IME - INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY

Tudományos folyóirat - Az egészségügyi vezetők szaklapja

   +36-30/459-9353       ime@nullimeonline.hu

   +36-30/459-9353

   ime@nullimeonline.hu

Kódolás és finanszírozási adatszolgáltatás kiszervezéssel

  • Cikk címe: Kódolás és finanszírozási adatszolgáltatás kiszervezéssel
  • Szerzők: Dr. Szummer Csaba, Dr. Fendler Judit
  • Intézmények: HBCS Audit Tanácsadó Kft., Egészségügyi Finanszírozási Tanácsadók SzakmaiEgyesületének Elnöke
  • Évfolyam: VII. évfolyam
  • Lapszám: 2008. / 2
  • Hónap: március
  • Oldal: 24-27
  • Terjedelem: 4
  • Rovat: MENEDZSMENT
  • Alrovat: KÓRHÁZMENEDZSMENT

Absztrakt:

A kódolás nem tartozik a kórházak alaptevékenységéhez, ezért hatékonyan valósítható meg kiszervezéssel. A cikk három fokozatát mutatja be a kódolás kiszervezésének. Az első fokozatban a kódolás funkcióját nem, csupán a kódolás rendszeres havi auditját szervezi ki a kórház. A második fokozatban nem csupán a kódolás ellenőrzését, hanem az egyes kórházi esetek kikódolását is kiszervezi az intézmény. A külső szállító itt még a kórház épületeibe telepíti alkalmazottait. Végül a harmadik esetben a kiszervezett tevékenység nem csupán szervezeti, hanem fizikai értelemben is kikerül a kórházból, és a szolgáltató cég központjában végzik.

Angol absztrakt:

Since coding (registration of patients’ treatment data to the National Health Insurance Fund) is not among the „core business” of hospitals, to outsource it is a feasible and efficient way to accomplish this function. The authors suggest that with the launch of the for-profit Health Insurance Funds the importance of coding is increasing since the new Funds will introduce a much stricter audit and control system as it was previously under the OEP (National Health Insurance Fund) era. The coding firms could be able to fulfil this activity with up-to-date professionalism along with lower cost than the employees of the institutions. The accomplishment can be on-the-spot or with remote access.

