Intézmények:Semmelweis Egyetem Orvosi Mikrobiológiai Intézet, Egyesített Szent István és Szent László Kórház, Bajcsy-Zsilinszky Kórház Urológiai Osztály, Szent János Kórház
Évfolyam: XVI. évfolyam
Lapszám:2017. / 9
Hónap:október
Oldal:9-14
Terjedelem:6
Rovat:INFEKCIÓKONTROLL
Alrovat:INFEKCIÓKONTROLL
Absztrakt:
A szerzők munkacsoportja korábban igazolta, hogy a fluorokinolon rezisztenciához kapcsolódó eltérő életképesség változás nagymértékben hozzájárult a methicillin rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) és multirezisztens Klebsiella pneumoniae nemzetközi klónjainak elterjedéséhez. Mivel a nagy nemzetközi klón törzsek multirezisztensek, disszeminációjuk nemcsak a fluorokinolonokkal, hanem egyéb antibiotikum csoportokkal (pl. β-laktámok, aminoglikozidok, makrolidek) szemben is a rezisztencia növekedéséhez vezetett. Vizsgálataik eredményét külföldi laboratóriumok megerősítették, és a későbbiek folyamán két további kórokozó (multirezisztens E. coli, Clostridium difficile) domináns klónjainál ugyancsak hasonló terjedési mechanizmust mutattak ki. Szerzők áttekintik a témában eddig megjelent hazai és külföldi közleményeket, és a szakirodalom alapján meg- állapítják, hogy a fluorokinolon típusú szerek ésszerűbb használatával jelentősen lehetne javítani az általános antibiotikum rezisztencia helyzeten.
Angol absztrakt:
Authors previously demonstrated that diverse fitness cost associated with resistance to fluoroquino lones has substantially contributed to the dissemination of the major international clones of methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and multiresistant Klebsiella pneumoniae. Since the major clone isolates are multiresistant their spread resulted in elevations also in the rates of non-fluoroquinolone antibiotics (like β-lactams, aminoglycosides, macrolides). The findings had been confirmed by international laboratories which subsequently showed that a similar mechanism was res- ponsible for the dissemination of the major clones of two additional pathogens (multiresistant E. coli and Clost - ridium difficile). Authors review the related Hungarian and international literature and demonstrate that a more judicious use of tluoroquinolone type antibiotics should result in an improvement in the general antibiotic resis- tance situation.
[1] CDC Deklaráció az Antibiotikum Rezisztencia Veszélyé - ről, 2013, www.cdc.gov/drugresistance/pdf/ar-threats- 2013-508.pdf
[2] Woodford N, Turton JF, Livermore DM: Multiresistant Gram-negative bacteria: the role of high-risk clones in the dissemination of antibiotic resistance, FEMS Microbiol Rev, 2011, 35: 736–755.
[3] Willems RJ, Hanage WP, Bessen DE, Feil EJ: Population biology of Gram-positive pathogens: high-risk clones for dissemination of antibiotic resistance, FEMS Microbiol, Rev. 2011; 35: 872–900.
[4] Füzi M: Dissimilar Fitness Associated with Resistance to Fluoroquinolones Influences Clonal Dynamics of Various Multiresistant Bacteria, Frontiers in Microbiology, 2016, 7: 1017-1025.
[5] Ungvári E, Berta B, Hajdu Á, Tákosné Fabók É, Vörös P, Szabó A T, Szikra L, Lakatos F, Kamotsay K, Markó E, Papp K, Székelyi K, Baranyai G, Kispál Gy, Urbán E, Kálmán Zs, Szabó J, Knausz M, Jung Á, Pászti J, Tóth Á: Véráram- fertőzést okozó, domináns Staphylococcus aureus klónok azonosítása Európában – a második nem- zetközi felmérés magyarországi eredményei, Mikrobioló - giai Körlevél, 2012, XII/1: 2-11.
[6] Projan ST: (Genome) size matters, Antimicrob Agents Chemother, 2007, 51:1133–1134.
[7] Elemam A, Rahimian J, Mandell W: Infection with panresis- tant Klebsiella pneumoniae: a report of 2 cases and a brief review of the literature, ClinInfect Dis, 2009, 49:271-4.
[8] Ying Q, Qun L, Qinzhong L, Mingliang C, Hong C, Zou: Investigation and control of a suspected nosocomial outb- reak of pan-drug resistant Acinetobacter baumannii in an intensive care unit, Open Med, 2016, 11: 587-592.
[9] Layeux B, Taccone FS, Fagnoul D, Vincent JL, Jacobs F: Amikacin monotherapy for sepsis caused by panresistant Pseudomonas aeruginosa, Antimicrob Agents Che - mother, 2010, 54: 4939–4941.
[10] Lenhard JR, Thamlikitkul V, Silveira FP, Garonzik SM, Tao X, Forrest A, Soo Shin B, Kaye KS, Bulitta JB, Nation RL, Li J, Tsuji BT: Polymyxin-resistant, carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii is eradicated by a triple combi- nation of agents that lack individual activity, J. Antimicrob. Chemother, 2017, Feb. 28. [Epuba head of print]
[11] Horváth A, Dobay O, Kardos S, Ghidán Á, Tóth Á, Pászti J, Ungvári E, Horváth P, Nagy K, Zissman S, Füzi M: Varying fitness cost associated with resistance to fluoro- quinolones governs clonal dynamic of methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Eur J Clin. Microbiol. Infect. Dis, 2012, 31: 2029-36.
[12] Damjanova I, Tóth Á, Pászti J, Hajbel-Vékony G, Jakab M, Berta J, Milch H, Füzi M: Expansion and countrywide dissemination of ST11, ST15 and ST147 ciprofloxacin- resistant CTX-M-15-type β-lactamase-producing Klebsiella pneumonia epidemic clones in Hungary in 2005 – the new 'MRSAs'? J. Antimicrob. Chemother, 2008, 62:978-85.
