A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
MENEDZSMENT FINANSZÍROZÁS Válasz Dr. Szummer Csaba az IME – az egészségügyi vezetők szaklapja V. évfolyamának 6. számában megjelent cikkére Tisztelt Olvasóink! Az IME – Az egészségügyi vezetők szaklapja mindig is feladatának tartotta az eltérő vélemények megjelenítését a lap hasábjain. Az alábbiakban az V. évfolyam 6. számában Dr. Szummer Csaba tollából megjelent „A HBCS karbantartás: az öt legfontosabb beavatkozási terület” c. cikkhez beérkezett olvasói véleményt adjuk közre, egyúttal a viszontválasznak is megadva a lehetőséget. A levél írói Király Gyula az Országos Egészségbiztosítási Pénztár informatikai és nyilvántartási főigazgatóhelyettese és Dr. Medgyaszai Melinda, a Veszprém Megyei Egészségbiztosítási Pénztár igazgatója. Szerkesztőségünk nevében remélem, hogy az alábbiak segítenek az álláspontok tisztázásában, az objektivitás és a Tisztelt Olvasók saját véleményének kialakításában. Dr. Pásztélyi Zsolt, felelős szerkesztő alapvető tévedés az OEP szerepkörére vonatkozóan. Az OEP és igazgatási szervei jogalkalmazók – hasonlóan az egészségügy egyéb szervezeteihez. Jogalkotói jogosítvánnyal – saját szempontunkból mondhatnám sajnos – nem rendelkezünk, és a GYÓGYINFOK sem rendelkezett. Döntés-előkészítő tevékenységét háborítatlanul végzi tovább az OEP szervezetén belül, ahol egyébként – mint elszámolást fogadó egységnek – helye van. A cikk alapvetően kinyilatkoztatásokat tartalmaz, melyhez szeretnénk néhány észrevételt fűzni. • Az indokolatlan hospitalizáció a HBCS rendszer bevezetése előtt épp úgy fellelhető volt, mint azt követően és fennáll jelenleg is a TVK megállapítása után. Okai lényegesen szerteágazóbbak a cikkben említetteknél. • A „teljesítménypörgetés” szerepének becslésére a cikk írójával ellentétben nem vállalkoznánk, mindenesetre elgondolkodtató, hogy a teljesítmények felülvizsgálatára, a kódolás javítására alapított szolgáltatások nem tartoznak a teljesítményelv bevezetésének vesztesei közé. • • A karbantartás cikkíró által hiányolt szabályozása a Finanszírozási Kódkarbantartó Bizottság hatáskörébe tartozik, mely – tudomásunk szerint – létező egység, az egészségügyi miniszter tanácsadó testülete. A Bizottság működését az egészségügyi ellátásban használt szakmai kódrendszerek és finanszírozási paraméterek karbantartásának jogi szabályozásáról szóló 6/1998. (III.11.) NM rendelet szabályozza. Felhívjuk a cikkíró figyelmét nevezett rendelet 2§ (2) bekezdésére, miszerint a kódkarbantartással kapcsolatos javaslatot a szakterületen dolgozó, illetve a finanszírozásban érintett személy, testület, vagy szervezet egyaránt beterjeszthet annak rendeletben meghatározott útján, tehát a tevőleges részvétel adott lehetőség valamennyi szereplő számára. E ponttól azonban közös a felelősség is a karbantartás „vétkes elhanyagolásában”. A GYÓGYINFOK szervezeti önállósága nem garantálta a szakma-politikai szempontok érvényesülését annak fennállása alatt sem. Nem világos számunkra, hogy annak ismételt megjelenése milyen hozzáadott értéket hozna a rendszerbe. Egyebekben szeretnénk megjegyezni, hogy az „OEP inkompetenciájának” kifejezésére a 43/1999. Kormányrendelet változása, mint indoklás • Nem teljesen érthető számunkra azon javaslat, miszerint a „lobbi – befolyástól” történő megtisztítás eszköze a egészségügyi miniszternek történő alárendelés, ugyanis ez jogszabályban foglalt tény. • Végezetül, de elsősorban: határozottan visszautasítjuk a MEP személyi állományára vonatkozó általánosító kitételeket. Felhívjuk a cikkíró figyelmét, hogy a köztisztviselő jó hírneve éppúgy védendő érték, mint bármely e körbe nem tartozó embertársunké. Márpedig a szakmai hozzáértés e jó hírnév része. Rendelkezünk „minimális” finanszírozási