A cikk további részleteihez előfizetői regisztráció és belépés szükséges! Belépéshez kattintson ide
MENEDZSMENT KÓRHÁZMENEDZSMENT Kódolás és finanszírozási adatszolgáltatás kiszervezéssel Dr. Fendler Judit, Dr. Szummer Csaba, HBCS Audit Kft. A kódolás nem tartozik a kórházak alaptevékenységéhez, ezért hatékonyan valósítható meg kiszervezéssel. A cikk három fokozatát mutatja be a kódolás kiszervezésének. Az első fokozatban a kódolás funkcióját nem, csupán a kódolás rendszeres havi auditját szervezi ki a kórház. A második fokozatban nem csupán a kódolás ellenőrzését, hanem az egyes kórházi esetek kikódolását is kiszervezi az intézmény. A külső szállító itt még a kórház épületeibe telepíti alkalmazottait. Végül a harmadik esetben a kiszervezett tevékenység nem csupán szervezeti, hanem fizikai értelemben is kikerül a kórházból, és a szolgáltató cég központjában végzik. Since coding (registration of patients’ treatment data to the National Health Insurance Fund) is not among the „core business” of hospitals, to outsource it is a feasible and efficient way to accomplish this function. The authors suggest that with the launch of the for-profit Health Insurance Funds the importance of coding is increasing since the new Funds will introduce a much stricter audit and control system as it was previously under the OEP (National Health Insurance Fund) era. The coding firms could be able to fulfil this activity with up-to-date professionalism along with lower cost than the employees of the institutions. The accomplishment can be on-the-spot or with remote access. BEVEZETÉS A kiszervezés (eredeti nevén outsourcing) a nyolcvanas években terjedt el az üzleti életben. A kiszervezés során rendszerint olyan tevékenységeket delegálnak külső beszállítóknak, amelyek nem tartoznak az adott gazdasági szervezet főtevékenységéhez, és amelyeket az adott területre specializálódott külső szállító hatékonyabban old meg, mint a szervezet a maga saját belső erőforrásaival. A kiszervezés járulékos előnye, hogy a szervezet energiáit a szervezet főtevékenységére, vagyis az alapkompetenciáit igénylő szolgáltatásokra fókuszálhatja. A hazai kórházakban a ‘90-es évek második felében terjedt el a kiszervezés módszere, takarítás, mosás, étkeztetés, informatika, labor és diagnosztika a leginkább kiszervezett terület, és hamarosan eljön az idő, amikor a bérszámfejtést és a könyvelést is kiszervezéssel oldják majd meg egyes kórházak. A funkcionális privatizáció kedvez a kiszervezéseknek, különösen akkor, ha régiókra koncentrálódva megy végbe. A kórház-üzemeltetésben piacvezető Hospinvest gyöngyösi, hatvani, illetve egri akvizíciójában például 24 IME VII. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2008. MÁRCIUS látható a törekvés: a befektető területileg összefüggő kórházakat igyekszik üzemeltetésre megszerezni, ez a kiszervezés szempontjából is kedvező számára. A FINANSZÍROZÁSI ADATSZOLGÁLTATÁS A finanszírozási adatszolgáltatás tekinthető virtuális számlázásnak, amelyből az előbesorolás a teljesítményvolumen-korláthoz (TVK) való alkalmazkodás eszköze is egyben. A számlázás alapja egy teljesítményarányos finanszírozás mellett a fekvő- és járóbeteg szolgáltatások kódolása és pontos lejelentése a finanszírozó felé. A finanszírozási adatszolgáltatás az egészségügyi szolgáltatók számára ugyanazt jelenti, mint más piaci szereplők számára a termékek, szolgáltatások különböző összetevőit, alapanyag- és munkaigényét pontosan tartalmazó számlázás. Könnyű belátni: az a szolgáltató, aki nem képes számon tartani költségeit, továbbá maradéktalanul kiszámlázni szolgáltatásait, jelentős pénzügyi veszteségeket szenved el, és csupán kivételes körülmények, paranormális piaci viszonyok között tud ideig-óráig talpon maradni. Egyfelől igaz az, hogy a 2006 július elsejével életbe léptetett merev plafonú TVK ilyen kivételes körülményeket teremtett ideiglenesen, és csupán a fekvőbeteg szolgáltatók számára, másfelől azonban látni kell: ebben a helyzetben a kódolás és előbesorolás új funkciót kapott a fekvőbeteg szolgáltatóknál. Az új funkció a TVK-hoz való pontos illeszkedés, ami a kórházi gazdálkodás kulcskérdésévé vált, ez az illeszkedés pedig elképzelhetetlen a pontos kódolás és hóközi besorolások nélkül. A TVK plafonja felett ellátott eseteket az OEP nem finanszírozza, minden