A bizonyítékon alapuló ápolás magába foglalja az ápolás vezetését is, melynek egyik alapja az ápolással kapcsolatos indikátorok. Az ápolással kapcsolatos indikátorok csak akkor támogatják döntéseinket, ha gyűjtésük és elemzésük szabályozott. A cikk a gyűjtés szabályozását mutatja be a teljesített ápolói óraszám/ápolási nap, illetve az ápolói összetétel struktúra indikátorokon keresztül. A cikk kitér a célérték, mint viszonyítási alap meghatározására, a minimumfeltételek, valamint egy betegosztályozási rendszer alapján.
Angol absztrakt:
Applying nursing indicators in inpatient care with special consideration on determining the standard value. Nursing indicators reflect the structure, processes and outcomes of nursing care. Collection and analysis of these indicators can only be supported by our decisions – based on the evidences – if our actions relating to indicators are well regulated. Authors present the regulation by the nursing care hours/patient day structure indicators and skill mix. Beyond the regulation, the standard values are also presented with reference to legislation and patient classification system.
[1] Gulácsy László szerk. (2000): Minőségfejlesztés az egészségügyben, Medicina Könyvkiadó Rt., p. 517.
[2] Dr. Mogyórosi Gábor et al. (2004): ESzCsM szakmai irányelve „A klinikai audit végzéséhez”, In: Minőségfejlesztési módszertani anyagok, Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium Gazdasági Igazgatósága, pp. 3-4.
[3] Gulácsi László (2003): Indikátorok: mérhetőség és elszámolhatóság, Egészségügyi menedzsment, jan. febr. 1. p. 49.
[4] Gődény Sándor (szerk.) (2007): A klinikai hatékonyság fejlesztése az egészségügyben, Pro die Kiadó, p. 509.
[5] http://www.aft.org/topics/healthcare-staffing/definition.htm 14-mar-2009
[6] Balázsné Szelei Erzsébet (2005): Minőségfejlesztési eszközök az ápolásban, IME, IV. évf. 8. pp. 22-23.
[7] Az ápolás és szülésznőség fejlesztésének stratégiai irányai, NÔVÉR, különszám 2003 április, p. 12.
[8] NDNQI: Transforming Data into Quality Care, National Database of Nursing Quality Indicators, University of Kansas Medical Center, 3901 Rainbow Boulevard, M/S 3060 Kansas City, KS 66160
[9] Belicza Éva, Takács Erika, Boncz Imre (2004): Indikátorrendszer kialakítása az egészségügyi szolgáltatók értékelésére, Orvosi Hetilap, 145. évf. 30. pp.1570-1571.
[10] Kathryn L. Anderson, Joanne S. Rokosky (2001): Evaluation of a Home Health Patient Classification Instrument, Western Journal of Nursing Research, 23 (1), pp. 56-71.
[11] Kathryn L. Anderson, Joanne S. Rokosky (2001): Evaluation of a Home Health Patient Classification Instrument, Western Journal of Nursing Research, 23 (1), pp. 56-71.
[12] Hasman A. , Wiersma D. , Halfens R. , Algera-Osinga J. T. (1993): Evaluation of a patient classification system for community health care International journal of bio-medical computing 33(2.) pp. 109-118.
[13] Christiane C. Raby, Gail Hazlitt, Dorothy Lahr, Janet Brako, Marion Wilson, Robert Ariano (2005): Obstetric Staffing Challenges: An Advanced Classification System for Childbearing Patients, Lifelines, 9(2), pp. 134-139.
[14] Jean Ann Seago (2002): A Comparison of Two Patient Classification Instruments in an Acute Care Hospital, Journal of Nursing Administration, 32(5), pp. 234-249.
[15] L J Cavaiola and J P Young (1980): An integrated system for patient assessment and Classification and nurse staff allocation for long term care facilities. Health Services Research 15(3): pp. 281-306.
[16] Bush, Carol, Shaha, Steven H. (1996): Fixing acuity: a professional approach to patient classification and staffing, Jannetti Publications, Inc., Gale Group, Farmington Hills, Michigan.
[17] De Groot, H. A. (1994): Patient Classification Systems and Staffing. Part 1. Problems and Promise. Journal of Nursing Administration, 24 (9), pp. 43-51.
[18] De Groot, H. A. (1994): Patient Classification Systems and Staffing. Part 2. Practice and Process. Journal of Nursing Administration, 24 (10), pp. 17-23.
[19] Strukturgesetz des Gesundheitswesens. (Az egészségügyi struktúra törvény 13. cikkelye: A kórházi betegápolás személyzetszükségletére vonatkozó mértékek és alapelvek szabályozása). 1993.
[20] Halmos Miklósné (2002): Ápolói munkaterhelés többszempontú statisztikai elemzése, IME – Az egészségügyi vezetők szaklapja, 1(3), pp. 15-18.
