Jelen tanulmány eredetileg az Élet és Irodalom (ÉS) 2006. május 19-i számában jelent meg. Tekintettel a téma időszerűségére, és arra, hogy az IME – Az egészségügyi vezetők szaklapja profiljába illik, a szerkesztőség indokoltnak látta egészségügyi folyóiratban való ismételt megjelentetését, azt kibővített. A javaslatokról szóló passzus kiegészült, illetve néhány olyan megjegyzés is teret kapott, amely – terjedelmi okok miatt – kimaradt az eredeti verzióból.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
EGÉSZSÉGPOLITIKA Lassan a testtel! (Bővített változat) Dr. Sinkó Eszter, SE Egészségügyi Menedzserképző Központ Jelen tanulmány eredetileg az Élet és Irodalom (ÉS) 2006. május 19-i számában jelent meg. Tekintettel a téma időszerűségére, és arra, hogy az IME – Az egészségügyi vezetők szaklapja profiljába illik, a szerkesztőség indokoltnak látta egészségügyi folyóiratban való ismételt megjelentetését, azt kibővített. A javaslatokról szóló passzus kiegészült, illetve néhány olyan megjegyzés is teret kapott, amely – terjedelmi okok miatt – kimaradt az eredeti verzióból. BEVEZETÉS Megszaporodtak az egészségügyi tárgyú cikkek a sajtótermékekben, ami sejteni engedi, még mindig nem sikerült megbirkózni ennek az ágazatnak a problémáival. (Önmagában a gyakran hangoztatott reformigény persze nem mond túl sokat, mivel nálunk gazdagabb országokban is állandóan napirenden lévő téma az egészségügy átalakítása.) A közelmúltban több figyelemre méltó cikk is megjelent az ÉS hasábjain, ezekre szeretnék elsősorban reagálni. Mindenekelőtt néhány alapvetés, amely eloszlathat bizonyos illúziókat. A MAGÁNOSÍTÁSRÓL ÉS A MAGÁNINTÉZMÉNYEK JELENLÉTÉRÔL AZ EGÉSZSÉGÜGYBEN • 22 A közszolgáltató intézmények magánosítása a betegellátás szempontjából általában nem eredményez hatékonyságjavulást. Legfeljebb jövedelmezőbbé válik a magánosított intézmény működése, ez azonban főleg a magánintézmény tulajdonosának okoz örömet (ezzel együtt nyereséget), a „köz” számára haszon ebből nem feltétlenül mutatkozik. Kivált igaz ez a for-profit típusú intézmények esetében. De nézzük meg közelebbről a kérdést. Európában döntő részben közpénzből, azaz társadalombiztosítási járulékból vagy adóból finanszírozzák az egészségügyet. A közpénzből történő finanszírozás dominanciája implicit módon megköveteli, hogy e forrásokból minél több beteget lássanak el, pontosabban fogalmazva, egyre több beteget egyre eredményesebben lássanak el. Ez a betegellátás szempontjait tükröző, a rendszer szintjén értelmezhető hatékonysági kívánalom. Ha szemügyre veszünk egy magánintézményt, profitorientált tulajdonossal a háttérben, azt tapasztalhatjuk, hogy tevékenysége középpontjában elsősorban jövedelmezősége növelése áll. Ennek a stratégiának az eredő- IME V. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2006. JÚNIUS • jeként, ma egy privátkórház magánforrásból például képes harmadakkora költségszinttel ugyanakkora bevételt generálni, mint amekkora bevétel elérésére köztulajdonban lévő társa – közpénzből – képes, de a magánintézmény által ellátott betegek száma csak töredéke, mintegy tizede egy közintézmény beteglétszámának. A magántulajdonos számára – érthető okból – csak a jövedelmezőségi szint számít, néhány altruista befektetőt kivéve, ezzel szemben közintézmények esetében az elsődleges szempont, hogy minden hozzájuk forduló beteget ellássanak. A két eltérő megközelítési mód eredményeképpen – a példát illusztrációként elfogadva – azt mondhatjuk, hogy a jövedelmezőségi mutató a magántulajdonban lévő cég esetében kedvezőbb, míg a hatékonysági mutató – a ráfordítások/kibocsátott betegek száma – a közintézménynél mutat jobb értéket. Természetesen egy magánintézmény is működhet közpénzből, amennyiben közfeladatokat vállal át. Ebben az esetben a magánintézmény, a tulajdonosok érdekeire tekintettel, csak azokat a pácienseket igyekszik ellátni, amelyek számára kisebb költséget generálnak, mint amekkora az e tevékenységből fakadó bevétele, a többi esetben a beteget más