IME - INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY

Tudományos folyóirat - Az egészségügyi vezetők szaklapja

   +36-30/459-9353       ime@nullimeonline.hu

   +36-30/459-9353

   ime@nullimeonline.hu

Regionalitás az egészségügyben - helyzetkép

  • Cikk címe: Regionalitás az egészségügyben - helyzetkép
  • Szerzők: Dr. Tótth Árpád
  • Intézmények: Zirc Városi Erzsébet Kórház-Rendelőintézet
  • Évfolyam: VII. évfolyam
  • Lapszám: 2008. / 4
  • Hónap: május
  • Oldal: 7-10
  • Terjedelem: 4
  • Rovat: EGÉSZSÉGPOLITIKA
  • Alrovat: EGÉSZSÉGPOLITIKA

Absztrakt:

Az elmúlt másfél évtized bővelkedett egészségügyi reformokban, tervekben – ezek a célok megfogalmazásában (hatásosság – a minőség emelése, hatékonyság – a költségek racionalizálása, igazságosság – egyenlő esélyű hozzáférés biztosítása) összecsengenek, az alkalmazni gondolt eszközök terén viszont igen sokszínűek: a koncepciók megalkotói a szolgáltatói oldal teljes privatizációjától kezdve az „újraállamosításon” át a több biztosítót (pénztárt) felvonultató rendszerig számos elképzelést vetettek papírra, alkalmanként foglaltak törvénybe. Újabban az egészségpolitika döntéshozói a regionális irányítástól várják a 18 éve húzódó problémák megoldását, kezelését. De van-e reális jövője hazánkban az egészségügy regionális megközelítésének? Cikkünk az elmúlt időszak e téren lezajlott történéseit elemezve jelentős előrelépésről nem tud beszámolni.

Angol absztrakt:

During the last decades the European Union implemented and follows a strong regional policy. The European Union's regional policy seeks to reduce structural disparities between EU regions, foster balanced development throughout the EU and promote real equal opportunities for all based on the concepts of solidarity, social and economical cohesion and subsidiarity. In the Hungarian health care system several actions were taken to settle the regional management of regional health care provision. This publication presents the history of regional boards, evaluates theirs' activities and the socio-political environment in which these boards had to operate. The author concluded that regionalilty is a slogan; the influence of the Regional Board of Health on the regional health policy and actions is irrelevant, negligible.