[21] Vachter Anikó (2003): Humánerőforrás-fejlesztés és teljesítménymérés lehetőségei mozgásszervi rehabilitációs osztályon, Nővér, 16., (1.)
[22] Leviczki Zita (2006): Betegsúlyossági kategóriák alkalmazása a betegek állapotának megítélésére, Nővér, 19. (1.)
[23] Dr. Záray Gyuláné: „Megszerezni, megbecsülni, megtartani” Egészségügyi Emberi Erőforrás Fórum I. Országos Konferencia 2008. június 18., Budapest, http://hsmtc.hu/site/wp-content/uploads/2008/07/zaray_gyulane_szt_imre_kh_080618.pdf letöltés: 2008-10-07
[24] Kárpáti Zoltán (2007): Létszám optimalizálás a betegosztályozási rendszer alapján a Jávorszky Ödön Kórházban, Kézirat
[25] Marquis B. L., Huston C. J (1999): Vezetői szerepek és menedzsmentfunkciók az ápolásban, Medicina Könyvkiadó Rt., p. 312
A cikket sikeresen a könyvepolcára helyeztük!
Tisztelt Felhasználónk!
A cikket a könyvespolcára helyeztük. A későbbiekben
bármikor elérheti a cikket a könyvespolcán található listáról.
A cikk megtekintéséhez onine regisztráció szükséges!
Tisztelt Látogató!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk az IMEONLINE cikkadatbázisához tartozik, melynek olvasása online regisztrációhoz kötött.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
MENEDZSMENT ÁPOLÁSMENEDZSMENT Ápolással kapcsolatos indikátorok alkalmazása a fekvőbeteg-ellátásban, különös tekintettel a célérték meghatározására Kárpáti Zoltán ápolási menedzser A bizonyítékon alapuló ápolás magába foglalja az ápolás vezetését is, melynek egyik alapja az ápolással kapcsolatos indikátorok. Az ápolással kapcsolatos indikátorok csak akkor támogatják döntéseinket, ha gyűjtésük és elemzésük szabályozott. A cikk a gyűjtés szabályozását mutatja be a teljesített ápolói óraszám/ápolási nap, illetve az ápolói összetétel struktúra indikátorokon keresztül. A cikk kitér a célérték, mint viszonyítási alap meghatározására; a minimumfeltételek, valamint egy betegosztályozási rendszer alapján. Applying nursing indicators in inpatient care with special consideration on determining the standard value. Nursing indicators reflect the structure, processes and outcomes of nursing care. Collection and analysis of these indicators can only be supported by our decisions – based on the evidences – if our actions relating to indicators are well regulated. Authors present the regulation by the nursing care hours/patient day structure indicators and skill mix. Beyond the regulation, the standard values are also presented with reference to legislation and patient classification system. INDIKÁTOROK ÉS A FOLYAMAT Az indikátor az egészségügyi „ellátás során előforduló események mennyiségi mérőszáma, amely felhasználható az ellátás minősége, a lakosság egészségi állapota és az egészségügyi ellátó rendszer mérésére, értékelésére [1]. Ezek a számszerűsített adatok, értékeik alakulásával utalnak az ellátás minőségére, és hívják fel a figyelmet az oki kutatások esetleges szükségességére [2]. Az Egészségügyi Közlönyben megjelent indikátorok előzményeként szakmai szervezetek 160 indikátor használatára tettek javaslatot. Az indikátorok közül 3% vonatkozott struktúrára, 57% a folyamatra, míg 40%-nak az eredmény (outcome) mérése volt a célja [3]. Ez a felosztás egyben megfelel az indikátorok rendszerezésének egyik, általánosan elfogadott módjának [4]. Az ápolási menedzser azonban a gondolkodási sémáiban tágabban is értelmezheti az előbb említett folyamatot. Számára a folyamat része a strukturális (bementi) és eredmény (kimenti) tényező is. E felfogásban minden szervezet tevékenysége folyamatok láncolatából áll, amelyek rendszert alkotnak (1. ábra). Ez a láncolat annyira erős, mint a leggyengébb kapcsolódási pontja. A kapcsolódási pontok azért fontosak, mert a szolgáltatások, illetve a termékek, teljesítmények nem tökéletesen egyformák; ingadozások, eltérések, azaz variációk tapasztalhatók a folyamatok kimeneteiben. A kívánt eredmény elérése a bemeneti tényezők és azok kölcsönhatásainak eredménye. Az eredmény nem egyszerűen csak az egyes tényezők befolyásolásának hozzáadása, hanem a sok tényezőnek egymással való kölcsönhatása. Így a folyamatban dolgozó egyének csak részlegesen járulnak hozzá a folyamat kimeneteléhez. Mi több, a különböző egyének hozzájárulása ugyanazon folyamathoz eltérő lesz nemcsak az egyének, hanem a többi kulcstényezővel való kölcsönha- 1. ábra Folyamat, mint rendszeralkotó elem IME VIII. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2009. JÚLIUS – AUGUSZTUS 19 MENEDZSMENT ÁPOLÁSMENEDZSMENT tás különbözőségének következtében is. Példának okáért a dolgozó betartja-e a higiénés előírások minden lépését. Attól függően, hogy a bemenet (struktúra) mely elemeit vesszük figyelembe, beszélhetünk 5M, 7M, 9M modellről. (2. ábra) 2. ábra Bemenet/struktúra lehetséges elemei A struktúra befolyással bír a folyamatra, a folyamattal együtt a minőség kulcsváltozóira. Ezt a logikai menetet követi az egészségpolitika az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekről szóló rendelet megalkotásával. A jogszabály a strukturális feltételeket határozza meg. Ebben az összefüggésrendszerben a 3%-nyi struktúra indikátort kevésnek tartjuk. Már csak azért is, mert oki nyomozás esetén a folyamat és eredmény indikátorokkal párhuzamosan rendelkezésre kell, hogy álljanak az elemzés számára. Az arányaiban talán túlzottnak tűnő bevezető gondolatok mögött a biztonságos betegellátás feltételeinek, jelen esetben a személyzetnek a kontrollja áll. De mi is a biztonságos szolgálat/személyzet? Biztonságos szolgálat számunkra azt jelenti, hogy megfelelő számú személyzet, megfelelő összetételű készségszinttel folyamatosan rendelkezésre áll, hogy biztosítsa a betegek szükségleteinek ellátását, és kockázatmentes munkafeltételeket tartson fenn [5]. Ápolással kapcsolatos indikátoraink közül ezért kapott elsőbbséget a struktúrához kapcsolható teljesített ápolói óra/ápolási nap indikátor. ÁPOLÁSSAL KAPCSOLATOS INDIKÁTOROK A betegellátás során az ápolói tevékenység elválaszthatatlan a fekvőbeteg-ellátás minden más folyamatától. Így annak nyomon követése indikátorokon keresztül nem szorul, nem szorulhat más területek indikátorai mögé. Az ápolással kapcsolatos indikátor az ápolási ellátás struktúráját, folyamatát, eredményét tükrözi vissza. Az ápolással kapcsolatos, ápolásra érzékeny indikátorok fejlesztése elkezdődött, néhány meghatározása hazai viszonylatban is megtörtént. Az ápolással kapcsolatos, ápolás specifikus indikátorok között tartják számon a nozokomiális ártalmak előfordulásának gyakoriságát, betegek sérülési rátáját, betegoktatási tevékenység gyakoriságát, gyógyszerelési hibákat, protokollok alkalmazását [6]. Célkitűzésünket, hogy bemutassuk az ápolással kapcsolatos indikátorok alkalmazását a fekvőbeteg-ellátásban – különös tekintettel a célérték meghatározására – a struktúra indikátorokon keresztül ismertetjük. Struktúra indikátorok alkalmazásának jelentőségét, elengedhetetlenségét a betegbiztonsági szempontok adják. Iránymuta- 20 IME VIII. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2009. JÚLIUS – AUGUSZTUS tásként szolgált számunkra „Az ápolás és szülésznőség fejlesztésének stratégiai irányai” című WHO dokumentum [7]. A dokumentum megállapítja, hogy a költségek féken tartását célzó intézkedések, a források nem megfelelő szétosztása, az emberi erőforrás tervezésére fordított kellő figyelem hiánya miatt „az egészségügyi személyzet elégtelennek bizonyul a szolgáltatások iránti igények kielégítésére, mind létszámát, területi elhelyezkedését, mind pedig készségszintjét illetően.” Egyik lépésként egészségügyi tervezés témakörben – többek közt, – javasolja irányelvek kidolgozását az egészségügyi személyzet megosztására és a szakképzettségi összetételére vonatkozóan. Annak értékelésére, hogy mindezek milyen mértékben valósulnak meg, egységes indikátorok és rendszerek kidolgozását tanácsolja a humánerőforrás szintjeinek, hiányainak és elvándorlásainak nyomon követésére. Az elmondottak értelmében az Ápolás Vezetői Tanács a 2008-as évre a következő, ápolással kapcsolatos struktúra indikátorokat fogadta el kórházaink számára: • teljesített ápolói óraszám/ápolási nap (worked nursing care hours/patient day) • ápolói összetétel készségszintek/kompetenciaszintek szerint (skill mix)(%) • ápolói fluktuáció (%) • képzésben részt vettek aránya (%) Azért esett a választás elsősorban a struktúra indikátorokra, mert