szervezethez, mondjuk egy közintézményhez passzolják át, azaz a betegek között szelektálnak. Költségeiket így tudják a legegyszerűbb módon alacsonyan tartani. (Az igazsághoz hozzátartozik, hogy Magyarországon a közpénzekből történő finanszírozás a kórházi ellátásban olyan alacsony költség-ellentételezéssel zajlik, hogy a szelektálás gyakorlata már egyes közintézményeket is elért, veszélyeztetve ezzel az ellátáshoz való hozzáférést.) A jövedelmezőségi és a hatékonysági mutatók közötti különbség nemzetközi tanulmányokban is leképeződik, szakértői anyagok sora foglalkozik azzal, mennyi indokolatlan hiedelem kötődik a magán-egészségügyi intézmények, azon belül a for-profit intézmények nagyobb hatékonyságához. Konklúzió: ha az egészségügyben az ellátórendszer hatékonyságának javítását tűzzük ki célul, erre a magánosítás nem jó eszköz. Amennyiben a politikusok mégis úgy döntenek, hogy a tömeges privatizációra szavaznak, tudniuk kell, ennek az lesz a következménye, hogy a rendelkezésre álló forrásokból kevesebb beteg kerül ellátásra. A magánintézmények tömeges jelenléte nem csökkenti az árakat. Inkább az a jellemző, hogy a közös tortából, az egészségügy rendelkezésére álló forrásokból nagyobb szeletet vágnak maguknak, jobb érdekérvényesítő képességüknek köszönhetően. Bizonyítékul szolgál- EGÉSZSÉGPOLITIKA • jon egy magyar példa: három esztendővel ezelőtt megvizsgáltam, hogyan alakult a kórházi szektor finanszírozási technikájának, a HBCS pontértékének a térítése, valamint a magánszféra egyik jellegzetes szolgáltatása, a dialízisre jutó Országos Egészségbiztosítási (OEP) térítés a német közfinanszírozási adatokkal összehasonlítva. Míg a HBCS esetében a magyar és német finanszírozási adatok összevetésekor 1:10-es aránypárral lehetett kalkulálni (azaz a magyar kórházak tizedakkora térítést kaptak, mint német társaik), addig a dialízis esetében 1:3-as volt az értékpár (azaz a dialízist végző hazai cégek harmadakkora térítést kaptak, mint a német szolgáltatók). A dialízist végző, döntően magáncégek Magyarországon tehát háromszor ügyesebben vívták meg a maguk csatáját az OEP-pel a finanszírozás mértékének meghatározásánál, mint a közkórházak. Kiegészítő megjegyzésként el kell ismernünk, hogy egy magánbefektető, amellett, hogy szeretné gazdaságosan üzemeltetni intézményét, a befektetett tőkéjét is szeretné viszszakapni. Ezért számukra létkérdés, hogy OEP befogadás esetén térítésként nagyobb összeget kapjanak, mint pusztán a működési költségük, az amortizációt és a tőkeköltséget is abból az összegből szeretnék megtéríttetni. Közintézmények esetében a tőkeköltségek finanszírozása a mindenkori tulajdonos, vagyis az állam vagy az önkormányzatok feladata. A fent illusztrált aránypárok eltérő értékei azonban nem magyarázhatóak a tőkeköltségek fedezetének különbségeivel. Konklúzió: amennyiben elsősorban közpénzből és fenntartható finanszírozást szeretnénk az egészségügyben biztosítani, úgy a magánosítás erre nem jó eszköz. Fenti megállapításokra is tekintettel, Nyugat-Európában az egészségügyben nem történt tulajdonosváltással együtt járó tömeges magánosítás a közszolgáltatói szektorból a magánszektor irányába, legfeljebb a szolgáltató intézmények működési formáját változtatták meg jelentősebb méretekben. A kórházi szektorban jellemző módon a rugalmasabb működést biztosító non-profit társasági formák kerültek előtérbe. Ami miatt ennek ellenére néhány országban magánintézmények, azon belül profitorientált intézmények erőteljesebb jelenléte érzékelhető, mint például Franciaországban, az nem privatizációnak köszönhető, hanem sokkal inkább annak, hogy a befektetők egy-egy szűk orvosszakmai területen, vagyis nem széles spektrummal bíróan hoztak létre ilyen típusú magánvállalkozásokat. Az angliai Foundation hospitalféle mozgalmak is az állami tulajdonviszony fenntartása mellett zajlanak. Konklúzió: a tulajdonosi háttér megváltoztatása helyett érdemes rugalmasabb, jobban számonkérhető működést biztosító szervezeti formák irányába elmozdulnunk a