ismeretekkel. Ezeknek része, hogy nem gondoljuk kizárólagos feladatunknak a fekvőbeteg szakellátás ellenőrzését. Javallanám Szummer doktornak a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény és a végrehajtásra kiadott 217/1997. (XII.1.) Kormányrendelet áttekintését annak feltárására, mely szolgáltatások és ellátások ellenőrzése joga és kötelessége a megyei pénztárak munkatársainak. A fekvőbeteg szakellátás ennek mindössze egyetlen szelete. „Informális szálakkal” minden mindennel összefügg az egészségügy keretén belül. Ezen „baráti” kapcsolatok nem befolyásolják, nem befolyásolhatják a köztisztviselő eljárását. Javasolnánk e tárgykörben a köztisztviselői eskü tanulmányozását, melyet – a magunk részéről – munkánk során tiszteletben tartunk. Az általunk elvégzendő feladat nagyságához képest orvos-szakmai sze- IME V. ÉVFOLYAM 8. SZÁM 2006. OKTÓBER 29 MENEDZSMENT FINANSZÍROZÁS mélyi állományunk sajnálatos módon nem elégséges. Ennek elsődleges oka pedig az, hogy a köztisztviselői életpálya orvosok számára kevéssé vonzó. Ellenőrzéseinket pedig hiányolták és hiányolják gyakran és sokan – egészen addig, míg saját ajtajukon nem kopogtatunk kérdéseinkkel. A megoldásról pedig annyit, hogy dolgozunk rajta. Sajnálatos, ha nem sikerült észrevenni az informatikai fejlesztéseinkkel létrejött automatikus összefuttatásokat, folyamatba épített ellenőrzéseket, az elemzések és ellenőrzések eredményeként létrejött jogszabályi, szabálykönyvi változtatásokat, az Adattárház felépítését és hozzáférhetővé tételét a biztosítottak számára, az önálló szakvizsga megjelenését, a keresőképtelenség elveinek átdolgozását, a közgyógyellátás rendszerének átalakítását – hogy csak néhányat soroljunk fel. Bármily hihetetlen, vagy ismeretlen: az egészségbiztosítási orvoslás szakma, melyhez sokan hozzászólnak, de kevesen értenek kis hazánkban. Ennek elismertetése kétségkívül a mi felelősségünk, de része a kölcsönös jóakarat, hogy egymás emberi méltóságát, szakmai tisztességét elismerjük, annak megsértésétől minden körülmények között tartózkodjunk. Erre kérjük tisztelettel Dr. Szummer Csaba urat, a HBCs Audit Kft. vezetőjét is. Király Gyula az Országos Egészségbiztosítási Pénztár informatikai és nyilvántartási főigazgató-helyettese és Dr. Medgyaszai Melinda, a Veszprém megyei Egészségbiztosítási Pénztár igazgatója Nem a Király meztelen – viszontválasz Király Gyula és Medgyaszai Melinda Dr. levelére A módszerről Írásomban a HBCs finanszírozási technika karbantartására tettem rendszerszintű javaslatokat. Szándékomban állt rámutatni: a karbantartás elhanyagolása jelentős károkat okoz, amelyek elhárítása „marginális erőforrásokat, és nem túl jelentős szervezeti változtatásokat igényel.” (IME, V. 6, 17 – a továbbiakban csak oldalszámot adok meg. – Sz. Cs.) Mondanivalóm két legfontosabb eleme: (a) a HBCs rendszer karbantartása évente megismételt ráfordítási adatgyűjtést implikál, továbbá szükséges a mostaninál hatékonyabb ellenőrzési rendszer felállítása; (b) Az adatgyűjtéshez és az ellenőrzéshez jogszabályban ajánlatos pénzforrást hozzárendelni, mégpedig a kórházkassza 1-1 ezrelékét. Emellett még három beavatkozási területet emeltem ki: • helyreállítani a GYÓGYINFOK szakmai önállóságát, • megszüntetni a teljesítmény volumen korlátot (TVK), • megszabadítani a Kódkarbantartó Bizottságot a lobbik befolyásától. Végül a fentebb kiemelt 2+3 beavatkozási pont mellett javaslatot tettem további négy alacsonyabb prioritású beavatkozásra is a rendszerbe: • A GYÓGYINFOK informatikai kapacitásának megerősítése. • A jogszabályalkotás minőségének javítása. 