fehéren-feketén látni akartuk, hogy ténylegesen milyen bemeneti feltételek adottak szakmai folyamatainkhoz. Ezen indikátorok jelentőségét az adja, hogy mint folyamat-kulcsváltozók jelentősen befolyásolják a minőség kulcsváltozóit. Ugyanakkor közös nyelvet adnak a menedzsment tagoknak, a kontrollingnak, a stratégiai tervezésnek (pl. Balanced Score Card), a humánerőforrás gazdálkodásnak. Utóbbi esetben rugalmasan meghatározható egy-egy ápolási, szervezeti egység státuszainak száma. Kritérium volt, hogy legyen nemzetközi irodalma és gyakorlata. A struktúra indikátoraink ennek a kritériumnak megfelelnek [8]. Természetesen ez nem jelenti, hogy hazai publikációkra nem támaszkodhatunk. Többek közt a budapesti Szent Imre Kórházban végeznek (későbbiekben hivatkozott) már régóta hasonló felfogásban adatgyűjtést és elemzést. Minden indikátorunkat, ideértve a folyamat és eredmény indikátorainkat is, ápolási egységekre („nővérállomásokra”) határoztuk meg, nem pedig szervezeti egységekre. Szervezeti egység több ápolási egységből is áll(hat), s különösen igaz ez a mátrix szerkezetben. Hálózatunk intézményeiben 55 szervezeti egységben 87 ápolási egység működik. Az összehasonlíthatóság, az adatok minőségének garantálása miatt szükséges az indikátorok gyűjtésének, feldolgozásának, elemzésének szabályozása. ÁPOLÁSSAL KAPCSOLATOS INDIKÁTOROK ALKALMAZÁSÁNAK KERETRENDSZERE Miután meghatároztuk indikátoraink körét, a szabályozáshoz két általános irányelven belül standardokat határoztunk meg. Az irányelvek, s azon belül a standardok a következők: MENEDZSMENT ÁPOLÁSMENEDZSMENT A mérések és az adatgyűjtés maximális megbízhatóságához: • Gyűjtendő adatok megfelelően definiáltak és jól érthetőek. • A mérési folyamat és minden mérési eszköz szabványosított. • Nem minden adat számszerű. • Képzések és eszközök biztosítása az adatgyűjtéshez. • Könnyen értelmezhető és könnyen kitölthető adatlapok. Az emberekkel kapcsolatos problémák megelőzéséhez: • A félelem csökkentése érdekében mindenkit tájékoztassunk az adatok használatáról, aki a tanulmányozott folyamatban dolgozik. • Mutassuk be, hogy az adatokat a folyamat fejlesztéséhez használjuk fel. • Biztosítsuk, hogy az adatgyűjtés folyamatának gazdája és határai világosak legyenek. Ápolással kapcsolatos indikátoraink alkalmazásának keretét a következő szempontrendszer adja [9], melyet célérték meghatározásra koncentrálva mutatunk be: Teljesített ápolói óraszám ápolási naponként a fekvőbetegellátásban • Indikátor megnevezése: Teljesített ápolói óraszám ápolási naponként a fekvőbeteg-ellátásban • Alkalmazás célja: Betegre fordított idő vizsgálata • Indikátor típusa: Számolt/struktúra • Lehetséges minőségi problémák:(amire az indikátor felhívhatja a figyelmet) A nem megfelelő humánerőforrás betegbiztonsági kockázatot jelent. A túlzott jelenlét más területen felhasználható forrás veszteségét jelenti (haszonáldozati költség)... • A minőség értékelt dimenziója/komponense: Struktúra/hozzáférhetőség • Számítás módja: • Számláló, nevező, szorzószám definiálása: Számláló: Teljesített direkt ápolói óraszám a vizsgált periódusban nővérállomásonként (óra) Nevező: OEP által meghatározott ápolási napok száma a vizsgált periódusban nővérállomásonként (nap) Szorzószáma: 1 Számláló: Teljesített ápolói óraszám a vizsgált periódusban nővérállomásonként (óra) Nevező: Naponta ellátott betegek száma a vizsgált periódusban nővérállomásonként (nap) Szorzószáma: 1 (Zárójelben az ápolói összetételhez a meghatározások; • • • • • • • • későbbiekben szükséges a célérték meghatározása miatt.) Számláló: Az egyes kompetencia szintek szerinti teljesített ápolói óraszám a vizsgált periódusban nővérállomásonként (óra) Nevező: Különböző kompetencia szintek szerint teljesített ápolói óraszámok összesen a vizsgált periódusban nővérállomásonként (óra) Szorzószáma: 100) Ellátás minőségétől független befolyásoló tényezők, kockázatok: Hirtelen nagy betegbeáramlás és/vagy állomány kapacitás csökkenés: Pl. Tömeges megbetegedések, balesetek. ... Számítások során figyelembe veendő kockázati tényezők: Az ápolási egységek összevetésénél az egyes ápolási napok a betegek eltérő szükségletei miatt különbözőek lehetnek. ... Adatforrás: Jelenléti ív, OEP jelentés, létszámjelentés, adatgyűjtőlap Adatgyűjtés módja és felelőse(i): Az adatgyűjtőlapot naponta kell vezetni. Minden hónapban új adatgyűjtőlapot kell nyitni. Az adatgyűjtőlapot a fejrész kitöltésével az ápolási egység vezetője nyitja meg. A szervezeti egység konkrét megnevezésén belül szükséges az ápolási egység megnevezése szint és oldal megjelölésével: pl. noninvazív mátrix: VII. emelet baloldal. Az óraszámokat az ápolási egység vezetője tölti ki. A négyzetbe az adott műszakban teljesített összesített óraszámot kell beírni. A ténylegesen ledolgozott óraszámok számítanak függetlenül attól, hogy az a kötelező óraszámon belül van, vagy azt túllépi. Az 1-szám a nappali 12 órás, a 2-es az éjszakai 12 órás műszakot jelenti. A 2-es műszakban két szám szerepel a négyzetben, mert a beírás kettéválik: X-24oo és 000-x óráig. Így az adott négyzetben szerepel az aznapi x órától -2400 óráig és az előző műszak 000 órától -x óráig terjedő műszak összesített óraszáma. A ledolgozott óraszámokat a munkatársak különböző kategóriába történt besorolása alapján kell vezetni. Az ápolási napokat az orvos szakmai részleg informatikusa adja meg. A kitöltött adatlapot a tárgyhónapot követő hó 8-ig juttatja el az ápolási igazgató zárt borítékban az ápolási menedzserhez. ... Mérés gyakorisága: Folyamatos- Naponta Lehetséges adatminőség problémák: Az ambuláns betegek nem a fekvőkódokon jelennek meg így nem kerülnek be az ellátottak közé. ... Ismert vagy elfogadható célértékek: Külön meghatározás szerint. ... Érintett ellátók köre: Fekvőbeteg ellátás adott szervezeti egységének szakdolgozói. ... IME VIII. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2009. JÚLIUS – AUGUSZTUS 21 MENEDZSMENT • • • • ÁPOLÁSMENEDZSMENT Érintett populáció: Fekvőbeteg-ellátás adott ápolási egységeiben ellátott betegek Következtetések levonásának módja, elemzési módszerek: Célértékhez való viszonyítás, Ellenőrzőkártyák, lefutási görbék alkalmazása. ... Irodalmi hivatkozás, külföldi alkalmazásra példák: Definíciók, magyarázatok: 1. táblázat Ápolási osztály minimumfeltételei és teljesíthető ápolói óraszámok AZ ELFOGADHATÓ CÉLÉRTÉK MEGHATÁROZÁSA A célérték meghatározása azért fontos, hogy az indikátor megkapott értékét viszonyítani tudjuk valamihez, hogy megállapíthassuk megfelelő-e az érték vagy sem, kell-e további oki vizsgálat vagy nem. Másrészt a célérték a humánerőforrás gazdálkodás, a létszámtervezés, adott helyzetben a „státuszok” száma megállapításának alapja. százalékos részesedésük is. Ezek szerint a célértékek ápolási osztály vonatkozásában a diplomás ápoló esetében [(4032/28.224)x100] 14,3%, szakápoló esetében [(14.112/28.224)x100]: 50%, ált. ápoló és asszisztens/ápolási asszisztens esetében [(10.080/28.224)x100]: 35,7%. (1. táblázat) BETEGOSZTÁLYOZÁSI RENDSZER Minimumfeltételek Egyik kiindulópontunk a hatályos 60/2003. (X. 20.) ESzCsM rendelet az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekről. Az 1. számú melléklete (13. §) tartalmazza az egészségügyi szolgáltatók tevékenységéhez szükséges – engedélyezett egészségügyi szakmáktól független – általános minimum követelményeket. A 9. pontban megadja az ápolási intézet/osztály speciális szakmai minimumfeltételei között 15 illetve 20 ágyra a személyi feltételeket. Ez olyannyira alapérték, hogy ugyanitt a 3.2 pont rögzíti, hogy a „A fekvőbeteg-ellátó osztályon végzett ápolási feladatokhoz legalább a 9. pontban az ápolási osztályra előírt feltételeket kell teljesíteni.” Sajnos továbbiakban nem kapunk fogódzót a 15 illetve 20 ágynál nagyobb osztályokra, szervezeti egységekre. Nézőpontunk szerint a minimumfeltételekből logikai úton meghatározható egy minimum ápolói óraszám/ápolási nap érték 100%-os kihasználtság esetén. A logikai út azt jelenti, hogy először megnézzük 100%-os kihasználtság esetén mennyi ápolási nap teljesíthető. Ez 2009-ben 15 ágy x 365 naptári nap, azaz 5475 ápolási nap. Másodszor megvizsgáljuk, hogy ezt törvényileg minimálisan előírt 14 szakdolgozó, a 8 órájával, 252 munkanapjával összességében hány órával fedi le. Ez 28 224 óra. Így már könnyen meghatározható az, hogy hány óra jut egy ápolási napra 100%-os ágykihasználtság esetében. A