IME - INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY

Tudományos folyóirat - Az egészségügyi vezetők szaklapja

   +36-1/786–9268       ime@nullimeonline.hu

   +36-1/786–9268

   ime@nullimeonline.hu

A sebkezelésben alkalmazott negatív nyomás terápia jelene

  • Cikk címe: A sebkezelésben alkalmazott negatív nyomás terápia jelene
  • Szerzők: Dr. Weltner János, Dr. Harsányi László, Dr. Huszár Orsolya
  • Intézmények: IME szerkesztőség, Semmelweis Egyetem I.sz. Sebészeti Klinika, Semmelweis Egyetem I. sz. Sebészeti Klinika
  • Évfolyam: XIV. évfolyam
  • Lapszám: 2015. / 3
  • Hónap: április
  • Oldal: 21-23
  • Terjedelem: 3
  • Rovat: INFEKCIÓKONTROLL
  • Alrovat: INFEKCIÓKONTROLL

Absztrakt:

A negatív nyomás terápia széles körben alkalmazott,
rohamosan fejlődő sebkezelési módszer, amely alterna-
tív megoldást jelenthet a sebész számára, megkönnyít-
ve a sebgyógyulás folyamatát, vagy magát a sebzárást.
Költséghatékonysága vitatott, az irodalmi adatok eltérő-
ek, célszerű ezek további elemzése.

Angol absztrakt:

The negative pressure wound therapy is widely
used, rapidly developing wound care therapy, which
provides an alternative method for surgeons in wound
care management facilitating wound healing and
clo sure. The literature is controversial over the cost-
benefit ratio, i.e. further studies are needed.

