IME - AZ EGÉSZSÉGÜGYI VEZETŐK SZAKLAPJA

Tudományos folyóirat

   +36-30/459-9353       ime@nullimeonline.hu

   +36-30/459-9353

   ime@nullimeonline.hu

Az orphan drug problémakör egészség-gazdaságtani megközelítése

  • Cikk címe: Az orphan drug problémakör egészség-gazdaságtani megközelítése
  • Szerzők: Prof. Dr. Boncz Imre
  • Intézmények: Egészségbiztosítási Intézet Egészségtudományi Kar Pécsi Tudományegyetem
  • Évfolyam: VII. évfolyam
  • Lapszám: 2008. / 2
  • Hónap: március
  • Oldal: 36-43
  • Terjedelem: 8
  • Rovat: EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN
  • Alrovat: FARMAKOÖKONÓMIA

Absztrakt:

A ritka betegségek azon betegségeket jelölik, melyek alacsony gyakorisággal fordulnak elő, vagyis kisebb betegpopulációt érint megjelenésük. Tanulmányunkban áttekintést kívánunk nyújtani a ritka betegségek gyógyszeres kezelésének (orphan drug) speciális egészség-gazdaságtani és ártámogatási vonatkozásairól. Jó közelítéssel elmondható, hogy az alacsonyabb prevalencia egyértelműen a magasabb árral jár együtt. Ez egyben azt is jelenti, hogy a költség-hatékonysági érték igen magas lesz, ami a szokásos „standard küszöbértékeket” jelentősen meghaladja. Az alacsony betegszám ugyancsak problémát okoz a klinikai vizsgálatokban, komoly nehézséget jelent például egy randomizált kontrollált vizsgálat kivitelezésében. Összességében elmondhatjuk, hogy a ritka betegségek kezelésére szolgáló gyógyszerek speciális befogadáspolitikai és ártámogatási szabályokat igényelnek, melyet a magyar egészség-gazdaságtani irányelvben is rögzíteni szükséges.

Angol absztrakt:

The term of rare diseases is used to describe diseases with low prevalence, where only a few number of individuals are affected. The aim of this paper is to give an overview about those special considerations surrounding the health technology assessment (HTA) and reimbursement of orphan drugs. Due to the low prevalence of the diseases, the treatments are very often having higher prices. With other words, under the current standards of performing HTA an additional unit of health gain often can be achieved for a higher cost. Therefore orphan drugs do not usually meet the current threshold criteria of being cost-effective. Moreover, because of the small number of patients available for clinical studies, it is rather difficult to design and conduct randomized controlled trials. We conclude that orphan drugs require special considerations in HTA and funding, moreover these issues are necessary to be addressed to the Hungarian guideline of health technology assessment as well.

Cikk letöltése




Vissza az előző oldalra

Cikk Író(k) Státusz
Beköszöntő Dr. Rácz Jenő
Az egészségbiztosítási pénztárakról szóló törvénya szolgáltatók szemszögébôl Dr. Gaál Péter
Egészségbiztosítási reform: tőkebevonás vagy forráskivonás? Dr. Bacskai Miklós
Medicina2000 elnökségi állásfoglalása a vizitdíj eltörlése után kialakult finanszírozási helyzetről Medicina 2000 Poliklinikai és Járóbeteg Szakellátási Szövetség
Megszüntető határozatot hozni könnyű, felszámolni nehéz Interjú Kárpáti Zsuzsával, az EKI főigazgatójával Nagy András László
Kódolás és finanszírozási adatszolgáltatás kiszervezéssel Dr. Szummer Csaba, Dr. Fendler Judit
Összefoglaló az IME III. Regionális Egészségügyi Konferenciájának Dr. Dózsa Csaba, Borcsek Barbara
Cél: Diplomás ápolóként az Egyesült Államokba Pozsgai László Ádám
Az orphan drug problémakör egészség-gazdaságtani megközelítése Prof. Dr. Boncz Imre
Vakcináció: a megtérülő befektetés - Egy védőoltás-konferencia margójára Boromisza Piroska
Ámokfutás után részleges korrekció a gyógyászati segédeszköz-ellátásban Dr. Tóth Zoltán, Barcsay András
Kockázat alapú cukorbeteg-szûrés indul IME Szerkesztőség
eVITAprogram – életviteli technológiák és alkalmazásokInterjú Somody Imrével, a Stratégiai Testület és Alföldi Istvánnal, az Operatív Testület elnökével Nagy András László
Összefoglaló az IME III. Regionális Egészségügyi Konferenciájának Király Gyula
Útban a világ elitegyetemei közé Dr. Fésűs László rektor a Debreceni Egyetem jövőképéről Boromisza Piroska

Szerző Intézmény
Szerző: Prof. Dr. Boncz Imre Intézmény: Egészségbiztosítási Intézet Egészségtudományi Kar Pécsi Tudományegyetem