kieső időt is figyelembe véve, amit most 22%-nak fogadunk el, 3,9 ápolói óra/ápolási napban határozhatjuk meg az elméleti célértéket. Ugyanis 5,1 ápolói óra/ápolási nap x (100%22%)=3,9 ápolói óra/ápolási nap. (1. táblázat) Ez az érték a legkisebb, ami emelkedik, ha csökken az ágykihasználtság. Ha el tudtuk fogadni a logikai menetünket, akkor eddigi számításainkkal párhuzamosan az ápolói összetétel célértéke is meghatározható. Kezünkben van tehát a szakdolgozók által minimálisan teljesítendő óraszám, ami 28 224 óra. De nemcsak ez fontos, hanem az is, hogy ez milyen mértékben tevődik össze a különböző szakképzettséghez tartozó ápolói óraszámok közül. Így viszont meghatározható a 22 IME VIII. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2009. JÚLIUS – AUGUSZTUS Másik kiindulópontunk egy olyan betegosztályozási rendszer alkalmazása, aminek kategóriáihoz percértékek társulnak. A betegosztályozási rendszer meghatározza, és az egyes kórképek súlyossága alapján méri a betegek közötti különbségeket, amelyek az ápolási munkaterheléssel kapcsolatos követelményeket az adott ápolási egységben jelentősen befolyásolni képesek. Ezek a rendszerek átfogják a különböző betegellátást, például az otthonápolástól [10,11] a közösségi ellátástól [12] a fekvőbeteg-ellátás különböző területéig [13,14]. A betegosztályozási rendszer alkalmazásának alapvető célja az optimális állományszervezés szakmai és gazdasági szempontból [15,16,17,18]. Az AS betegosztályozási rendszer A célérték meghatározásához az A1-3 S1-3 betegosztályozási rendszert [19] alkalmazzuk. Egyrészt több publikáció [20,21,22,23] történt a rendszer vonatkozásában, így összehasonlításra is van lehetőség. Másrészt a rendszer koncepcionális szempontból megfelel az ápolói tevékenységek kontrolljának. Az A1-3 S1-3 olyan betegosztályozási rendszer, amely az ápolási (idő)ráfordítást nem csak a beteg függőségi helyzetein keresztül definiálja, azaz az alapápoláson (A) keresztül – mennyire szorul rá a beteg a segítségre – hanem szakápoláson (S) keresztül, a diagnosztikai és a terápia stb. okozta ápolási ráfordítás vonatkozásában is. Kilenc kategóriát tartalmaz, melyhez felnőtt ápolás vonatkozásában az alábbi percértékeket járulnak (2. táblázat). Ha van betegosztályozási rendszerünk percértékekkel, akkor meghatározható az egyes betegek ápolási szükségletének percértéke. Az egyes betegek percértékei alapján az adott ápolási egység napi átlagos percérték szükséglete is meghatározható. Sőt! Meghatározható az alapápolás és szakápolás percértéke is. Meghatározás után ezek lesznek az adott ápolási egység célértékei, mind a teljesített ápoló óra/ápolási nap, mind az ápolói összetétel vonatkozásában. MENEDZSMENT ÁPOLÁSMENEDZSMENT 2. táblázat Normatív percértékek betegkategóriák szerint felnőttek számára A betegosztályozási rendszer alkalmazása során lényegét tekintve a beteget naponta besorolják egyik kategóriába, attól függően, hogy azon az ápolási napon milyen ápolói tevékenységre volt szüksége. Áttételesen azt is mondhatjuk, hogy beteg ápolási napját sorolják be. A célérték meghatározásának bemutatását egy vidéki kórház rendelkezésünkre álló [24], 2003-2007 közötti, az A1-3 S1-3 betegosztályozási rendszerbe besorolt ápolási napokon keresztül mutatjuk be. Évente összesítésre került az ápolók által naponta besorolt betegek által kórházban töltött ápolási nap (3. táblázat). Öt év alatt 580.350 ápolási napot soroltak be. Ellenőrzésképp az egyes (itt még) osztályok által teljesített ápolási napokat összevettettük a besorolási napokkal. A besorolások megfelelősége 95%99% között mozgott. Az egyes kategóriákhoz a normatív percértékek alapján meghatároztuk a szükséges időt. A sebészeti jellegű osztály I. A1/S1 151 fő betegének az időigénye az adott évben (2003) 151x52 perc=7852 perc, azaz 7852/60=151 óra. Figyelembe véve a betegmozgással kapcsolatos percértékeket egy osztály ápolói óraigénye meghatározható az adott évre (4. táblázat). Ha az adott osztály óraigényét elosztjuk a besorolt ápolási napok számával, akkor megkapjuk az egy ápolási napra jutó óraszámot. A már példaként felhozott sebészeti jellegű osztály I. esetén 6900 óra/4463 besorolt ápolási nap, azaz =1,7 óra/ápolási nap. Ez lesz az elméleti célérték ezen az osztályon, amihez viszonyíthatjuk a teljesített ápolói óraszám/ápolási nap indikátorértékeinket. 