ilyen eset tehát legalább akkora veszteséget eredményez a kórháznak, mint amekkora az eset változó költsége, elsősorban a gyógyszerek, kötszerek és implantátumok költségeinek formájában. A TVK-tól való elmaradás pedig még nagyobb veszteséget termelhet a kórháznak. Ez a veszteség az elmaradt haszonnal egyenlő, ami az elmaradást képező virtuális HBCs-k fix költségeinek felel meg. Ami a járóbeteg szolgáltatókat illeti, a TVK-k nekik alig jelentettek korlátozást, mivel a járóbeteg ellátás iránti kereslet csökkenése, továbbá a többletfinanszírozás miatt bekövetkező fizetőképes kínálat növekedése miatt a TVK-k elérése 2007-ben megoldhatatlan problémát okozott a legtöbb szakrendelés és szakambulancia számára: a finanszírozási év végére, tehát 2007. szeptember 30-ra mintegy 8 milliárd német pont (aktuális értéken csaknem 12 milliárd Ft) maradt a rendszerben, azaz a járóbeteg szolgáltatók átlagosan egy havi finanszírozással maradtak el TVK-juktól. MENEDZSMENT KÓRHÁZMENEDZSMENT A teljesítményarányos finanszírozás a több-pénztáras/több-biztosítós finanszírozás (a továbbiakban EBP, azaz egészségbiztosítási pénztár) mellett is fennmarad (már amennyiben az EBP-k ténylegesen megszerveződnek majd). Ezt rögzíti egyrészt az EBP-kről szóló törvény, másrészt erre utaló intézkedés, hogy felállt a Ráfordítási Adatgyűjtési Bizottság: 1999 után az OEP most először szánta rá magát országos méretű ráfordítási adatgyűjtésre 40 kórházban, 2 hónapon keresztül, mintegy 80 000 kórházi esetre kiterjedően. Az adatgyűjtés a tervek szerint 2008. 3. negyedévében zajlik majd. A magánbiztosítók piacra lépésével a kódolás jelentősége nagy mértékben megnő a kórházak számára. A magánbiztosítók hatékony ellenőrzési rendszert állítanak fel, ami a kifizetések jogos voltát aggályos pontossággal vizsgálja majd, ahol csak lehet, késleltetni fogja a kifizetéseket, a túlkódolást pedig kemény, az elrettentést biztosító szankciókkal bünteti, ahogyan ezt az EBP-khez legközelebb álló amerikai gyakorlat is mutatja. ÉRVEK A KÓDOLÁS ÉS A KÓDJAVÍTÁS KISZERVEZÉSE MELLETT A KÓDOLÁS KISZERVEZÉSE A finanszírozási adatszolgáltatás kiszervezésének legalacsonyabb foka, ha nem a kódolás funkcióját szervezi ki a kórház, csupán a kódolás rendszeres havi auditját. Ennek a megoldásnak az előnye az, hogy teljesítményarányos fizetési konstrukció mellett a kórház semmiféle üzleti kockázatot nem visel, és mivel a külső szállító csupán utólag részesedik az elért finanszírozási növekményből, ez a kórház likviditási helyzetét is jelentősen javítja. A finanszírozási adatszolgáltatás kiszervezésének egy magasabb fokozata, ha nem csupán a kódolás ellenőrzését szervezik ki, hanem magát a kódolást is. Ez kétféleképpen valósulhat meg. Az első esetben a külső szállító a kórház területére telepíti saját kódolóit, nevezzük őket finanszírozási dokumentációs teamnek, rövidítve FDT. Az FDT működését ebben az esetben is hatékonyan támogatja a külső szállító, vagyis a tanácsadó cég központi irodája. Az elszámolás kiszervezésének folyamatszervezését az 1. ábra mutatja. Jól ismert tény, hogy a kódolás nem tartozik a gyógyító intézmények alapkompetenciájához, ugyanakkor a pontos elszámolás hiányában az intézmények jelentős veszteségeket kénytelenek elszenvedni. A két premisszát figyelembe véve adódik a konklúzió: a kódolás kiszervezése kézenfekvő megoldás, hiszen a kórházak kódolói csupán kivételes esetekben érik el az erre szakosodott tanácsadó cégek tudásszintjét. Ennek a következő okai vannak: • • • • • a tanácsadó cégek általában nem egy, hanem sok kórházból nyerik kódolási tapasztalataikat; az intézmény általában nem képes olyan mértékben motiválni saját kódfelelőseit, mint a tanácsadó cég a maga munkatársait, szakértőit; a tanácsadó cégek alkalmazottai, konzultánsai profeszszionálisan, hivatásszerűen művelik a kódolást, míg a kódfelelősnek pusztán kiegészítő tevékenységet, nemritkán terhes kényszert jelent orvosi hivatása gyakorlása mellett (Ehhez hozzájárul az orvosok szakmai szocializációja is: a leendő orvosoknak azt tanítják, hogy az orvosi dokumentáció pontos vezetése a gyógyítási folyamat része; a kódolás ezzel szemben mint kisebb presztízsű, és az orvosi munkától idegen feladat jelenik meg számukra.); a tanácsadó cég erőteljes informatikai támogatást, a jogszabályokat szinte