Intézmények:Egyesített Szent István és Szent László Kórház-Rendelőintézet
Évfolyam: XIII. évfolyam
Lapszám:2014. / 2
Hónap:március
Oldal:22-24
Terjedelem:3
Rovat:INFEKCIÓKONTROLL
Alrovat:INFEKCIÓKONTROLL
Absztrakt:
A Clostridium difficile fertőzések számának szaporodása súlyos terhet jelent a kórházaknak. A hagyományos antibakteriális kezelés mellett az esetek 20-30%- ában a tünetek kiújulásával, relapszussal kell számolni. A fidaxomicin alkalmazásával csökkenteni lehetne a relapszusok számát, de a kezelés költségessége miatt csak kevesen részesülhetnek ebben a kezelésben. A széklet transzplantáció hatásossága bizonyított, de egyelőre csak néhány centrumban vállalkoznak erre az eljárásra.
Angol absztrakt:
Clostridium difficile is a leading cause of hospitalassociated diarrhoea and laces a high burden on healthcare system. The traditional antimicrobial treatment is insufficient because of high relapse rate. The new antimicrobial agent, fidaxomicin is better than the old agents, with lower relapse rate. The high cost of fidaxomicin treatment limits the extended use of the drug. The efficacy of faecal transplantation is proved, but it is actually not performed universally.
Intézmény: Egyesített Szent István és Szent László Kórház-Rendelőintézet
[1] Módszertani levél a Clostridium difficile fertőzések diagnosztikájáról,terápiájáról és megelőzéséről, EPINFO18. évf. 4. különszám (2011)
[2] Surawicz CM, Brandt LJ, Binion DG.et a: Guidelines fordiagnosis, treatment and prevention of Clostridium difficileinfections, Am J Gastroenterol 2013; 108-: 478-498.
[3] Debast SB, Bauer MP, Kuijper EJ on behalf of theCommittee: European Society of Clinical Microbiologyand Infectious Diseases: update of treatment guidancedocument for Clostridium difficile infection, ClinMicrobiol Infect, 2014;20(Suppl.2)1-26.
[4] Lowy L, Molrin DC, Leav BA et al: Treatment with monoclonalantibodies against Clostridium difficile toxins,N Engl J Med 2010; 362:197-205.
[5] Mullane KM, Gorbach S. Fidaxomicin: first-in-classmacrocyclic antibiotic, Expert Rev Anti Infect Ther,2011;9(7):767–777.
[6] Babakhani F, Bouillaut L, Sears P, Sims C, Gomez A,Sonenshein AL: Fidaxomicin inhibits toxin production inClostridium difficile, J Antimicrob Chemother, 2013;68(3):515–522.
[7] Babakhani F, Bouillaut L, Gomez A, Sears P, Nguyen L,Sonenshein AL: Fidaxomicin inhibits spore production inClostridium difficile, Clin Infect Dis, 2012;55(Suppl2):S162–S169.
[8] Louie TJ, Cannon K, Byrne B, et al: Fidaxomicin preservesthe intestinal microbiome during and after treatmentof Clostridium difficile infection (CDI) and reducesboth toxin reexpression and recurrence of CDI, ClinInfect Dis, 2012;55 (Suppl 2): S132–S142.
[9] Louie TJ, Miller MA, Mullane KM, et al: OPT-80-003Clinical Study Group Fidaxomicin versus vancomycinfor Clostridium difficile infection, N Engl J Med,2011;364(5):422–431.
[10] Cornely OA, Crook DW, Esposito R, et al: OPT-80-004Clinical Study Group Fidaxomicin versus vancomycinfor infection with Clostridium difficile in Europe, Canada,and the USA: a double-blind, non-inferiority, randomisedcontrolled trial, Lancet Infect Dis, 2012;12(4):281–289.