30 IME V. ÉVFOLYAM 8. SZÁM 2006. OKTÓBER • A járóbeteg finanszírozás díjtételeinek emelése, további járóbeteg formában ellátható betegségcsoportok kivonása a HBCs-k közül. • Az ellátás minőségének ellenőrzése fogyasztó védelem, betegjogi szervezetek és szakmai ellenőrzés útján. Vitapartnereim a HBCs rendszerrel kapcsolatos javaslataimat részben személyes megtámadtatásként élték meg. Nem örülnék neki, ha személyes síkra csúszna a vitánk, főleg Király Gyulával való személyes ismeretségem folytán. Ez azonban nem gátol meg abban, hogy • a GYÓGYINFOK bekebelezését rossz stratégiai döntésnek ítéljem meg; • a HBCs rendszerű adatszolgáltatás ellenőrzését alacsony hatékonyságúnak tartsam. Természetesen nem kételkedem másik vitapartnerem szakmai felkészültségében sem. Egyfelől megértem, hogy rendszerszintű kritikámat éppen a rendszer legkompetensebb személyei érzik méltánytalannak, hiszen ki másnak lehetne szakmai önérzetük, ha nem nekik. Másfelől nem lenne szerencsés, ha valamiféle szakmai hiúság (lásd még: a mundér becsülete), vagy személyes involváltság megakadályozná őket abban, hogy szembesüljenek tartalmi mondanivalómmal. Mivel néhány tapintatlan kifejezésem ehhez kétségtelenül hozzájárulhatott, ezennel visszavonom általá- MENEDZSMENT FINANSZÍROZÁS nos és pontatlan kijelentéseimet az „OEP inkompetenciájára” (19) és a MEP ellenőrök „elemi finanszírozási ismereteinek hiányára” (18) vonatkozóan. Nézzük ezután „magukat a dolgokat“, vagyis a vita voltaképpeni tárgyát! Amiben egyetértünk • A HBCs karbantartás rendszere (a) nem hatékony; (b) további, a rendszer méretéhez képest eltörpülő pénzforrásokat igényel; A HBCs-rendszer karbantartását az elmúlt években elhanyagolták: „közös a felelősség (...) a karbantartás vétkes elhanyagolásában”, írják vitapartnereim. – Nota bene, az elhanyagolás tényét nem vitatják. • Az ellenőrzés erőforrásai szűkösek: „Az általunk elvégzendő feladat nagyságához képest orvos-szakmai személyi állományunk sajnálatos módon nem elégséges.” (írja Király és Medgyaszai – a továbbiakban K-M) • A Kódkarbantartó Bizottságnak a „lobbi – befolyástól” történő „megtisztításának” eszköze nem lehet az általam javasolt erősebb miniszteri kontroll. (K-M) – Magát a befolyást tehát nem utasítják vissza, nem tartják légből kapott feltételezésnek. Az általam elsőként kijelölt beavatkozási pontról, a ráfordítási adatgyűjtések évente való elvégzéséről Király és Medgyaszai nem írnak, ami arra utal, szükségességét nem vitatják. Öt tézisemből így három és félben egyetértünk, ami nem rossz kiindulási alap egy vitában. Következzenek most azok a tényezők, amelyeket illetően vitatkozunk! A GYÓGYINFOK elveszített szervezeti autonómiája Véleményem szerint „A GYÓGYINFOK szervezeti önállósága garantálná, hogy újra szakmai és szakma-politikai szempontok érvényesüljenek a rendszer fejlesztésénél.” (19) „A GYÓGYINFOK szervezeti önállósága nem garantálta a szakma-politikai szempontok érvényesülését annak fennállása alatt sem.“, írja ezzel szemben K-M, majd hozzáteszik: „a GYÓGYINFOK helye az OEP-ben van, mint elszámolást fogadó egységnek“. Régebben magam is így gondolkodtam. Négy évvel ezelőtt ezeket írtam: „A GYÓGYINFOK mai működési rendje és szűkös programozói kapacitása nagyban hozzájárul a /HBCs-/rendszer hibáihoz. (...) A GYÓGYINFOK logikus helye valószínűleg az lenne a finanszírozási adatszolgáltatás rendszerében, ha a szolgáltatásvásárlónak alárendelten működne, így ugyanis viszonylag könnyen érvényesíthetne kívánatos vásárlói-népegészségügyi prioritásokat.” (IME, I. évfolyam 3. szám, 12. old) Az elmúlt évek tapasztalatai azonban arra késztettek, hogy megváltoztassam véleményemet. A GYÓGYINFOK OEP-be illesztése után szemernyit sem bővült az előbbi programozói kapacitása. Két fontos érvem van a szervezeti autonómiára: • a GYÓGYINFOK az OEP-be integrálva hajlamosabb a finanszírozó egészségbiztosító pénztár rövid távú fiskális érdekeit érvényesíteni