágazati követelményeknek – lehetőséget biztosít az intézményi betegadminisztrációs rendszer meghatározott funkcióinak külső használatára. Ezáltal az intézménnyel kapcsolatba kerülő állampolgár, vagy háziorvos könnyedén – biztonságos és védett módon – hozzáférhet a számára elérhető információkhoz, adatokhoz. Óriási előnyt jelent, hogy az érdeklődők, szakemberek azonnal látják az intézmény által felkínált szolgáltatásokat, így akár rögtön előjegyezhetik magukat, illetve pácienseiket. Mindezzel jelentősen növelhető a betegek komfortérzete, javítható az intézmény és a szolgáltatásait igénybevevők köre, a közöttük lévő kapcsolat minősége. A portál- és extranet-rendszer alapvetően kétszintű hozzáférési lehetőséget támogat: Az első és egyben a legszélesebb réteg az intézménnyel kapcsolatba kerülő állampolgárok csoportja. Számukra a szolgáltatások a regisztráció után válnak elérhetővé, amely megtörténhet az intézménybe történő első megjelenéskor vagy akár az interneten keresztül. A beteg a regisztráció során kap egy azonosítót és ezt, valamint a személyi adatait megadva tud belépni. Be lehet jelentkezni egy adott időpontra az intézmény által meghatározott szakrendelésekre, szolgáltatásokra, továbbá lehetőség nyílik VIP, vagy pl. „Anyás szoba” lefoglalására. A második célcsoport a szakemberek rétege, azaz a házi gyermekorvosok. Ôk a regisztrációt követően elektronikus úton utalhatnak beteget az adott intézmény adott osztályára. Ehhez hozzáférhető az osztályok listája, a szakrendelések ideje, azok foglaltsága, illetve szolgáltatásai. A háziorvosok információt kapnak az előjegyzett beteg megjelenési státuszáról, de a rendszer képes biztonságosan publikálni betegek leletét, zárójelentését a beküldő orvos számára. A jogosult orvos az összes betegének minden leletéről információt kaphat és kérésére a leletek elkészülésekor SMS vagy e-mail üzenetben értesítést is küld a rendszer. TÉ 40 IME IV. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 2005. FEBRUÁR