[11] Mullane KM, Miller MA, Weiss K, et al: Efficacy of fidaxomicinversus vancomycin as therapy for Clostridiumdifficile infection in individuals taking concomitant antibioticsfor other concurrent infections, Clin Infect Dis,2011;53(5):440–447.
[12] Herpers BL, Vlaminckx B, Burkhardt O et al: Intra -venous tigecyclin as adjunctive or alternative therapy forsevere refractory Clostridium difficile infection, ClinInfect Dis, 2009;48:732-1735.
[13] Abougergi MS, Kwon JH: Intravenous immunglobulinfor the treatment of Clostridium difficile infection: areview, Dig Dis Sci, 2011;56:19-26.
[14] Kassan Z, Lee CH,Yuan Y, hUnt RH: Fecal microbiotatranplatation for Clostridium difficile infection: systematicreview and meta-analysis, Am J Gastroenterol,2013;108: 500-508.
[15] van Nood E, Vrieze A, Nieuwdorp M et al: Duodenal infusionof donor feces for recurrent Clostridium difficile, NEngl J Med, 2013;368:407-15.
A cikket sikeresen a könyvepolcára helyeztük!
Tisztelt Felhasználónk!
A cikket a könyvespolcára helyeztük. A későbbiekben
bármikor elérheti a cikket a könyvespolcán található listáról.
A cikk megtekintéséhez onine regisztráció szükséges!
Tisztelt Látogató!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk az IMEONLINE cikkadatbázisához tartozik, melynek olvasása online regisztrációhoz kötött.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
INFEKCIÓKONTROLL A Clostridium difficile fertőzések kezelési lehetőségei Dr. Prinz Gyula, Egyesített Szent István és Szent László Kórház A Clostridium difficile fertőzések számának szaporodása súlyos terhet jelent a kórházaknak. A hagyományos antibakteriális kezelés mellett az esetek 20-30%ában a tünetek kiújulásával, relapszussal kell számolni. A fidaxomicin alkalmazásával csökkenteni lehetne a relapszusok számát, de a kezelés költségessége miatt csak kevesen részesülhetnek ebben a kezelésben. A széklet transzplantáció hatásossága bizonyított, de egyelőre csak néhány centrumban vállalkoznak erre az eljárásra. Clostridium difficile is a leading cause of hospitalassociated diarrhoea and laces a high burden on healthcare system. The traditional antimicrobial treatment is insufficient because of high relapse rate. The new antimicrobial agent, fidaxomicin is better than the old agents, with lower relapse rate. The high cost of fidaxomicin treatment limits the extended use of the drug. The efficacy of faecal transplantation is proved, but it is actually not performed universally. Napjainkban a Clostridium (C.) difficile a nozokomiális hasmenések legfontosabb kórokozója. A C. difficile fertőzések epidemiológiája és lefolyása megváltozott a NAP1/ BI/027 hipervirulens törzsek terjedésével. Gyakoribbá váltak a súlyos lefolyású megbetegedések és a relapszusok. A hazai gyakorlatot meghatározza a megújításra váró módszertani levél [1]. Az Amerikai Gasztroenterológiai Társaság 2013-as ajánlása [2] és az új európai ajánlás [3] számos ponton eltér a hazai irányelvtől, tükrözve az elmúlt évek szakirodalmában felhalmozott újabb ismereteket. A betegség gyógyítására eddig az orálisan és intravénásan alkalmazható metronidazol és az orálisan alkalmazott vancomycin állt rendelkezésre. Mind a metronidazol, mind a vancomycin kezelés után az esetek 20-30%-ában a tünetek kiújulásával kell számolni. Egy új antibiotikum, a fidaxomicin helyét is kijelölik az új ajánlások, és