a szakmai szempontok rovására, • vitapartnereim maguk is többször utaltak rá: az aktív fekvő adatszolgáltatás ellenőrzése csupán egy a számtalan feladatuk közül; és valóban: a HBCs-rendszer karbantartásának feladata hajlamos elsikkadni az OEP sokrétű egyéb tevékenysége között. A TVK mint pótcselekvés: menekülés az ellenőrzés felelőssége elől. Király Gyula nem, az OEP más korábbi felsővezetői azonban gyakran hangoztatták: a teljesítményarányos finanszírozás ab ovo csalásra kényszeríti a kórházakat. Ez azonban féligazság, a féligazság pedig nem az igazság fele, hanem téves állítás. A piacgazdaság által diktált verseny logikája valóban arra csábítja a vállalkozókat, hogy megpróbáljanak kreatív módon könyvelni, azaz bevételeiket kisebbnek, költségeiket pedig nagyobbnak feltüntetni a valóságosnál. Képzeljük el mármost, mi történne, ha az APEH nem rendelkezne megfelelő ellenőrző apparátussal! Mi lenne, ha az elmúlt 4-5 évben nem fejlesztette volna ellenőrzési módszereit és személyi állományát, ehelyett az APEH elnöke azon lamentált volna, hogy a piacgazdaság belső logikája ösztönöz csalásra, ezért valami módon tompítani kell a piaci versenyt! Az OEP pontosan ezt tette. A TVK nem más, mint az a fék, amit ráraktak a kórházakra a „teljesítményhajsza” tompítása érdekében, ahelyett, hogy erős és hatékony ellenőrzési módszerekkel biztosították volna a fair versenyt a kórházak között. A hatékony ellenőrzés feltételei: • Jogszabályban rögzített automatizmussal a fekvő kassza 1 ezrelékével (ez jelenleg 350 millió Ft-ot jelent) pénzügyi forrást kell biztosítani az ellenőrzéshez. • Az ellenőrzést részben egy kis létszámú, ám jól képzett és jól fizetett, 25-30 fős szervezet végezze az OEP-be integrálva. • Az ellenőrzési kommandó országos hatáskörű legyen: a centralizáció biztosítja ugyanis (a) az ellenőrzés szakmai normativitását; (b) a helyi személyes kapcsolatok torzító hatásának a kivédését. • Az OEP ellenőrzési kommandóját a profitszférában működő finanszírozási tanácsadó cégek támogathatnák, ahogyan ez pl. az ÁPV Rt. esetében valósult meg könyvvizsgáló cégek alkalmazásával. • Az ellenőrzések kétlépcsősek legyenek: (a) szúrópróbaszerűen szondázzák a kórházi adatszolgáltatást; (b) találat esetén pedig fókuszáljanak az érintett kórházra. • A túlkódolásnak kiszámítható, méltányos, ám hatékony szankciókat kell maga után vonnia; a szankció akkor hatékony, ha mértéke lényegesen nagyobb, mint az elérhető nyereség. A szankciónak progresszívnek kell lennie, és a visszaesőket fokozottabban kell büntetnie. A jelenlegi ellenőrzési rendszer ezek közül a feltételek közül eggyel sem rendelkezik. A K-M által említett informatikai fejlesztések elengedhetetlenek voltak és kétségtelenül jelentős szakmai teljesítményt reprezentálnak, azonban IME V. ÉVFOLYAM 8. SZÁM 2006. OKTÓBER 31 MENEDZSMENT FINANSZÍROZÁS nem pótolhatják a terepen végzett ellenőrzések fejlesztését, és az ellenőrzési rendszer hatékony átszervezését. A TVK és a vattabetegek – az indokolatlan hospitalizáció problémája „A „vattabetegek termelésének” elsődleges oka a szocializmustól örökölt (...) túlméretezett kórházi kapacitás“, írom. (17) Az indokolatlan hospitalizációt azonban a TVK ösztönző hatása felerősíti, hiszen adott volumen mellett a kórház csak úgy tudja növelni fedezetét, ha növeli a relatíve alacsony változó költségű betegeinek (leánykori nevén: vattabeteg) arányát. Persze, az okok – mint vitapartnereim írják, – mindig „lényegesen szerteágazóbbak a cikkben említetteknél“, mindazonáltal reményeim szerint nem jelentéktelen okokat emeltem ki. A túlkódolás valódi jelentősége „A „teljesítménypörgetés” szerepének becslésére a cikk írójával ellentétben nem vállalkoznánk“, írja K-M, „mindenesetre elgondolkodtató, hogy a