IME - AZ EGÉSZSÉGÜGYI VEZETŐK SZAKLAPJA

Tudományos folyóirat

   +36-30/459-9353       ime@nullimeonline.hu

   +36-30/459-9353

   ime@nullimeonline.hu

A gamma kés arany standard a sztereotaxiás sugár agysebészetben

  • Cikk címe: A gamma kés arany standard a sztereotaxiás sugár agysebészetben
  • Szerzők: Dr. Nyáry István, Dr. Szeifert György
  • Intézmények: Országos Idegsebészeti Tudományos Intézet Budapest
  • Évfolyam: IV. évfolyam
  • Lapszám: 2005. / 10
  • Hónap: január (2006)
  • Oldal: 39-46
  • Terjedelem: 8
  • Rovat: KLINIKUM
  • Alrovat: ÚJDONSÁG

Absztrakt:

A stereotaxiás sugársebészet célja „a kóros, vagy normális sejteket tartalmazó meghatározott céltérfogat teljes és pontos megsemmisítése egyszeri, nagydózisú sugárkezeléssel, a környezö szövetek károsítása nélkül”. Ez a hatás több, egyenként kis energiájú sugárnyalábnak a célpontra való precíz fókuszálásával érhető el. Három különböző technika alkalmazható erre a célra: a linearis accelerator (LINAC), a Bragg-peak (vagy proton-sugár), és a gamma kés sugársebészet. A Leksell Gamma Kés® (LGK) olyan kifejezetten agysebészeti célokra készített eszköz, amely a koponya megnyitása nélkül roncsolja el a kívánt szöveteket. Biológiai hatását egy félgömb mentén elhelyezett, a középpontba centrált, 201 db cobalt-60 izotóp forrás ionizáló gamma-sugarain keresztül fejti ki. Az eddigi módszerek közül az LGK bizonyult a legprecízebbnek, 0,3 mm-es találati pontossága különösen alkalmassá teszi delikát idegsebészeti beavatkozásokra. A sugár agysebészetet eredetileg funkcionális neurológiai kórképek (gyógyszerrezisztens fájdalom) kezelésére fejlesztették ki, de hamarosan agytumorok és arteriovenozus malformációk (AVM) váltak az eljárás fő célpontjává. Mióta az első egységet 1967-ben installálták Stockholmban, több mint 300 000 beteget kezeltek a módszerrel a világ jelenleg müködö 229 LGK centrumában.Az eddigi klinikai tapasztalatok alapján az LGK a sugár agysebészet zsinórmértékévé (gold standard) vált. 1999. decemberében egy új fejlesztést, az LGK C-modellt állitották üzembe Belgiumban a brüsszeli Erasmus Klinikán, amelyet nem sokkal később két másik centrum követett a Németországbeli Krefeldben, és az USA-ban a Pittsburgh Egyetemen. A fő technikai innováció egy computer vezérlésű robot pozicionáló rendszer (APS), amelynek segítségével az egymást követő besugárzások célpontja automatikusan változtatható a kezelések során, a korábbi mechanikus beállitásokkal szemben. Ezáltal olyan egységes digitális láncot alakítottak ki a képalkotástól kezdve a tervezésen keresztül a sugárdózis leadásáig, amely tovább növelte a találati pontosságot, és nagymértékben lerövidítette a kezelési időt. A szerzők bemutatják a módszer technikai részleteit, és áttekintik a sugár-agysebészet fő indikációs területeit.

Cikk letöltése




Vissza az előző oldalra
Szerző Intézmény
Szerző: Dr. Nyáry István Intézmény: Országos Idegsebészeti Tudományos Intézet Budapest
Szerző: Dr. Szeifert György Intézmény: Országos Idegsebészeti Tudományos Intézet Budapest

[1] Adler, J.R. Jr., Chang, S.D., Murphy, M.J. és mtsai.: The cyberknife: a frameless robotic system for radiosurgery. Stereotact. Funct. Neurosurg., 1997, 69, 124-128.
[2] Bagó, A., Fedorcsák, I., Nyáry, I.: A neuronavigáció és szerepe a modern idegsebészetben. Új módszer ismertetése, első hazai tapasztalatok. Clin. Neurosci./Ideggy. Szle., 2000, 53, 20-27.
[3] Bognár, L., Fekete, Zs., Kónya, E. és mtsai.: Új esély az agyvizkeringési zavarok kezelésében: neuroendoszkópia. Orv. Hetil. 1998, 139, 2129-2134.
[4] Bognár, L., Bagó, A.: Neuronavigáció a gyermek-idegsebészetben. Orv. Hetil., 2000, 141, 343-346.
[5] Csécsei, Gy.I.: On the past of Hungarian neurosurgery and its present state: a typical East European story (?). Surg. Neurol. 1996, 45 ,84-86.
[6] Csécsei, G.I., Mikó, L., Székely, G. és mtsai.: Transtracheal electrical stimulation of the spinal cord for intraoperative monitoring of the motor pathway. Neurosurg. Rev., 1998, 21, 232-236.
[7] Csiba, L., Gulyás, B., Trón, L.: Kezdeti tapasztalataink központi idegrendszeri PET vizsgálatokkal. Fizikai Szemle, 1996, 10, 355-356.
[8] Czirják, S., Fekete, Zs.: Experience in frontolateral keyhole craniotomy with superciliar skin incision. Clin. Neurosci./Ideggy. Szle., 1998, 51, 220-226.