foglalkoznak a széklet transzplantáció kérdésével is. A C. DIFFICILE KLINIKUMA A C. difficile fertőzés jelentkezhet néhány laza széklet formájában, okozhat elhúzódó hasmenést, de legsúlyosabb formájában toxikus megacolonhoz vezethet. A betegség súlyosságát jelezheti a magas leukocitaszám, akár leukemoid reakció formájában is, a magas C-reaktív protein (CRP), a beszűkült vesefunkciós értékek, a hypalbuminaemia és a magas laktát szint. A hasi disztenzió, a képalkotók igazolta szabad hasűri folyadék, a fehérjehiány következtében ész- 22 IME XIII. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2014. MÁRCIUS lelhető ödema mind figyelmeztető jelek. Számos esetben egyedül a székletvizsgálat nem bizonyító erejű. Gyulladásos bélbetegségben szenvedők esetében, idős, számos kísérő betegséggel rendelkező beteg esetében a székletminta pozitivitásával akkor is számolni kell kórházi kezelés kapcsán, amikor más kórkép felelős a hasmenésért, például az alapbetegség, iszkémiás kolitisz, divertikulózis. Ezekben az esetekben célszerű elvégezni a szigmoidoszkópiát, hiszen a betegség specifikus jele az álhártyás kolitisz. Pszeudomembranózus kolitisz esetén még negatív székletvizsgálat esetén is C. difficile kolitisz a valószínű diagnózis. Jól ismertek a hajlamosító tényezők, a 65 év feletti életkor, az előzetes antibakteriális kezelés, a hatékony savcsökkentő kezelés, különösen a protonpumpa gátlók szedése. Az elmúlt évek tapasztalata alapján a betegségre hajlamosító antibiotikumok közül kiemelt fontosságúvá váltak a légúti quinolonok, mivel a NAP1/BI/O27 törzsek rezisztensek a légúti quinolonokkal szemben. Továbbra is elfogadott tény, hogy bármely antibiotikum – akár egy dózis is – kiválthatja a megbetegedést. Korábban csak a kórházi kezeléssel összefüggő megbetegedésekkel kellett számolni, de emelkedik azon betegek száma, akik otthon betegszenek meg. A KEZELÉS STRATÉGIÁJA Enyhe esetekben a hasmenést kiváltó antibiotikum elhagyása is elegendő lehet. Egyre ritkábban lehet találkozni azonban olyan betegekkel, akiknél az antibiotikum elhagyása elegendő a gyógyuláshoz. Az amerikai ajánlás hangsúlyozza, hogy hajlamosító tényezők esetén nem szabad megvárni a kezelés megkezdésével a székletvizsgálat eredményét, azt haladéktalanul meg kell kezdeni, gyanújelek esetén [2]. Nem súlyos esetekben továbbra is az első választás a metronidazol lehet. A metronidazol adagja 3x500 mg 7-10 napig. Középsúlyos és súlyos esetekben eleve orális vancomycint kell választani. Relapszus esetén (metronidazol kezelés után) vancomycint a választandó. Korábban nagy dózisú (4x500 mg) vancomycinnel kezdték a kezelést. A két új irányelv hangsúlyozza, hogy a 4x125 mg vancomycin is kellő koncentrációt biztosít a bél lumenében [2,3.] Klinikai válasz esetén a tíz napos kezelés elegendőnek tűnik. A betegek egy része az antibakteriális kezelés elhagyása után is beszámol nyákos székürítésekről, de időt kell hagyni a saját bélflóra regenerálódásához. Az antibakteriális kezelésnek nem lehet célja a széklet negatívvá tétele. Ebben a betegségben nincs „felszabadító széklet” vizsgálat. A probiotikumoknak lehet szerepe az antibiotikum asszociálta hasmenések megelőzésében, de nincs evidencia a meta-analízisek alapján arra, hogy a C. difficile fertőzések kimenetelét a probiotikumok befolyásolnák [3]. Súlyos eset- INFEKCIÓKONTROLL ben az