[13] Tóth A, Kocsis B, Damjanova I, Kristóf K, Jánvári L, Pászti J, Csercsik R, Topf J, Szabó D, Hamar P, Nagy K, Füzi M: Fitness cost associated with resistance to fluoroquino- lones is diverse across clones of Klebsiella pneumoniae and may select for CTX-M-15 type extended-spectrumβ- lactamase, Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2014, 33:837- 43.
[14] Nicolas-Chanoine MH, Blanco J, Leflon-Guibout V, Demarty R, Alonso MP, Caniça MM, Park YJ, Lavigne JP, Pitout J, Johnson JR: Intercontinental emergence of Escherichia coli clone O25: H4-ST131 producing CTX- M-15, J Antimicrob Chemother, 2008, 61: 273–281.
[15] Tóth A, Juhász-Kaszanyitzky É, Mag T, Hajbel-Vékony G, Pászti J, Damjanova I: Characterization of extended- spectrumβ-lactamase (ESBL) producing Escherichia colis trains isolated from animal and human clinical samp- les in Hungary in 2006-2007, Acta Microbiol Immunol Hung, 2013, 60:175-85.
[16] Diancourt L, Passet V, Nemec A, Dijkshoorn L, Brisse S: The Population Structure of Acinetobacter baumannii: Expanding Multiresistant Clones from an Ancestral Susceptible Genetic Pool, PLoS One, 2010, 5:e10034.
[17] He M, Miyajima F, Roberts P, Ellison L, Pickard D, Martin M, Connor TR, Harris SR, Fairley D, Bamford KB, D’Arc S, Brazier J, Brown D, Coia JE, Douce G ,Gerding D, Kim HJ, Koh TH, Kato H, Senoh M, Louie T, Michell S, Butt E, Peacock SJ, Brown NM, Riley T, Songer G, Wilcox M, Pirmohamed M, Kuijper E, Hawkey P, Wren BW, Dougan G, Parkhill J, Lawley TD: Emergence and global spread of epidemic healthcare-associated Clostridium difficile, Nat Genet, 2013, 45: 109–113.
[18] Spigaglia P: Recent advances in the understanding of antibiotic resistance in Clostridium difficile infection, Ther Adv Infect Dis, 2016, 3: 23–42.
[19] Pászti J, Jánvári L, Tóth Á: Multirezisztens Acinetobacter baumannii klinikai izolátumok molekuláris epidemiológiai vizsgálata, Mikrobiológiai Körlevél, 2011, XI/1:3-12 .
[20] Tóth J, Urbán E, Osztie H, Benczik M, Indra A, Nagy E, Allerberger F: Distribution of PCR ribotypes among recent Clostridium difficile isolates collected in two districts of Hungary using capillary gelelectrophoresis and review of changes in the circulating ribotypes over time, J Med Microbiol, 2016, 65: 1158-1163.
[21] Willems RJ, Top J, van Santen M, Robinson DA, Coque TM, Baquero F, Grundmann H, Bonten MJ: Global spread of vancomycin-resistant Enterococcus faecium from dis- tinct nosocomial genetic complex, Emerg Infect Dis, 2005, 11: 821-8.
[22] Libisch B, Lepsanovic Z, Top J, Muzslay M, Konkoly- Thege M, Gacs M, Balogh B, Füzi M, Willems RJ: Molecular characterization of vancomycin-resistant En - tero coccus spp. clinical isolates from Hungary and Serbia, Scand J Infect Dis, 2008, 40:778-84.
[23] Berta B, Pászti J, Torma A, Vargáné Hunyadi Zs, Lesinszki V, Tóth Á: Vancomycin rezisztens Enterococcus spp. klinikai izolátumok vizsgálatainak eredményei az Országos Epidemiológiai Központban, Mikrobiológiai Körlevél, 2013, XIII/3-4: 2-10
[24] Knight GM, Budd EL, Whitney L, Thornley A, Al-Ghusein H, Planche T, Lindsay JA: Shift in dominant hospital-asso- ciated methicillin-resistant Staphylococcus aureus (HA- MRSA) clones over time, J Antimicrob Chemother, 2012, 67:2514-22.
[25] Holden MT, Hsu LY, Kurt K, Weinert LA, Mather AE, Harris SR, Strommenger B, Layer F, Witte W, de Lencastre H, Skov R, Westh H, Zemlicková H, Coombs G, Kearns AM, Hill RL, Edgeworth J, Gould I, Gant V, Cooke J, Edwards GF, McAdam PR, Templeton KE, McCann A, Zhou Z, Castillo-Ramírez S, Feil EJ, Hudson LO, Enright MC, Balloux F, Aanensen DM, Spratt BG, Fitzgerald JR, ParkhillJ, Achtman M, Bentley S D, Nübel U: Agenomic portrait of the emergence, evolution, and global spread of a methicillin-resistant Staphylococcus aureus pande- mic, Genome Res, 2013, 23: 653–664.
[26] Alam MT, Read TD, Petit RA III, Boyle-Vavra S, Miller LG, Eells SJ, Daum RS, David MZ: Transmission and micro- evolution of USA 300 MRSA in U.S. households: evi- dence from whole-genome sequencing, MBio, 2015, 6:e00054.
[27] Wasels F, Kuehne SA, Cartman S T, Spigaglia P, Barbanti F, Minton N P, Mastrantonio P: Fluoroquinolone resis- tance does not impose a cost on the fitness of Clostridium difficile in vitro, Antimicrob Agents Chemother, 2015, 59: 1794–1796.
[28] Johnson JR, Johnston B, Kuskowski MA, Sokurenko EV, Tchesnokova V: Intensity and mechanisms of fluoroqui- nolone resistance within the H30 and H30Rx subclones of Escherichia coli sequence type 131 compared with other fluoroquinolone-resistant E. coli, Antimicrob Agents Che mother, 2015, 59: 4471–4480.
[29] LeDell K, Muto CA, Jarvis WR, Farr BM: SHEA guideline for preventing nosocomial transmission of multidrug- resistant strains of Staphylococcus aureus and Entero - coccus, Infect Control Hosp Epidemiol, 2003, 24: 362– 386.
