IME - INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY

Tudományos folyóirat - Az egészségügyi vezetők szaklapja

   +36-1/786–9268       ime@nullimeonline.hu

   +36-1/786–9268

   ime@nullimeonline.hu

A személy követő betegellátás információ technológiája

  • Cikk címe: A személy követő betegellátás információ technológiája
  • Szerzők: Prof. Dr. Naszlady Attila, Naszlady János
  • Intézmények: IME Szerkesztôség Tanácsadó Testület, Magyar Posta Rt.
  • Évfolyam: II. évfolyam
  • Lapszám: 2003. / 4
  • Hónap: május
  • Oldal: 36-39
  • Terjedelem: 3
  • Rovat: INFOKOMMUNIKÁCIÓ
  • Alrovat: STRATÉGIA

Absztrakt:

Az orvosi szakterületek szédületes iramú ismeret bővülésén túl, mind az európai államok uniós tömörülése, mind a globalizáció gyorsuló folyamata egyre jobban megköveteli a személy követő egészségügyi ellátás infokommunikációs technológiai megoldását. A cikk érvekkel alátámasztva bizonyítja, hogy orvosszakmai és technikai megközelítés alapján is jelentős előnnyel bír a páciens adatok tárolása esetében az intelligens kártyamegoldás a hálózatos (internetes) eléréssel szemben. A cikk végezetül bemutatja a megvalósítás eszközigényét, időtervét, illetve a bevezetés fontosabb lépéseit.