orális vancomycin kezelés kiegészíthető intravénás metronidazollal. Az akut has képét mutató esetekben tygecyclin is felmerül a terápiás alternatívák között. A C. difficile toxinjait közömbösítő monoclonális antitestekkel értek el eredményeket, de a kezelés költségessége miatt ez a terápiás lehetőség nem terjedt el [4]. Az intravénás immunglobulin adása egyes betegeknél kiegészítő kezelésként kedvezően befolyásolja a kimenetelt, de kontrollált vizsgálatok nem állnak rendelkezésre [13]. A FIDAXOMICIN HELYE A fidaxomicin új makrociklikus antibiotikum [5]. A fidaxomicin gátolja a C.difficile toxin termelését és spóra képzését [6,7]. A C. difficile kolitisz kialakulásáért épp a kórokozó toxinjai felelősek. A széklettel a környezetbe kerülő spórák felelősek a betegség terjedéséért. A klinikai vizsgálatok során tapasztalt kedvező kimenetel, illetve a vancomycinnél alacsonyabb relapszus ráta magyarázata, hogy a fidaxomicin mellett a bélflóra jobban megőrződik [8]. A fidaxomicin a bélből nem szívódik fel, így érthető, hogy szisztémás mellékhatások nem fordultak elő a két nagy komparatív vizsgálat során [9,10]. A gasztrointesztinális mellékhatások mindig jelentkezhetnek egy béltraktust érintő fertőzés mellett. Enyhe gasztrointesztinális és aspecifikus panasz/tünet a komparatív vizsgálatok során 9.7%-ban jelentkeztek a fidaxomicinnel kezelteknél, 9%-ban a vancomycint kapóknál [9,10]. A fidaxomicin hatékonyságát két komparatív vizsgálat bizonyította [9,10]. Napi 2x200 mg orális fidaxomicin és orális vancomycin hatékonyságát kettős vak vizsgálatban értékelték tíz napos kezelés után. A fidaxomicin szignifikánsan jobbnak bizonyult a vancomycinnél az összkimenetelben, és szignifikánsan alacsonyabb volt a relapszus ráta a fidaxomicinnel kezeltek között [9,10]. A C. difficile fertőzés gyakran olyan betegeknél lép fel, akiknél az alapbetegség további antibakteriális kezelést tesz szükségessé. A két komparatív vizsgálat során amennyiben folytatni kellett az antibiotikus kezelést a vancomycin kevésbé volt hatékony, mint a fidaxomicin [11]. Szignifikánsan alacsonyabb volt a relapszus a fidaxomicinnel kezeltek között, mint a vancomycinnel kezelteknél, ha a betegnek a vizsgálatba történt bevonást megelőző három hónapban volt már C. difficile fertőzése. A fidaxomicin a kezelés befejezését követő relapszusok kezelésében is hatékonyabb volt, mint a vancomycin. A fidaxomicint 12 óránként kell bevenni. Ez kényelmesebb, mint a napi négyszeri orális vancomycin adagolás, mely jelenleg döntően porampullák feloldása útján oldható meg a kórházi gyakorlatban. A másik alternatíva a metroni- dazol, amelyet sok beteg gastrointestinális panaszok miatt nehezen tolerál. A fiadxomicin kezelés költsége jóval meghaladja a vancomycin és a metronidazol kezelés költségeit. Figyelembe kell azonban venni a magasabb relapszus rátából adódó kezelések és az esetleg újból szükségessé váló kórházi kezelés költségeit is. Az alacsonyabb relapszusráta miatt alkalmazását mindig mérlegelni kell csökkent védekezőképességű betegeknél, és abban az esetben, ha a betegek antibakteriális kezelése nem függeszthető fel. Az egyszerű adagolás, a jó tolerálhatóság is alkalmazása mellett szól. Egyelőre a kezelés költségessége szab határt széleskörű alkalmazásának. SZÉKLET TRANSZPLANTÁCIÓ A széklet transzplantáció gondolata egyidős az álhártyás