[30] Byrne FM,Wilcox MH: MRSA prevention strategies and current guidelines. Injury 2011; 42 (Suppl. 5): S3–S6.
[31] Wilcox MH, Shetty N, Fawley WN, Shemko M, Coen P, Birtles A, Cairns M, Curran M D, Dodgson KJ, Green SM, Hardy KJ, Hawkey PM, Magee JG, Sails AD, Wren MW: Changing epidemiology of Clostridium difficile infection following the introduction of a national ribotyping-based surveillance scheme in England, Clin Infect Dis, 2012, 55: 1056–1063.
[32] Dingle KE, Didelot X, Quan TP, Eyre DW, Stoesser N, Golubchik T, Harding RM, Wilson DJ, Griffiths D, Vaughan A, Finney JM, Wyllie DH, Oakley SJ, Fawley WN, Freeman J, Morris K, Martin J, Howard P, Gorbach S, Goldstein EJC, Citron DM, Hopkins S, Hope R, Johnson AP, Wilcox MH, Peto TEA, Walker AS, Crook DW; Modernising Medical Microbiology Informatics Group. Effects of control interventions on Clostridium difficile infection in England: an observational study, Lancet Infect Dis, 2017, 17:411-421.
A cikket sikeresen a könyvepolcára helyeztük!
Tisztelt Felhasználónk!
A cikket a könyvespolcára helyeztük. A későbbiekben
bármikor elérheti a cikket a könyvespolcán található listáról.
A cikk megtekintéséhez onine regisztráció szükséges!
Tisztelt Látogató!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk az IMEONLINE cikkadatbázisához tartozik, melynek olvasása online regisztrációhoz kötött.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
INFEKCIÓKONTROLL A multirezisztens szuper baktériumok és a fluorokinolon hatás Dr. Füzi Miklós1, Prof. Dr. Szabó Dóra1, Prof. Dr. Ludwig Endre1, Dr. Csercsik Rita1, Dr. Rákay Erzsébet2, Dr. Böszörményi-Nagy Géza2, Dr. Liktor Bálint2, 1 Semmelweis Egyetem, 2 Bajcsy-Zsilinszky Kórház A szerzők munkacsoportja korábban igazolta, hogy a fluorokinolon rezisztenciához kapcsolódó eltérő életképesség változás nagymértékben hozzájárult a methicillin rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) és multirezisztens Klebsiella pneumoniae nemzetközi klónjainak elterjedéséhez. Mivel a nagy nemzetközi klón törzsek multirezisztensek, disszeminációjuk nemcsak a fluorokinolonokkal, hanem egyéb antibiotikum csoportokkal (pl. β-laktámok, aminoglikozidok, makrolidek) szemben is a rezisztencia növekedéséhez vezetett. Vizsgálataik eredményét külföldi laboratóriumok megerősítették, és a későbbiek folyamán két további kórokozó (multirezisztens E. coli, Clostridium difficile) domináns klónjainál ugyancsak hasonló terjedési mechanizmust mutattak ki. Szerzők áttekintik a témában eddig megjelent hazai és külföldi közleményeket, és a szakirodalom alapján megállapítják, hogy a fluorokinolon típusú szerek ésszerűbb használatával jelentősen lehetne javítani az általános antibiotikum rezisztencia helyzeten. Authors previously demonstrated that diverse fitness cost associated with resistance to fluoroquinolones has substantially contributed to the dissemination of the major international clones of methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and multiresistant Klebsiella pneumoniae. Since the major clone isolates are multiresistant their spread resulted in elevations also in the rates of non-fluoroquinolone antibiotics (like β-lactams, aminoglycosides, macrolides). The findings had been confirmed by international laboratories which subsequently showed that a similar mechanism was responsible for the dissemination of the major clones of two additional pathogens (multiresistant E. coli and Clostridium difficile). Authors review the related Hungarian and international literature and demonstrate that a more judicious use of fluoroquinolone type antibiotics should result in an improvement in the general antibiotic resistance situation. BEVEZETÉS Az antibiotikum rezisztencia óriási problémát jelent világszerte. Elsősorban kórházi környezetben alakultak ki az egyes baktériumfajok multirezisztens variánsai. Ezek a kórokozók gyakran igen súlyos infekciók kialakulásáért felelősek, amelyek antibiotikum kezelése egyre nagyobb kihívást jelent [1]. Érdekes módon számos multirezisztens kórokozó variáns IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY – „szuperbaktérium” – csupán az elmúlt három évtized folyamán jelent meg, és terjedt a világ különböző tájain [2, 3, 4] A „szuperbaktériumok” multirezisztenciájukra való tekintettel a legveszélyesebb kórokozóknak tekinthetők, és az általuk okozott infekciók terápiájában gyakran csak jelentős mellékhatásokkal rendelkező toxikus szerek alkalmazhatók. Ilyen „szuperbaktériumok” egyaránt előfordulnak a Staphylococcus aureus, az E. coli, a Klebsiella pneumoniae, az Acinetobacter baumannii, a Pseudomonas aeruginosa és az Enterococcus faecium törzsek között. Ezen kívül, egyes szerzők a Clostridium difficile egyes típusait is ide szokták sorolni [2, 3, 4,5]. A legnagyobb problémát a Gram-negatív kórokozók (E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa, A. baumannii) jelentik. A Gram-negatív baktériumok nedvesség kedvelők, ami lehetővé teszi, hogy nagyméretű genommal és citoplazmával rendelkezzenek. A nagy méret következtében pedig könnyebben vesznek fel, illetve képesek hordozni rezisztencia géneket anélkül, hogy az az életképességüket különösebben megterhelné [6]. A multirezisztens, karbapenemáz termelő K.pneumoniae pillanatnyilag a legveszélyesebb kórokozónak tekinthető. Virulenciáját nagy részben a rezisztencia kialakulása mellett is megőrzi, és az általa okozott fertőzések kezelésére legtöbbször csak a rendkívül nephrotoxikus colistint tudjuk alkalmazni. A közelmúltban már leírtak olyan izolátumot is, amely valamennyi humán gyógyászatban használt antibiotikummal szemben ellenállónak bizonyult [7]. Az ilyen kórokozót pánrezisztensnek nevezzük. Pánrezisztencia az acinetobakter és pseudomonas törzsek között is előfordul [8, 9]. Ugyanakkor az acinetobakter kevésbé virulens kórokozó, mint a klebsiella, vagy az E. coli, továbbá a rezisztencia mértékének pontos meghatározása alapján, bizonyos antibiotikumok kombinációjával eredményt tudunk elérni a fertőzések terápiájában [9]. Érdekes módon a legtöbb multirezisztens „szuperbaktérium” nemzetközi elterjedése a patogének egyes egymással szoros rokonságban álló csoportjaihoz (klónjaihoz) köthető. Ezek a multirezisztens „szuperklónok” döntően kórházi környezetben fordulnak elő, és – mint említettük – az utóbbi három évtized folyamán jelentek meg [4]. A methicillin rezisztens S. aureusnak (MRSA) például az egész világon csak három-négy domináns klónja fordul elő. Ezek a klónok a korábban még fellelhető kisebb klónokat számos országból kiszorították, és megjelenésük minden esetben a kórokozó incidenciájának emelkedéséhez vezetett [4, 5]. Magyarországon a kórházi MRSA-k döntően ugyancsak egy nagy nemzetközi klónba (EMRSA-15) tartoznak [4]. XVI. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2017. OKTÓBER 9 INFEKCIÓKONTROLL A HAZAI HELYZET Az elmúlt két évtized folyamán hazánkban két MRSA klónváltás is lezajlott a kórházi törzsek között. Először a 2000-es évek elején a korábban jelenlévő Hungarian klón törzseket szorította ki az u. n. New York – Japán, valamint a Dél-Német klón, majd 2008. körül a két utóbbit váltotta fel az EMRSA-15. Mint az 1. ábrán látható az MRSA incidencia mindkét klónváltást követően szignifikáns emelkedést mutatott [1, 4]. 1. ábra Az MRSA előfordulása invazív mintából izolált S. aureus törzsek között Magyarországon (http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial_resistance/database) A multirezisztens, széles spektrumú β-laktamázt (ESBL) termelő K. pneumoniae esetében ugyancsak szinte az egész világon csak néhány egymással genetikai rokonságban álló ún. szekvencia típus (ST) terjedt el. Magyarországon ezek a nemzetközi klón törzsek 2004-2005-ben jelentek meg – ugyancsak kiszorítva a korábbi helyi klebsiella törzseket – és az MRSA-hoz hasonlóan jelentős incidencia növekedést okoztak [12,13]. Az E. coli esetében a kórházi multirezisztens ESBL termelő törzsek az egész világon egyetlen klónba (ST131) sorolhatók [14]. Ez a klón már évek óta Magyarországon is jelen van [15]. Bár pontos előfordulási arányát nem ismerjük, biztosan állítható, hogy nagymértékben hozzájárul a rezisztencia terjedéséhez a hazai E. coli törzsek között. Az A. baumannii és a C. difficile esetében ugyancsak néhány nagy nemzetközi klón terjedt el a világ jelentős részén (16, 17, 18). Ezek a klónok Magyarországon is előfordulnak (19, 20), és az E. coli ST131-hez hasonlóan nagymértékben hozzájárultak a kórokozók rezisztenciájának növekedéséhez. Végül a vancomycin rezisztens E. faecium elterjedése is az egész világon egyetlen klónhoz köthető kórházi környezetben [21]. Ez a nemzetközi klón – Magyarországon és a környező országokban is – dominánsnak bizonyult korábbi vizsgálataink alapján [22, 23]. PROBLÉMAFELVETÉS Mintegy harminc évvel ezelőtt valamennyi említett kórokozó előfordulása multiklonális volt – tehát az adott faj világ- 10 IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY szerte sokféle klónnal rendelkezett. Felmerül a kérdés miért tudtak az említett nagy nemzetközi multirezisztens klónok elterjedni? Mi segítette kiszelektálódásukat és milyen mechanizmus tette lehetővé, hogy képesek legyenek a többi klónt kiszorítani? Vizsgálataink alapján a fluorokinolon típusú antibiotikumok döntő szerepet játszhattak az említett multirezisztens nemzetközi klónok kialakulásában. A világon elsőként 2012ben bizonyítottuk, hogy a nagy nemzetközi klónokba tartozó MRSA törzsek jóval kisebb életképesség csökkenést szenvednek el, amikor magas szinten rezisztenssé válnak a fluorokinolonokkal szemben, mint a kis klón izolátumok (pl. Hungarian klón). [11] Ezen kívül azt is sikerült kimutatnunk, hogy az EMRSA-15 klón törzsek jobban megtartják életképességüket, mint a New York – Japán és a Dél-Német izolátumok, ami tökéletesen megmagyarázza miért voltak képesek azokat kiszorítani [11]. Vizsgálati eredményeinket később két angol kutatócsoport is megerősítette [24, 25]. Ezt követően amerikai kutatóknak sikerült azokat a mutációkat is azonosítaniuk, amelyek az EMRSA-15 klón, illetve egy nagy amerikai klón (ST8) új variánsának sikeréhez vezettek [26]. 