Absztrakt:

Az egészségügyi ellátás során bekövetkező betegesések megelőzése mind a betegellátás biztonságának javítása, mind pedig az egészségügyi szolgáltatók költségeinek csökkentése szempontjából fontos fejlesztési lehetőség.
Dolgozatunk célja, hogy bemutassuk a NEVES jelentési rendszerbe érkezett adatok elemzésére alapozott kutatási eredményeket, amelyek rávilágítanak az egészségügyi szolgáltatóknál bekövetkezett betegesések általános okaira és azok megelőzési lehetőségeire.
A NEVES jelentési rendszer indulása óta az adatfeldolgozás megkezdéségig 15 077 betegesési esemény adatait jelentették magyar egészségügyi szolgáltatók anonim, önkéntes módon. Ezeket az adatokat statisztikailag elemeztük, és minőségfejlesztési technikákat is alkalmazva kerestük a bekövetkezésükben szerepet játszó okokat. A vonatkozó szakirodalmak áttekintésével és a szakértői egyeztetésekkel szerzett további ismereteinket is felhasználva rendszereztük a kutatás során azonosított okokat és a megelőzési lehetőségeket.
Az okokat 12 fő csoportba soroltuk, amelyek közül kiemelendők a kockázatfelmérés hiánya, a prevenciós intézkedések elmaradása, a kommunikáció hiányosságai és az infrastrukturális problémák. Fontos felhívni a figyelmet arra, hogy ezeket az okokat rendszerben érdemes kezelni. Az eredményes megelőzés érdekében az adott intézményi környezetben minden lehetséges okot fel kell tárni, és minél több ok megszüntetésére törekedve komplex intézkedéseket hozni. Dolgozatunkban felvázoljuk, hogy a betegesések bekövetkezését előidéző okok azonosításakor milyen konkrét intézkedések segíthetik a megoldást.

Angol absztrakt:

The prevention of patient falls during health care is an important development opportunity both in terms of improving the safety of patient care and reducing the costs of health care providers.
The aim of our work is to present the research results based on the analysis of the data received in the NEVES reporting system, which highlights the general causes of patient falls at healthcare providers and their prevention options.
The Patient Falls data sheet in the NEVES reporting system is used to report falls that occurred during health
A betegesés általános okai a NEVES jelentési rendszerből származó adatok alapján és a megelőzésben alkalmazható eszközök
General causes of patient falls based on data from the NEVES reporting system and tools that can be used for prevention
Sinka Lászlóné Adamik Erika1,2, Ugrin Irina1, Farkas Szilvia1,2 1 Semmelweis Egyetem, Egészségügyi Közszolgálati Kar, Egészségügyi Menedzserképző Központ, Budapest 2 NEVES Egyesület a Betegbiztonságért, Budapest care. The concept of a fall is defined in the report as follows: "An event that occurred against the patient's will, during which the patient's knee or the part of the body above the knee is in contact with the ground/floor.”
From the start of the NEVES reporting system to the beginning of data processing, 15.077 cases of falls were reported anonymously and voluntarily by Hungarian health care providers. We analysed these data statistically, and applied quality improvement techniques (process analysis, cause-effect diagram, focus group dis cussion, risk analysis, prioritization) to identify the causes involved in their occurrence.
In 71,4% of the 15.077 reported cases, patients were at least 65 years old. 53,2% of those affected were women and 46,8% were men. In 78,8% of the reported cases, the falls occurred inside the ward (during bed use, regardless of bed use, in the ward's water block). In 27,4% of cases, the fall occurred while standing up, sitting down, or chang ing seats, which is particularly the most common of the activities performed before the fall. This is followed by movement started due to an urgent need, falls related to using the toilet, and falls while walking (over 10% of cases). The number of falls associated with staff-related activities (such as physical therapy, patient transporta tion) is minimal. Out of the 15 077 reported cases, only 25 patients fell under the mentioned conditions.
Based on the answers, environmental factors did not play a role in 60,3% of the falls (n=9.091). Among the environmental factors associated with the institution's infrastructure, the largest percentages reported were wet floors (6,9%, n=1.037), equipment characteristics (6,4%, n=959) and device displacement (5,2%, n= 788).
At the moment of the fall, 24,4% (n=3.670) of the pa tients used an assistive device, 54,3% (n=8.177) had no assistive device, and in 14,0% (n=2.112) of the cases no relevant data was reported. A further 7,3% (n=1.104) have had an assistive device, but were not using it at the time of the fall. In 45,1% of the cases, the patient's muscle weakness was indicated, and in another 24,9%, the patient's general weakness was reported.
The proportion of mild injuries was 51,1%, and that of serious injuries was 6,7%. No injuries occurred in 42,2% of the cases.
The general reasons involved in the occurrence of patient falls have been classified into 12 main groups, as follows: deficiencies in regulation; employees do not follow the rules; lack of risk assessment; inadequate risk assessment; lack of application of prevention tools/ procedures; inadequate patient handling/mobilization; problems with medication; human re source related issues; patient condition; communication gaps; infra structure problems; the knowledge/expe rience gained from previous events is not used.
It is important to draw attention to the fact that these causes should be dealt as parts of a system. In order to achieve effective prevention, all possible causes must be ex plored in the given institutional environment, and complex measures must be taken in an effort to eliminate as many causes as possible. In our work, we outline what specific measures can help to solve the problem when identifying the causes of patient falls.

Cikk letöltése Vissza az előző oldalra