A cikk további részleteihez előfizetői regisztráció és belépés szükséges! Belépéshez kattintson ide
INFOKOMMUNIKÁCIÓ STRATÉGIA A személy követő betegellátás információ technológiája Dr. Naszlady Attila, Budai Irgalmasrendi Kórház Naszlady János, Magyar Posta Rt. Az orvosi szakterületek szédületes iramú ismeret bővülésén túl, mind az európai államok uniós tömörülése, mind a globalizáció gyorsuló folyamata egyre jobban megköveteli a személy követő egészségügyi ellátás infokommunikációs technológiai megoldását. A cikk érvekkel alátámasztva bizonyítja, hogy orvosszakmai és technikai megközelítés alapján is jelentős előnnyel bír a páciens adatok tárolása esetében az intelligens kártyamegoldás a hálózatos (internetes) eléréssel szemben. A cikk végezetül bemutatja a megvalósítás eszközigényét, időtervét, illetve a bevezetés fontosabb lépéseit. Korábban az orvos egyedül a betegtől származó adatokat vehette figyelembe, napjainkban viszont az említett szakmai ismeretözön miatt ezt csak egyre több szakorvos véleményéből képes összeállítani. Ezt nevezik megosztott ellátásnak (latinul: curatio extramuralis, angolul: shared care). Ma már nem is érti a beteg a róla szóló információkat, melyeket hovatovább az orvos is alig ért meg, különösen ha a lelet más szakterületen keletkezett és az orvosnak a laikus beteg tolmácsolásából kellene megtudnia a társszakmák véleményét. A shared care és a hozzá szükséges elektronikus dokumentáció az EU orvosinformatikai programjának is egyik központi témája (Telematic Application Programme in Healthcare RTD&D, area C, sector 7, item no. 1 ) és az eü. szabványokkal hivatalból foglalkozó Centre Europeen de Normalisation – CEN TC/251 European Commission Directorate General – XIII-nak. A betegnek, az orvosnak és egészségügyi szervezeteknek (pl. biztosító) messze kevesebbet nyújtó European Health Card 2000. szeptember 15-vel indult, és 2001. végére lett volna kidolgozott, oly módon, hogy kiterjedt használatát – a szükséges biztonság mellett mozgó hozzáférést – 2002. végére kellett volna elérni. Ehelyett számos részleges próbálkozás folyik. A betegellátásra fordítható idő pedig rohanó világunkban egyre rövidül. A beteg elsőrendű érdeke a mielőbbi ellátáshoz jutás. Ehhez szükség van a: • gyorsan elérhető, (térben, időben, hivatali rendben, érthetően továbbítható), • pontos, (lehetőleg mennyiségi mutatóval rendelkező), • szakszerű, (egyértelmű, jellemző kifejezéseket használó), • teljes, (a személy minden panaszára és tünetére, leletére kiterjedő), • friss és korábbi adatokra épülő (jelenlegi és előtörténeti eü. eseményekre), 36 IME II. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2003. MÁJUS • egyszerre és azonnal rendelkezésre álló (az eü. szakember/beteg találkozáskor) információra, mégpedig a hozzáférés különféle jogosultságainak feltételei közepette. Ezt a fenti hét követelményt – ráadásul több nyelven – papír adathordozóval lehetetlen teljesíteni. Egyetlen technikai megoldás létezik, mely a felsorolt feltételeknek hiánytalanul eleget tud tenni: az Egészségügyi Személyi Elektronikus Memória-kártya. (rövidítése: E.Sz.E.M, mely egyúttal a rövid ész feledékenységét ellensúlyozni képes). Nem véletlen, hogy világszerte sok helyütt alkalmazták már jó néhány év óta, de mindíg mindenütt csak részmegoldásként: személyazonosító vagy biztosítási, esetenként véradási, gyógyszer fogyasztási dokumentálás céljára. A teljes betegdokumentáció folytatólagos, időt álló rögzítése és bárhol (pl.: útszéli baleset), bármikori elérhetősége még eszméletlen beteg esetében is, csak a betegnél tartott aktív memóriájú pl. ESzEM-kártyával biztosítható. Hogy miért nem sikerült eddig általánosan elfogadottá tenni ezt a megoldást, annak több oka van: • a megoldást nem a pácines egészségügyi ellátásának oldaláról közelítették meg; • az elvárt és teljesített tárolókapacitás aránytalanságait rosszul számították ki; • az infohordozók formai és tartalmi eltérése: szöveg (írott v. hang), görbe (mely amplitudó/idő illetve amplitudó/amplitudó függvény), és