naprakészen követő besoroló programokat biztosít alkalmazottainak; amennyiben az intézménynek mégis sikerülne a kódoláshoz megfelelő anyagi ösztönzőket hozzárendelni, fellép a veszély: a kódfelelősök nem fogják közkinccsé tenni kódolási ismereteiket az intézményen belül, hiszen minél jobban kódolnak a többiek, annál kevesebbet tudnak javítani ők. 1. ábra A kiszervezetten működő kódolás bemutatása; a nyilak az adatáramlás irányát jelölik Az akut betegek és a tervezett felvételek adatait az osztályokon rögzítik. Orvosi és nyers finanszírozási adat: a kódolást és adatszolgáltatást végző finanszírozási dokumentációs team (a továbbiakban FDT) az intézmény integrált klinikai rendszerén keresztül kapja meg a másnap távozó betegek teljes orvosi dokumentációját a kórházi osztályokról. Az FDT teljes körűen rögzíti az adott kórházi eset ápolási eseményeit, a beteg ellátásának körülményeit, az elvégzett beavatkozásokat, leküldi az adatlapot az osztályra, ahol az orvos azt jóváhagyja, illetve, ha van észrevétele, akkor jelez az FDT-nek; az FDT pedig ennek figyelembevételével módosít, és újra leküldi az osztálynak az adatlapot (lezárt finanszírozási adat). Az osztályon azután az adatlap alapján az integrált szoftverrel kinyomtatják az Elszámolási Nyilatkozatot, és átadják a betegnek, valamint a lezárt eseteket továbbítják a kórházigazgatás, az informatika, valamint a kontroll- IME VII. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2008. MÁRCIUS 25 MENEDZSMENT KÓRHÁZMENEDZSMENT ing részére; anonimizált formában elküldik a lezárt adatlapokat a tanácsadó cég központi informatikája számára is. Az informatika elküldi a havi jelentést az OEP részére, és fogadja a visszaigazolást. Az FDT kódolási tevékenységét a tanácsadó cég orvosszakértői támogatják és ellenőrzik interneten és telefonon keresztül (folyamatos szakértői támogatás). Az orvos-szakmai kódolással párhuzamosan hónap közben megtörténik a technikai hibák javítása is. A tanácsadó cég központi informatikája elküldi a besorolt adatokat és a prognózist a kórházigazgatás részére. KÓDOLÁS A KÜLSÔ SZÁLLÍTÓ SZOLGÁLTATÓ KÖZPONTJÁBÓL A kódolás kiszervezésének leghatékonyabb formája, ha az FDT fizikai értelemben nem a kórház területére telepítve dolgozik, hanem a külső szállító szolgáltató központjában. Kisebb kórházak esetében a költségek csökkentése miatt különösen kézenfekvő ez a fajta munkaszervezés. Az 1. táblázat a kórházi finanszírozási osztályok havonta ismétlődő tevékenységeit sorolja fel. T betűvel jelöltük azokat a tevékenységeket, melyek táveléréssel elvégezhetőek, H-val a helyszínen, telepített munkatárssal vagy kórházi dolgozóval végezhető tevékenységeket. A tábla mutatja, hogy a tevékenységek egyrésze nem a kórházi telephelyhez kötött. 2. ábra Kódolás a külső szállító szolgáltató központjából A KÓDOLÁS KISZERVEZÉSE JAVÍTJA AZ INTÉZMÉNYI FEDEZETET A kiszervezés hatásszámításához először számszerűsítsük, hogy az adott intézmény mennyit fordít a kódolással kapcsolatos bérjellegű költségekre. A példa kedvéért vegyünk egy 800 ágyas kórházat a következő paraméterekkel: átlagos ápolási idő 6,5 nap, ágykihasználtság 70%. Ebből adódik, hogy a havi betegszám: 2585 beteg. A finanszírozási adatlapok száma a betegszámot – az osztályos áthelyezések miatt – mintegy 25%-kal meghaladja. Egy adatlap kitöltési ideje 10 perc, lásd 2. táblázat. 1. táblázat A helyszínről (H) és táveléréssel (T) végezhető adatszolgáltatási tevékenységek kórházakban A finanszírozási és az orvosi adatok távelérése ma már egyre több kórházban – különösen a nagyobb kórházakban – biztosított, ezért megfelelő adatvédelmi eljárások alkalmazása mellett az FDT-t nem indokolt az intézmény területére telepíteni. Az infokommunikáció fejlődése hamarosan, várhatóan 1-2 éven belül ennek a modellnek kedvez majd. Ezt a modellt a 2. ábra mutatja be. 26 IME VII. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2008. MÁRCIUS 2. táblázat A kódolási tevékenység erőforrás-igénye Teljes 8 órás munkaidő mellett, szabadságokat is beleszámítva 150 munkaóra/hó esetén, a kódolás munkaerőigénye 3,59 fő. Havi 200 ezer Ft-os bruttó bér mellett ez a bérterhekkel együtt 264 ezer Ft/fő/hó, intézményi szinten 948 000 Ft/hó. MENEDZSMENT KÓRHÁZMENEDZSMENT A jelenlegi, 2008-ban még hatályos TVK-szabályozás mellett, mint említettük, kulcskérdés a TVK-hoz való minél pontosabb illeszkedés. Vegyünk egy átlagos profilú megyei kórházat! Tegyük fel, hogy az ellátott esetek fix költségei átlagosan 80%-ot tesznek ki, a változó költségek pedig 20%ot. Ebből adódik: 5% túlteljesítéssel 1% veszteséget szenved el az intézmény, 5% alulteljesítés esetén pedig 4%-nyi veszteséget. (5%-ot veszít a bevételből, 1%-ot takarít meg a költségekből.) Az azonnali pontos kódolás naprakész vezetői információkat eredményez, ez pedig tervezhetővé és ellenőrizhetővé teszi a havi teljesítmény-kibocsátást. A kódolás kiszervezése után ezért az várható, hogy csökkennek az intézmény azon veszteségei, amelyek a TVK-hoz való pontatlan illeszkedésből származnak. Tegyük fel, hogy ebből eredően 2%-ot javul az intézmény fedezete, miközben a finanszírozási adatok pontos rögzítéséből eredően 1,5%ot nő a bevétel. A 3. táblázat ezeket az adatokat összegzi. A megtakarítások összege 8 302 ezer Ft, a többletbevétel pedig 6 226 ezer Ft, vagyis a kiszervezés havi fedezetjavító hatása 15 476 ezer Ft lesz. 3. táblázat Potenciális megtakarítás a TVK-hoz való pontos illeszkedéssel és a bevétel növekedésével KONKLÚZIÓK A kódolás és a finanszírozási adatszolgáltatás kiszervezése az elmondottak miatt a legtöbb kórház számára kézenfekvő megoldás lehet. Az EBP-k piacra lépésével a hatékonyabb ellenőrzések miatt az intézmények számára megnő a kódolás jelentősége, az intézmények túlnyomó hányada azonban (a) képzettségi, (b) ösztönzési-motivációs, végül (c) informatikai okokból belső erőforrásaira támaszkodva nem tud ennek a kihívásnak megfelelni. Ami az idei évet illeti: a szakszerű, tiszta kódolás és a pontos besorolás hiánya 2008-ban, a TVK-k rendszere mellett három ponton veszélyezteti a kórházi gazdálkodást: (a) az intézményi TVK-tól való eltérés pozitív vagy negatív irányba; (b) alulszámlázás a biztosító felé; (c) számos kórház esetében megfigyelhető osztályszinten a tudatos alulkódolás, hogy az osztályokon megjelenő túltermelést elrejtsék a kórházigazgatás szeme elől (lásd részletesen [1] ). 2009-től várhatóan megszűnik a TVK-k rendszere, akkor a kódolás visszaváltozik számlázássá a finanszírozó felé. A profitérdekelt EBP-k azonban jóval nagyobb figyelemmel kísérik majd a besorolások, egyben a kifizetések alapját képező finanszírozási adatlapokat (kvázi számlákat), mint a jelenlegi finanszírozó, az OEP. A cikk három fokozatát mutatta be a kódolás kiszervezésének. Az első fokozatban még csupán a kódolás ellenőrzését, a második fokozatban pedig már a kódolást is kiszervezi az intézmény. A harmadik fokozatban a kódolás nem csupán szervezeti, hanem fizikai értelemben is kikerül a kórházból, és azt a szolgáltató cég központjában végzik. Költséghatékonyság és munkaszervezés szempontjából ez a legfejlettebb megoldás, és az informatika és a távközlés fejlődése feltehetően ezt a trendet erősíti majd az elkövetkező években. IRODALOMJEGYZÉK [1] Fendler Judit, Szummer Csaba, 2007. Táncolni gúzsba kötve, de pontosan. Teljesítménytervezés és teljesít- ményszabályozás a TVK jelenlegi feltételei mellett. IME. 2007 (6), 5: 6-10 A SZERZÔK BEMUTATÁSA Dr. Fendler Judit 1989-ben végzett a Marx Károly Közgazdasági Egyetem nemzetközi kapcsolatok és pénzügy szakán. 1992-ig az Arthur Andersen könyvvizsgáló cégnél dolgozik, majd másfél évtizeden keresztül a pénzügyi szolgáltató szektorban. 1996 és 2002 között a Budapest Banknál töltött be vezető pozíciókat, 2004 és 2006 között a Magyar Posta Biztosító Rt. értékesítési vezetője. 1995 és 1996 között a Budapesti Közgazdasági Egyetemen tanít vállalati pénzügyeket. 2003 óta végez átvilágításokat egészségügyi szolgáltatóknál, 2004-ben elvégzi a Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképzőjét. Jelenleg a HBCS Audit ügyvezetője. Dr. Szummer Csaba PhD, ügyvezető igazgató, HBCS Audit Tanácsadó Kft. Közgazdász és pszichológus. Az Egészségügyi Finanszírozási Tanácsadók Szakmai Egyesületének (EFTE) elnökségi tagja. Korábban az MTA Pszichológiai Intézetének tudományos munkatársa. Kutatási területe: tudományelmélet és ismeretelmélet. Tudományos fokozatok: szociológia – egyetemi doktorátus, pszichológia – kandidátus. Jelenlegi érdeklődési területe: egészségpolitika, egészségügyi makro- és mikrofinanszírozás IME VII. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2008. MÁRCIUS 27