szolgáltatói háttér újjászervezésekor. A költségvetési szervként működő intézmények kora az egészségügyben Magyarországon is lejárt. E működési forma esetében ugyanis nincs összhangban a menedzsment által felvállalandó feladat, felelősség és intézkedési jogkör. A VERSENYRÔL AZ EGÉSZSÉGÜGYBEN • • • A magánosítás, a privatizáció nem eredményez automatikusan versenyt az egészségügyben. Magyarországon jó példa erre a háziorvosi rendszer funkcionális privatizációja. A háziorvosok szervezetei mindent elkövetnek, hogy a háziorvosok körét jelentékenyen ne lehessen bővíteni, az ő szempontjukból jogos indokkal: az azonos értékű háziorvosi kasszából a több háziorvosra kevesebb bevétel jutna. Nemzetközi tanulmányok szintén felhívják a figyelmet erre az összefüggésre. „Ha a privatizációt a piaci verseny bevezetésére szolgáló stratégiának tekintjük, nem feltétlenül számíthatunk sikerre.” – vallja egy összegző WHO tanulmány. Konklúzió: ha igazi versenyt akarunk generálni, a szabad szolgáltatói piacra lépést is engedélyeznünk kell. Az egészségügyi szolgáltatások körében közpénzből tartósan finanszírozhatatlan a verseny. Az ugyanis feltételezné, hogy huzamosabb ideig felesleges (magán-, vagy köztulajdonban lévő) kapacitásokat finanszíroz a rendszer. A verseny szempontjából kilátástalannak tűnő helyzeten persze lehet valamit segíteni azzal, ha a finanszírozó időről időre új befogadásokat hirdet meg, de annak a szolgáltatónak, amelyik kiesik a közfinanszírozotti körből, magánforrásra kell hagyatkoznia. Ez széles profillal bíró kórházak esetében megoldhatatlan. Pár esztendeje Alex Preker, a Világbank egyik egészségügyi szakértője beszámolt arról, hogyan versenyeztek Ausztrália egyik államában a magán- és közintézmények a befogadás érdekében, s amikor valamelyik kórház nem nyert befogadást, tönkrement, mivel magánforrásokból nem tudták a kórházat tartósan fenntartani. (Magyarországon köztudomásúan találhatóak felesleges kapacitások a rendszerben. Hogy ezek sokáig már nem finanszírozhatóak, fenntarthatóak jelen formájukban, nem képezi vita tárgyát egyetlen parlamenti párt szakértői körében sem.) Konklúzió: amennyiben tartósan versenyt akarunk fenntartani az egészségügyben, úgy ehhez a magánforrások nagyobb mérvű bekapcsolása elengedhetetlen feltétel. Nem véletlen, hogy számottevő versenyt csak az USA szolgáltatói szektorában regisztráltak, mivel ott tudnak olyan mértékben magánforrásokat mozgósítani, hogy a szolgáltató intézmények közpénz nélkül is végezhessék munkájukat. A fenti tételből újabb megállapítás következik: ha az egészségügy költségeinek fedezésében a közfinanszírozás játssza a domináns szerepet, több biztosítási alap párhuzamos jelenléte sem tud tartósan versenyt eredményezni a szolgáltatók körében. Azaz a magánforrások nagyobb mérvű bekapcsolása nélkül nem jelent megoldást több biztosítási alap működésének engedélyezése a kötelező társadalombiztosítás keretei között. Bizonyítékul e tekintetben szolgáljanak a nyugat-európai társadalom-biztosítási rendszerek eddig jobbára sikertelen kísérletezései. Mind Hollandiában, mind Németországban IME V. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2006. JÚNIUS 23 EGÉSZSÉGPOLITIKA • hosszú évek óta működnek szabadon választható biztosítási alapok, akárcsak Szlovákiában. Ennek ellenére nem alakult ki komolyabb verseny a szolgáltatói szektorban. Hollandia és Szlovákia még nem adta fel, mindketten újabb kísérletbe vágtak bele, magam is kíváncsi vagyok, tudnak-e cáfolattal szolgálni majd. Hollandia annak érdekében, hogy e téren valamit mégiscsak fel tudjon mutatni, néhány esztendeje fokozatosan kezdte feloldani a biztosítási alapok szolgáltatókkal történő kötelező szerződéskötési előírását. A kórházak esetében nem teljesen „szabad a pálya“, de a háziorvosok, konzulensek körében már nincs jelen szerződéskötési kötelezettség. A verseny fokozását szolgálja az a változás is, amely a magán-, és a társadalombiztosítási alapok közötti megosztottságot számolja fel. Az idén minden állampolgárra