teljesítmények felülvizsgálatára, a kódolás javítására alapított szolgáltatások nem tartoznak a teljesítményelv bevezetésének vesztesei közé.” A cikkíró személyét illető támadás nem elegáns, és megkérdőjelezhető retorikai értékén túl nincsen relevanciája a vita szempontjából. (Mellesleg: ez lenne a vitapartnereim által igényelt „kölcsönös jóakarat, egymás emberi méltóságának, szakmai tisztességének elismerése“?) Ettől függetlenül tény az, hogy a túlkódolás jelentőségét általában felülértékelik, mert: • többnyire nincsenek tisztában vele, hogy a „teljesítménypörgetés” mintegy fele részben az esetszám növelésével valósul meg, nem pedig a túlkódolással: Az 1994-es 2.024.000-es kórházi esetszám 2003-ra 2.749.000-re nőtt, ez durván évi 3%-os növelést jelent, • az átlagos évi CMI növekedést a szakirodalom hasonló mértékűre, 3% körüli értékre teszi; „a DRG creep” (HBCs-kúszás) a nemzetközi irodalomban általánosan elfogadott jelenség, nincsen olyan ország a világban, ahol ne lépne fel a DRG bevezetése után, • összekeverik a fekvő- és a járóteljesítmények túlkódolásának a mértékét. Az előbbi, mint említettem, 3% körüli értékre tehető, az utóbbi ennek mintegy négyszeresére. Az OEP és a kórházak által gyanakvással övezett túlkódolás a fekvő adatszolgáltatásban tehát a jelenlegi gyenge ellenőrzési rendszer mellett sem több évi 2-3%-nál, ami egy jól működő piacgazdaság inflációs rátájának felel meg. Makroszinten a kórházi esetek túlkódolása jól kezelhető, mert a zárt kassza egyensúlya könnyen biztosítható a súlyszámok forintértékének lebegtetésével, a visszanormálással. Mikroszinten pedig gondoljunk arra, még ha 1-2%-os illegitim jövedelemtranszfer megy is így végbe a szolgáltatók között, mennyire eltörpül ez egy kijárásos rendszeren alapuló bázisfinanszírozás méltánytalanságához képest, amikor is azonos beavatkozásokat 3, de akár 8-10-szeres különbségű szorzóval finanszíroztak. A Kódkarbantartó Bizottság működésének ellenőrzése és transzparenciája K-M felhívják rá a figyelmemet, a Bizottság már most is alá van rendelve a szakminiszternek. Köszönöm az észrevételt, erre azóta már mások is emlékeztettek. Tény azonban, hogy a miniszteri kontroll nem elég hatékony és a bizottság üléseit dokumentáló jegyzőkönyvek nyilvánossá tételével a bizottság működése ellenőrizhetőbbé válna. Még egyszer a személyes érintettségekről „Végezetül, de elsősorban: Határozottan visszautasítjuk a MEP személyi állományára vonatkozó általánosító kitételeket.” – megismétlem, jogos az észrevétel, az általánosításért elnézést kérek, természetesen eszem ágában sincsen cikkem „minimális finanszírozási ismeretekkel sem rendelkező” kitételét K-M-re vonatkoztatni. (Mondanám: a jelenlévők mindig kivétel, ha nem félnék attól, hogy ezzel újra magamra haragítom kedves vitapartnereimet.) „Sajnálatos, ha nem sikerült észrevenni az informatikai fejlesztéseinkkel létrejött automatikus összefuttatásokat, folyamatba épített ellenőrzéseket, az elemzések és ellenőrzések eredményeként létrejött jogszabályi, szabálykönyvi változtatásokat, az Adattárház felépítését és hozzáférhetővé tételét a biztosítottak számára, az önálló szakvizsga megjelenését, a keresőképtelenség elveinek átdolgozását, a közgyógyellátás rendszerének átalakítását – hogy csak néhányat soroljunk fel.“, írják K-M. Természetesen sikerült észrevenni, írásom ambíciója azonban a felsoroltaknál jóval szerényebb volt, mint azt közösen megállapítottuk, a közfinanszírozás „egyetlen szelete“, a fekvő adatszolgáltatás tágabban vett rendszere. Befejezésül újra biztosítani szeretném vitapartnereimet: nagyra becsülöm szakmai munkásságukat, és nem vitatom elhivatottságukat sem. Amiről írtam azonban, az nem személyes ügy. Dr. Szummer Csaba 32 IME V. ÉVFOLYAM 8. SZÁM 2006. OKTÓBER