A cikk további részleteihez előfizetői regisztráció és belépés szükséges! Belépéshez kattintson ide
INFEKCIÓKONTROLL A sebkezelésben alkalmazott negatív nyomás terápia jelene Dr. Huszár Orsolya, Dr. Weltner János, Dr. Harsányi László, Semmelweis Egyetem, I. sz. Sebészeti Klinika A negatív nyomás terápia széles körben alkalmazott, rohamosan fejlődő sebkezelési módszer, amely alternatív megoldást jelenthet a sebész számára, megkönnyítve a sebgyógyulás folyamatát, vagy magát a sebzárást. Költséghatékonysága vitatott, az irodalmi adatok eltérőek, célszerű ezek további elemzése. The negative pressure wound therapy is widely used, rapidly developing wound care therapy, which provides an alternative method for surgeons in wound care management facilitating wound healing and closure. The literature is controversial over the costbenefit ratio, i.e. further studies are needed. ÁTTEKINTÉS A negatív nyomás terápiát 1995 óta [1] alkalmazzák akut és krónikus sebek gyógyulásának elősegítésére. A javallati kör egyre bővül, különböző etiológiájú krónikus bőrsebek mellett akár a tápcsatorna sipolyainak (például nyelőcső átfúródás) gyógyítására is használatos a klinikumban. Számos tanulmány foglalkozik a terápia hasznosságával, illetve költséghatékonyságával. A kezelés csökkenti az ödémát, serkenti a granulációs szövetképződést és perfúziót, valamint eltávolítja a képződött váladékot és a fertőzött elemeket, javítja a sebalap vérellátását, kedvező környezetet biztosítva ezáltal a sebgyógyuláshoz. A zárt rendszer alkalmazásával megelőzhetők a keresztfertőzések [2]. 1. ábra A vákuum asszisztált sebkezelés elv és bemutatása Tekintettel a sokféle kezelési lehetőségre, tisztázni kell egy-két alapfogalmat. A negatív nyomás terápia (NegativePressure Wound Therapy=NPWT) alatt minden olyan eszközzel történő kezelést értünk, amely során eltérő – a környezeti légnyomásnál alacsonyabb – szívást gyakorlunk a sebfelszínre (pl. csökkentett helyi nyomás). Microdeformalis sebkezelés alatt (MDWT), pedig olyan NPWT-s eszközöket értünk, amelyek a sebfelszínen microdeformitást okoznak. Napjainkban a leggyakrabban használt ilyen módszer a vákum asszisztált sebkezelés. A terápiás egység „negatív” (pontosabban: légköri nyomás alatti) nyomást hoz létre a seb területén egy csővezetéken keresztül. A készülék mellett az alapcsomag tartalmaz egy steril nyitott pórusú szivacsot, szilikon védőhálót és draint. Egy átlagos NPWT rendszerhez háromféle alapanyagú szivacs érhető el: fekete hidrofób polyurethan-ether, fekete hidrofób polyurethan-észter, és egy fehér hidrofil polyvinil-alkohol alapanyagú. A fekete polyurethan típusú szivacsokat olyan sebekre alkalmazzuk, amelynél nagy mennyiségű exudatum elvezetésére, illetve granulációs szövet képződésére van szükség, míg a polyvinil-alkohol típusú szivacsokat érzékeny képletek (pl.: inak, erek és csontok) védelmére alkalmazzuk. A polyvinil-alkohol alapú, steril desztillált vízzel nedvesített szivacs azáltal, hogy kisebb pórusú és anyaga magasabb sűrűségű, csökkenti a túlsarjadást. A negatív nyomás terápiát tiszta sebalapon érdemes használni, amikor a sebfelszínt megtisztítottuk az elhalt szövetelemektől, illetve aktív vérzés nincs a sebalapon. A kötéscsere 2-3 naponta esedékes. A legtöbb eszköz folyamatos és szakaszos üzemmódban működik. Az utóbbinak két válfaja létezik: az intermittáló, amely során a negatív nyomás váltakozik a beállított és semleges nyomás között, illetve a dinamikus üzemmód, amikor a negatív nyomás egy magasabb és egy alacsonyabb beállított nyomás között változik. A szakaszos szívás egyes szakaszai közötti optimális nyomáskülönbség egyelőre nem meghatározott, ám a tapasztalatok szerint a kísérleti eredmények jobbak voltak ezen üzemmód alkalmazása során [3]. A módszer kombinálható folyamatos öblítéssel, a szívó-öblítő negatív nyomás terápia során különböző anyagokkal tudjuk mosni a sebfelszínt. Egy tanulmány alapján fiziológiás sóoldattal történő öblítés és a NPWT hatására érhetjük el a leggyorsabb szöveti granulációt [4]. A negatív nyomás terápiát lehet egymagában, vagy másodlagos sebzárás előtt előkészítésként alkalmazni. Az előbbi során hagyjuk, hogy a seb teljesen felsarjadjon, míg az utóbbi előkészíti a sebet egy újabb sebészi beavatkozásra, amely során akár lebennyel, vagy bőr grafttal fedjük a hámhiányt. IME XIV. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2015. ÁPRILIS 21 INFEKCIÓKONTROLL Jelenleg a negatív nyomású kezelés az alábbi betegségek kezelésére alkalmazható: krónikus sebek, akut sebek, traumás sebek, szubakut sebek, szétnyílt sebek, másodfokú égés esetén, fekélyek (pl.: diabétesz, nyomás, vénás elégtelenség talaján kialakult elváltozás), lebenyek és graftok. Nem alkalmazható olyan területeken, ahol az eszköz közvetlen sérült érrel, anasztomózissal, szervvel, vagy ideggel érintkezik. Alkalmazása ellenjavallt, ha a sebágyban rosszindulatú tumor van jelen, de kezeletlen osteomyelitis, nem enterális és ismeretlen eredetű fisztula, nekrotikus szövet, vagy égési var, valamint ezüstérzékenység eseteiben is [1]. Ahogy az más sebkezelési eljárások esetében előfordul, ha a sebgyógyulási folyamat nem mutat gyógyhajlamot, úgy más terápiás megoldást kell választani. KÖLTSÉGHATÉKONYSÁG Költséghatékonyságával kapcsolatosan az irodalmi adatok eltérőek. Egy 2014-ben megjelent cseh tanulmány szerint amennyiben helyes indikációval, csak a szükséges kezelési idővel alkalmazzuk, úgy 15,2%-18,4%-al csökkenti a kiadásokat a standard kezeléshez képest egy sebkezelés folyamán [5]. Ezzel ellentétben Trujilo-Martin és társai által publikált irodalmi áttekintés alapján nincs meggyőző bizo- nyíték arra, hogy a negatív nyomású terápia krónikus sebkezelés esetén hatásosabb és gazdaságilag kedvezőbb lenne [6]. Lengyelországban végzett számítások alapján a NPWT alkalmazása nyitott has esetén 17,400 euróról 11,739 euróra csökkentette a költségeket betegekre lebontva. Különösen hasznosnak bizonyult a terápia mihamarabbi (első 5 napon belüli) alkalmazása [7]. Ma Magyarországon egy átlagos ápolási nap a sebgyógyulási zavarral járó többletköltségek nélkül 20.000 Ft-ba kerül. Arról hazánkból származó adat jelenleg nincs, hogy a negatív nyomású terápia csökkenti-e a kezelés költségeit. Erről azonban egy már zajló multicentrikus tanulmány eredményeiből a közeljövőben értesülhetünk. Még a jövőben vizsgálandó kérdés, hogy a szivacs pórusának változtatása, vagy különböző anyagok instillálása, az optimális kezelési ciklus meghatározása, illetve az adhezív kötszerek fejlesztése milyen mértékben javítja majd a terápia hatékonyságát. ÖSSZEGZÉS A negatív nyomású terápia egyre szélesebb körben alkalmazott és rohamosan fejlődő sebkezelési módszer. Költséghatékonysága vitatott, amelyről nemsokára hazai adatok is elérhetőek lesznek. IRODALOMJEGYZÉK [1] Orgill, Dennis P and Lauren R. Bayer: Negative pressure wound therapy: past, present and future, International wound journal, 10.s1 (2013): 15-19. [2] KCI Licensing: V.A.C. Therapy Clinical Guidelines, San Antonio, TX: Kinetic Concepts, Inc; 2010. [3] Huang, Chenyu, et al: Effect of negative pressure wound therapy on wound healing, Current problems in surgery, 51.7 (2014): 301-331. [4] http://www.medscape.com/viewarticle/813792_1http: //www.medscape.com/viewarticle/813792_1 [5] Veverková, Lenka, et al: Treatment of serious surgical diagnoses – Financial Review. In 24th Conference of the European Wound Management Association, 20142014. [6] Trujilo-Martin M, Garcia-Perez L, Serrano-Aguilar P: Effectiveness, safety and cost-effectiveness ofthe negative pressure wound therapy on the treatment of chronic wounds:a systematic review, Medicina clinica, 137.7 (2011): 312-328. [7] Banasiewicz T, et al: Clinical and economic benefit of negative pressure wound therapy in treatment of the open abdomen, NPWT 1 (2014):39-47. A SZERZŐK BEMUTATÁSA Dr. Huszár Orsolya általános orvosi diplomáját 2009-ben szerezte a Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Karán. Ezt követően a Pécsi 22 IME XIV. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2015. ÁPRILIS Tudomány Egyetemen általános sebész rezidensként dolgozott és 2012-től égés- és plasztikai sebész képzésre tért át. Jelenleg a Semmelweis Egyetem I. sz. Sebészeti Klinikáján orvos. INFEKCIÓKONTROLL Dr. Weltner János, a Budapesti Orvostudományi Egyetemen 1968-ban avatták orvosdoktorrá. Az I. Sebészeti Klinikán kezdte orvosi pályáját, 1972-ben lett sebész szakorvos. A sebészeti szakterületek mellett szervezési feladatokkal is foglalkozott, ennek nyomán került az Országos Sebészeti Intézet állományába, melynek igazgatóhelyettese volt 2001. végéig. Sebészeti tudományos tevékenysége kezdetben a műtéti kockázat elemzésére, majd a vastagbél és végbél rosszindulatú daganatainak és ezek májáttéteinek kezelésére irányult. Jelenleg a laparoscopos vastagbélsebészet alkalmazásával foglalkozik. Egészségpolitikával, betegcsoportosítással, betegségcsoportokon alapuló költségtérítéssel és ezek informatikai vonatkozásaival, a GYÓGYINFOK és a Népjóléti Minisztérium szakértőjeként foglalkozott. Egészségügyi informatikával az Országos Sebészeti Intézet feladat ellátásával kapcsolatban 1972-ben foglalkozott először, amikor az ország minden sebészeti betegre kiterjedő adatgyűjtésének feldolgozását szervezte. 