[1] Mogyorósy Zs.: A ritka betegségek gyógyításának lehetőségei: gondolatok az orphan gyógyszerek fejlesztése és támogatása kapcsán. Egészségügyi Menedzsment, 2001, 3(6):53-57.
[2] FDA. Orphan Drug Act. http://www.fda.gov/orphan/oda.htm
[3] Regulation (EC) no. 141/2000 of the European Parliament and the Council of 16 December 1999 on Orphan Medicinal Products. http://europa.eu.int/eur-lex/lex/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CELEX.32000R0141:EN.HTML
[4] Az Európai Parlament és a Tanács 141/2000/EK rendelete (1999. december 16.) a ritka betegségek gyógyszereiről. Az Európai Unió Hivatalos Lapja. 2000.1.22. 15/5. kötet. 21-25.
[5] Rare Diseases Task Force. Centres of Reference for Rare Diseases in Europe: State-of-the-art in 2006 and Recommendations of the Rare Diseases Task Force. 2006 December
[6] Alcimed. Study on orphan drugs. Paris: Alcimed, 2005.
[7] Stolk EA, Busschbach JJ, CaffaM, et al. Cost utility analysis of sildenafil compared with papaverine-phentolamine injections. BMJ. 2000,320:1165-1168.
[8] Drummond MF, Wilson DA, Kanavos P, Ubel P, Rovira J. Assessing the economic challenges posed by orphan drugs. Int J Technol Assess Health Care. 2007, 23(1):36-42.
[9] Christopher McCabe, Karl Claxton, Aki Tsuchiya. Orphan drugs and the NHS: should we value rarity? BMJ 2005,331,1016-1019.
[10] Stolk P, Willemen MJC, Leukens HGM. „Rare essentials”: drugs for rare diseases as essential medicines. Bulletin of the WHO, 2006, 84:745-751.
[11] Yann Le Cam. How to improve patients’ access to orphan drugs in Europe? Report of the sixth EPPOSIworkshop on partnering for rare disease therapy development. European Platform for Patients’ Organisations, Science and Industry (EPPOSI) London, 25-27 October 2005.
[12] Irina Kesselman, Deborah Elstein, Avi Israeli, Raul Chertkoff, Ari Zimran. National health budgets for expensive orphan drugs: Gaucher disease in Israel as a model. Blood Cells, Molecules and Diseases, 2006, 37:46-49.IME VII. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2008. MÁRCIUS 43
[13] M. Mrsic, A. Stavljenic-Rukavina, K. Fumic, B. Labar, V. Bogdanic, K. Potocki, I. Kardum-Skelin, D. Rovers, Management of Gaucher disease in a post-communist transitional health care system: Croatian experience, Croat. Med. J. 44 (2003) 606-609.
[14] James W. Dear, Pajaree Lilitkarntakul & David J. Webb. Are rare diseases still orphans or happily adopted? The challenges of developing and using orphan medicinal products. Br J Clin Pharmacol, 2007, 62(3): 264-271.
[15] McCabe C, Klaxton K, Tsuchiya A. Orphan drugs and the NHS: should we value rarity? http://www.bmj.com/cgi/content/full/331/7523/1016/DC1. BMJ on-line (2005,331:1016-1019)
[16] Amanda Burls, Daphne Austin and David Moore. Commissioning for rare diseases: view from the frontline. BMJ 2005,331,1019-1021.
[17] National Institute for Health and Clinical Excellence. Appraising Orphan Drugs. NICE, 2005.
[18] OEP. www.oep.hu, OEP£20070813£CENTRUMTORZS £KIHIRDETENDO.XLS
[19] Major Z. A LXXII. Egészségbiztosítási Alap fejezet 2006. évi költségvetésének végrehajtása. OEP, 2007. május
[20] OEP Gyógyszerügyi Főosztály. Gyógyszertárak támogatott gyári gyógyszerforgalma. 2006.01. – 2006.12. v2.1, 2007.02.09.
[21] Healthware. A Nexavar (sorafenib) hazai költséghatékonysági vizsgálata. 2007. július
[22] Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve az egészség-gazdaságtani elemzések készítéséhez, Egészségügyi Közlöny 2002/11. szám, 2002. május 23.
[23] Domak I. Ritka betegségek kora. http://azentestem.hu/index.php?cat=1&art=92

EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN FARMAKOÖKONÓMIA Az orphan drug problémakör egészség-gazdaságtani megközelítése Dr. Boncz Imre, Pécsi Tudományegyetem A ritka betegségek azon betegségeket jelölik, melyek alacsony gyakorisággal fordulnak elő, vagyis kisebb betegpopulációt érint megjelenésük. Tanulmányunkban áttekintést kívánunk nyújtani a ritka betegségek gyógyszeres kezelésének (orphan drug) speciális egészség-gazdaságtani és ártámogatási vonatkozásairól. Jó közelítéssel elmondható, hogy az alacsonyabb prevalencia egyértelműen a magasabb árral jár együtt. Ez egyben azt is jelenti, hogy a költség-hatékonysági érték igen magas lesz, ami a szokásos „standard küszöbértékeket” jelentősen meghaladja. Az alacsony betegszám ugyancsak problémát okoz a klinikai vizsgálatokban, komoly nehézséget jelent például egy randomizált kontrollált vizsgálat kivitelezésében. Összességében elmondhatjuk, hogy a ritka betegségek kezelésére szolgáló gyógyszerek speciális befogadáspolitikai és ártámogatási szabályokat igényelnek, melyet a magyar egészség-gazdaságtani irányelvben is rögzíteni szükséges. The term of rare diseases is used to describe diseases with low prevalence, where only a few number of individuals are affected. The aim of this paper is to give an overview about those special considerations surrounding the health technology assessment (HTA) and reimbursement of orphan drugs. Due to the low prevalence of the diseases, the treatments are very often having higher prices. With other words, under the current standards of performing HTA an additional unit of health gain often can be achieved for a higher cost. Therefore orphan drugs do not usually meet the current threshold criteria of being cost-effective. Moreover, because of the small number of patients available for clinical studies, it is rather difficult to design and conduct randomized controlled trials. We conclude that orphan drugs require special considerations in HTA and funding, moreover these issues are necessary to be addressed to the Hungarian guideline of health technology assessment as well. kosságszám, melyet az Európai Unióban érint ez a problémakör. Tovább nehezíti a ritka betegségek és betegek helyzetét, hogy a több ezer ilyen betegségből csak mintegy 300nak van az Egészségügyi Világszervezet (World Health Organization, WHO) Betegségek Nemzetközi Osztályozása (International Classification of Diseases, ICD) szerinti kódja. Tanulmányunkban áttekintést kívánunk nyújtani a ritka betegségek gyógyszeres kezelésének speciális egészséggazdaságtani és ártámogatási vonatkozásairól. Az 1. ábra azt szemlélteti, hogy a gyógyszerek életciklusában hol helyezkedik el az egészség-gazdaságtani elemzések készítésének/alkalmazásának ideje. Mint látható, a gyógyszer kifejlesztésének mintegy 10 éves időszaka után következik a regisztráció (törzskönyvezés), az ármeghatározás és a társadalombiztosítási ártámogatás megszerzése. Ebben a szakaszban nagy jelentőséggel bír a regisztráció/ármeghatározás és a társadalombiztosítási ártámogatás megszerzése közötti időszak. A gyártó, illetve a forgalomba hozatali engedély birtokosa ugyanis abban érdekelt, hogy a törzskönyvezés és a TB-támogatás megszerzése közötti idő minél rövidebb legyen. Amennyiben ugyanis ez nagyon elhúzódik (hosszú évekre), úgy jelentősen lerövidül a szabadalmi védettséggel biztosított időszak, és hamar megjelennek a generikus kompetítorok. A ritka betegségek gyógyszereinél a kutatás-fejlesztési költségek értelemszerűen ugyanabban a nagyságrendben mozognak, mint a nagy betegcsoportok kezelését érintő gyógyszereké, vagyis több tízmilliárd forintról beszélhetünk [1]. A gyógyszergyárak a kutatási-fejlesztési források allokációja során óhatatlanul is azon gyógyszerek fejlesztésére koncentrálnak, melyek nagy betegcsoportokat érintenek, ezáltal a befektetett források megtérülése biztosítottnak látszik. A kis betegcsoportot érintő gyógyszerek fejlesztése nagy kockázattal jár, és megtérülése egyáltalán nem értelemszerű. A RITKA BETEGSÉGEK (ORPHAN DRUG) PROBLÉMAKÖR BEMUTATÁSA A ritka betegségek azon betegségeket jelölik, melyek alacsony gyakorisággal fordulnak elő, vagyis kisebb betegpopulációt érint megjelenésük. Jelenleg mintegy 5000-8000 ritka betegséget tart nyilván az orvostudomány, és aktuális becslések szerint az Európai Unió lakosságának hozzávetőlegesen 6-8%-át érinti, vagyis 24-36 millióra becsülhető az a la- 36 IME VII. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2008. MÁRCIUS 1. ábra Gyógyszerek életciklusa a felfedezéstől [Forrás: Recherche & Vie, LIM, AGIM] EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN FARMAKOÖKONÓMIA A ritka betegségek kezelésében is érezhető és látványos fejlődés ment végbe az elmúlt évtizedekben. Míg korábban a cisztás fibrózisban szenvedő betegek átlagos várható élettartama 7-11 év volt, addig ma már ilyen betegek elérik 30-as éveik végét, 40-es éveik elejét. A Duchenne izomdisztrófiában szenvedő betegek sem halnak már meg 10 éves korukban, hanem megérik a 20 évet. A RITKA BETEGSÉGEK EPIDEMIOLÓGIAI ÉS EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTANI VONATKOZÁSAI A ritka betegségek speciális vonatkozásait egyre több országban külön jogszabályok szabályozzák. Az Amerikai Egyesült Államokban 1983-ban [2], Japánban 1993-ban, Ausztráliában 1998-ban, míg az Európai Unióban 2000-ben [3, 4] hoztak jogszabályt az orphan drug problémakör rendezésére. Az Európai Unió „Rare Diseases Task Force” (2004-ben alapították) mérte fel a ritka betegségek kezelésének klinikai vonatkozásait Európában. A gyakorlati megvalósításokat 3 fő lehetséges helyzetkép alapján mérték fel: hivatalos referenciacentrumok létezése országos koncepcióval, hivatalos referencicentrumok létezése országos koncepció nélkül és hivatalos referenciacentrumok nélküli országok. A vizsgált országok többsége – köztük Magyarország is – fő szabályként hivatalos referenciacentrumok nélküli besorolást kapott. Ez ugyan nem feltétlenül jelenti azt, hogy egyes betegségek esetében nem lehetnek országos központok, azonban ezek nem tekinthetők központilag szervezett intézményeknek. A ritka betegségek gyógyszereinek fejlesztése számos speciális gazdaságtani vonatkozást tartalmazhat. Így szóba kerül a kutatási tevékenység támogatása közösségi forrásokból, vagy adózáshoz kapcsolódó ösztönzők alkalmazása. A meghosszabbított szabadalmi védettség, illetve a piaci kizárólagosság biztosítása ugyancsak a gyártói motiváció fontos eszköze lehet. 1. táblázat Az európai országok gyakorlata a ritka betegségek kezelésében [Forrás: Rare Diseases Task Force, 5] Az elérhető egészség-nyereség oldaláról szintén érdemleges megfontolások vetődnek fel azt illetően, hogy a ritka betegségek kezeléséből származó hozadékot hogyan mér- jük és értékeljük. Amennyiben az egészségügyi rendszerek kiemelt céljának tekintjük az egészség-nyereség maximalizálását, akkor a ritka betegségek kezelésére használatos gyógyszerek ugyanolyan elbánást érdemelnek, mint az öszszes többi gyógyszer. Ennek tükrében a méltányosság értelmezése sem segít, hiszen ami a ritka betegségben szenvedők oldaláról méltányosságot jelent, az ugyanazon szűkös forrásokért versenyző egyéb gyógyszerek/eljárások betegeinek méltánytalan is lehet. A betegség gyakorisága és az éves kezelési költség közötti kapcsolatot szemlélteti a 2. ábra. Jó közelítéssel elmondható, hogy az alacsonyabb prevalencia egyértelműen a magasabb árral jár együtt. Ez egyben azt is jelenti, hogy a költség-hatékonysági érték igen magas lesz, ami a szokásos „standard küszöbértékeket” jelentősen meghaladja. Az alacsony betegszám ugyancsak problémát okoz a klinikai vizsgálatokban, komoly nehézséget jelentve például egy randomizált kontrollált vizsgálat kivitelezésében. 2. ábra Kapcsolat a betegség gyakorisága és az éves kezelési költség között [Forrás: Alcimed, 6] Ugyancsak problémát jelent a társadalmi érték és a QALY közötti kapcsolat jellege. A 3. ábrán látható, hogy számos esetben („A”) a társadalmi érték és a QALY azonos megítélést eredményez, vagyis a költség-hatékonysági mutató tükrözi a társadalmi preferenciát is. Más esetekben („B”) még alacsony (kedvező) költség-hatékonysági mutatók esetén is elutasító döntés születik ártámogatási kérdésben, mert a döntéshozók úgy vélik, hogy a jó költség-hatékonysági mutatók ellenére alacsony a betegség társadalmi értéke. Ide sorolható például a férfi impotencia kezelését támogató gyógyszerek megítélése, ahol alacsony (ICER < ¤ 10.000 / QALY) költség-hatékonysági mutatóval sem sikerül ártámogatást szerezni [7]. Más esetekben („C”) kedvezőtlen költséghatékonyságimutatók ellenére is olyan döntés születhet, hogy az adott gyógyszer vagy orvosi eljárás ártámogatást kaphat. Ilyenek például a végstádiumú daganatok kezelésére szolgáló eljárások, és ide sorolandó az orphan drug gyógyszercsoport is. IME VII. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2008. MÁRCIUS 37 EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN FARMAKOÖKONÓMIA 2. táblázat A ritka betegségek (orphan disease) definícóinak összehasonlítása [Forrás: McCabe et al., 9] Az USA és az EU orphan drug ösztönzőinek összehasonlítását a 3. táblázat mutatja. Speciális ártámogatási szabályok alkalmazása 3. ábra Kapcsolat a QALY és a társadalmi érték között [Forrás: Drummond et al., 8] NEMZETKÖZI KITEKINTÉS A RITKA BETEGSÉGEK GYÓGYSZEREINEK KÖZÖSSÉGI ÁRTÁMOGATÁSÁRÓL A 4. táblázat szemlélteti az Európai Gyógyszerügynökség (EMEA) által jóváhagyott első 12 orphan drug elérhetőségét európai országokban 2004-ben. Egyetlen ország, Dánia biztosított elérhetőséget valamennyi ilyen gyógyszer számára. A másik végletet a 10 új EU-tagország és Luxemburg jelentette, ahol a 21 gyógyszer közül 4 vagy ennél kevesebb volt elérhető. Definíciók áttekintése A ritka betegségek meghatározására nincs nemzetközileg egységes definíció, azonban a különböző definíciók megegyeznek abban, hogy a betegség prevalenciáját veszik alapul. Az Egyesült Államokban a 200.000 főnél kevesebb beteget érintő, vagy a 7,5 per 10.000 lakos prevalenciánál kisebb gyakoriságot mutató betegségek tartoznak ezen kategóriába. Európában a European Committee for Orphan Medicinal Products (COMP) 5 per 10.000 lakos prevalencia és súlyos vagy életet veszélyeztető betegségeket tekint ritka betegségnek. A legkevésbé nagyvonalú definíciót Ausztrália alkalmazza, ahol 1,1 beteg per 10.000 lakos alatti prevalencia a határérték (2. táblázat). 4. táblázat Az EMEA által jóváhagyott első 12 orphan drug elérhetősége európai országokban 2004-ben [Forrás: Eurordis survey 2004] 3. táblázat Az USA és az EU orphan drug ösztönzőinek összehasonlítása [Forrás: Stolk et al., 10] 38 IME VII. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2008. MÁRCIUS EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN FARMAKOÖKONÓMIA Érdekes módon, úgy tűnik, a késlekedésnek nem feltétlenül a közösségi ártámogatás problémái jelentik a fő okát [11]. Egyik fő ok az árképzésben használt nemzetközi referenciaár-összehasonlítás. Másrészt a gyógyszerterjesztés okozhat jelentős késlekedést: ha rendben van a regisztráció és az ártámogatás is, gyakran előfordul, hogy egyedi méltányosság keretében, vagyis eseti alapon történik az allokáció, egyes speciális központokhoz kötve. Az EMEA által jóváhagyott orphan drug státuszú gyógyszerek listáját az 5. táblázat tartalmazza. Izraelben a Gaucher-betegség enzimpótló terápiájának példája érdemel említést. Itt az I. típusú (nem neuropátiás) Gaucher-betegség enzimpótló kezelésének egészségbiztosítási támogatási rendszeréről számoltak be [12]. 184 beteg kezeléséről született döntés az izraeli Gaucher Bizottság keretében 2002 végéig, ahol a gyártói ajánlott dózis negyedével végzik a kezelést. Az Egészségügyi Minisztérium 59.000 dollárban határozta meg 2002-ben egy beteg éves kezelési költségét, amivel a Gaucher-kórban szenvedő betegek kezelése bizonyult a legköltségesebb eljárásnak Izraelben. Azonban a betegek tényleges kezelési költsége még ezt is meghaladta, és a 75.000-100.000 dollár/beteg/év költséget is elérte. Az izraeli válasz tehát egyértelmű igen volt arra a kérdésre, hogy közösségi támogatást adnak-e ritka betegségben szenvedőknek, ha más érdemi terápia nem áll rendelkezésre. Horvátországban ugyanezen betegségben szenvedő valamennyi beteg kezelését az állami egészségügyi rendszer finanszírozza, igaz, mindösszesen 5 betegről van szó [13]. 4. ábra Néhány példa ritka betegségek éves kezelési költségeire az Egyesült Királyságban [Forrás: McCabe et al., 9] A finanszírozási küszöb szerepe Az NHS esetében a 30.000 £/QALY finanszírozási küszöbértéket szokás emlegetni, holott erre vonatkozóan semmilyen hivatalos állásfoglalás nem ismert. Amennyiben elfogadjuk ezt „félhivatalos” viszonyítási alapnak, akkor az 5. ábra tanúsága szerint láthatjuk, hogy a ritka betegségek kezelésére szolgáló gyógyszerek ezen küszöb alatt gyakrabban, felette ritkábban kaptak támogatást. Ezen adatok interpretációja nehézkes, de annyit ezért talán elmondhatunk, hogy az orphan drug ártámogatási probléma az Egyesült Királyságban is szétfeszítette a hagyományos egészség-gazdaságtani alapelveket. A 6. táblázat szemlélteti az Egyesült Királyságban engedélyezett enzimpótló kezelések éves terápiás költségét, költséghatékonyságát és a becsült betegszámot. Látható, hogy a költséghatékonysági mutatók messze meghaladják a szokásos 30.000 £/QALY finanszírozási küszöbértéket. Az Egyesült Királyságban 2005. októberig a NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) csupán egyetlen orphan drug értékelését végezte el (imatinib, GIST), ahol a megmentett minőséggel korrigált életévre (QALY) jutó költség 30.000 font körül volt, vagyis a szokásos, ám nem hivatalos küszöbérték körül, így megkapta a támogatást. Amint azonban azt a 4. ábra szemlélteti, a ritka betegségek egy betegre jutó éves kezelési költsége több tízezer fontos nagyságrendet is elérhet. Ez gyakorlatilag azt jelenti, hogy a szokásos egészség-gazdaságtani (pl. költséghatékonysági) elemzések során használatos kritériumok szerint ezen gyógyszerek alkalmazása nem igazán lehet költséghatékony. 