A cikk további részleteihez előfizetői regisztráció és belépés szükséges! Belépéshez kattintson ide
EGÉSZSÉGPOLITIKA Regionalitás az egészségügyben – helyzetkép Dr. Tótth Árpád, Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház Nonprofit Zrt. Az elmúlt másfél évtized bővelkedett egészségügyi reformokban, tervekben – ezek a célok megfogalmazásában (hatásosság – a minőség emelése, hatékonyság – a költségek racionalizálása, igazságosság – egyenlő esélyű hozzáférés biztosítása) összecsengenek, az alkalmazni gondolt eszközök terén viszont igen sokszínűek: a koncepciók megalkotói a szolgáltatói oldal teljes privatizációjától kezdve az „újraállamosításon” át a több biztosítót (pénztárt) felvonultató rendszerig számos elképzelést vetettek papírra, alkalmanként foglaltak törvénybe. Újabban az egészségpolitika döntéshozói a regionális irányítástól várják a 18 éve húzódó problémák megoldását, kezelését. De van-e reális jövője hazánkban az egészségügy regionális megközelítésének? Cikkünk az elmúlt időszak e téren lezajlott történéseit elemezve jelentős előrelépésről nem tud beszámolni. During the last decades the European Union implemented and follows a strong regional policy. The European Union's regional policy seeks to reduce structural disparities between EU regions, foster balanced development throughout the EU and promote real equal opportunities for all based on the concepts of solidarity, social and economical cohesion and subsidiarity. In the Hungarian health care system several actions were taken to settle the regional management of regional health care provision. This publication presents the history of regional boards, evaluates theirs' activities and the socio-political environment in which these boards had to operate. The author concluded that regionalilty is a slogan; the influence of the Regional Board of Health on the regional health policy and actions is irrelevant, negligible. BEVEZETÉS Napjainkra hagyományosnak, megszokottnak mondható az az ellentmondás, kettősség, mely az egészségpolitikai gondolkodás (a kívánalmak és vágyak), valamint az egészségügyi realitás, a valóság szintje között húzódik. A kormányzati választási siker azonban (paradox módon) a folyamatokat más irányba terelte: a koalíciós megállapodásnak köszönhetően gyökeres változás következett be a helyzetértékelésben, de leginkább a kihívásokra adandó feleletekben. Az utóbbi évek egészségpolitikai vonulatainak szinte egyetlen közös vonása a regionalitás (valamilyen formában történő) kifejezésre juttatása, – bár látható, érezhető, hogy ez inkább az Európai Unió elvárásainak való megfelelési kényszer, semmint a racionális megfontolásokra alapozott, tudatos elhatározás eredménye. Jelen helyen a regionalitás gondolatának, elvének az egészségügyben való kifejeződését vesszük górcső alá – leginkább az elmúlt 3 évben e téren bekövetkezett változásokat; értékelve a jelen helyzetet, valamint megvizsgálva, hogy megvalósult-e, s ha nem, milyen feltételek teljesülése esetén valósulhat meg ténylegesen az egészségügyi szolgáltatások régiókra alapozott megszervezése, koordinálása. A RÉGIÓ FOGALMA, ILLETVE A REGIONALITÁS ESZMEISÉGE Régió fogalma alatt „egyedi sajátosságokat felmutató, valamilyen közös jellemzőket magában foglaló s ezek alapján földrajzilag elhatárolható területi egységet” [2] definiálunk. Az Európai Unióban a regionális politika – melynek gyökerei már az 1957-ben aláírt Római Szerződésben is megjelennek – célja a régiók közötti strukturális egyenlőtlenségek csökkentése, kiegyensúlyozott, egyenletes fejlődés elősegítése, és valódi esélyegyenlőség biztosítása az uniós állampolgárok részére. E célokat, a célokból következő feladatokat 1975 óta erős, ún. strukturális és kohéziós alapokon keresztül támogatják. A regionalitás eszmeiségét és rendszerét az utóbbi időszakban a szubszidiaritás elvének egyre következetesebb