1984-től munkatársaival együtt dolgozta ki a Semmelweis Egyetem azóta is fejlesztett beteg informatikájának alapjait. Jelenleg Budapest fővárosi sebész szakfelügyelő főorvos. 2002-től az IME szerkesztőbizottságának tagja. Dr. Harsányi László 1979 óta a Semmelweis Egyetem I. számú Sebészeti Klinikáján dolgozik, 2011. július 1-től tanszékvezető egyetemi tanár. Onkológus sebész, elsődleges tevékenységi köre az emésztőszervi daganatok sebészete. Tudományos munkája elsősorban a perioperativ anyagcsere vizsgálatával, a klinikai mesterséges táplálással függ össze. Szűkebb sebészi tárgyú közleményein túl a műtétes szakmák általános kutatásetikai és módszertani dilemmáival foglalkozó publikációit idézik legtöbben. A Magyar Tudományos Akadémia köztestületének választott, nem akadémikus közgyűlési képviselője, az MTA Klinikai Műtéti Tudományos Szakbizottságának, valamint az Egészségügyi Tudományos Tanács Tudományos és Kutatásetikai Bizottságának, illetve Igazságügyi Szakértői Testületének tagja. A Magyar Sebész Társaság megválasztott elnöke. Az I. Betegbiztonsági Konferencia Nyilatkozata és Felhívása az egészségpolitika, egészségügyi dolgozók, illetve a betegek számára A magas színvonalú egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés joga alapjog az Európai Unió elvei, illetve Európa polgárainak szükségletei szerint. A betegek – mint az egészségügyi szolgáltatások igénybe vevői – jogosan várják el, hogy a szolgáltatók mindent megtegyenek a fenti jog érvényesüléséért, beleértve a betegek biztonságát is. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) becslése szerint azonban minden tizedik, kórházi ellátásban részesülő beteget valamilyen nemkívánatos esemény – károsodás – ér, melyek 70%-a megelőzhető lenne. Ezeknek csak töredéke vezethető vissza szakmai szabály figyelmen kívül hagyására. Az egészségügy rendszere komplex, bonyolult, dinamikus szerkezet, az ellátásokban egymásra épülő folyamatok a külső és a belső hatások következtében folyamatosan változnak. Az ellátás eredményessége nem csak a rendelkezésre álló kezelések hatékonyságától, az ellátók szakmai felkészültségétől, a betegek egyéni különbözőségétől függ, hanem arra számos egyéb kockázati tényező is hatással van. S minél bonyolultabb egy rendszer, annál nagyobb eséllyel alakulhatnak ki rendszerhibák. Tehát az egészségügyi ellátás sem lehet teljesen hibamentes, ám a rendszerhibák és következményeik legnagyobbrészt kiküszöbölhetők. Éppen ezért a betegbiztonság rendszerszemléletű megközelítést igényel az összes érintett aktív bevonásával. A hibák csak a működési feltételek optimalizálásával, a folyamatok és a rendszerek áttervezésével, illetve az emberi hibalehetőségek minimalizálásával csökkenthetők. A hibákat lehetőleg meg kell előzni, de mindenképp észlelni kell, majd fel kell tárni a háttérben lévő okokat, végül ezek alapján változtatni kell a folyamatokon. A hibákból mind egyéni, mind szervezeti szinten tanulni kell, a hibák megelőzését oktatni szükséges. A betegbiztonság korszerű szemlélete szerint a gyűjtött hibák olyan értékes források, melyekből építkezni lehet, hiszen ha mindenki csak egyéni hibáiból szeretne tanulni, az nagyon hosszú, szükségtelenül költséges, és a betegekre nézve indokolatlanul kockázatos folyamat alapján hozna eredményt. Minden érintett érdeke szerint értelmetlen a hibákat büntetni, hiszen ez inkább azok elrejtéséhez vezet. Az I. Betegbiztonsági Konferencia résztvevői, valamint e Nyilatkozat és Felhívás aláírói arra kívánják felhívni az egészségpolitika, az egészségügyi dolgozók, illetve a betegek figyelmét, hogy a betegellátás biztonsága, az egészségügyi ellátásokhoz kötődő, megelőzhető károsodások csökkentése az egyik legfontosabb szakmai cél. Ezt a célt azonban csak több feltétel egyidejű teljesülése esetén lehet elérni: az egészségpolitikának a feltételeket kell biztosítania, az ellátórendszerben dolgozóknál szemléletváltozásra van szükség, az ellátottakat pedig folyamatosan tájékoztatni érdemes a betegbiztonság lényegéről, és minden érintettel meg kell értetni saját szerepét az ellátás biztonságának növelésében. Budapest, 2015. március 21. Magyar Betegbiztonsági Társaság IME XIV. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2015. ÁPRILIS 23