kiterjedő egységes biztosítási rendszerre térnek át. A biztosítási alapok egységes piacon való megjelentetésétől várják – jobb híján – a megváltást Hollandiában. Az egészségügyben a szolgáltatók közötti verseny sajátos hatásokkal bír: nem egyértelmű, hogy minőségi javulást okoz a gyógyító eljárások/beavatkozások során, másrészt bizonyítottan nem eredményez alacsonyabb árakat. Minőségi javulás bekövetkezhet a gyógyítás körülményeiben (szebb szoba, választékosabb étkezés formájában), miként ez a hatás nálunk is jól megfigyelhető például a szülészet-nőgyógyászat terén, ami a közszolgáltató intézmények közötti vetélkedés következménye a paraszolvenciáért. (Van is felesleges kapacitásunk bőven e szakmában.) A gyógyító eljárások terén azonban nincs kimutatható evidencia, hogy a verseny emelné az elvégzett beavatkozások orvosszakmai színvonalát. Egyedül arra található bizonyíték, méghozzá egyenesen az USA-ból, hogy a verseny nagyobb hozzáférést képes biztosítani az ún. high tech-hez, de csak a magasabb fizetőképességgel bíró lakosságcsoportok számára. (Nesze neked szolidaritás!) Az persze kérdés, vajon a drága eszközök költségarányosan nagyobb eredményességet biztosítanak-e a gyógyulásban, mintahogyan az is, a verseny mennyi felesleges igénybevételt, műtétet eredményez az USA-ban. Konklúzió: további kutatásokra van szükség ezen a területen. Ellenben az Egyesült Államok rendszere bizonyítottan jó példa arra, hogy a verseny nem eredményez alacsonyabb árakat az egészségügyben. Az USA-ban mind a biztosítók, mind a szolgáltatók erőteljesen rivalizálnak egymással, ennek ellenére a GDP 15%-át kénytelenek egészségügyre fordítani. Ebbe a magas arányba csak azért nem rokkan bele az ország (szemben a lakossággal), mert az egészségügyi kiadások 55%-a magánforrásból finanszírozódik. Azért legyünk igazságosak. A 15%-ban egy másik hatás is megjelenik, sok más mellett, mégpedig az, hogy az amerikaiak fizetik – csaknem mindannyiunk helyett – az egészségügyi innovációs költségek nagy részét. 24 IME V. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2006. JÚNIUS A TÖBB-BIZTOSÍTÓS RENDSZERRÔL • • Az a modell, amit az SZDSZ évek óta ekként kommunikál, valójában nem több biztosítós rendszer. Egyrészt azért nem, mert ahogyan Molnár Lajos is hangoztatja, kötelező biztosítási rendszerről szól a javaslatuk. De ez csak az egyik eleme az eltérésnek. Abban az értelemben sem több biztosítós a szabaddemokraták által felvázolt rendszer, hogy tervezett biztosítóik nem szabhatják meg maguk üzletpolitikájuk alapelveit az alapvető egészségügyi szolgáltatások esetében. Így sem bevételeikről, sem nyújtandó szolgáltatásaikról nem dönthetnének saját hatáskörben, mivel kötelező társadalombiztosítási rendszerek esetében ez általában a parlament feladata. Azaz a szolgáltatások, valamint a befizetések oldaláról egyaránt meghatározott rendszerről beszélhetünk. Az ilyen típusú biztosító társaságok mozgásterét egyedül a kiegészítő szolgáltatások szempontjából érdemes vizsgálni, mivel csak e téren van lehetőség saját üzletpolitikájuk alakítására, formálására. A helyes elnevezés, meglátásom szerint a decentralizált társadalombiztosítási alapokként való meghatározás lenne. A definíció természetesen releváns a német valamint a holland kötelező társadalombiztosítási rendszeren belül szabadon választható biztosítási alapokra is. Igazi, par excellence több-biztosítós rendszer az Egyesült Államokban található, ahol a biztosítási társaságok szabadon döntenek arról, milyen üzletpolitikát folytatnak, kivel állapodnak meg, mekkora díjak ellenében milyen szolgáltatásokat nyújtanak, vagy éppen vásárolnak. A korábbi holland modell is tartalmazott ilyen jegyeket, amennyiben a kötelező biztosítási rendszer mellett párhuzamosan élt a magánbiztosítás rendszere is – ez utóbbi a magas jövedelműek számára. Ez a megosztottság került elvetésre és megváltoztatásra az eredeti Dekker terveknek megfelelően az idei esztendőtől kezdődően. Valódi versengő biztosítási rendszer a közfinanszírozás