vastagbélgyulladás felfedezésével. A C. difficile fertőzés első leírásával egy időben már megkísérelték a betegség gyógyítását széklet transzplantációval. A vastagbél flórájának visszaállítása az elmúlt évek során elfogadott eljárássá vált [14. Az évek során különböző próbálkozások voltak, így próbálkoztak a széklet homeogenizátumot bevinni beöntésben, kolonoszkóp munkacsatornáján keresztül, duodenális szondán át, illetve nasogastrikus szondán át. Az idős, hasmenéssel küzdő betegeknél a beöntés kívánatos benntartása gyakran nehézségbe ütközik a rossz záró funkció következtében. A kolonoszkóp munka csatornáján keresztül nehéz bevinni kellő volument. A duodenum szonda helyzetének megítéléséhez radiológiai vizsgálat szükséges, mely a beavatkozás kivitelezését nehezíti. Ezért nyert teret egyszerűsége miatt a nazogasztrikus szondán keresztül végzett széklet transzplantáció. A donorok elsősorban közeli hozzátartozók körül kerülhetnek ki, mivel az eljárás elfogadhatóbb mind a donorok, mind a recipiensek számára. A donorok szűrővizsgálaton esnek át, hepatitis vírusok, HIV, szifilisz vonatkozásában, székletvizsgálatok történnek tenyésztés paraziták, C. difficile vonatkozásában. Jelenleg már prospektív, randomizált vizsgálat eredményei is rendelkezésre állnak a széklet transzplantáció vonatkozásában [15]. A holland szerzők szerintb az első széklet donáció a betegek 81%-ában sikeres volt. A széklet transzplantáció megfontolandó a második relapszusban és feltétlenül felajánlandó a harmadik relapszusban. Egyelőre közlemény formájában még nem olvasható, de az Amerikai Egyesült Államokban már beszámoltak a donor széklet kapszulázásáról. A sikeres széklet transzplantáción átesett betegek kedvezően ítélik meg az eljárást, hiszen hosszú szenvedés után ez az eljárás hozza meg a gyógyulást. IRODALOMJEGYZÉK [1] Módszertani levél a Clostridium difficile fertőzések diagnosztikájáról, terápiájáról és megelőzéséről, EPINFO 18. évf. 4. különszám (2011) [2] Surawicz CM, Brandt LJ, Binion DG.et a: Guidelines for diagnosis, treatment and prevention of Clostridium difficile infections, Am J Gastroenterol 2013; 108-: 478-498. IME XIII. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2014. MÁRCIUS 23 INFEKCIÓKONTROLL [3] Debast SB, Bauer MP, Kuijper EJ on behalf of the Committee: European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: update of treatment guidance document for Clostridium difficile infection, Clin Microbiol Infect, 2014;20(Suppl.2)1-26. [4] Lowy L, Molrin DC, Leav BA et al: Treatment with monoclonal antibodies against Clostridium difficile toxins, N Engl J Med 2010; 362:197-205. [5] Mullane KM, Gorbach S. Fidaxomicin: first-in-class macrocyclic antibiotic, Expert Rev Anti Infect Ther, 2011;9(7):767–777. [6] Babakhani F, Bouillaut L, Sears P, Sims C, Gomez A, Sonenshein AL: Fidaxomicin inhibits toxin production in Clostridium difficile, J Antimicrob Chemother, 2013; 68(3):515–522. [7] Babakhani F, Bouillaut L, Gomez A, Sears P, Nguyen L, Sonenshein AL: Fidaxomicin inhibits spore production in Clostridium difficile, Clin Infect Dis, 2012;55(Suppl 2):S162–S169. [8] Louie TJ, Cannon K, Byrne B, et al: Fidaxomicin preserves the intestinal microbiome during and after treatment of Clostridium difficile infection (CDI) and reduces both toxin reexpression and recurrence of CDI, Clin Infect Dis, 2012;55 (Suppl 2): S132–S142. [9] Louie TJ, Miller MA, Mullane KM, et al: OPT-80-003 Clinical Study Group Fidaxomicin versus vancomycin for Clostridium difficile infection, N Engl J Med, 2011;364(5):422–431. [10] Cornely OA, Crook DW, Esposito R, et al: OPT-80-004 Clinical Study Group Fidaxomicin versus vancomycin for infection with Clostridium difficile in Europe, Canada, and the USA: a double-blind, non-inferiority, randomised controlled trial, Lancet Infect Dis, 2012;12(4): 281–289. [11] Mullane KM, Miller MA, Weiss K, et al: Efficacy of fidaxomicin versus vancomycin as therapy for Clostridium difficile infection in individuals taking concomitant antibiotics for other concurrent infections, Clin Infect Dis, 2011;53(5):440–447. [12] Herpers BL, Vlaminckx B, Burkhardt O et al: Intravenous tigecyclin as adjunctive or alternative therapy for severe refractory Clostridium difficile infection, Clin Infect Dis, 2009;48:732-1735. [13] Abougergi MS, Kwon JH: Intravenous immunglobulin for the treatment of Clostridium difficile infection: a review, Dig Dis Sci, 2011;56:19-26. [14] Kassan Z, Lee CH,Yuan Y, hUnt RH: Fecal microbiota tranplatation for Clostridium difficile infection: systematic review and meta-analysis, Am J Gastroenterol, 2013;108: 500-508. [15] van Nood E, Vrieze A, Nieuwdorp M et al: Duodenal infusion of donor feces for recurrent Clostridium difficile, N Engl J Med, 2013;368:407-15. A SZERZŐ BEMUTATÁSA Dr. Prinz Gyula a Semmelweis Egyetemen végzett. 1976 óta dolgozik a Szent László Kórházban. Az USA-ban egy hónapot töltött szakmai gyakorlaton, Belgiumban ösztöndíjjal tartózkodott hosszabb ideig. Ott alakult ki a klinikai mikrobiológiára alapozott szemlélete. Elsősorban gyakorló orvosnak tartja magát. Megszűntéig infektológus konziliárius volt az Országos Hematológiai és Vérellátó Intézet Csontvelő Transzplantációs és Hematológiai Osztályán és ezzel egy időben a Szent János Kórházban és az akkor még önálló Szent István Kórházban látott el konziliáriusi teendőket. Több mint húsz éve a Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézetben, és huzamos ideje a Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinikáján dolgozik mint állandó konziliárius. Mindig szeretett oktatni, szívesen adja át az elmúlt 35 év alatt összegyűlt klinikai tapasztalatait. Hat fiatal, a biológiai tudományok területén kutató egyetemista nyerte el a nagy tekintélyű Stephen W. Kuffler Kutatási Alapítvány ösztöndíját 2013-ban. Egyikük Kolossváry Márton, a Semmelweis Egyetem ÁOK negyedéves hallgatója, aki két területen végzett aktív kutatási tevékenysége miatt részesült az elismerésben. Oxigénhiányos újszülöttek agyi károsodásának pontos meghatározhatóságát kutatja. Célja, hogy egy MR vizsgálattal a gyermek pár napos korában már tudni lehessen, mi vár rá két évesen, milyen kezelésre van szüksége. Emellett az infarktus és a hirtelen szívhalál okait is vizsgálja, pontosan azt, hogy a koszorúér geometriájának öröklődése milyen szerepet játszik a betegség kialakulásában. A kutatásokban közös, hogy modern képalkotó (MR és CT) módszereket alkalmaz. A részletes információ az egyetem honlapjának Médiasarok oldalán található: http://semmelweis.hu/mediasarok/2014/03/24/kozlemeny-a-stephen-w-kuffler-kutatasi-osztondijak-nyertesei/ 24 IME XIII. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2014. MÁRCIUS