ÚJ TECHNOLÓGIÁK MEDICINA 2000 VII. JÁRÓBETEG SZAKELLÁTÁSI KONFERENCIA A gamma kés arany standard a sztereotaxiás sugár agysebészetben Dr. Szeifert György, Dr. Nyáry István, Országos Idegsebészeti Tudományos Intézet, Budapest A stereotaxiás sugársebészet célja „a kóros, vagy normális sejteket tartalmazó meghatározott céltérfogat teljes és pontos megsemmisítése egyszeri, nagydózisú sugárkezeléssel, a környezö szövetek károsítása nélkül”. Ez a hatás több, egyenként kis energiájú sugárnyalábnak a célpontra való precíz fókuszálásával érhető el. Három különböző technika alkalmazható erre a célra: a linearis accelerator (LINAC), a Bragg-peak (vagy proton-sugár), és a gamma kés sugársebészet. A Leksell Gamma Kés® (LGK) olyan kifejezetten agysebészeti célokra készített eszköz, amely a koponya megnyitása nélkül roncsolja el a kívánt szöveteket. Biológiai hatását egy félgömb mentén elhelyezett, a középpontba centrált, 201 db cobalt-60 izotóp forrás ionizáló gamma-sugarain keresztül fejti ki. Az eddigi módszerek közül az LGK bizonyult a legprecízebbnek; 0,3 mm-es találati pontossága különösen alkalmassá teszi delikát idegsebészeti beavatkozásokra. A sugár agysebészetet eredetileg funkcionális neurológiai kórképek (gyógyszerrezisztens fájdalom) kezelésére fejlesztették ki, de hamarosan agytumorok és arteriovenozus malformációk (AVM) váltak az eljárás fő célpontjává. Mióta az első egységet 1967-ben installálták Stockholmban, több mint 300 000 beteget kezeltek a módszerrel a világ jelenleg müködö 229 LGK centrumában. Az eddigi klinikai tapasztalatok alapján az LGK a sugár agysebészet zsinórmértékévé (gold standard) vált. 1999. decemberében egy új fejlesztést, az LGK C-modellt állitották üzembe Belgiumban a brüsszeli Erasmus Klinikán, amelyet nem sokkal később két másik centrum követett a Németország-beli Krefeldben, és az USA-ban a Pittsburgh Egyetemen. A fő technikai innováció egy computer vezérlésű robot pozicionáló rendszer (APS), amelynek segítségével az egymást követő besugárzások célpontja automatikusan változtatható a kezelések során, a korábbi mechanikus beállitásokkal szemben. Ezáltal olyan egységes digitális láncot alakítottak ki a képalkotástól kezdve a tervezésen keresztül a sugárdózis leadásáig, amely tovább növelte a találati pontosságot, és nagymértékben lerövidítette a kezelési időt. A szerzők bemutatják a módszer technikai részleteit, és áttekintik a sugár-agysebészet fő indikációs területeit. TÖRTÉNETI ÁTTEKINTÉS A sugár agysebészet, vagy „radiosurgery” terminológia, és a módszer alapelveinek kidolgozása Lars Leksell professzor – a hazánkban is jól ismert Herbert Olivecrona ta- 1. ábra Professzor Lars Leksell első sztereotaxiás rendszerével nítványa és utódja a Karolinska Egyetem idegsebészeti tanszékén – nevéhez fűződik 1951-ből [37]. Olivecrona az elsők között kezdett rendszeresen agyi érgomolyagokat (arteriovenózus malformációk) operálni [48]. Az idegsebészet abban az időben még fiatal diszciplinánnak számított, meglehetősen kezdetleges eszközökkel és módszerekkel, aminek eredményeként a műtéti mortalitás elérte az 50%-ot is. Tekintve, hogy bipoláris koagulációs technika még nem állt rendelkezésre, a műtét közbeni, vagy a posztoperativ utóvérzés az idegsebészek legnagyobb, rettegett ellenségének számitott (és maradt mind a mai napig). Ilyen műtéti tapasztalatok késztették a fiatal Leksellt kevésbé invaziv módszerek keresésére a koponya megnyitása nélkül. Ehhez azonban szüksége volt a koponyán belüli célpontok három dimenziós helyezetének és kiterjedésének pontos térbeli meghatározására. Az alapokat a XVII. századba visszanyúló, Descart nevével fémjelzett, „cartesianus” derékszögű koordináta rendszerből vette [53]. Horsley és Clarke 1908-as állatkísérletes modelljét [16], majd Spiegel és Vycis 1947-es humán adaptációját követve [56] dolgozta ki saját sztereotaxiás célzórendszerét 1950-ben (1. ábra), melynek segítségével lehetőség nyílt előre megtervezett, mm-es pontosságú agyi beavatkozásokra a zárt koponyán keresztül [36]. A további kutatások során olyan módszereket keresett, amelyekkel körülírt, éleshatárú roncsolást (laesio) lehet létrehozni az agyszövetben. Erre két lehetőséget talált: egyrészt a koponyán kívül elhelyezett sugárforrásokból származó, másrészt pedig az agyba vezetett elektródákon keresztül közvetitett roncsoló hatású energiát. Az eredeti elképzelés a sztereotaxiás apparátus félkörívéhez adaptált mozgó sugárforráson alapult, amelyet a középpontra centrálva, és a körív mentén folyamatosan mozgatva, a centrumban összegeződő energia IME IV. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2006. JANUÁR 39 ÚJ TECHNOLÓGIÁK MEDICINA 2000 VII. JÁRÓBETEG SZAKELLÁTÁSI KONFERENCIA 2. ábra A gamma kés sugárzó félgömb egysége a középpontba centrált 201 db sugárnyalábbal elegendő volt a célbavett szövet-elem elhalásához, míg a környező szövetek a folyamatos mozgás miatt tolerálható mennyiségű sugarat kaptak. Az első therápiás készülék ún. ortho-voltos röntgencső volt, amellyel egy arcideg zsábában (trigeminus neuralgia) szenvedő beteget kezeltek sikerrel ezt követően capsulotomiát (célzott állomány-kimetszést) végeztek koponyanyitás nélkül krónikus obscessiv-compulsiv (nagyon súlyos pszichiátriai kórkép) betegségben 1955ben [38]. Működési elve alapján ez a berendezés tekinthető a mai modern lineáris gyorsitók elődjének. A továbbiakban kísérletek történtek ciklotronban gerjesztett proton-sugár alkalmazására is [32]. Mindezen próbálkozásokat az akkor rendelkezésre álló technikák miatt meglehetősen pontatlannak, a betegágy mellett kifejezetten nehézkesnek találták, ezért a tanulságokból okulva Börje Larsson biofizikussal Leksell kifejlesztette az első, kizárólag agyi beavatkozásokra dedikált sugársebészeti eszközt, a gamma kést [39]. Ennek elméleti hátterét egy félgömb mentén elhelyezett fix sugárforrások képezték, amelyeket a centrumban rögzített célpontra fókuszáltak, kiküszöbölve ezáltal az alkatrészek mozgásából származó mechanikai pontatlanságokat (2. ábra). Sugárforrásként a röntgen-sugárral megegyezö biológiai hatású, γ-sugarakat kibocsájtó cobalt-60 izotópot használták. A több irányból érkező, egyenként küszöb alatti energiájú sugarak a centrumban összpontosulva pusztitó nagyságú energiává összegeződnek, miközben a leadott dózis a célponton kivül élő szövetre ártalmatlan szinten marad. A gamma kés prototípusát 1967-ben Stockholmban, a Sophiahemmet Hospital-ban installálták, és az első beteget 1967. decemberében kezelték vele craniopharyngeomával [22]. Ez a 3. ábra A prototípus gamma kés 40 IME IV. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2006. JANUÁR készülék 179 sugárforrással és két különböző méretű (5 mm és 7 mm) ellipszoid alakú árnyékoló (collimator) rendszerrel rendelkezett (3. ábra). Kezdetben feladata rákos betegek gyógyszerrezisztens fájdalmának enyhítése volt gammathalamotomiával [39, 58]. Rövidesen azonban daganatos elváltozások, és AVM-ek (arterio venosus malformációk) kezelésére is alkalmasnak bizonyult. Az első acusticus tumort 1969-ben, az első AVM-et 1970-ben, majd az első meningeomát 1971-ben gyógyították segítségével [22, 57]. A második prototípust 1975-ben helyezték üzembe a Karolinska Kórházban; ez már 201 sugárforrással és három collimátor rendszerrel operált, amelyek 4, 8 és 14 mm átmérőjű gömb alakú laesiot eredményeztek az 50%-os izodózis görbe mentén. Az arzenál a későbbiekben egy negyedik, 18 mm átmérőjű collimátorral bővült, és jelenleg is ilyenek vannak forgalomban az eddig használt, ún. „U” és „B”-modellekben (a két típus csak a sugárforrásokat tartalmazó félgömb elhelyezkedési módjában különbözik). A találmány nyilvánvaló előnyei ellenére is csak lassan győzte meg a külvilágot. A tanítványok azonban tovább vitték külföldre is a tálentumot, és 1985-ben Buenos Aires-ben a Clinica Del Sol-ban, és Sheffield-ben a Weston Park Hospital-ban, majd 1987-ben Pittsburgh-ben a Presbyterian University Hospital-ban, és 1989ben pedig Charlottesville-ben a University of Virginia-n kezdte el gyógyító tevékenységét. Innentől kezdve rohamosan terjedt a nagyvilágban, és a jelenleg működő 229 centrumban már több, mint 320 000 beteget kezeltek gamma késekkel. Annak ellenére, hogy a módszer sugárzáson keresztül fejti ki hatását, Leksell úgy érezte, hogy a beavatkozás sokkal inkább idegsebészeti műtét, mint radiotherápia. Ezt azzal magyarázta, hogy az idegsebészetben az operáció egyik feladata kóros terimék elpusztítása az agyban. Ugyanezt a célt el lehet érni egyszeri, nagydózisú besugárzással is, ami alapvetően különbözik a radiotherápia elveitöl. Ez utóbbi a rákos és normális sejtek eltérő sugárérzékenységén, és eltérő reparációs készségén alapszik. Ahhoz, hogy a reparációs különbséget minél jobban kihasználják, sokszori, kisdózisú frakciókat alkalmaznak. Így mára a „radiosurgery” terminológia és koncepció világszerte elfogadottá vált a legtöbb idegsebész, onkológus és biofizikus által egyaránt. Definició szerint a sztereotaxiás sugársebészet célja: „a kóros, vagy normális sejteket tartalmazó, meghatározott céltérfogat teljes és pontos megsemmisítése egyszeri, nagydózisú sugárkezeléssel, a környezö szövetek károsítása nélkül” [34]. Jelenleg három különböző külső besugárzási technikát alkalmaznak erre a célra: a LINAC, a Bragg-peak (vagy proton sugár), és a gamma kés sugársebészetet. Az eddigi módszerek közül a gamma kés bizonyúlt a legmegbízhatóbbnak; mechanikai egyszerüsége, valamint precizitása (<0.3 mm-es találati pontosság), különösen alkalmassá teszik delikát idegsebészeti beavatkozásokra, és napjainkra a sugár agysebészet zsinórmértékévé vált. Hasonló, roncsoló sugárhatást lehet kifejteni daganatos betegségek esetében az agyba helyezett, belső izotópforrásokkal ÚJ TECHNOLÓGIÁK is (pl. jód-125-el); ezt az eljárást nevezzük „brachy therapy“nak, vagy szövetközi besugárzásnak [20, 49]. Hazánkban 1991-óta az Országos Idegsebészeti Tudományos Intézet, és az Országos Onkológiai Intézet együttműködésében létezik LINAC alapú sugársebészet [12, 13, 17]. A Szt. János Kórház Idegsebészeti Osztálya és az Országos Onkológiai Intézet kollaborációja keretében pedig brachytherápiás beavatkozásokat végeznek [42]. A gamma kés egyelőre Magyarországon nem létezik, a környező országok közül Prágában, Gratzban, Bécsben és Bukarestben található meg legközelebb. Korábbi közleményeinkben a gamma kések előző generációinak, az „U”-, és „B”-modelleknek külföldön elért tapasztalatairól már beszámoltunk [63, 69]. Jelen dolgozat célja a legújabb fejlesztés, az ún. „C-modell” technikai bemutatása, és alkalmazási lehetőségeinek vázolása. A GAMMA KÉS C-MODELL A gamma kések eddigi történetében a legnagyobb technikai módositást az ún. „C-modell” kifejlesztésével hajtották végre (4. ábra). Az első ilyen típust 1999. decemberében installálták a brüsszeli Erasmus Klinikán Belgiumban [41], MEDICINA 2000 VII. JÁRÓBETEG SZAKELLÁTÁSI KONFERENCIA amelyet hamarosan két másik készülék követett Krefeldben, Németországban, és a Pittsburgh Egyetemen, az USA-ban [45]. A legújabb készülékeket Moszkvában és Bukarestben telepítették, jelenleg Szt. Péterváron és Kievben vették tervbe az üzembe helyezést. A fő technikai újdonság egy computer vezérlésű robot pozicionáló szisztéma (5. ábra), melynek segítségével az egymást követő sugárlövések célpontja automatikusan változtatható a kezelések során, a korábbi manuális beállitásokkal szemben. Ezáltal egy egységes digitális láncot alakítottak ki a képalkotástól kezdve a