dominanciája és az alapvető szolgáltatások kötelező meghatározása mellett nem alakítható ki. (Észak-amerikai tapasztalatok azt mutatják, hogy közfinanszírozás dominanciájának hiányában sem.) Az okok részben a korábban már leírtak. Az országok többségében parlamentnek vagy valamilyen központi hatalmi szereplőnek a feladata a szolgáltatási csomag meghatározása, amelyet az alapoknak kötelezően nyújtaniuk kell, de ugyancsak parlamentek definiálják, milyen befizetéseket kell a munkavállalóknak, illetve a munkáltatóknak a szolgáltatásokért cserébe eszközölniük. Molnár Lajos cikkében hangsúlyozza, hogy Németországban az állampolgárok 4-5%-a cserél biztosítót évente. Hogy könnyebben eldönthessük, sok ez vagy kevés, illusztrációként szolgáljon egy magyar adat: háziorvosi rendszerünkben évente körülbelül ennyien cserélnek orvost. A legbátrabbak sem állíthatják, hogy az alapellátásban erőteljes verseny alakult volna ki nálunk. EGÉSZSÉGPOLITIKA • Ha a biztosítási alapok kínálatukkal, áraikkal az alapvető szolgáltatások szintjén nem is versenyeznek a társadalombiztosítás keretei között, működésük eredőjeként kedvezőtlen hatások ennek ellenére kialakulhatnak. Ezek amiatt következnek be, mert az alapok meglepően találékony trükkökkel képesek a kisebb kockázatú biztosítottakat begyűjteni. (Legálisan általában nem lehet az alapokhoz bejelentkezőket visszautasítani, ezért folyamodnak trükkökhöz.) A biztosítási alapok, jövedelmezőségük javítása érdekében ugyanis a könnyebb utat választják: fiatal, kevésbé beteg állampolgárokat igyekeznek maguk köré gyűjteni, kisebb kiadást generálva maguknak az ellátás ellentételezése során. Nem a szerint a gondolatmenet szerint működnek tehát, amit az SZDSZ elképzel egy biztosítói környezetben: az alapok nem törik magukat, hogy a betegek számára minél kedvezőbb szerződéseket kössenek a szolgáltatókkal, már csak azért sem teszik ezt, mert Európában egyre több helyen egységes keretek alapján szabályozzák a biztosítók és a szolgáltatók közötti szerződéseket. Ahol az állam döntően közpénzből – úgymond versengő alapok közvetítésével – finanszírozza az egészségügyet, a közhivatalok folyamatosan attól rettegnek, hogy kialakul az imént említett kockázati szelekció, a lefölözés a biztosítottak között, ezért tovább fokozzák a szabályozottságot, többek között kiegyenlítő alapokat üzemeltetnek, amelyek képesek jótékony hatást gyakorolni a kockázatok mérséklésére. A szerződések egységesítése további szabályozási elemnek tekinthető, így a közhivatalok konstatálják, hogy egyáltalán nem alakult ki erőteljes verseny, ezért mesterségesen megint fokozni szeretnék azt, majd – a betegek érdekeit védendő – újabb szabályozások kerülnek előtérbe, sajátos spirált alkotva a versenyt valamint a szabályozást elősegítő intézkedések egymásutánjában. Hollandia pillanatnyilag e kettősség, a verseny és a szabályozás bűvöletében él. Konklúzió: valódi verseny kialakulása az alapok között a kötelező biztosítás rendszerén belül egyelőre nem realizált valóság Európában. Van-e egyáltalán értelme, a fenti korlátozó tényezők ellenére versengő biztosítók rendszerének kialakítását erőltetni a hatékonyabb működés érdekében? Nincs, vallja egyik cikkében Holló Imre, egy OECD tanulmány tapasztalataira hagyatkozva. E tanulmány konklúziója szerint nem sikerült a verseny eredményeképpen hatékonysági javulást felmutatniuk, ezzel szemben, kivált forprofit alapok esetében a betegebb állampolgárok ellátáshoz való hozzájutása, a hozzáférés szűkült. Érdekes megfigyelni, hogy az utóbbi időben egyre több amerikai tanulmány is arra a megállapításra jut, hogy az USA versengő több-biztosítói rendszerében a költségeket nem sikerült érdemben csökkenteniük, miközben a finanszírozott szolgáltatások köre folyamatosan szűkül. Néhány szerző a probléma forrását abban látja, hogy a verseny nem kívánatos terepen zajlik, ezért a megoldást a verseny új szintéren való értelmezésében keresik, míg más neves amerikai elemzők nyíltan az egybiztosítós kötelező társadalombiztosítás