2014-ben a multirezisztens K. pneumoniae törzsek vizsgálatakor hasonló eredményre jutottunk: igazoltuk, hogy a nagy nemzetközi szekvencia típusokba tartozó törzsek jóval kisebb életképesség csökkenést szenvednek el a fluorokinolon rezisztencia kialakulása során, mint a többi izolátumok [13]. A kedvező hatásért felelős genetikai változásokat is sikerült megtalálnunk [13]. Ezt követően angol és olasz kutatók 2015-ben kimutatták, hogy csak azok a C. difficile klónok képesek széleskörben elterjedni, amelyek egy adott élettani szempontból rendkívül kedvező mutációt hordoznak fluorokinolon rezisztencia esetén [27]. Az E. coli esetében ugyancsak 2015-ben egy amerikai laboratórium jutott hasonló eredményre: igazolták, hogy az ST131 törzsek életképessége – a többi izolátummal ellentétben – csak minimális mértékben csökken a magas szintű fluorokinolon rezisztencia kialakulása során [28]. Jelenleg folyamatban lévő vizsgálataink előzetes eredményei azt mutatják, hogy a nagy multirezisztens A. baumannii klónok kiszelektálódásához is hasonló mechanizmus vezetett. A multirezisztens enterococcusok és multirezisztens pseudomonas törzsek vizsgálatára eddig nem került sor. A „FLUOROKINOLON HATÁS” GYAKORLATI KÖVETKEZMÉNYEI Az elmondottakból következik, hogy az említett multirezisztens baktérium klónok csak széleskörű fluorokinolon használat esetén képesek elterjedni. Ugyanakkor – mivel életképességüket döntő részben megtartják – a fluorokinolon rezisztencián kívül számos további antibiotikum rezisztencia gént/markert is képesek hordozni.A „szuperklón” törzsek igen gyakran ellenállók β-laktám, aminoglikozid, makrolid és egyéb antibiotikumokkal szemben, így disszeminációjuk az általános rezisztencia helyzet romlásához vezet [4]. XVI. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2017. OKTÓBER INFEKCIÓKONTROLL Ennek alapján, amennyiben a fluorokinolon típusú antibiotikumok alkalmazását csökkentjük, megszűnik az említett szuper klónok „helyzeti előnye”, és arányuk csökkeni fog, ami az általános rezisztencia helyzet javulásához vezet. Ez a hatás természetesen csak abban az esetben mérhető objektív módon, ha ismerjük az adott intézményben, vagy területen előforduló fluorokinolonok által kiszelektált „szuperklón”-ba tartozó baktériumok arányát. A legkönnyebb a kérdés megítélése az MRSA esetében, ugyanis a kórházi MRSA-nak szinte valamennyi kórházi törzse világszerte „szuperklónokba” tartozik [4]. Tehát ha csökkentjük a fluorokinolonok használatát, az MRSA incidenciának csökkennie kell. Ezt a feltételezést valójában a legtöbb, a témával foglalkozó közlemény meg is erősíti, az ide vonatkozó adatokat a közelmúltban egy összefoglaló közleményben részleteztük (4). Érdemes megemlíteni, hogy még két protokoll is (egy amerikai és egy brit) az MRSA arány csökkentés legjobb módszerének a fluorokinolon felhasználás csökkentését tartja [29, 30]. Ezen kívül a fluorokinolon fogyasztás és az MRSA incidencia kapcsolatát hazai adatok is alátámasztják. A 2. ábrán a magyarországi fluorokinolon fogyasztás alakulását tüntettük fel. Az 1. és 2. ábrák adatait statisztikailag összehasonlítva egyértelműen szignifikáns kapcsolat mutatható ki a kórházi fluorokinolon felhasználás mennyisége és az invazív HA-MRSA fertőzések száma között. A részletes összehasonlítás és statisztikai számítás korábban megjelent angol nyelvű összefoglaló közleményünkben [4] található. Felmerül a kérdés – amennyiben a szakirodalom a kérdésben ennyire egységes – miért nem vált a koncepció általánosan elfogadottá? Feltehetőleg azért, mert a fluorokinolonok „szuperklónokat” szelektáló mechanizmusa csak a legutóbbi időben – saját és az említett kutatók eredményei alapján – vált ismertté. vezettek be a flurokinolonok felhasználását illetően, aminek következtében mind a nagy klón törzsek aránya (1. táblázat) [31], mind a C. difficile fertőzések incidenciája [32] drámai mértékben csökkent. Az angliai C. difficile csökkenést a szakemberek egyértelműen a fluorokinolon felhasználás kedvező alakulásának tulajdonítják [32]. Bár az angol kórházi fluorokinolon felhasználásra vonatkozóan csak a legutóbbi évekből rendelkezünk pontos adatokkal, meg kell említeni, hogy a fenti időszakban az Egyesült Királyságban az MRSA előfordulása is jelentősen csökkent (3. ábra), ami nyilvánvalóan nem véletlen egybeesés. 1. táblázat A C. difficile klónok arányának változása az Egyesült Királyságban 2007 és 2010 között. Wilcox és mtsai. (31) nyomán 3. ábra Az MRSA előfordulása az Egyesült Királyságban invazív fertőzésből izolált S. aureus törzsek között 2007 – 2015 ) (http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial_resistance/database) 2. ábra A fluorokinolon (ATC group J05) fogyasztás alakulása Magyarországon fekvőbeteg intézményekben (DDD/ 1000 lakos/év) (http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/ESAC-Net/ Pages/index.aspx) Az MRSA mellett a másik kórokozó, amelyről megbízható adatokkal rendelkezünk, a C. difficile. Az Egyesült Királyságban tíz évvel ezelőtt pontosan felmérték a nagy nemzetközi C. difficile klónok arányát. Akkor előfordulásuk mintegy 60%-nak bizonyult (31). Ezt követően szigorú korlátozást IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY Jelenleg a brit kórházi fluorokinolon fogyasztás kevesebb, mint fele a hazainak (http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/ESAC-Net/Pages/index.aspx), és ez a különbség igen erősen tükröződik a HA-MRSA fertőzések előfordulási arányában is (1. ábra, 3. ábra). Ezenkívül a különbség nyilvánvalóan fennáll a C. difficile infekciók számát illetően is, ebben az esetben azonban összehasonlítást nem tudunk végezni, mert a hazai C. difficile fertőzések valódi incidenciája jelenleg nem ismert. Ennek sok más európai országhoz hasonlóan a legfontosabb oka az, hogy a fertőzések egy részében a mintavétel hiánya miatt nem történik meg a bakteriológiai diagnózis felállítása. XVI. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2017. OKTÓBER 11 INFEKCIÓKONTROLL Az MRSA-val és a C. difficile-vel ellentétben a Gramnegatív kórokozókról (E. coli, klebsiella, acinetobacter) egyelőre nem rendelkezünk megbízható nemzetközi adatokkal a szuperklónok előfordulását illetően. Ugyanakkor biztosan állítható, hogy amennyiben a hozzájuk tartozó szuperklón törzsek aránya adott területen jelentős, a fluorokinolon használat mérséklése a multirezisztencia csökkenéséhez fog vezetni. Ahhoz azonban, hogy ezt a hatást pontosan fel tudjuk mérni, folyamatosan figyelemmel kellene kísérni a vizsgált területen előforduló multirezisztens patogének klonális megoszlását. Úgy érezzük, hogy az ilyen típusú vizsgálatok rendkívül fontosak lennének. Valójában az összes említett multirezisztens kórokozó klonális megoszlását, illetve előfordulási arányát egyszerre volna célszerű figyelemmel kísérni egy fluorokinolon felhasználással kapcsolatos nagyobb felmérés során. KÖVETKEZTETÉSEK Bár az elmondottak alapján meggyőződésünk, hogy a fluorokinolonok igen fontos szerepet játszottak a multirezisztens kórokozók „szuperklónjainak” kiszelektálásában és elterjesztésében, semmiképp sem gondolnánk, hogy ezt az antibioti- kum csoportot ki kellene iktatni eszköztárunkból. A fluorokinolonok igen hatásos antibakteriális készítmények, amelyek – meggyőződésünk szerint a jövőben is fontos szerepet fognak játszani a fertőzések elleni küzdelemben. Mind az MRSA-val, mind a C. difficile-vel kapcsolatban rendelkezésre álló adatok azt mutatják, hogy a fluorokinolon felhasználás csökkentését követően már néhány hónap alatt jelentős javulás figyelhető meg a rezisztencia viszonyokban. Felhasználásuk csökkentése tehát kedvező hatást vált ki olyan környezetben, ahol a multirezisztens szuperklónok aránya magas, azonban gyakorlatilag az is biztosan állítható, hogy ha a „szuperklónok” aránya már jelentősen csökkent, a fluorokinolonokkal ismét igen kedvező terápiás hatás érhető el. A kérdéses „határértékek” megállapítása az említett felmérés célja kellene, hogy legyen. Összefoglalva tehát azt mondhatjuk, hogy a flurokinolonok ésszerű felhasználása feltehetőleg a kórokozók klonális megoszlásának folyamatos monitorozása alapján dinamikusan kell, hogy történjen. Meggyőződésünk, hogy a dinamikus fluorokinolon használat bevezetése az általános antibiotikum rezisztencia helyzet szignifikáns javítását fogja eredményezni. IRODALOMJEGYZÉK [1] CDC Deklaráció az Antibiotikum Rezisztencia Veszélyéről, 2013, www.cdc.gov/drugresistance/pdf/ar-threats2013-508.pdf [2] Woodford N, Turton JF, Livermore DM: Multiresistant Gram-negative bacteria: the role of high-risk clones in the dissemination of antibiotic resistance, FEMS Microbiol Rev, 2011, 35: 736–755. [3] Willems RJ, Hanage WP, Bessen DE, Feil EJ: Population biology of Gram-positive pathogens: high-risk clones for dissemination of antibiotic resistance, FEMS Microbiol, Rev. 2011; 35: 872–900. [4] Füzi M: Dissimilar Fitness Associated with Resistance to Fluoroquinolones Influences Clonal Dynamics of Various Multiresistant Bacteria, Frontiers in Microbiology, 2016, 7: 1017-1025. [5] Ungvári E, Berta B, Hajdu Á, Tákosné Fabók É, Vörös P, Szabó A T, Szikra L, Lakatos F, Kamotsay K, Markó E, Papp K, Székelyi K, Baranyai G, Kispál Gy, Urbán E, Kálmán Zs, Szabó J, Knausz M, Jung Á, Pászti J, Tóth Á: Véráram- fertőzést okozó, domináns Staphylococcus aureus klónok azonosítása Európában – a második nemzetközi felmérés magyarországi eredményei, Mikrobiológiai Körlevél, 2012, XII/1: 2-11. [6] Projan ST: (Genome) size matters, Antimicrob Agents Chemother, 2007, 51:1133–1134. [7] Elemam A, Rahimian J, Mandell W: Infection with panresistant Klebsiella pneumoniae: a report of 2 cases and a brief review of the literature, ClinInfect Dis, 2009, 49:271-4. 12 IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY [8] Ying Q, Qun L, Qinzhong L, Mingliang C, Hong C, Zou: Investigation and control of a suspected nosocomial outbreak of pan-drug resistant Acinetobacter baumannii in an intensive care unit, Open Med, 2016, 11: 587-592. [9] Layeux B, Taccone FS, Fagnoul D, Vincent JL, Jacobs F: Amikacin monotherapy for sepsis caused by panresistant Pseudomonas aeruginosa, Antimicrob Agents Chemother, 2010, 54: 4939–4941. [10] Lenhard JR, Thamlikitkul V, Silveira FP, Garonzik SM, Tao X, Forrest A, Soo Shin B, Kaye KS, Bulitta JB, Nation RL, Li J, Tsuji BT: Polymyxin-resistant, carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii is eradicated by a triple combination of agents that lack individual activity, J. Antimicrob. Chemother, 2017, Feb. 28. [Epuba head of print] [11] Horváth A, Dobay O, Kardos S, Ghidán Á, Tóth Á, Pászti J, Ungvári E, Horváth P, Nagy K, Zissman S, Füzi M: Varying fitness cost associated with resistance to fluoroquinolones governs clonal dynamic of methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Eur J Clin. Microbiol. Infect. Dis, 2012, 31: 2029-36. [12] Damjanova I, Tóth Á, Pászti J, Hajbel-Vékony G, Jakab M, Berta J, Milch H, Füzi M: Expansion and countrywide dissemination of ST11, ST15 and ST147 ciprofloxacinresistant CTX-M-15-type β-lactamase-producing Klebsiella pneumonia epidemic clones in Hungary in 2005 – the new 'MRSAs'? J. Antimicrob. Chemother, 2008, 62:978-85. [13] Tóth A, Kocsis B, Damjanova I, Kristóf K, Jánvári L, Pászti J, Csercsik R, Topf J, Szabó D, Hamar P, Nagy K, Füzi XVI. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2017. OKTÓBER INFEKCIÓKONTROLL M: Fitness cost associated with resistance to fluoroquinolones is diverse across clones of Klebsiella pneumoniae and may select for CTX-M-15 type extended-spectrumβlactamase, Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2014, 33:83743. [14] Nicolas-Chanoine MH, Blanco J, Leflon-Guibout V, Demarty R, Alonso MP, Caniça MM, Park YJ, Lavigne JP, Pitout J, Johnson JR: Intercontinental emergence of Escherichia coli clone O25: H4-ST131 producing CTXM-15, J Antimicrob Chemother, 2008, 61: 273–281. [15] Tóth A, Juhász-Kaszanyitzky É, Mag T, Hajbel-Vékony G, Pászti J, Damjanova I: Characterization of extendedspectrumβ-lactamase (ESBL) producing Escherichia colis trains isolated from animal and human clinical samples in Hungary in 2006-2007, Acta Microbiol Immunol Hung, 2013, 60:175-85. [16] Diancourt L, Passet V, Nemec A, Dijkshoorn L, Brisse S: The Population Structure of Acinetobacter baumannii: Expanding Multiresistant Clones from an Ancestral Susceptible Genetic Pool, PLoS One, 2010, 5:e10034. [17] He M, Miyajima F, Roberts P, Ellison L, Pickard D, Martin M, Connor TR, Harris SR, Fairley D, Bamford KB, D’Arc S, Brazier J, Brown D, Coia JE, Douce G ,Gerding D, Kim HJ, Koh TH, Kato H, Senoh M, Louie T, Michell S, Butt E, Peacock SJ, Brown NM, Riley T, Songer G, Wilcox M, Pirmohamed M, Kuijper E, Hawkey P, Wren BW, Dougan G, Parkhill J, Lawley TD: Emergence and global spread of epidemic healthcare-associated Clostridium difficile, Nat Genet, 2013, 45: 109–113. [18] Spigaglia P: Recent advances in the understanding of antibiotic resistance in Clostridium difficile infection, Ther Adv Infect Dis, 2016, 3: 23–42. [19] Pászti J, Jánvári L, Tóth Á: Multirezisztens Acinetobacter baumannii klinikai izolátumok molekuláris epidemiológiai vizsgálata, Mikrobiológiai Körlevél, 2011, XI/1:3-12 . [20] Tóth J, Urbán E, Osztie H, Benczik M, Indra A, Nagy E, Allerberger F: Distribution of PCR ribotypes among recent Clostridium difficile isolates collected in two districts of Hungary using capillary gelelectrophoresis and review of changes in the circulating ribotypes over time, J Med Microbiol, 2016, 65: 1158-1163. [21] Willems RJ, Top J, van Santen M, Robinson DA, Coque TM, Baquero F, Grundmann H, Bonten MJ: Global spread of vancomycin-resistant Enterococcus faecium from distinct nosocomial genetic complex, Emerg Infect Dis, 2005, 11: 821-8. [22] Libisch B, Lepsanovic Z, Top J, Muzslay M, KonkolyThege M, Gacs M, Balogh B, Füzi M, Willems RJ: Molecular characterization of vancomycin-resistant Enterococcus spp. clinical isolates from Hungary and Serbia, Scand J Infect Dis, 2008, 40:778-84. [23] Berta B, Pászti J, Torma A, Vargáné Hunyadi Zs, Lesinszki V, Tóth Á: Vancomycin rezisztens Enterococcus spp. klinikai izolátumok vizsgálatainak eredményei az Országos Epidemiológiai Központban, Mikrobiológiai Körlevél, 2013, XIII/3-4: 2-10 IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY [24] Knight GM, Budd EL, Whitney L, Thornley A, Al-Ghusein H, Planche T, Lindsay JA: Shift in dominant hospital-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus (HAMRSA) clones over time, J Antimicrob Chemother, 2012, 67:2514-22. [25] Holden MT, Hsu LY, Kurt K, Weinert LA, Mather AE, Harris SR, Strommenger B, Layer F, Witte W, de Lencastre H, Skov R, Westh H, Zemlicková H, Coombs G, Kearns AM, Hill RL, Edgeworth J, Gould I, Gant V, Cooke J, Edwards GF, McAdam PR, Templeton KE, McCann A, Zhou Z, Castillo-Ramírez S, Feil EJ, Hudson LO, Enright MC, Balloux F, Aanensen DM, Spratt BG, Fitzgerald JR, ParkhillJ, Achtman M, Bentley S D, Nübel U: Agenomic portrait of the emergence, evolution, and global spread of a methicillin-resistant Staphylococcus aureus pandemic, Genome Res, 2013, 23: 653–664. [26] Alam MT, Read TD, Petit RA III, Boyle-Vavra S, Miller LG, Eells SJ, Daum RS, David MZ: Transmission and microevolution of USA 300 MRSA in U.S. households: evidence from whole-genome sequencing, MBio, 2015, 6:e00054. [27] Wasels F, Kuehne SA, Cartman S T, Spigaglia P, Barbanti F, Minton N P, Mastrantonio P: Fluoroquinolone resistance does not impose a cost on the fitness of Clostridium difficile in vitro, Antimicrob Agents Chemother, 2015, 59: 1794–1796. [28] Johnson JR, Johnston B, Kuskowski MA, Sokurenko EV, Tchesnokova V: Intensity and mechanisms of fluoroquinolone resistance within the H30 and H30Rx subclones of Escherichia coli sequence type 131 compared with other fluoroquinolone-resistant E. coli, Antimicrob Agents Chemother, 2015, 59: 4471–4480. [29] LeDell K, Muto CA, Jarvis WR, Farr BM: SHEA guideline for preventing nosocomial transmission of multidrugresistant strains of Staphylococcus aureus and Enterococcus, Infect Control Hosp Epidemiol, 2003, 24: 362– 386. [30] Byrne FM,Wilcox MH: MRSA prevention strategies and current guidelines. Injury 2011; 42 (Suppl. 