érvényesítése erősíti. A szubszidiaritás fogalmának alapelveit az Európai Tanács 1992. decemberében, Edinbourghban tartott ülésén definiálta, és jelenleg részét képezi a tagállamok ratifikálási eljárása alatt álló – az EU alkotmányát lényegében helyettesítő, az EU alapját képező – ún. Lisszaboni Szerződésnek is. Ennek értelmében a szubszidiaritás elve azt kívánja biztosítani, hogy adott döntések a polgárokhoz lehető legközelebbi szinten szülessenek meg, továbbá a döntési szint meghatározásának szintjét folyamatosan ellenőrizni szükséges. A szubszidiaritás elve más megközelítésben (bár indirekt módon) hatékonysági törekvést fejez ki: az EU nem hoz intézkedéséket adott területen, csak akkor, ha az EU szintű intézkedés hatékonyabb, mintha azokat nemzeti, regionális vagy helyi szinten fogalmaznák meg és hajtanák végre. A társadalom életének számos olyan területe van – ezek közé tartozik az egészségügy is – mely jelen álláspont szerint regionális megközelítésben jobban átlátható és kezelhető, mint nemzeti, vagy helyi (települési, kistérségi, esetleg IME VII. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2008. MÁJUS 7 EGÉSZSÉGPOLITIKA megyei) szinteken. Ez két tényezővel magyarázható: egyfelől a régiók lakossága már akkora tömeget képez, amely képes az egyének egészségi állapotában rejlő kockázatok kezelésére, másfelől ahhoz még elég közel áll a polgárokhoz, hogy a helyi eltéréseket, speciális adottságokat képes legyen kezelni (megismerni és szem előtt tartani), továbbá a döntések során figyelembe venni. A fenti elv, elvek Magyarországon történő érvényesítése – a kifejezetten központosított egészségpolitika és szabályozás miatt – egyértelműen decentralizációs törekvéseket kell, hogy jelentsen. HAZAI VISSZATEKINTÉS: VÁLSÁGOK, REGIONALITÁS, NÉPEGÉSZSÉGÜGYI PROGRAM A magyar egészségügy sokrétű válságát az elmúlt több, mint másfél évtizedben sokan sokféleképpen jellemezték: egyszerre beszélhetünk finanszírozási, strukturális, morális, szakmai stb. válságról. Bár abban egyetértés mutatkozott, hogy a válságok kezelésére hivatott reformoknak egyszerre kellene áttörést elérniük valamennyi említett fronton, a rendszerváltozást követő másfél évtizedben az egymástól elszigetelt, hatásaikban sokszor kedvezőtlen folyamatokat erősítő intézkedések láttak napvilágot, melyek – a közvélekedés és a fontosabb epidemiológiai mutatók szerint egyaránt – érdemben nem javították az ellátás szakmai színvonalát, nem formálták át az örökölt, avultnak mondott intézményrendszert, nem biztosították a szolgáltatásokhoz történő egyenlő hozzáférést. Mindezek mellett évek alatt kristályosodott ki és született meg a Parlament által határozatba is foglalt Népegészségügyi Program, mely az addigiaknál komplexebben vizsgálja és jelöli ki az egészségügy és más érintett ágazatok teendőit az egészségügyi állapot javítása érdekében. Ez utóbbi külön hangsúlyt érdemel: a meghatározott célok elérését széles körű társadalmi együttműködés, sokrétű programok segítségével megvalósítaná meg. A program alapvetően az ÁNTSZ megerősítését tartja szükségesnek – elsősorban annak központi koordináló szerepe miatt, majd a jövőben a hangsúlyt a civil szervezetekre és önkormányzatokra helyezné át. Tekintettel az ország egyes területeinek igen eltérő adottságaira, problémáira (demográfia, struktúra, geográfia stb.) a Program végrehajtása megkívánta (volna), hogy az egészségügy szervezésében és a döntéshozatalban bizonyos fokú decentralizációs törekvések érvényesüljenek: a megoldás kerüljön közelebb a problémához. Ezzel a fókusz az országos szintről kézenfekvő módon a megalakult/kijelölt EU régiók szintjére kerülne át – ahol viszont ki kell alakítani (és működtetni szükséges) azt a struktúrát, amely képes tudatosan és koherens módon kezelni a decentralizáció folytán a régió szintjére átkerülő feladatokat. E struktúra és intézményrendszer kialakulásának hátterét, történetét Dr. Szolnoki Andrea 2005. februárjában megjelent közleménye [1] részletesen ismerteti, jelen helyen – 8 IME VII. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2008. MÁJUS terjedelmi okok miatt – e publikációra támaszkodva csak rövid összefoglalót adunk. A regionális együttműködés – az adott földrajzi területen működő szolgáltatók kommunikációja – első csíráját az 1996. évi LXIII. törvény (vagy közismertebb megnevezéssel: „ágylábtörvény”) által életre hívott Megyei Egyeztető Fórumok jelentették. E Fórumok létrehozásának egyetlen célja és feladata a törvény kritériumai szerinti előzetes egyeztetés volt – magyarán színtere az egyes megyékre, földrajzi területekre elrendelt ágyszám csökkentési kontingensek egymás torkán való letolásának. A regionális egészségügy céljait, feladatait, működését elsőként a köztudatba „kórháztörvényként" bekerült jogszabály [2003. évi XLIII. törvény] taglalta részletesen – ennek mentén írt ki pályázatot a szakminisztérium (ESzCsM) az ún. regionális egészségügyi tanácsok non-profit háttérintézményeinek támogatására (2003. október 6.). E támogatásoknak köszönhetően indult meg számos régióban (de korántsem az összesben) az a szakértői munka, mely a Népegészségügyi Programból levezetett regionális egészségpolitikai program kialakításához szükséges. Mivel a kórháztörvényt az Alkotmánybíróság 2003. decemberében megsemmisítette, ezzel a regionális egészségügyi tanácsok (RET) légüres térbe kerültek. Mentőövet a RET-eknek a 2005. évi költségvetésről szóló törvény [2004. évi CXXXV. törvény] dobott, mely módosította az egészségügyi törvényt [1997. évi CLIV. törvény], abba a RET feladatairól, hatásköréről, működéséről szóló passzusokat helyezett, azaz rendezte a RET jogi helyzetét és finanszírozását. A továbbiakban megvizsgáljuk és értékeljük e jogszabályi rendelkezéseket, az abban foglaltak megvalósulását – különös tekintettel az elmúlt évek egészségpolitikájának gyakorlatára. A REGIONÁLIS EGÉSZSÉGÜGYI TANÁCSOK (RET) FELADATAI A jogszabály rendelkezéseinek áttekintése során szembetűnő, hogy a RET életre hívásának, megalapításának célja nem definiált – a jogalkotó nem rögzíti, miért hoz létre ilyen testületeket, és azoknak milyen célokat, elvárásokat szem előtt tartva kell a kirótt feladatokat elvégezniük, teljesíteniük. A jogszabály szerint e feladatok (1997. évi CLIV. törvény 149/A.§ (3) bekezdés): • • • az egészségügyi régió egészségpolitikai programjának összeállítása, koordináció és érdekegyeztetés az egészségügyi régió területén működő egészségügyi közszolgáltatók, fenntartók és a lakosság, illetve betegszervezetek között, az Egészségügyi Fejlesztési Előirányzat (EFE) forrásaira kiírt pályázatokkal kapcsolatos feladatok ellátása, továbbá az EFE regionális részének kezelése (2006. január 1-től), EGÉSZSÉGPOLITIKA • • • • a kapacitás-szabályozásban való – külön jogszabály szerinti – közreműködés (későbbi jogszabályi módosítás e feladatot „a regionális szakellátási normatívák felosztására irányuló külön jogszabály szerinti eljárás lebonyolítása”-ra módosította), működési területén az egészségügyi közszolgáltatást igénybe vevő betegek körében betegelégedettségi vizsgálatok végzése és ennek figyelembevétele a fejlesztési prioritások kijelölése során, a regionális egészségpolitikai program megvalósulásának évenkénti értékelése és amennyiben szükséges, annak módosítása és kiegészítése, a területi beutalási szabályokkal kapcsolatos jogszabályok véleményezése. A FELADATOK TELJESÍTÉSÉNEK ÉRTÉKELÉSE 1. A regionális egészségpolitikai programok összeállítása, elfogadása minden régióban megtörtént. Ezek megvalósítása azonban – a forráshiány illetve a központi struktúra és kapacitás-szabályozás miatt – leginkább kétséges, a régióktól független. 2. A koordináció és érdekegyeztetés csak kifejezett jogszabályi előírás esetén valósul, valósulhat meg. 3. Az Egészségügyi Fejlesztési Előirányzat (EFE) soha nem került feltöltésre, e feladat kiüresedett. 