kép, továbbá a metakommunikáció túl bonyolult feladatnak bizonyult; • a kártyagyártók és forgalmazó cégek közötti versengés, egymás termékeinek akadályoztatását is jelenti; • a számítógépes működtetés „hogyan”-jainak különbözősége (kódrendszerek, szoftverek); • emberi tényezők: értetlenség, féltékenység, üzleti remények, cégbefolyások; • célzott konzervatizmus (ne mondjam: maradiság), vagy éppen; • az új, hatásos technológiák bűvölete (pl. az Internet „mindenhatóságá”-nak hite). A kérdéskör részletes áttekintése. ORVOS-SZAKMAI MEGKÖZELÍTÉS Az emberközpontú egészségügyi ellátás Információ és Kommunikáció Technológiai (I.C.T.) támogatása a kiindulás és nem az eset irányult finanszírozás elszámolásának, ellenőrzésének megoldása. INFOKOMMUNIKÁCIÓ STRATÉGIA Mondom: kiindulás, azaz elsőrendű cél, (minthogy a cél a tervezésben az első, a megvalósításban az utolsó); másodrendű célként azonban az ellátás gazdasági menedzselését is elvárja ezen a területen az optimális I.C.T-től. Csak azt jogos finanszírozni, ami a páciens egészsége érdekében az egészségügyi ellátás keretében valóban megtörténik. Minek kell megtörténnie? Azoknak a projektív, preventív, kuratív, rehabilitatív eljárásoknak, amelykre a páciensnek szüksége van. Az adatgyűjtésben tehát az egészség szempontjából szükséges felmérése és ehhez orvosi és gazdasági „mit/miért” elemzés (risk/benefit ill. cost/effectiveness) célszerű. „Nincs veszélyesebb dolog, mint következtetésre jutni mielőtt adataink lennének – mondja Sherlock Holmes Conan Doyle regényeiben. Én hozzáteszem: „valós, igaz” adataink. Az alapadatok első csoportja a személy azonosításához, egyedi jellemzéséhez szükségesek (szám, hely, idő jellegűek); az alapadatok második csoportja a történet: panaszok és tünetek listája, mert ezek miatt ill. ezektől megszabadulás végett jelenik meg a páciens az egészségügyi szolgálatban. Szakmai és gazdasági tapasztalat, hogy, ha az adott alkalommal az ellátás nem terjed ki a páciens minden panaszára és tünetére, mind „keresztmetszetben, mind hosszmetszetben” akkor • nem ember-központú az orvoslás, • nem gazdaságos az ellátás, mert az ismételt megjelenés más-más ok és cél alapján szakmailag is, gazdaságilag is összesen több ráfordítást igényel, mintha egyszerre intézték volna el. Kétségtelen, hogy így több adat keletkezik, mintha csak a jelentkezés közvetlen okával foglalkoznánk. Itt lép be korunk nagyszerű lehetősége az I.C.T., mely bármennyi ilyen jellegű adatot kezelni képes, ha megérti mind az adatokat, mind az adatokkal való tennivalót a gép nyelvére fordítva (program). TECHNIKAI MEGKÖZELÍTÉS A személyhez kötött, főleg egészségügyi adatok védelme jogrendben szabályozott, ún. bizalmas jellegű, nem nyilvános és csak a tulajdonos engedélyével közölhető. Ez a körülmény már veszélyezteti és/vagy akadályozza a nyilvános távközlési vonalak használatát, vagyis egészségügyi és informatikai hálózaton forgalmazását, még, ha ún. kriptográfiai eljárással történik is. Mint ismeretes a banki és katonai adatbázisokba is többen, többször betörtek. Ezenkívül még két jelentős érv szól a „hálózati megoldás” ellen. A hálózat nem mindenhol, nem mindenkinek, nem mindig és nem üzembiztosan érhető el, még a mobil és szatellita világban sem – a költségekről nem is beszélve. (v.ö. adáshibák, vételhibák). Márpedig itt a „selejt”-en életek múlnak, mint a tűzszerésznél. A másik helyhez kötött, központ(ok) kialakítása lenne szükséges ez pedig: • állandó aktualizálást igényel, ami • soha nem lehet naprakész és így • soha nem lehet teljes • tároló kapacitása soha sem optimális, azaz • újabb tetemes költségbe kerül a bővítése vagy terjengőssége (redundáns); • birtoklási vágyat gerjeszt akár a legális, de főleg egy illegális hatalom tagjaiban, ezért biztonsági kockázattal és/vagy emiatti többlet költséggel jár. Ezekkel szemben a személyes, teljes, egészségügyi ellátáshoz szükséges információhordozók – szövegek, függvénygörbék és képek – együttese, mint kórlap (EHCR = Electronic Health Care Record) mikroszámítógéppel azaz a