bevezetését sürgetik. Szlovákia is kísérletezik a szomszédban, kívánjunk nekik sok sikert, már csak az ott élő állampolgárok érdekében is. (Az utóbbi napok híradásai nem túl megnyugtatóak.) Konklúzió: meggyőző evidencia egyelőre nem áll rendelkezésre a versengő több-biztosítói rendszer létjogosultsága mellett. AZ EGÉSZSÉGÜGYRÔL MINT KÖZJÓSZÁGRÓL Egyre többször hallani, hogy az egészségügy a közjavak részét képezi. Ezt vallja Bokros Lajos is írásában. Tévedés. Nem az. Már csak azért sem, mert a közjószág definíciójának két kritériumából egynek biztosan nem felel meg. Nem igaz az, hogy a társadalom bármely tagja általi fogyasztása nem csökkenti a többiek esélyét (hozzáférését) a fogyasztásra (igénybevételre). Az egészségügyi szolgáltatások igénybevételénél sorbanállások alakultak ki mindenütt, mivel a források, amit a társadalmak ilyen célra allokálni képesek, korlátozottak. Az egészségüggyel szemben tipikus közjószág a honvédelem. Senki sem zárható ki a „fogyasztásából“, emellett bárki általi használat nem korlátozza a többiek hozzáférését sem. Az egészségügy sokkal inkább tekinthető közfinanszírozott magánjószágnak, semmint közjószágnak. A CO-PAYMENT ALKALMAZHATÓSÁGÁRÓL AZ EGÉSZSÉGÜGYBEN Co-paymentről akkor beszélünk, amikor a beteg az egészségügyi ellátás igénybevételekor hivatalosan fizetni kényszerül, általában a teljes költség egy kisebb hányadát. Ezt tesszük, amikor közintézményben veszünk igénybe fogászati ellátást, vagy gyógyszert váltunk ki. Bokros Lajos írásában amellett érvel, hogy amennyiben a betegnek (fogyasztónak) az igénybevételkor nem kell fizetnie, kereslete korlátlanná válik. Ezzel szemben, ha fizetnie kell, ésszerűsödik a helyzet, nem lép föl korlátlan kereslet. Nézzük meg, illik-e ez a megállapítás a hazai gyógyszerfogyasztásra. Ma a betegek kifejezetten sokat fizetnek gyógyszerekre, mivel önrészük meghaladja a teljes költségek egyharmadát. Azaz nem lehet azt állítani, hogy a betegeknek nincs érdekeltségük fogyasztásuk csökkentésében. Mégsem lehet e téren az elmúlt években semmilyen kedvező tendenciát tapasztalni, mivel elsősorban nem a betegek korlátlan fogyasztása generálja a magas kiadásokat, hanem az orvosok, akik felírják a gyógyszereket a receptekre. (A magas gyógyszer co-payment ellenére Magyarországon az egészségügyi kiadások 29%-át költjük gyógyszerre, így a részarány tekintetében Szlovákiával együtt európai listavezetők vagyunk.) Ha tehát változtatni akarunk a kialakult helyzeten, elsősorban az orvosok érdekeltségén kell változtatni, nem pedig a fogyasztók (betegek) által fize- IME V. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2006. JÚNIUS 25 EGÉSZSÉGPOLITIKA tendő önrészt érdemes fokozni. Egyébként éppen világbankos továbbképzések egyik tananyagában olvasható az az összegző megállapítás, miszerint a co-payment cinikus kísérlet arra, hogy megadóztassuk a betegeket és a rászorultakat. Érkeztek visszajelzések az ÉS-ben megjelent cikk nyomán erre a passzusra vonatkozóan, táblázatban mutatva be, hogy az elmúlt időszakban a legnagyobb mértékben a 100%-os OEP térítésű gyógyszerek forgalma emelkedett meg, látszólagos ellentmondásban a fenti megállapítással. Amennyiben az adatsort közelebbről megvizsgáljuk, kitűnik, hogy az ellentmondás nem valóságos, mivel jobbára krónikus betegségek kezelésére szolgáló gyógyszerek kerülhetnek a 100%-os térítésű kategóriába, s mint köztudott, ilyen gyógyszerekről döntést ritkán hoznak a betegek. Ez inkább azt az álláspontot támasztja alá, amelyet érintettem: az orvos és esetleg újabb szereplőként a patikus érdekeltségén sokkal több múlik, mint a co-payment fokozással „helyesen” beállított betegek költségérzékenységén. Egy másik megjegyzés is ide kívánkozik. Néhányan úgy érvelnek Magyarországon a vizitdíj bevezetése mellett, mint amely a paraszolvenciát kiváltó elemmé nemesülhet. A szlovák egészségügyről nemrég az egyik tv csatorna sugárzott egy hoszszabb összefoglalót, amelyből kiderült, ott egyelőre nem sikerült ez a mutatvány – három és fél