4. Közreműködés a kapacitás-szabályozásban/a regionális szakellátási normatívák felosztására irányuló eljárásban. A rendelkezések hatálybalépése óta az alábbiak állapíthatók meg: • 2005. január 1. óta az OEP vagy a szaktárca többletkapacitásra pályázatot nem írt ki – e téren a RET nem tudott miben állást foglalni. • 2007. év folyamán a struktúra-átalakítás során a RET szűk mozgástérrel rendelkezett, ráadásul a központi keretszámok korlátozott módosítására csak valamennyi szereplő közös akaratával kerülhetett volna sor – rendkívül szűk határidők betartása mellett. Végül – tüntetőleg – egyetlen RET sem hozott határozatot, a változtatás felelősségében nem kívánt részt vállalni. • Az utóbbi évek egyetlen központi, többletkapacitásra kiírt pályázatában, az egynapos sebészeti ellátások biztosítására kiírt tenderben a RET-nek semmilyen szerep nem jutott – sem előzetes véleményezés, sem a döntéshozatalban történő részvétel. Ennek üzenet értéke nehezen vitatható. 5. Betegelégedettségi vizsgálatok végzése: rendszeres felmérések nem történnek, egyetlen vizsgálat eredményét sem sikerült fellelni. Ez érthető: e vizsgálatokhoz sem elfogadott (országosan egységes) metodika, sem az elvégzéshez szükséges forrás nem áll(t) rendelkezésre. 6. A regionális egészségpolitikai program évenkénti értékelésére, módosításának megtörténtére sincs adat, ám e tevékenység eredménye – ha van is ilyen – indifferens: egyértelműen mindenben a központi akarat érvényesül. 7. A területi beutalási szabályokkal kapcsolatos jogszabályok véleményezésébe – főleg ami a központi beutalási rendre vonatkozó szabályozást illeti – a RET-eket nem vonták be, illetve véleményüket figyelmen kívül hagyták. Ellenkező esetben vélhetőleg nem fordult volna elő, hogy Veszprém megyei intézmény kerüljön kijelölésre 3 millió fős populáció alkohológiai- és drogellátására, az ellátandó terület Záhonytól Szombathelyig húzódott – a fővárosban kialakult kaotikus viszonyokról említést sem téve. A RET mindezeken felül a Regionális Fejlesztési Tanáccsal együttműködve figyelemmel kíséri a Nemzeti Fejlesztési Terv Operatív Programjai régióban jelentkező feladatainak megvalósítását, továbbá előzetesen véleményezi a Regionális Fejlesztési Tanácsnak a régió egészségügyét érintő fejlesztéseit, e fejlesztésekkel kapcsolatban egyetértési jogot gyakorol. A közeljövő ad választ arra a kérdésre, hogy e feladatok ellátására, jogkörök betöltésére a RET részére lehetőség nyílik-e. A RET MÛKÖDÉSE ÉS ESZKÖZEI A RET a 2005. évi költségvetési törvény rendelkezéseiben foglaltaknak megfelelően (a régióban működő szolgáltatók számától függően) régiónként 50-100 fős testületként működött. Már a tagok, delegáltak magas száma kódolja a működési anomáliákat – egy ekkora fórumtól (amelyben ráadásul versengő, de legalábbis eltérő érdekű szereplők is jelen vannak) nem várható hatékony, operatív tevékenység, rugalmas döntéshozatal. Egy újabb jogszabály módosítás a tagok létszámát drasztikusan csökkentette, a RET-ek 2008. I. negyedévében 17-20 taggal alakultak újjá. Továbbra is nehézséget jelent, hogy a RET-ben a tagok kit képviselnek, és a főbb döntési mechanizmusok (pl. kapacitás kérdésekben teljes konszenzus kényszer) sem változtak. A RET feladatainak ellátásához az ÁNTSZ és az OEP/MEP köteles adatokat szolgáltatni (deperszonalizált formában), viszont továbbra is kérdés, hogy ki és mit kezd ezekkel az adatokkal. Az információk feldolgozása, rendszeres elemzése komoly (elsősorban informatikai) infrastruktúrát és szakértői stábot igény – ezzel a RET-ek nem rendelkeznek. Ezen felül az adatok feldolgozásának, értékelésének metodikája sem áll rendelkezésre, márpedig a régiók közötti összehasonlíthatóság (benchmarking) ezt megkívánná. Az – egyébként önálló jogi személyiségű – RET működésének adminisztratív hátterét az ÁNTSZ köteles biztosítani, és szintén az ÁNTSZ (közelebbről az Országos Tisztifőorvosi Hivatal) költségvetési fejezetében különítik el a RET-ek működésére szánt forrásokat. Mindez erősen kétségessé teszi a RET-ek önállóságát, a központi adminisztrációtól való szakmai és anyagi függetlenségét. IME VII. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2008. MÁJUS 9 EGÉSZSÉGPOLITIKA ÖSSZEFOGLALÁS A fentiek alapján megállapítható (mely egyben felelet a cikk elején feltett – költőinek szánt – kérdésre is), hogy egyelőre a regionalitás elve továbbra is csak jelszavakban testesül meg: központi akarat, felhatalmazás hiányában cél-, eszköz- és forrásrendszer nélküli, érdekellentétekkel terhelt testületek jöttek létre, melyek szerepe a regionális ellátó- rendszer kialakításában, működtetésében jelképes. Jelen rendszerben az EU felé bemutatható a regionális rendszer létezése – viszont a regionális egészségügyi irányítás statiszta szerepre van kárhoztatva. Ilyen helyzetben kérdés, hogy a RET miként tudja alakítani a regionális egészségpolitikát, érvényesíteni a társadalmi elvárásokat akár az egy biztosítós/pénztáras környezetben, akár több egészségpénztár megjelenését követően. IRODALOMJEGYZÉK [1] Dr. Szolnoki Andrea: A regionális egyeztetés múltja és jövője, lehetőségei a központi régióban; IME IV. évf. 1.sz. [2] EU vonal: http://www.eu2004.hu/ [3] Európai Unió portálja: http://europa.eu/scadplus/leg/en/ s24000.htm A SZERZÔK BEMUTATÁSA Dr. Tótth Árpád 1996-ban szerzett diplomát a SOTE Általános Orvostudományi Karán, majd a SOTE PhD hallgatója és patológus gyakornoka. A 2000-ben egészségügyi szakmenedzser végzettséget szerzett. 2001-től a veresegyházi Misszió Egészségügyi Központ munkatársa, majd 2003-tól a veszprémi Csolnoky Ferenc KórházRendelőintézet által szervezett Veszprém Megyei Irányított Betegellátási Modellkísérlet helyettes vezetője volt, jelenleg az intézmény fejlesztési igazgatója. 2000-től az Országos Mentőszolgálat mentőorvosa. Együttműködési megállapodást kötött Franciaország élettudományok területén vezető versenyképességi pólusa a Debreceni Egyetemmel Együttműködési megállapodást kötött Franciaország legnagyobb élettudományok területén működő versenyképességi pólusa, a párizsi központú Medicen és a Debreceni Egyetem. A különböző – terápiás területekkel és technológiákkal foglalkozó Medicen és a Debreceni Egyetem együttműködésének a lényege, hogy a francia fél biztosítja a Debreceni Egyetem számára a tudást és a tapasztalatot, amely egy sikeres, az élettudományok területén működő pólus létrehozásához és működtetéséhez szükséges, egyben megvalósítva a pólusok mintamodelljét Magyarországon. Ezzel a megállapodással a tudományos együttműködések kiszélesítésére is lehetőséget teremtenek. Ez a kooperáció pontosan azt a stratégiai célkitűzést valósítja meg, amelyet Nicolas Sarkozy elnök úr a tavaly szeptember 14-én Magyarországon tett látogatása során indítványozott. Akkor a francia elnök a következőket mondta: „Valósítsanak meg országaink közös versenyképességi pólusokat és a Magyarország valamint Franciaország közötti tudományos együttműködés szolgáljon példaként egész Európa számára.” 2005-ben a francia kormány az ország versenyképességének növeléséért létrehozta a versenyképességi pólusokat. Az országban négy év alatt 71 pólus – köztük 7 az élettudományok területére fókuszálva – jött létre, amelyekben kis- és nagyvállalatok, kutatóintézetek és egyetemek működnek együtt olyan közös projekteken, amelyek teljes mértékben a piac igényeinek megfelelően vannak kialakítva. Az elmúlt három évben 28 közösen megvalósított projekt került a Medicen által akkreditálásra, összesen 128 millió euró értékben, és az összes kifizetett támogatás mértéke 46,8 millió euró volt. Folytatás a 15. oldalon. 10 IME VII. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2008. MÁJUS