kombinált (chip + lézer) működőképes emlékező kártyával (active memory card) állandóan a tulajdonosnál hordhatóvá válik. Egyben ez a már említett „tolmács” szerepet is betölti a személy és a számítógép I/O része között, tehát nincs semmiféle emberi kódolásra szükség. Ilymódon sokoldalú megoldás valósul meg: • Az azonnali, helybeni hozzáférés • éppen ott, ahol a szükség megköveteli, ugyanis • a betekintés jogosultsága a kártya átadásával megvalósul; • méghozzá az egyes résztárolókhoz előre meghatározottan • szegmentálisan; • professzionális azaz nyitó-kártya által automatikusan; • és illetéktelenek ellen védetten, még elvesztés esetén is; • a háziorvosnál a kártyatulajdonos által engedélyezett másolattal. • A naprakészség, mert az ellátás helyén és idején töltik fel újra és újra a legújabb adatokkal és információkkal. • A megbízhatóság, mert az ellátás éles üzemében rögzített adat (és nem az utólag adminisztrált) az egyedül biztosan valódi; • A voltaképpen végtelen lehetőség, mégis mindig optimális (a tényleges=szükséges) össz tároló kapacitás. • Az osztott adatbázis, tehát hatalom ellen, kisajátítás ellen védett. • Nagyságrendekkel olcsóbb. • A titkosítás felelőssége a tulajdonosé. • Az I/O IF is mobil (pl.: mentők). • A legegyszerűbb módja a ma már elkerülhetetlen megosztott ellátásnak, ugyanis • a különböző szakterületek specialitásaira szükség van, mert a med. univ. már nem győzi követni a medicinát. • A lakossági migráció fokozódik, sőt idegenajkú környezetbe is eljut a páciens, (pl. turizmus, munka vállallás). IME II. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2003. MÁJUS 37 INFOKOMMUNIKÁCIÓ STRATÉGIA MEGVALÓSÍTÁS LEBONYOLÍTÁSA, MENEDZSELÉSE • • 1995-98 között mintegy 5000 kártya kitöltésén és panasz-tünet-lelet szintű feldolgozáson szerzett tapasztalatok alapján került sor a CEN TC/251 igazgatójának George de Moor professzornak a meghívására, az amerikaieurópai szabvány egyeztető konferencián (Toward Global Consensus and Cooperation Conference on Bermuda 1997) tartott előadásunkra. Az ESzEM rendszer a maga nemében ma is egyedülálló a világon, mert nem sikerült másoknak a teljes kórlapot egyetlen 16 kB chip-kártyára rátömöríteni. A Bizottság kötelezett a közlésre az International Journal of Medical Informatics 1998 (Febr), 48: NOS 1-3, pp.191-194 Special Issue Standardisation in Health Informatics számában. Azóta chip+laser (4MB) megoldást is kidolgoztunk. Az ESzEM rendszer bevezetésének fontosabb lépései: • Az első kitöltés oktatása • A perszonalizáló helyek fényképezőgépekkel, kártyaolvasóval és szoftverrel való ellátása. • A kiválasztott lakosság számának megfelelő kártya mennyiség beszerzése. • A kártya lamináló központok felszerelése laminálóval és szoftverrel. • Gyógyszertárak személyzetének oktatása. • Gyógyszertárak kártya I/O-val és szoftverrel ellátása. • Orvosi munkahelyek személyzetének oktatása. • Orvosi munkahelyek kártya I/O-val és szoftverrel ellátása. • Mentőszolgálat személyzetének oktatása. • Mentőszolgálat kártya olvasóval ellátása. 1/a ábra Az ESzEM kártya tartalma, a betegazonosító oldal a hét szektorból 38 IME II. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2003. MÁJUS Lakosság mozgósításának megszervezése, reklám, népszerűsítés. Az ESzEM kártyára írás/olvasás jogosultak (orvosok, mentősök, patikusok) kulcskártyával történő ellátása. Az ESzEM rendszer eszköz igénye feltéve, hogy van számítógép az egyes helyeken. • • • • • • Hibrid kártya (Chip+lézer) Olvasó/író meghajtó Fényképezőgép Szoftverek Lamináló készülék Oktatási és népszerűsítési anyagok Az ESzEM rendszer bevezetésének vázlatos időterve: 6 hónap az előkészületekre, 6 hónap arra, hogy a háziorvosok a saját betegeiknek kitöltsék az ESzEM – kártyáját. Egy kártya orvosi kitöltése – a 850 strukturált kérdéssel és 550 betegvizsgálati lelettel együtt – több, mint ezer betegen kipróbáltan – átlag 40 perc. 1000 betegre, ez összesen 666 óra, azaz 84 nyolcórás napnyi munkaidő, ami 4 hónap. Mivel az orvos legfeljebb félnapot szánhat rá, így 8 hónap, illetve, ha 1500 betege van, akkor is egy év alatt befejezheti az alapadat felvételt. Azután viszont többszörösen visszanyeri a ráfordított időt, mert nem kell kartont keresgetni, mindig teljes kórtörténetet lát a korábbi és friss labor adatokkal, szakorvosi leletekkel együtt, sőt a kiváltott gyógyszerekről is értesül. Az 1/a és 1/b ábra a kártya orvos szakmai szerkezetét mutatja. 