5. ábra Egy megmentett életévre vagy egy QALY-ra jutó költség a NICE elemzésekben (x nélkül: támogatott, x: nem támogatott) [Forrás: McCabe, BMJ on-line, 15] IME VII. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2008. MÁRCIUS 39 EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN FARMAKOÖKONÓMIA 5. táblázat Az EMEA által jóváhagyott orphan drug státuszú gyógyszerek [Forrás: Dear et al. után módosítva és szerkesztve, 14] 40 IME VII. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2008. MÁRCIUS EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN FARMAKOÖKONÓMIA 6. táblázat Az Egyesült Királyságban engedélyezett enzimpótló kezelések éves terápiás költsége és költséghatékonysága [Forrás: Burls et al., 16] KÖVETKEZTETÉSEK LEVONÁSA A nemzetközi tapasztalatok azt mutatják, hogy a ritka betegségek problémaköre igen szerteágazó kormányzati hozzáállást mutat. Míg az Egyesült Államokban már 1983ban törvényben szabályozták a kérdéskört, addig az EU csak 2000-ben tette meg ugyanezt. Az orphan drug problémakör a gyógyszerek teljes életciklusán végighúzódik, kezdve a kutatás-fejlesztési kiadásokkal, a gyógyszerkipróbálásokkal, beleértve a regisztrációt, piaci engedélyezést, majd az ár- és támogatási kérdéseket. Az ártámogatási kérdésekben a hagyományos egészség-gazdaságtani megközelítés nem igazán alkalmazható, aminek az alacsony betegszám és a következményesen magas egy betegre jutó költség a fő oka. A brit NHS szintén foglalkozott az orphan drug problémakörrel, és külön anyagban foglalták össze megállapításaikat [17]. Ebből elsősorban azt a társadalmi párbeszédet fontos kiemelni, melynek során széles körű egyeztetés zajlott az érintett stake-holderek bevonásával (politikusok, szakemberek, betegszervezetek, finanszírozók stb.). Ugyancsak ajánlás fogalmazódott meg az orphan drug típusú gyógyszerek finanszírozási ICER értékére, amit a szokásos 20.000 – 30.000 £/QALY küszöbérték tízszeresében jelöltek meg: 200.000 – 300.000 £/ . A NEMZETKÖZI GYAKORLATBÓL SZÁRMAZÓ AJÁNLÁSOK A MAGYAR RENDSZER SZÁMÁRA Az alábbiakban bemutatjuk néhány kiválasztott példán keresztül a Magyarországon is már működő, illetve itt még nem rendezett orphan drug státuszú gyógyszerek finanszírozását. Fabry-kór (Replagal, Fabrazyme) Anyagunk korábbi részében jeleztük, hogy Magyarország az EU-áttekintésben azon országok közé került, ahol a ritka betegségeknek nincsenek hivatalos referenciacentrumai. Azt azonban el kell mondani, hogy ha az egészségpolitika helyenként adós is egy átfogó, szervezett rendszer felállításával, egyes betegségekben az orvos-szakmai kezelési centrumok már régen létrejöttek, sőt van példa arra is, hogy az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) ritka betegségek finanszírozását is ilyen centrumokhoz köti. A Fábry-kór kezelésére a legutóbb kihirdetettek szerint [18] jelenleg 7 centrumban van lehetőség: Semmelweis Egyetem, Debreceni Egyetem, Pécsi Tudományegyetem, Szegedi Tudományegyetem, Erzsébet Kórház Sopron, Markhot Ferenc Kórház Eger, Markusovszky Kórház Szombathely. A Fábry-kór kezelésére rendelkezésre álló készítmények éves kezelési költsége és költséghatékonysági mutatója messze meghaladja a szokásos terápiák megfelelő értékeit. Az OEP a 2006-os költségvetési évben az ún. speciális beszerzésű gyógyszerkiadási keret (külön keretes beszerzések) terhére 167,9 millió Ft-ot költött Fábrykóros betegek kezelésére [19]. A jelenleg elérhető adatok szerint ez mintegy 11 beteget érint. CML/GIST (Glivec) A Glivec (Imatinib mesylate) két betegség kezelésére nyert orphan drug státuszt: krónikus myeloid leukémia (CML) illetve gastrointestinalis stroma daganatok (GIST). A CML indikációban mintegy 32 kórház szerepel OEP kezelési centrumként. CML kezelések finanszírozására az ún. speciális beszerzésű gyógyszerkiadási keret (külön keretes beszerzések) terhére 2005-ben 3,4 milliárd Ft, míg 2006-ban 4,3 milliárd Ft-ot fordított az OEP. A GIST indikációban 2005 augusztusáig a külön keret terhére 759 millió Ft-ot fordított az OEP. Ezt követően a Glivec GIST indikációja kikerült a külön keretből, és Eü. 100 támogatással lehetett rendelni. A Glivec 2006. évi társadalombiztosítási ártámogatása az OEP gyógyszerkasszából hozzávetőlegesen 1,02 milliárd forintba került [20]. Világossejtes veserák (Nexavar) A Nexavar (sorafenib) egy multikináz inhibitor, az előrehaladott RCC kezelésében bizonyított klinikai előnyökkel. A szer az első regisztrált orális készítmény az előrehaladott RCC kezelésére, amelynek mellékhatásai általában könynyen kezelhetők. A Nexavar azon előrehaladott vesesejtes karcinómában szenvedő betegek kezelésére engedélyezett, akiknél a korábbi interferon-alfa, illetve interleukin-2 alapú terápia hatástalan volt, vagy akik ilyen kezelésre alkalmatlanok. Minden 10.000 emberből csak 2-4 szenved RCC-ben, így a Nexavar mint az RCC-re speciálisan kifejlesztett készítmény orphan drugnak minősül, mind az EU, mind az USA definíciók alkalmazásával. A Nexavar terápiája Magyarországon közel 150 beteg bevonása esetén mintegy 358,4 millió Ft éves költséget je- IME VII. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2008. MÁRCIUS 41 EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN FARMAKOÖKONÓMIA lentene az OEP számára. A Nexavar költséghatékonysági mutatói 4,8 millió Ft/LYG, illetve 6,6 millió Ft/QALY értéket mutatnak [21]. Bár a Nexavar éves kezelési költsége és költséghatékonysága kedvezőbb, mint számos más, már Magyarországon is TB-támogatott orphan drugnak, jelenleg nem kap TBtámogatást. Tekintettel a jól körülírható betegkörre illetve alacsony betegszámra, akár az egyedi méltányosság keretében történő támogatás is jó kiindulás lehet a támogatás számára, egy későbbi Eü 100-as támogatásra átalakítva. A nemzetközi tapasztalatok szerint az alábbi főbb lépéseket célszerű ezen a területen megtenni a betegek és a finanszírozó számára egyaránt elfogadható és méltányos megoldási lehetőség kidolgozása érdekében: ÖSSZEFOGLALÁS • Az orphan drug típusú gyógyszerek egészség-gazdaságtani vonatkozásai és ártámogatási problémái világszerte kihívást jelentenek a finanszírozói szervezetek számára. Az EU-szabályozás a nemzetközi (USA, Japán, Ausztrália) szabályozások után megkésve jelent meg 2000-ben. Az ártámogatási kérdések vonatkozásában azonban érdemi útmutatással nem tudunk szolgálni, erre a magyar irányelv sem ad támpontot [22]. A ritka betegségekben szenvedő, kezelt betegek száma Magyarországon is valóban alacsony: Fábry-kór 11 fő, Gaucher-kór 24 fő, Pompe-betegség 2, mukopoliszacharidózis (MPS) I. 4 fő [23]. Hazánk talán még a betegségek diagnosztizálása, pontosabban a betegek felkutatása terén sem érte el a fejlett országok szintjét. • • • Speciális befogadáspolitikai szabályozás kialakítása az ártámogatotti körbe kerüléshez. Ez főleg az Egészségügyi Minisztérium vonatkozó szakmai irányelvének módosítását jelenti. Az EU-elvárások szerinti országos szakmapolitikai koncepció és referenciaközpontok kialakítása/fejlesztése az ellátórendszer oldaláról jelent kihívást. Az ártámogatási forma meghatározása, ami – tekintettel az alacsony betegszámra és a speciális vonatkozásokra – első körben célszerűen az egyedi méltányosságot, később az Eü 100-as támogatást jelentheti. Érdemes annak megfontolása, hogy a feltételes befogadás intézményének bevezetésére viszonylag jó lehetőséget jelentenek a ritka betegségek gyógyszerei. A ritka betegségek orvos-szakmai kihívásai és egészség-gazdaságtani problémái mellett típusos kérdése az etikai vonatkozások illetve a méltányosság kérdése. Ezen betegek illetve betegségek ugyanis az alacsony betegszám miatt kicsiny piaci potenciált jelentenek a befektetések megtérülésében gondolkodó gyógyszergyárak számára. Itt a markánsabb állami szerepvállalás, a speciális ártámogatási szabályok alkalmazása elkerülhetetlennek tűnik. IRODALOMJEGYZÉK [1] Mogyorósy Zs.: A ritka betegségek gyógyításának lehetőségei: gondolatok az orphan gyógyszerek fejlesztése és támogatása kapcsán. Egészségügyi Menedzsment, 2001, 3(6):53-57. [2] FDA. Orphan Drug Act. http://www.fda.gov/orphan/oda.htm [3] Regulation (EC) no. 141/2000 of the European Parliament and the Council of 16 December 1999 on Orphan Medicinal Products. http://europa.eu.int/eur-lex/lex/LexUriServ/LexUriServ. do?uri=CELEX.32000R0141:EN.HTML [4] Az Európai Parlament és a Tanács 141/2000/EK rendelete (1999. december 16.) a ritka betegségek gyógyszereiről. Az Európai Unió Hivatalos Lapja. 2000.1.22. 15/5. kötet. 21-25. [5] Rare Diseases Task Force. Centres of Reference for Rare Diseases in Europe: State-of-the-art in 2006 and Recommendations of the Rare Diseases Task Force. 2006 December [6] Alcimed. Study on orphan drugs. Paris: Alcimed; 2005. [7] Stolk EA, Busschbach JJ, CaffaM, et al. Cost utility analysis of sildenafil compared with papaverine-phentolamine injections. BMJ. 2000;320:1165-1168. 42 IME VII. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2008. MÁRCIUS [8] Drummond MF, Wilson DA, Kanavos P, Ubel P, Rovira J. Assessing the economic challenges posed by orphan drugs. Int J Technol Assess Health Care. 2007, 23(1):36-42. [9] Christopher McCabe, Karl Claxton, Aki Tsuchiya. Orphan drugs and the NHS: should we value rarity? BMJ 2005;331;1016-1019. [10] Stolk P, Willemen MJC, Leukens HGM. „Rare essentials”: drugs for rare diseases as essential medicines. Bulletin of the WHO, 2006; 84:745-751. [11] Yann Le Cam. How to improve patients’ access to orphan drugs in Europe? Report of the sixth EPPOSIworkshop on partnering for rare disease therapy development. European Platform for Patients’ Organisations, Science and Industry (EPPOSI) London, 25-27 October 2005. [12] Irina Kesselman, Deborah Elstein, Avi Israeli, Raul Chertkoff, Ari Zimran. National health budgets for expensive orphan drugs: Gaucher disease in Israel as a model. Blood Cells, Molecules and Diseases, 2006, 37:46-49. EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN FARMAKOÖKONÓMIA [13] M. Mrsic, A. Stavljenic-Rukavina, K. Fumic, B. Labar, V. Bogdanic, K. Potocki, I. Kardum-Skelin, D. Rovers, Management of Gaucher disease in a post-communist transitional health care system: Croatian experience, Croat. Med. J. 44 (2003) 606-609. [14] James W. Dear, Pajaree Lilitkarntakul & David J. Webb. Are rare diseases still orphans or happily adopted? The challenges of developing and using orphan medicinal products. Br J Clin Pharmacol, 2007, 62(3): 264-271. [15] McCabe C, Klaxton K, Tsuchiya A. Orphan drugs and the NHS: should we value rarity? http://www.bmj.com/cgi/content/full/331/7523/1016/ DC1. BMJ on-line (2005;331:1016-1019) [16] Amanda Burls, Daphne Austin and David Moore. Commissioning for rare diseases: view from the frontline. BMJ 2005;331;1019-1021. [17] National Institute for Health and Clinical Excellence. Appraising Orphan Drugs. NICE, 2005. [18] OEP. www.oep.hu, OEP£20070813£CENTRUMTORZS £KIHIRDETENDO.XLS [19] Major Z. A LXXII. Egészségbiztosítási Alap fejezet 2006. évi költségvetésének végrehajtása. OEP, 2007. május [20] OEP Gyógyszerügyi Főosztály. Gyógyszertárak támogatott gyári gyógyszerforgalma. 2006.01. – 2006.12. v2.1, 2007.02.09. [21] Healthware. A Nexavar (sorafenib) hazai költséghatékonysági vizsgálata. 2007. július [22] Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve az egészség-gazdaságtani elemzések készítéséhez, Egészségügyi Közlöny 2002/11. szám, 2002. május 23. [23] Domak I. Ritka betegségek kora. http://azentestem. hu/index.php?cat=1&art=92 A SZERZÔ BEMUTATÁSA Dr. Boncz Imre bemutatása lapunk 2007. évfolyamának 4. számában olvasható. Bővült az egészségügyi szolgáltatások köre Észak-Budán Új szülőszobákkal ismét megnyílt a volt Margit Kórház szülészete. Az immár a Fővárosi Önkormányzat Szent János Kórháza és Észak-Budai Egyesített Kórházai néven működő intézmény emellett a fejlődési rendellenességgel világra jött újszülöttek és csecsemők számára egyedülálló ellátást nyújtó osztállyal, valamint az agyi érkatasztrófát szenvedett vagy Alzheimer-, Parkinson-kóros betegek rehabilitációját biztosító részleggel bővült, az eddiginél is magasabb szintű és kulturáltabb egészségügyi ellátást biztosítva az észak-budai régióban élőknek. A Lévárdi Ferenc vezetésével működő szülészeti részleg a korábbi hagyományok szerint, családbarát körülmények között várja a kismamákat. A János kórházi telephellyel együtt az intézmény összesen 8 szülőágyon biztosítani tudja a régió 450 ezer lakosának szülészeti ellátását. Döntően az észak-budai kerületekben, valamint a környező településeken élő neurológiai betegek komplex rehabilitációját szolgálja a korábbi Szent Margit Kórház aktív neurológiai osztályából kialakított neurológiai rehabilitációs centrum. Tóth Ignác főorvos osztályán agyi érbetegek – stroke-n, gutaütésen, szélütésen átesettek, Alzheimer- és Parkinson-kórosok – utógondozását végzik. Országos hatáskörrel működik – immár az egykori Margit Kórházban – a megszűnt Svábhegyi Állami Gyermekgyógyintézettől átvett Fejlődésneurológiai Osztály. A Berényi Marianne vezette osztályra évente 1500 olyan csecsemőt irányítanak, akiknél központi idegrendszeri sérülés gyanúja merül fel, illetve akik gerincsérüléssel születtek. Az országban ez az egyetlen ilyen jellegű ellátóhely. A Fővárosi Önkormányzat Szent János Kórháza és Észak-Budai Egyesített Kórházai Bécsi úti telephelyén, a volt Margit Kórház „A” épületében kialakított szülészeti részleget, a fejlődésneurológia, illetve a neurológiai rehabilitációs osztályt Horváth Csaba, Budapest egészségügyért felelős főpolgármester-helyettese adta át 2008. március 6-án, az ünnepségen részt vett Dr. Badacsonyi Szabolcs megbízott főigazgató és Bús Balázs, a III. kerület polgármestere. TÉ IME VII. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2008. MÁRCIUS 43