esztendővel a vizitdíj bevezetése után. MI AZ, AMIT ILYEN KIHÍVÁSOK KÖZEPETTE TENNÜNK KELL(ENE) A MAGYAR EGÉSZSÉGÜGYBEN? Tudni kell azt, hogy lerobbant környezetben egyre frusztráltabb egészségügyi személyzet fogadja a nap mint nap betérő beteget, de ugyanakkor szem előtt tartva azt is, hogy a magyar egészségügy 90-es években kialakított működési keretei egészségpolitikai szempontból semmivel sem maradnak el az EU standardoktól. (Félreértés ne essék, ez nem az egészségügy működésének eredményességét minősítő meghatározás, hiszen arra vonatkozóan sokkal használhatóbb indikátornak tekinthetők az elkerülhető halálokok miatti halálozások mutatói, amelyekben gyalázatosan szereplünk.) Tudomásul kell venni, hogy az egészségügyi ellátás milyenségét több tényező befolyásolja egyidejűleg: • mindenekelőtt a ráfordított kiadások nagysága, • a köz-, és a magánkiadások egymáshoz viszonyított aránya • valamint az, hogyan sikerül az ellátásokat megszervezni és a források felhasználása tekintetében milyen allokációs és technikai hatékonyságot sikerül elérni. Az egyre szerényebbé váló ágazati források ellenére működőképességünk jelen mértékét annak köszönhetjük, hogy a 90-es években azt adott körülmények között viszonylag jól választottunk finanszírozási technikákat és így legalább a technikai hatékonyságon sikerült valamelyest javítani a kórházakban, rendelőkben. 26 IME V. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2006. JÚNIUS A feladat ebben az állapotban, hogy olyan további változtatásokat eszközöljünk, amelyek erőteljes allokációs hatékonyság javulást eredményeznek mind a szolgáltatói, mind a finanszírozói oldalon. Léteznek ilyenek – s ehhez nincs szükség a magánbiztosítók piacra lépésére sem. A szolgáltatók iránti kereslet csökkentése kiinduló pontja lehet mindenfajta változtatásnak, csakhogy nem a betegek oldaláról kell ezt a kérdést megközelíteni, hanem a szolgáltatók oldaláról, mivel ismert a „supplier induced demand“, azaz a szolgáltatók által mesterségesen gerjesztett kereslet jelensége. Ezzel összhangban a szolgáltatói oldal rendbe tételét célozzák a következő intézkedések: • A Nemzeti Fejlesztési Terv (NFT) következő fázisa segítségével biztosítani kell a szolgáltatói kapacitások teljes körű átrajzolását, amely új (kis)térségi ellátó egységek kialakításával, valamint a meglévő kórházi, járóbeteg-, valamint háziorvosi ellátások modernizációjával jár együtt. • A kórházi kapacitások átstrukturálása, az akut ágyak körének szűkítése megköveteli a háziorvosi rendszer megerősítését, több háziorvos szolgálatba állítását, valamint az ezen a szinten ellátott feladatok bővítését. A szakorvosok konzulensként való gyakoribb használata, a háziorvosokkal akár közös ellátó egységekbe szervezése új struktúrákat eredményezhet. • Az intézmények tulajdonosváltása automatikus hatékonyságjavulással nem jár együtt, ezért ennek az eszköznek a hatékonyság javulás érdekében való széles körű alkalmazása nem célszerű. E helyett a szervezeti, működési formák váltása tűnik több sikerrel kecsegtető eszköznek, amely összhangot teremthet a vállalt menedzsmenti felelősség, az ellátandó feladatok, valamint az intézkedési hatáskörök illesztése terén. • Az újraértelmezett szolgáltatókat a minőségmenedzsment, minőségfejlesztés minden eszközének alkalmazásával – érdekeltség egyidejű megteremtésével – kell jobb szolgáltatásokra ösztönözni. Az akkreditációtól kezdve a szakmai protokollok meghatározásán keresztül a standardrendszerig bezárólag számonkérhető állapotokat kell előidézni. Emellett szolgáltatókat minősítő mutatókat kell kialakítani (az OEP jó úton jár ebben), amelyek segítik az ellenőrző hatóságot és az állampolgárokat a külső kontrollban. A fentiekkel összhangban, a finanszírozói és szolgáltatói oldal rendbetételét egyaránt érintő intézkedési javaslatok a következők: • Az ellátásszervezés az irányított betegellátásban résztvevő szolgáltatók hatókörén kívüli területeken ma még mindig ellátatlan funkció. Ez súlyos allokációs hatékonyság