1/b ábra Az ESzEM kártya tartalma, a különféle képi információk egymás mellé helyezése egy képernyőre (röntgen, EKG, szív- SPECT, 3-D ultrahang, MRI, coronarográfia – szűkülettel – szerepel a képen). INFOKOMMUNIKÁCIÓ STRATÉGIA A 2. ábra területi áttekintést nyújt a betegpanaszok megoszlásáról. Összefoglalva megállapítható, hogy az ESzEM rendszer voltaképpen elektronikus teljes kórlap, mely személyre szabott, a sürgősségi ellátásra valamint az egészségi állapot időbeli követésére alkalmas, ugyanakkor a biztosítás számára jogosultsági, gyógyszer ellenőrzési, a közegészségügynek területi, az egyén szociális helyzetére utaló foglalkozási adatokat tartalmaz, de más, egészségi állapottal össze nem függő információt kizár, maximális a térbeli és időbeli szükséges hozzáférési lehetősége, ugyanakkor illetéktelen betekintés ellen védett, és technikailag minden más hasonló teljesítményt nyújtó megoldásnál nemcsak olcsóbb, de a gyógyszer ellenőrzés ismert hatása következtében igen rövid idő alatt meg is térül. 2. ábra A betegek panaszainak szervrendszerenkénti és kis régiónkénti megoszlása Az egyes gyakorisági oszlopok balról-jobbra sorrendben a következők: szív-érrendszeri (CV), légzőszervi (R), emésztő rendszeri (G-I), csont-izom rendszeri (Sk-M), és idegrendszeri (N-Psy) panaszok, összesen 148-féléből. A színárnyalatok létszámarányosak (No of Pts). GIS = Geographic Information System. A SZERZÔK BEMUTATÁSA Prof. Dr. med. Naszlady Attila a Budai Irgalmasrendi Kórház főigazgatója. Korábban az Orszågos Tüdőgyógyintézet főigazgatója. 1931. november 4-én született Budapesten. 1958-ban – Summa cum laude – Orvosi diploma, 1980 az MTA doktora, a Semmelweis Orvostudományi Egyetem c. egyetemi tanára; 1980-95 három egyetemen tanrendi előadó. Szakmai pályának főbb állomásai és tisztségei: 1980–90 WHO Egészségügyi Világszervezet kutató – tanácsadó; 1992 – egészségügyi miniszteri biztos; 1994–1997 European Commission CEN/TC 251 observer; 1990–1998 Neumann János Számítógéptudományi Társaság Orvosbiológiai Szakosztályának elnöke; 1998–2000 European Federation for Medical Informatics (EFMI) – elnök; 2000–2002 International Association of Medical Informatics (IMIA) – alelnök; 1999 – a Pápai Akadémia Tiberina, (Roma) r. tagja Kitüntetések: 1986 Kiváló oktató; 1991 Kiváló orvos; 1993 lovaggá ütik Bouillon várában, Belgium; 1998 Gábor Dénes díj; 1999 a Máltai Szuverén Lovagrend Aranykereszt érdemérem; European Cardiologist 2000 Naszlady János Informatikus mérnök. Szakmai tevékenységek:1992-től a HÍRKER Rt.-nél a vidéki terjesztési és kiosztási rendszer megszervezése, majd a Budapesti Elszámoló Központ számítástechnikai vezetése, a teljes áruelszámolás leszervezése, programozása. 1997-től A Magyar Posta Rt. Pénzforgalomfejlesztési és beruházási osztályvezetőként a pénzforgalmi rendszerek fejlesztése, a könyvelés és a számítástechnikai rendszerek összehangolása, új termékek elszámolásához szükséges számítástech- nikai háttér rendszerek kidolgozása. 2002-től szolgáltatási igazgató helyettes. Jelenleg a Magyar Posta Rt. Alkalmazásüzemeltetési Iroda vezetője. A Pénzforgalmi rendszerek mellett számos európai projektben és hazai fejlesztésben vett részt, mint az Eurotax (Svájc) kárfelvételi és normaidős javítások program kifejlesztése, VPOP program, új gépkocsi vásárlási program, Erixons (Svédország) könyvelési rendszer kifejlesztése Stockholmban, Providencia (Ausztria) humán menedzsment programcsomag kifejlesztése, valamint a világon elsőként alkalmazott orvosi chipkártyás rendszer kifejlesztése és bevezetése pilot study keretében. IME II. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2003. MÁJUS 39