tervezésen keresztül a sugárzás leadásáig, amely tovább növelte a találati pontosságot és nagymértékben lerövidítette a kezelési időt. A gamma kés C-modell fő részei (6. ábra): A.: a sugárzó egység az elsődleges gyüjtőcsatornákkal; B.: a másodlagos collimátor-sisak az automata pozicionáló szisztémával; C.: a beteg mozgatására szolgáló csúszó-asztal; D.: a sztereotaxiás keret; E.: a tervező (treatment planning) computer; F. : a kezelést vezérlő rendszer. A sugárzó egység tartalmazza az öntöttvas félgömbben elhelyezett 201 db kobalt-60 izotóp forrást, melynek gamma-sugárnyalábjait wolframból készült elsődleges és másodlagos árnyékoló csatornákon keresztül az egység centrumába fokuszáltak. A radioaktiv Co-60 izotóp lebomlása során egy elektront, és egy 1,17 MeV, valaa.: a sugárzó egység az elsődleges collimátorokkal b.: a sisak a másodlagos collimátorokkal c.: a csúszóasztal b a C 4. ábra A gamma kés C-modell (Brüsszel, Erasmus Klinika) 6. ábra Az LGK C-modell keresztmetszete 5. ábra A collimator sisak az automata pozicionáló robot rendszerrel 7. ábra A gamma kés sugársebészet elve: az elpusztítani kívánt elváltozást környező ép agyszövetnél éles dózis csökkenés következik be IME IV. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2006. JANUÁR 41 ÚJ TECHNOLÓGIÁK mint egy 1,33 MeV energiájú γ-photont emittál. Az elektront a berendezés elnyeli mielőtt elérné a beteget. A γ-photonok azonban elegendő energiával rendelkeznek ahhoz, hogy a koponyán keresztül az agyszövetbe hatoljanak, és indirekt ionizáció útján kifejtsék biológiai hatásukat a DNS molekula károsítása révén. A sugárnyalábok egyenként különböző helyeken lépnek be a koponyába. Ezáltal a normális agyszövetre ártalmatlan mennyiségű energiát képviselnek, a centrumban elhelyezett kóros target-re azonban pusztító hatásúvá összegződnek (7. ábra). Ezt a szummációt használja fel a sugársebészet. A sugárzás maximális intenzitását (100%) a középpontban éri el. A periféria felé haladva az intenzitás eleinte kisebb, majd nagyobb arányban csökken. Az izodózis-görbe (azon pontok összessége, amelyekben a centrumban maximális dózis %-ban kifejezve a dózis ugyanakkora) lineáris gyorsitóknál általában a 70%-nál, míg a gamma késnél az 50% mentén esik a legmeredekebben, ezért a tervezés határát a céltérfogat és az ép szövetek között leggyakrabban ezek a vonalak képviselik. Az 50-100% közötti régióban a sugárnyaláb éles, csak minimális szórással bir, míg az 50%-on túl energiája hirtelen csökken az ép területek felé, ez képezi a sugársebészet effektus alapját. Elméletileg a normális szöveteket érő sugárhatás további csökkenése remélhető változatlan dózisú kóros szövetre adott sugármennyiség mellett (növekvö dózis ráta), az ún. mikrofrakcionáció módszerével [35]. Ennek lényege az, hogy a céltérfogatot minél több, apró sugárgömbből (izocentrum) alakitjuk ki, és az egymást követő sugárlövések különböző koordinátáinak átállitásához szükséges idő elegendő teret hagy az ép DNS reparációjához. A gamma kés C-modell automata pozicionáló robot rendszere ehhez az emélethez kiváló képességekkel rendelkezik, mert lehetővé teszi a laesió számos kis térfogattal való besugárzását ésszerű kezelési időn belül. A nagyenergiájú besugárzás pathológiai következménye kétféle lehet az agyszövetben. Egyrészt, degenerativ elváltozásként éles határú, gömb alakú coagulatios necrosisok jönnek létre [33, 72], melyek átmérője a 4 különféle collimátor rendszer alakalmazásától függően 4, 8, 14 és 18mm lehet. Ezekből az ún. gamma-laesiókból alakitja ki az idegsebész a tervezés során a megsemmisíteni kivánt céltérfogatot. Ilyen hatással operál tumorok, és funkcionális kórképek esetében. Másrészt pedig, proliferativ elváltozások alakulnak ki az erekben és azok környékén, amelyeknek a vasculáris gamma agysebészetben van jelentőségük [55, 61 75]. MEDICINA 2000 VII. JÁRÓBETEG SZAKELLÁTÁSI KONFERENCIA ma már három dimenziós agyi rekonstrukciókon előre is megtervezhetők. Az „image-guided” neuronavigációs rendszerek a laesio pontos műtéti lokalizációját és felkeresését segítik [2, 4, 70]. Az endoszkópos technikák megjelenése hozzájárult intraventriculáris, vagy agyalapi struktúrák és elváltozásaik jobb megvilágításához és vizualizációjához (3,18,19, 44). Az elektrofiziológia fejlődése a differenciáldiagnosztikában jelent segitséget [6, 23, 65, 66]. Mindezen módszerek együttesen a feltárások kiterjedésének és invazivitásának jelentős mértékű csökkenéséhez vezettek [8, 9, 10, 68]. A sugársebészet és a gamma kés továbbfejlesztve a „minimal invasive neurosurgery” koncepciót most már altatás és koponyamegnyitás nélkül, computer vezérléssel, a zárt koponyán keresztül operál. Eredeti küldetése rákos betegek gyógyszeresen csillapithatatlan fájdalmának enyhítése volt thalamotomiával. Napjainkra azonban az indikációs terület jelentösen kibővült, és folyamatosan tágul újabb kórképek kezelésével. A módszer alkalmazható elsődleges műtétként, a hagyományos craniotomia alternatívájaként nehezen megközelithető, nagy operatív kockázattal járó laesiók megsemmisítésére [43]. Másodlagos beavatkozásra, pl. recidív, vagy residuális tumorok esetében, valamint kiegészítő therápiaként egyéb eljárásokhoz, pl. kemotherápiához, vagy frakcionált besugárzáshoz „booster”-ként malignus gliomák esetében. Tekintve, hogy a sugársebészet technika sugárhatással operál, 3-3,5 cm átmérőnél és 10-15 cm3-nél kisebb térfogatú laesiok esetében használható biztonsággal. Nagyobb teriméknél számolni kell az esetleges nemkívánatos sugár-mellékhatásokkal. Az indikációs kör manapság alapvetően három területet foglal magába: daganatos elváltozásokat, vasculáris malformációkat és funkcionális kórképeket. Az agydaganatok alkotják a kezelések kétharmadát, ezen belül is első helyen az egyszeres és többszörös rák áttétek szerepelnek (8. ábra). Nagy előnye a módszernek a korábbi craniotómiás műtétekkel szemben, hogy egymástól távol, különböző régiókban elhelyezkedő tumorok esetében is sikerrel alkalmazható egy ülésben. Újonnan fejlődő tumor gócok is likvidálhatók további kezelésekkel. A reakciókészség a szövettani típustól függetlenül is jó, és a korábban radiorezisztensnek tekin(a) (b) ALKALMAZÁSI TERÜLETEK Az utóbbi két évtized technikai vívmányait az idegsebészet a minél kevésbé invazív módszerek keresésére használta fel a nehezen megközelíthető, mély agyi régiók és pathologiáik felkeresésére, a környező ép szövetek lehető legjobb megkímélése mellett. Hála a nagyteljesítményű computereknek, a fejlett sebészi mikroszkópoknak és a modern képalkotó technikáknak, az idegsebészeti beavatkozások 42 IME IV. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2006. JANUÁR 8. ábra Agytörzsi metastasis a GK kezelés előtt (a); az 1 éves kontroll MRI-n a tumor eltűnése látható (b) ÚJ TECHNOLÓGIÁK tett, a hagyományos frakcionált besugárzásra nem reagáló metastasisok esetében is eredményes [14, 25, 50]. Második helyen a rosszindulatú daganatok között a malignus astrocytomák állnak; akár primer kezelésként nehezen hozzáférhető lokalizációban, pl. agytörzsi gliomák esetében, vagy a konvencionális radiotherápia kiegészítőjeként [28, 54, 62]. Egyik fejlődőben lévő terület a szemdaganatok gamma késes kezelése [31, 74]. A benignus neoplasmák közül meningeomák (elsősorban basis tumorok), vestibuláris schwannomák és hypophysis tumorok sebészetében kamatoztatható kiválóan [73]. Az újabb eredmények tükrében a hallás megőrzése kisméretű acusticus tumorok esetében magasabb arányú, mint mikrosebészeti eltávolításnál [29, 46, 51]. Az agyi vasculáris kórfolyamatok közül az arteriovenozus malformációk képezték az egyik legkorábbi indikációt [57], és jelenleg is a bevatkozások 20%-át teszik ki (9. ábra). MRI és angiográphiás utánkövetési vizsgálatok igazolták, hogy az AVM-ek 65-87%-a obliterálódik, és 75%-a zsugorodik a kezelést követő 2-5 év alatt [60, 64]. Az obliterációig azonban, az ún. latencia periódusban, a vérzés veszélye a betegség természetrajzának megfelelö évi 2-4% eséllyel továbbra is fennáll. Cavernomákat illetően az eredmények ellentmondásosak, a kezelés mellett [26], és ellen [21] egyaránt szólnak közlemények, a tisztánlátáshoz további hosszútávú utánkövetések szükségesek. Vénás anomáliák (DVA) kezelése kontraindikált, minthogy ezek a malformációk a fiziológiás vénás elfolyás részét képezik, s fejlődési variánsnak tekintendők. Aneurysmák sebészetére egyelőre nem alkalmazható, történtek kísérletek, de az eredmények nem meggyőzőek [59]. A feladat jelentőségét tekintve a jövő egyik nagy sugársebészeti kihívása, és megoldásra vár. MEDICINA 2000 VII. JÁRÓBETEG SZAKELLÁTÁSI KONFERENCIA hajtottak végre sikerrel a gamma késsel [24]. Egyik újabb és igen ígéretes indikációja a módszernek laesionectomia, vagy szelektív amygdalo-hippocampectomia végzése gyógyszerrezisztens epilepsziák esetében [52]. A gyermek agysebészetben a fentiekhez hasonló jó eredménnyel alkalmazható. A keret rögzítése miatt a koponya elcsontosodása szab határt az életkornak (kb. 2 év). Nehezen kooperáló kisgyermekeknél altatás szükséges. A GAMMA SUGÁRSEBÉSZET FÁZISAI Az eljárás az ún. „egynapos sebészet” kategóriájába tartozik; egyik nap befekszik a beteg a kezelésre, s másnap általában otthonába bocsájtható, intenzív ágy igénye nincs. A műtét a sztereotaxiás keretnek (Leksell Frame G-Model, 10. ábra A sztereotaxiás keret felhelyezése Elekta) a fejre helyezésével kezdődik helyi érzéstelenítésben (10. ábra). A művelet alapvető momentuma, hogy az agyi laesio az X, Y, Z coordinata-rendszer középpontjába, vagy ahhoz közel kerüljön. Ezt követi a célpont sztereotaxiás meghatározása képalkotó eljárásokkal, amihez a legtöbb centrumban alap vizsgálatként MRI-t használnak. Az MRI ugyan érzékeny felbontású az agyszövetre és annak elváltozásaira, hajlamos azonban a térbeli torzításra (71), aminek kompenzálására az MR felvételeket CT képekkel fúzionáltatjuk. Vasculáris malformációk kezeléséhez az MR és CT vizsgálatokat angiographiával egészitjük ki, ami a Cmodell esetében ma már digitális substrakciós angiographia 9. ábra Cerebellaris AVM gamma műtéti terve: a felső sorban DSA felvételeken, az alsó sorban MRI-n határoltuk körül az elváltozást, amelyek szuperpozíciójából alakítjuk ki az irradiációs térfogatot A funkcionális kórképek közül trigeminus neuralgiák megszüntetésére, vagy enyhítésére alkalmazzák jó eredménnyel. Tekintve a magas sikeres therápiás arányt, és az alacsony kockázatot, számos centrumban elsődleges kezelési formaként ajánlják [27]. Egyéb funkcionális betegségekben thalamotomiát, vagy pallidotomiát tremor javítására [11], és capsulotomiát obscessív-compulsív kórképekben 11. ábra PET vizsgálat cerebellaris malignus astrocytomában a gamma műtét előtt (A), és utána 6 hónappal (B): a daganat burjánzást jelző C11-Methionine tracer aktivitás jelentős csökkenése észlelhető IME IV. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2006. JANUÁR 43 ÚJ TECHNOLÓGIÁK (DSA) is lehet, mivel a szoftver (Leksell Gamma Plan Model-C) a digitalizálásból eredő torzítás kiküszöbölésére alkalmas programmal is rendelkezik. Bizonytalan határú laesiok, pl. gliomák esetében komoly segitséget jelenthet a céltérfogat kijelölésében a funkcionális képalkotók közül a pozitron emissziós tomográfiás (PET) vizsgálat (11. ábra). Az ép és kóros agyterületek eltérő anyagcsere aktivitásának képi megjelenítése nagyban hozzájárul mind neurológiai, mind idegsebészeti kórképek tisztázásához olyan esetekben is, amikor a hagyományos képalkotó technikák nem mutatnak egyértelmű morphológiai eltérést [7, 15, 67]. Az így kapott metabolikus adatok az MRI, CT és DSA által nyert statikus anatomiába integrálva kifinomult tervezést tesznek lehetővé [40]. A képátvitel Ethernet-en, vagy Intranet-en keresztül lehetséges a számítógépbe. Ennek segítségével történik az eljárás legfontosabb, és legnagyobb szakértelmet igénylő művelete: az elpusztítani kívánt céltérfogat anatómiai körülhatárolása és a sugárműtét megtervezése. Ez a folyamat az Elekta standardoknak megfelelően idegsebész, radiológus, radiotherápeuta és fizikus együttműködésével alakul ki. A „treatment planning” a különböző sugárlövések átmérőjének, térbeli elhelyezésének és dózis nagyságának kialakításával jön létre. A nagyteljesítményű komputer lehetővé teszi a dózis-eloszlás három dimenziós szimulálását a sztereotaxiás CT, MR és DSA felvételeken. A cél egy olyan irradiációs térbeli formátum alkotása, amely a lehető legjobban illeszkedik a céltérfogat alakjához, és teljesen lefedi azt („high conformity”), miközben a környező ép szövetek csak minimális sugarat kapnak („high selectivity”). A tervezés a sugárdózis nagyságának meghatározásával fejeződik be, amit befolyásol az elváltozás nagysága, szövettani típusa, környező struktúrákhoz való viszonya, és az esetleges megelőző radiotherápia. Ezt követően az adatokat digitális úton a vezérlő komputerbe továbbítjuk. A gamma kés sugárműtét alatt a beteg fejét a sztereotaxiás kerettel az automata pozicionáló rendszerhez rögzítjük. A kezelés során az APS a computer adatai alapján az egymást követő sugárlövésekhez a sztereotaxiás koordinátákat úgy változtatja, hogy a céltérfogat különböző részei a sugárzó egység centrumába kerüljenek. A sugárműtét végeztével a keretet eltávolítjuk. A beteget egy éjszakára megfigyeljük, és másnap általában elbocsájtható a felvételivel megegyező statusban, az önellátáshoz szükséges alapaktivitás korlátozása nélkül. Ritka mellékhatásként izgalmi tünetek, rossz közérzet, fejfájás, hányinger, agyideg-tünetek jelentkezhetnek, amelyek többnyire átmeneti jellegűek, és néhány napos gyógyszeres kezelésre oldódnak. MEDICINA 2000 VII. JÁRÓBETEG SZAKELLÁTÁSI KONFERENCIA használható. Napjainkban kidolgozás és klinikai tesztelés alatt állnak olyan sugársebészeti technikák, amelyek a nyaki szakaszra, ill. a teljes gerincre is alkalmazhatóak lennének. Egyik ilyen lehetőség az ún. CyberKnife-ban látszik megvalósulni [1]. A gerinc sugársebészet esetében speciális problémát jelent a légzésből eredő mozgások kompenzálása a sztereotaxiás célzás és a besugárzás során. A Gamma Knife esetében az automata pozícionáló rendszer (APS) elhelyezésénél fogva közel 20 mm-el beszűkíti az Xkoordináta mentén való manőverezési lehetőségeket, ezért laterálisan fekvő laesioknál (pl. a Sylvius-árok környéke) szükség lehet a hagyományos manuális, ún. „trunion” beállításokra, illetve a beteg lateralis pozicióban való kezelésére. Indikációs korlátait elsősorban a 3 cm-nél nagyobb, és diffuse infiltráló elváltozások (pl. astrocytomák) képezhetik. Arteriovenozus malformációk esetében a teljes obliterációig a vérzés veszélye fennáll, és bizonyos esetekben meg kell ismételni a kezelést. Mivel a sugárforrást a radioaktiv kobalt60 képezi, az izotóp bomlásával a gamma kés sugárenergiája csökken, ami a kezelési idő arányos megnyúlásával jár. A Co-60 felezési ideje 5,26 év, és az újratöltés az általános gyakorlatnak megfelelően 7-10 évenként időszerűvé válik. A JÖVÔ ÚTJAI Kondziolka és mtsai szerint a sugárszebészet jövője három alappilléren nyugszik [30]. Elsősorban a sugárzás biológiai hatásának kiterjedt tanulmányozása teszi lehetővé új sugársebészeti indikációk kialakítását az eddig hagyományosan operált kórképek, mint pl. az epilepszia esetében. Ezzel párhuzamosan a sugárérzékenység növelése a kóros szövetekben, és az ép agy védelme farmakológiai úton a kezelés hatékonyságát és biztonságát fokozhatja. Második lehetőségként új technikai fejlesztések alkalmazása, mint pl. a céltérfogat alakjára formált sugárforrás „micro-multileaf” collimátorokkal, vagy a sugárzás „élesítése”, intenzitásának modulálása gyorsabb és kifinomultabb kezeléstervezéshez vezethetnek. A sztereotaxia, a lokalizáció és az „image-guidance” szélesítése pedig a műtéti repertoire kiterjesztését eredményezhetik egyéb régiók, pl. a fej-nyak és a gerinc felé is. Harmadik lépésként a fentiekkel szorosan együtthaladva, a klinikai tapasztalatok bővülése a rövid-, és hosszútávú utánkövetések adataival, a betegségek természetének jobb megismerésével, a prognózis felállításában és a kórlefolyás kedvező módosításában hozhat sikert [47]. ÖSSZEFOGLALÁS A MÓDSZER HATÁRAI A gamma kés eredeti céljának és konstrukciójának megfelelően anatómiai és indikációs korlátokkal rendelkezik. Az alkalmazhatóság anatómiai határát a koponya-alap képezi; a foramen magnum szintje alatt elhelyezkedő laesiokra nem 44 IME IV. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2006. JANUÁR Tekintve a sugár agysebészet minimális invazívitását, és a hagyományos craniotómiás műtétekhez viszonyított alacsony költségkihatását, a sugársebészeti technikák iránt világszerte nagymértékben fokozódik az igény. Különösen élesen jelentkezhet ez a kérdés hazánkban, ahol az európai ÚJ TECHNOLÓGIÁK átlaghoz képest 50%-al kevesebb műtő és intenzív ágy áll az idegsebészet rendelkezésére [5]. A gamma késes beavatkozások száma az utóbbi öt év során évente megnégyszereződött, az újonnan telepített centrumok pedig évente duplázódtak. Nagy előnye a gamma késnek a többi sugársebészet technikával szemben, hogy az egész világon egységes rendszert alakítottak ki, központi adatbázissal, amelybe minden egyes centrumot bekapcsoltak. Az elmúlt közel négy évtized tapasztalatairól több mint 1500 megjelent közlemény számolt be. A tudományos aktivitásnak és az egysé- MEDICINA 2000 VII. JÁRÓBETEG SZAKELLÁTÁSI KONFERENCIA gesített rendszernek köszönhetően a kezelések világszerte hasonló elvek alapján, és hasonló eredményekkel történnek. Az adatok nyíltsága és hozzáférhetősége nagyban növelte a bizalmat a módszer iránt. Ahogyan napjainkra a CT, az MRI és a DSA az idegsebészeti ellátás sztenderdjévé vált, úgy a sugársebészet is az idegsebészeti arzenál integráns részét kell, hogy képezze a XXI. században. Ezt igénylik mindenek felett a rászoruló betegek szempontjai, és nem utolsó sorban pedig az egészségügyi finanszírozás érdekei is. IRODALOMJEGYZÉK [1] Adler, J.R. Jr., Chang, S.D., Murphy, M.J. és mtsai.: The cyberknife: a frameless robotic system for radiosurgery. Stereotact. Funct. Neurosurg., 1997, 69, 124-128. [2] Bagó, A., Fedorcsák, I., Nyáry, I.: A neuronavigáció és szerepe a modern idegsebészetben. Új módszer ismertetése, első hazai tapasztalatok. Clin. Neurosci./Ideggy. Szle., 2000, 53, 20-27. [3] Bognár, L., Fekete, Zs., Kónya, E. és mtsai.: Új esély az agyvizkeringési zavarok kezelésében: neuroendoszkópia. Orv. Hetil. 1998, 139, 2129-2134. [4] Bognár, L., Bagó, A.: Neuronavigáció a gyermek-idegsebészetben. Orv. Hetil., 2000, 141, 343-346. [5] Csécsei, Gy.I.: On the past of Hungarian neurosurgery and its present state: a typical East European story (?). Surg. Neurol. 1996, 45 ,84-86. [6] Csécsei, G.I., Mikó, L., Székely, G. és mtsai.: Transtracheal electrical stimulation of the spinal cord for intraoperative monitoring of the motor pathway. Neurosurg. Rev., 1998, 21, 232-236. [7] Csiba, L., Gulyás, B., Trón, L.: Kezdeti tapasztalataink központi idegrendszeri PET vizsgálatokkal. Fizikai Szemle, 1996, 10, 355-356. [8] Czirják, S., Fekete, Zs.: Experience in frontolateral keyhole craniotomy with superciliar skin incision. Clin. Neurosci./Ideggy. Szle., 1998, 51, 220-226. Az irodalomjegyzék folytatása a www.imeonline.hu internetes oldalon olvasható. A SZERZÔK BEMUTATÁSA Dr. Szeifert György az Országos Idegsebészeti Tudományos Intézet idegsebész főorvosa, egyetemi magántanár, közel 5 évet töltött külföldi gamma kés centrumokban a gamma sugár agysebészet tanulmányozásával Sheffieldben, Charlottesville-ben, Pittsburghben és Brüsszelben. Felkért szakértőként részt vett Pekingben a Kínai Haditengerészet Kórházában felszerelt Rotációs Gamma Rendszer tesztelésében 1998-ban. Vendégprofesszori állást kapott Brüsszelben, az Erasmus Klinika Gamma Kés Központjában, a legmodernebb C-modell beüzemeléséhez a 2000/2001. egyetemi tanévben. A 2005. évi Brüsszeli Sugársebészeti Világkongresszus (ISRS) szervezőbizottságának tagja volt, az általa patronált experimentális sugársebészeti munka és tanítványa megkapta a világkongresszus nagydíját. Megjelent tudományos közleményeinek száma 101, ezek impakt faktora 56, idézettsége 310. Dr. Nyáry István. 1969-ben a Budapesti (mai Semmelweis) Orvostudományi Egyetem Általános Orvosi Karán szerzett diplomát summa cum laude minősítéssel. 1969–1975-ig az Orvostudományi Egyetem Kisérleti Kutató Laboratóriumának munkatársaként dolgozott. 1970–1972 a Budapesti Müszaki Egyetem levelező hallgatója a Műszer- és Szabályozástechnika Szakon. A Kisérleti Kutatóban kezdett foglalkozni az agy szöveti véráramlás szabályozásával külön- böző pathológiás állapotokban (hypoxia és haemorrhagiás hypotenzió). 1972–1974-ig az NIH (Natoinal Institute of Health, USA) ösztöndíjasaként a philadelphiai University of Pennsylvania Cerebrovascular Research Departmentben dolgozott, kollaborációban a Department of Nuclear Medicinenel. Részt vett a SPECT technika első, állatkísérletes alkalmazásában. 1975-ben lett az Országos Idegsebészeti Tudományos Intézet munkatársa. Az idegsebészeti szakvizsga megszerzéséhez szükséges periódus során az Folytatás a következő oldalon. IME IV. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2006. JANUÁR 45 ÚJ TECHNOLÓGIÁK MEDICINA 2000 VII. JÁRÓBETEG SZAKELLÁTÁSI KONFERENCIA általános idegsebészeti gyakorlat megszerzése mellett elsajátitotta a neuroradiológia alapjait és az általános sebészet elemeit. Szakorvosként különös érdeklődéssel fordult a cerebrovascularis kórképek idegsebészeti megoldásai felé.1987ben Soros ösztöndíjasként két hónapot tölt a zürichi Kantonsspital Idegsebészeti Klinikáján. 1992-ben három éves Fogarty senior fellowship-et nyert el a philadelphiai Cerebrovascular Research Centerrel megkezdett együttműködés folytatására. A Magyar Idegsebész Társaság elnöke. Az Európai Idegsebész Társaság (EANS) Liaison Committee társelnöke 1987–1991, majd 1991–95-ig az euró- pai társaság alelnöke, 1997-től a világ társaság (WFNS) alelnöke. A Középeurópai Idegsebész Társaság (CENS) elnöke (2004-től). 1969-1974 oktató a SOTE Kisérleti Kutató Laboratóriumban (élettan), majd 1994-től a HIETE idegsebészeti tanszék irányítását veszi át, kezdetben mint egyetemi docens, majd 1996-os habilitálás után mint egyetemi tanár (jelenleg Semmelweis Egyetem Általános Orvosi Kar, Idegsebészeti Tanszék). Meghívott előadóként rendszeresen részt vesz az európai társaság (EANS) fiatal idegsebészek részére tartott kurzusain. Résztvevője és elindítója a BME és SOTE közös, biomérnöki képzésének. MEGHÍVÓ „Regionális informatikai megoldások az egészségügyben” Konferencia 2006. február 15. Hotel Stadion, 1148 Budapest, Ifjúság útja 1-3. Az új infokommunikációs technológiák rohamos fejlődése alapvető változásokat eredményez a betegellátásban és az egészségügyi informatikában. Egyaránt új kihívásokkal szembesülnek az orvosok és az ágazati informatika felelős vezetői. 