veszteséggel jár együtt, ezért haladéktalanul bővíteni kell azon szervezetek számát, amelyek központi kontroll mellett ilyen szerepet felvállalnak. Az Irányított EGÉSZSÉGPOLITIKA • • Betegellátási Modellkísérlet (IBM) az Ellátásszervezői Rendszerek (ESZR) első fázisát jelentette. A kísérletet nem csak a rendeletek szintjén kell lezárni, de értékelni is szükséges az ott tapasztaltakat. Az ESZR második fázisát az IBM értékelése után módosított feltételek közepette haladéktalan el kell indítani. A lényeg az érdekeltség, valamint az ellátási felelősség hosszú távra történő egy kézbe adása, mivel ez eredményezi a prevenciós szemlélet tartós megjelenését a rendszerben. Amennyiben ezen szervezetek a szolgáltatásvásárlói szerepkört is gyakorolhatnák, az mind a finanszírozói, mind pedig a szolgáltatói oldalon növelné a rendszer hatékonyságát. Az ellátási szintenként meghatározott kompetenciák, betegutak kialakítása – a többi eszköz alkalmazásával egyetemben – képesek garantálni a megfelelő helyen, megfelelő időben történő ellátást. Az egészségügyben számottevő verseny kialakítása költséges, drága. Ráadásul a szolgáltatások minőségére gyakorolt hatása nem egyértelmű. Ezért nem javallt ennek erőltetése sem a szolgáltatók, sem a finanszírozó(k) vonatkozásában. A rendszer innovációs képessége verseny hiányában azonban csökkenhet, ennek elkerülésére, központilag finanszírozott innovációs alap létrehozatala válhat indokolttá. Az alap forrásához pályázat útján juthatnának az érdekeltek. A fentieken túlmenően helyre kell állítani a súlyosan meggyengült bizalmi viszonyt az orvos-beteg között, mivel ez az alapja az eredményes gyógyításnak/ gyógyulásnak. • • Ennek megfelelően a paraszolvencia fokozatos eliminálása, elporlasztása nélkülönözhetetlen, mivel megmérgezi az orvos-beteg közötti kapcsolatot, súlyos méltánytalanságot intézményesít a rendszerben, állandósítja a korrupciót, és a kiszolgáltatottságot mindkét oldalon. A hálapénz megszüntetésére a vizitdíj valamint a kiegészítő egészségbiztosítás bevezetése alkalmatlan eszköz. Egyetértek Molnár Lajossal abban, hogy a paraszolvencia jelensége rendszerfüggő, de kiegészítésül hozzáteszem, kulturális közeg függő. Nincs Németországban, de Franciaországban és Angliában sem. Eljön nálunk is az az idő, mikor nem lesz. Ha fejlettebb ország leszünk mind gazdasági, mind kulturális értelemben. Amikor a beteg érvényesíteni tudja majd fogyasztói szuverenitását hálapénz nélkül is. A beteget sokkal erősebb pozícióba kell hozni azzal, hogy gyógykezelésükről, valamint a gyógyító intézmények szolgáltatásairól az eddiginél több információt kapnak. Ennek révén javulhat együttműködési készségük, de informáltságuk okán maguk is kontrollszerepet tölthetnek be a szolgáltatók fegyelmezettebb szolgáltatásnyújtása érdekében. A félreértések elkerülése érdekében a cikk végén érdemes hangsúlyozni, hogy magántőkére, illetve versenyre természetesen szükség van az egészségügyben (is), csak nagyon pontosan kell tudni, hol, mikor, milyen körülmények között hasznos alkalmazásuk. A SZERZÔ BEMUTATÁSA Dr. Sinkó Eszter, közgazdász, egészségpolitikus. Az egészségügy központi irányításában makrogazdasági tervezéssel foglalkozott, majd az egészségügyi reform első hullámakor az akkori Szociális és Egészségügyi Minisztérium Reformtitkárságának munkatársaként az egészségügyi intézményrendszer irányításának, finanszírozásának átalakítása volt a szakterülete. Az Egészségbiztosí- tási Önkormányzat választott tagja volt az önkormányzat működésének teljes időtartama alatt. Egyik vezetőjeként dolgozott a Sedgwick Noble Lowndes multinacionális cég Magyarországon működő képviseletének, amely az egészségügy és nyugdíj területén kormányzati tanácsadással foglalkozott. Jelenleg a Semmelweis Orvostudományi Egyetem Egészségügyi Menedzserképző Központjának egyik vezető oktatója, kutatója. Fő érdeklődési területe az egészségügy működésének egészségpolitikai értékelése. IME V. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2006. JÚNIUS 27