3. táblázat Besorolt ápolási napok száma a betegosztályozási kategóriák szerint csoportosítva 4. táblázat Osztályok ápolói óraigénye a különböző besorolt napok alapján IME VIII. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2009. JÚLIUS – AUGUSZTUS 23 MENEDZSMENT ÁPOLÁSMENEDZSMENT 5. táblázat Egy ápolási napra jutó ápolói óraszám szükséglet a német normatív percérték alapján A többi osztályra és évekre meghatározva, a német normatív percértékkel az 5. táblázatban látható eredményeket kapjuk. A kapott értékek átlagértékek. Azt, hogy ez az átlagérték mennyire jellemzi homogén módon az adott ápolási egységben ápoltak időráfordítási szükségletét, a szóródás segítségével ítélhetjük meg. Ily módon – a saját normatív percértékeink figyelembevételével – megállapítható egy elméleti célérték, amely összevethető a mért indikátorunkkal. Látható, hogy nincsenek kőbevésett értékek. Ahogy változik a betegösszetétel, úgy változhat az egy ápolási napra jutó érték (pl. Belgyógyászati jellegű osztály I). Ez azt is jelenti, hogy a teljesítménymérés standard-egységeit (itt: ápolói óraszám szükséglet, ápolási egységenként) rendszeresen felül kell vizsgálni, és adott esetben korrigálni. A rendszeresen felülvizsgált standard egységeket a betegeken kívül több tényező is befolyásolhatja; a tanuló ápolók, rezidens, kezdő orvosok száma, valamint a szervezeti folyamatok betartása/be nem tartása. Az elmondottakhoz hasonlóan határoztuk meg intézményeink minden egyes ápolási egységére elméleti célértékként az ápolói óraszámot ápolási naponként, illetve a százalékos ápolói összetételt. Természetesen ezzel párhuzamosan mérjük minden ápolási egységünkben a teljesített ápolói óraszámot ápolási naponként. Ezzel megteremtettük az egyik alapját egy egységes koncepcióra épülő, kielégítő, célirányos, gazdaságos ápolás biztosításának. Mielőtt a számok bűvöletébe esnénk, ne feledjük, hogy „a szervezet betegosztályozási rendszere, vagy az egyes kategóriákhoz rendelt óraszám alkalmatlannak bizonyulhat. Ez nem jelenti azt, hogy az osztályos menedzserek nem tarthatók felelősnek a teljesítménymérés standard egységeiért, inkább azt, hogy tudatában kell lenniük a túlszervezéssel vagy alulszervezéssel kapcsolatos igazolható érveknek”[25]. ÖSSZEFOGLALÁS Hálózatunk fekvőbeteg-ellátási ápolási egységeiben 2008. január 1-től alkalmazzuk ápolással kapcsolatos struktúra indikátorainkat, köztük a teljesített ápolói óraszám/ápolási napot és az ápolói összetételt. Viszonyítási alapként meghatároztuk az egyes ápolási egységek célértékét mindkét vonatkozásban. A megállapítás alapja egy betegosztályozási rendszer, melyhez percértékek társulnak. Az adatgyűjtést szabályoztuk, célunk ennek a keretrendszernek a bemutatása volt. A célértékeket folyamatosan figyelni kell, mert az egyes ápolási egységek célértéke változhat. A betegosztályozási rendszer percértékeinek karbantartására is figyelmet kell szentelni. Az adatok elemzése, a következtetések levonása, a megfelelő intézkedések meghozatala csak ezután következhet. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS Köszönetet mondok az elkötelezett munkáért Jakabovits Ferencné és Dr. Kellner M. Barnabásné ápolási igazgatóknak, valamint Eger, Gyöngyös, Hatvan, Kiskunhalas, Parádfürdő kórházai fekvőbeteg-ellátás minden dolgozójának; vezető szakdolgozóknak, főnővéreknek; az adatok feldolgozásában nyújtott segítségért Kakuk Norbert minőségügyi koordinátornak. IRODALOMJEGYZÉK [1] Gulácsy László szerk. (2000): Minőségfejlesztés az egészségügyben, Medicina Könyvkiadó Rt., p. 517. [2] Dr. Mogyórosi Gábor et al. (2004): ESzCsM szakmai irányelve „A klinikai audit végzéséhez”, In: Minőségfejlesztési módszertani anyagok, Egészségügyi, Szociális 24 IME VIII. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2009. JÚLIUS – AUGUSZTUS és Családügyi Minisztérium Gazdasági Igazgatósága, pp. 3-4. [3] Gulácsi László (2003): Indikátorok: mérhetőség és elszámolhatóság, Egészségügyi menedzsment, jan. febr. 1. p. 49. MENEDZSMENT ÁPOLÁSMENEDZSMENT [4] Gődény Sándor (szerk.) (2007): A klinikai hatékonyság fejlesztése az egészségügyben, Pro die Kiadó, p. 509. [5] http://www.aft.org/topics/healthcare-staffing/definition.htm 14-mar-2009 [6] Balázsné Szelei Erzsébet (2005): Minőségfejlesztési eszközök az ápolásban, IME, IV. évf. 8. pp. 22-23. [7] Az ápolás és szülésznőség fejlesztésének stratégiai irányai, NÔVÉR, különszám 2003 április, p. 12. [8] NDNQI: Transforming Data into Quality Care, National Database of Nursing Quality Indicators, University of Kansas Medical Center, 3901 Rainbow Boulevard, M/S 3060 Kansas City, KS 66160 [9] Belicza Éva, Takács Erika, Boncz Imre (2004): Indikátorrendszer kialakítása az egészségügyi szolgáltatók értékelésére, Orvosi Hetilap, 145. évf. 30. pp.1570-1571. [10] Kathryn L. Anderson, Joanne S. Rokosky (2001): Evaluation of a Home Health Patient Classification Instrument, Western Journal of Nursing Research, 23 (1), pp. 56-71. [11] Kathryn L. Anderson, Joanne S. Rokosky (2001): Evaluation of a Home Health Patient Classification Instrument, Western Journal of Nursing Research, 23 (1), pp. 56-71. [12] Hasman A. ; Wiersma D. ; Halfens R. ; Algera-Osinga J. T. (1993): Evaluation of a patient classification system for community health care International journal of bio-medical computing 33(2.) pp. 109-118. [13] Christiane C. Raby, Gail Hazlitt, Dorothy Lahr, Janet Brako, Marion Wilson, Robert Ariano (2005): Obstetric Staffing Challenges: An Advanced Classification System for Childbearing Patients, Lifelines, 9(2), pp. 134-139. [14] Jean Ann Seago (2002): A Comparison of Two Patient Classification Instruments in an Acute Care Hospital, Journal of Nursing Administration, 32(5), pp. 234-249. [15] L J Cavaiola and J P Young (1980): An integrated system for patient assessment and Classification and nurse staff allocation for long term care facilities. Health Services Research 15(3): pp. 281-306. [16] Bush, Carol; Shaha, Steven H. (1996): Fixing acuity: a professional approach to patient classification and staffing, Jannetti Publications, Inc., Gale Group, Farmington Hills, Michigan. [17] De Groot, H. A. (1994): Patient Classification Systems and Staffing. Part 1. Problems and Promise. Journal of Nursing Administration, 24 (9), pp. 43-51. [18] De Groot, H. A. (1994): Patient Classification Systems and Staffing. Part 2. Practice and Process. Journal of Nursing Administration, 24 (10), pp. 17-23. [19] Strukturgesetz des Gesundheitswesens. (Az egészségügyi struktúra törvény 13. cikkelye: A kórházi betegápolás személyzetszükségletére vonatkozó mértékek és alapelvek szabályozása). 1993. [20] Halmos Miklósné (2002): Ápolói munkaterhelés többszempontú statisztikai elemzése, IME – Az egészségügyi vezetők szaklapja, 1(3), pp. 15-18. [21] Vachter Anikó (2003): Humánerőforrás-fejlesztés és teljesítménymérés lehetőségei mozgásszervi rehabilitációs osztályon, Nővér, 16., (1.) [22] Leviczki Zita (2006): Betegsúlyossági kategóriák alkalmazása a betegek állapotának megítélésére, Nővér, 19. (1.) [23] Dr. Záray Gyuláné: „Megszerezni, megbecsülni, megtartani” Egészségügyi Emberi Erőforrás Fórum I. Országos Konferencia 2008. június 18., Budapest, http://hsmtc.hu/site/wp-content/uploads/2008/07/ zaray_gyulane_szt_imre_kh_080618.pdf letöltés: 2008-10-07 [24] Kárpáti Zoltán (2007): Létszám optimalizálás a betegosztályozási rendszer alapján a Jávorszky Ödön Kórházban, Kézirat [25] Marquis B. L., Huston C. J (1999): Vezetői szerepek és menedzsmentfunkciók az ápolásban, Medicina Könyvkiadó Rt., p. 312 A SZERZÔ BEMUTATÁSA Kárpáti Zoltán 13 évig intenzív terápiás szakasszisztensként, hét évig főápolóként, majd hét évig ápolási és minőségirányítási igazgatóként dolgozott, ápolási menedzser. Felsőfokú tanulmá- nyait az OTE és HIETE Egészségügyi Főiskola Karán, valamint a BME Gazdaságtudományi Karán végezte. A Magyar Ápolási Egyesület Pest Megyei elnöke volt négy évig, a MESZK Országos Elnökségének Fekvőbeteg-ellátási elnöki tisztségét két évig töltötte be. X. Outsourcing Konferencia 2009. november 4. (szerda) Helyszín: Best Western Hotel Hungaria (1074 Budapest, Rákóczi út 90.) IME VIII. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2009. JÚLIUS – AUGUSZTUS 25