2003-ban elindult a négy és fél milliárd forint értékű, Európai Uniós támogatással megvalósuló HEFOP 4.4 projekt – mely a hazai egészségügyi informatikában kiemelkedő, hiszen az 1998-99 évi Világbanki Projekt óta nem volt ekkora informatikai beruházás az ágazatban. Ezen kiírás nemcsak a pályázatban szereplő régiók számára (Észak-Magyarország, Észak-Alföld, Dél-Dunántúl) biztosít példátlan lehetőséget, hanem az egész ország Európai Uniós integrálásához kapcsolódó mintaprojektje is egyben. A rendezvény bemutatja a HEFOP 4.4 projekt eddigi eredményeit, áttekinti a három elmaradott régióban bevezetendő mintarendszer megoldásokat, azok előnyeit, hatásait a betegek és a szakma szempontjából. A konferencia tematikáját aszerint csoportosítottuk, hogy abban – a kórházak menedzsmentjétől és informatikusaitól, a konzorciumok szakemberein át, a megoldás szállítókig – mindenki megtalálja a számára közérdeklődésre számot tartó témaköröket. A következő kérdésekre keressük a választ: Miért hasznos a HEFOP 4.4 az egészségügyi ellátás, illetve az informatikai megoldások szempontjából? • Ki rendelkezhet a betegadatok felett? • Mit rejt magában a regionális kommunikáció? • Merre tartanak a mintarégiók, miért vannak különbözőségek? • Hol tároljuk az adatokat? • Milyen funkciókat lát el a regionális központ? • Mégis, kinek az érdeke? • Ki jár jobban: a beteg, az orvos, vagy az informatikus? Tervezett témakörök: • HEFOP 4.4 projekt céljai, helyzete, jövőképe (NFT2, eTEN, eEgészség, eSzabványok) • A HEFOP 4.4 regionális hatásai, kapcsolata az egészségügyi ellátásra, és sajátos megoldásai (pl.: gyógyszer, telemedicina, adatvédelem, OEP) • Intézményközi megoldás, kapcsolata a regionális elvárásokkal és kórházon belüli igényekkel • HEFOP 4.4 adta lehetőségek az intézményvezetésben • A HEFOP 4.4 egészségügyi rendszer alulnézetből (háziorvosok, mentők, gyógyszerészek, megoldás szállítói szempontok – kontra betegek) • Kerekasztal: Konzorciumok megoldásai, koncepciói, regionális mintarendszerek, előnyök Telefon / fax: 333-2434, 210-2682 ime@imeonline.hu • larix@larix.hu • www.imeonline.hu • www.larix.hu 46 IME IV. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2006. JANUÁR ÚJ TECHNOLÓGIÁK MEDICINA 2000 VII. JÁRÓBETEG SZAKELLÁTÁSI KONFERENCIA Az Országos Sportegészségügyi Intézet lett az Év Kórháza Lezárult a HáziPatika.com www.azevkorhaza.hu honlapon indított felmérése. A Magyar Tudományos Akadémián kihirdették a beérkezett 63 ezer szavazat alapján megszületett eredményt, a legjobbaknak Rácz Jenő egészségügyi miniszter és Éger István, a MOK elnöke adták át az elismeréseket. Mint Rácz Jenő üdvözlő beszédében elmondta, a magyarországi kórházi betegellátás színvonalát különféle szakmai mutatók és mérőszámok segítségével a szakma és a finanszírozó is rendszeresen vizsgálja, sőt, a tárca, együttműködve a Magyar Kórházszövetséggel, ugyancsak hasonló néven díjazza a szakma és a finanszírozó szemszögéből legjobban teljesítő intézményeket. Ennek eredményei elsősorban a szakma részére adnak visszajelzést, és csekély mértékben tükrözik az ellátott betegek véleményét. A betegek véleményének jobb megismerését tűzte ki célul az internetes szavazás, ahol az érdeklődők 2005. szeptemberétől december 31-ig, egy külön erre a célra létrehozott oldalon (www.azevkorhaza.hu) szavazhattak Magyarország összes kórházára és klinikájára. A látogatók egy ötfokú skálán – az iskolákban megszokott módon – osztályozhatták az intézményeket összesen öt kategóriában: Orvos-szakmai ellátás, Ápolás- és szakszemélyzet, Infrastruktúra, Ellátás, Környezet és tisztaság. A kapcsolódó fórum oldalain pedig mindenki elmondhatta véleményét, észrevételeit. 63.000 szavazat érkezett. A legjobb eredmények „Orvos-szakmai ellátás” (46 intézmény teljesített 4,0 felett) és az „Ápolás- és szakszemélyzet” (42 intézmény eredménye 4,0 felett) kategóriákban születtek. A „Környezet és tisztaság”, valamint az „Ellátás” eredmények összességében az átlag körül, illetve egy picit annál gyengébben alakultak, míg az „Infrastruktúra” kategóriában az összesítésnél több mint másfélszer többen teljesítettek a közepes eredmény alatt, és itt bizony születtek 2,5nél gyengébb intézményi osztályzatok is. Összességében elmondható tehát, hogy a beérkezett 63 000 szavazat szerint a magyar kórházak erőssége a szakmai ellátás és a szakszemélyzet munkája, a gyengéjük pedig az infrastrukturális viszonyok. A hivatalos végeredmény szerint az első helyet és így „Az év kórháza” megtisztelő címet az Országos Sportegészségügyi Intézet nyerte. Második helyen Megyei Jogú Város Kórháza – Nagykanizsa, harmadik helyen pedig a PTE ÁOK OEC Balesetsebészeti és Kézsebészeti Klinika végzett. A nyertesek okleveleit Rácz Jenő egészségügyi miniszter nyújtotta át. Az erkölcsi megbecsülés mellett mindhárom kórház – a szponzoroknak köszönhetően – modern számítógépekkel is gazdagabb lett. Az egyes kategóriák végeredményei és a dobogós helyezettek: Ápolás- és szakszemélyzet 1. Országos Sportegészségügyi Intézet 2. Magyarországi Református Egyház Bethesda Gyermekkórháza 3. Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza, a SZOTE Oktató Kórháza Ellátás 1. Országos Sportegészségügyi Intézet 2. PTE ÁOK OEC Balesetsebészeti és Kézsebészeti Klinika 3. Megyei Jogú Város Kórháza – Nagykanizsa Infrastruktúra 1. Megyei Jogú Város Kórháza – Nagykanizsa 2. PTE ÁOK OEC Balesetsebészeti és Kézsebészeti Klinika 3. PTE ÁOK OEC Idegsebészeti Klinika Környezet és tisztaság 1. PTE ÁOK OEC Szívgyógyászati Klinika 2. Megyei Jogú Város Kórháza – Nagykanizsa 3. Réthy Pál Kórház-Rendelõintézet Orvos-szakmai ellátás 1. Országos Sportegészségügyi Intézet 2. Fővárosi Önkormányzat Péterfy Sándor utcai Kórháza 3. Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza, a SZOTE Oktató Kórháza IME IV. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2006. JANUÁR 47