5): S3–S6. [31] Wilcox MH, Shetty N, Fawley WN, Shemko M, Coen P, Birtles A, Cairns M, Curran M D, Dodgson KJ, Green SM, Hardy KJ, Hawkey PM, Magee JG, Sails AD, Wren MW: Changing epidemiology of Clostridium difficile infection following the introduction of a national ribotyping-based surveillance scheme in England, Clin Infect Dis, 2012, 55: 1056–1063. [32] Dingle KE, Didelot X, Quan TP, Eyre DW, Stoesser N, Golubchik T, Harding RM, Wilson DJ, Griffiths D, Vaughan A, Finney JM, Wyllie DH, Oakley SJ, Fawley WN, Freeman J, Morris K, Martin J, Howard P, Gorbach S, Goldstein EJC, Citron DM, Hopkins S, Hope R, Johnson AP, Wilcox MH, Peto TEA, Walker AS, Crook DW; Modernising Medical Microbiology Informatics Group. Effects of control interventions on Clostridium difficile infection in England: an observational study, Lancet Infect Dis, 2017, 17:411-421. XVI. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2017. OKTÓBER 13 INFEKCIÓKONTROLL A SZERZŐK BEMUTATÁSA Dr. Füzi Miklós egyetemi docens, a Semmelweis Egyetem Orvosi Mikrobiológiai Intézetének munkatársa; a klinikai mikrobiológia területén országos szakfelügyelő főorvosként is dolgozik. Ku- tatási területei a nozokomiális kórokozók antibiotikum rezisztenciájának vizsgálata, valamint a fehérje természetű patogének, a prionok, tanulmányozása. Tagja számos szakmai testületnek, valamint az Acta Microbiologica et Immunologica szerkesztő bizottságának. Dr. Rákay Erzsébet 1988-ban végzett a leningrádi Higiénikus Orvostudományi Egyetemen. Végzést követően a kistarcsai Pest Megyei Flór Ferenc Kórházban kórházhigiénikusként kezdett el dolgozni, később a higiénikus főorvosi állást töltötte be. 1996-ban közegészségügyi járványtan, 2002-ben infektológia szakvizsgát szerzett. 2001-2008 között a Bajcsy Kórház szaktanácsadója, 2009-ben az intézmény higiénikus főorvosa volt. 2010 márciusától a Szent János Kórház kórházhigiénés osztályának osztályvezető főorvosa. Tagja, 2009-től alelnöke a Magyar Infekciókontroll Társaságnak. Az infekciókontroll tevékenység, az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megelőzése a kórházakban nem csak a munkája, de hivatása is. 2011-től az IME – Interdiszciplináris Magyar Egészségügy – az egészségügyi vezetők szaklapja rovatvezetője. Dr. Böszörményi-Nagy Géza bemutatása lapunk XV. évfolyamának 5. számában, Prof. Dr. Ludwig Endre bemutatása pedig lapunk XI. évfolyamának 3. számában olvasható. Interdiszciplináris Magyar Egészségügy IME Semmelweis emlékév Publikációs Díj 2018. Pályázati felhívás Az IME Interdiszciplináris Magyar Egészségügy – az egészségügyi vezetők szaklapja immár 15 éve fórumot biztosít az egészségügyi ellátás szervezésével, irányításával foglalkozó szakembereknek. A témában legfontosabb aktuális témákat közreadja, az esetleges szakmai vitáknak teret nyit. A tudományos folyóirat tartalmával és konferenciáival hozzájárul az egészségügyi menedzsment, a képalkotás és az informatika peer reveiwed ismeretanyagának közreadásához. Lapunk alapvető célja és filozófiája kezdetektől fogva az, hogy bemutassa az ágazatban jelentkező új trendeket, ellátás-szervezési technikákat, finanszírozási, informatikai megoldásokat, korszerű orvos-technológiai eljárásokat és fejlesztéseket és mindazon újdonságokat a betegellátás teljes vertikumában, melyek segíthetik az intézmények vezetőit mindennapi, illetve a stratégiai, hosszabb távú döntéseik meghozatalában. Journal of Hungarian Interdisciplinary Medicine Az orvosegyetemek doktori iskolái a lapot lektorált cikkeket közlő tudományos médiumnak elismerik. Lapunk az elmúlt 15 esztendő cikkeit illetően más médiumnál nem fellelhető módon rendelkezik publikusan, szabadon felhasználható internetes cikkarchívummal. Szerkesztőségünk a Semmelweis Emlékév tiszteletére 2018-ra publikációs pályázatot hirdet. A publikációs díj átadására 2018 októberében, a lapunk által szervezett VII. Infekciókontroll Továbbképzés és Konferencián kerül sor a Szerkesztőbizottság által legjobbnak ítélt, a folyóiratban megjelent közlemény szerzőinek. Az IME Publikációs Díj odaítélésének szempontjai 1. A publikáció Semmelweis Ignác szellemi örökségéhez illeszkedik. 2. A cikk a lap küldetésébe illeszkedik. 3. A szerzőknek szóló útmutatóban megfogalmazott szempontokat teljesíti. 4. Új megközelítést alkalmaz, amely jelentősen hozzájárul az IME tematikájába tartozó tudásanyag fejlődéséhez. 5. Megállapításai hazánkban jól alkalmazható következtetéseket tartalmaznak, hozzájárulnak a legjobb gyakorlat terjedéséhez. A Díjjal járó elismerés: 150 ezer Ft, amelynek járulékait a Larix Kiadó Kft. teljesíti. Dr. Pásztélyi Zsolt felelős szerkesztő 14 IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY Tamás Éva lapigazgató XVI. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2017. OKTÓBER
