Biolumineszcens monitoring eszközök alkalmazhatósága az ápolói gyakorlatban, különös tekintettel az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megelőzésére
Biolumineszcens monitoring eszközök alkalmazhatósága az ápolói gyakorlatban, különös tekintettel az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megelőzésére
Cikk címe:Biolumineszcens monitoring eszközök alkalmazhatósága az ápolói gyakorlatban, különös tekintettel az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megelőzésére
Intézmények:Egymást Segítő Egyesület Baczoni István Rehabilitációs és Ápoló Otthon Pécel, Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kar, Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kar Egészségfejlesztési és Klinikai Módszertani Intézet Epidemiológiai Tanszék
Évfolyam: XVIII. évfolyam
Lapszám:2019. / 7
Hónap:szeptember
Oldal:22-28
Terjedelem:7
Rovat:INFEKCIÓKONTROLL
Alrovat:INFEKCIÓKONTROLL
Absztrakt:
Kutatásunk célkitűzései között szerepelt, hogy feltérképezzük az adenozin-trifoszfát kimutatáson alapuló, biolumineszcens higéniai gyorstesztek alkalmazhatóságának gyakorlati lehetőségeit az ápolási gyakorlatban. A vizsgálat során egy hazai dialízis központban 42 darab RLU mérést végeztünk dializált betegek környezetében. Az ápolási tevékenységek során a kanül felületén és egyéb kritikus pontokon mért értékekkel meghatározhatóvá vált a dezinfekció hatékonysága, ezáltal az ápolási munka precízsége. Az általunk alkalmazott lumitester eszköz mérésenként 30 másodpercen belül eredményt szolgáltatott a betegágynál. A mikrobiológiai módszerek időigénye és költségvonzata miatt lépéselőnyt jelenthet a lumitester eszközös módszer alkalmazása az ápolási gyakorlatban is. Öszszes ségében az egészségügy számos területére, valamint az egészségügyi szakemberképzésre adaptálhatónak, könnyen kivitelezhetőnek, a mindennapos gyakorlatban, az oktatásban és a szemléletformálásban könnyen alkalmazhatónak tartjuk. Elsőként végeztünk luminométer készülékkel kivitelezett biolumineszcens monitoring vizsgálatot az ápolástudományi kutatásokban. Ebből adódóan a betegbiztonság témakörét érintő felmérésünk Magyarországon egyedülállónak számító volta miatt ezt a kutatásunkat hiánypótlónak reméljük.
Angol absztrakt:
One of the aims of our research was to explore the practical applicability of rapid bioluminescence-based adenosine triphosphate (ATP) assays in nursing practice. In this study, 42 RLU measurements were performed in a Hungarian dialysis centre in the environment of dialysis patients. During nursing activities, the effectiveness of disinfection and thus the accuracy of the nursing job can be determined by measuring the values of the cannula surface and other critical points. The lumitester we used provided bedside results within 30 seconds per measurement. Because of the time-consuming and cost regimen of microbiological methods, the use of luminescence method in nursing practice can be an advantageous. Overall, we consider this monitoring method adaptable and easy to implement in many fields of health care and training of healthcare professionals. We find it easy to apply in everyday practice, education and attitude forming. We initiated a bioluminescence monitoring with a luminometer device in research relating to nursing science. For these reasons, we anticipate that the results of this unique survey has a considerable added value to the patient safety-related research field.
Intézmény: Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kar Egészségfejlesztési és Klinikai Módszertani Intézet Epidemiológiai Tanszék
[1] https://www.handinscan.com/magyar/
[2] Egy készülék, amely megmutatja a takarítás hibáit – Ha objektíven szeretné mérni a takarítás minőségét. http:// tisztatertechnologia.hu/cikk/3225/Egy+készülék%2C+a mely+megmutatja+a+takarítás+hibáit
[3] Ujhelyi E: Új módszerek a HIV direkt kimutatására vér - plazmában. http://www.aidsinfo.hu/ah090101
[4] http://real-j.mtak.hu/11257/9/650.1994.07.03.pdf
[5] Prohászka Z: Az immunológiai vizsgálatok helye a laboratóriumi medicinában, http://semmelweis.hu/kutlab/ files/2016/01/immunlabmed_2012.pdf
[6] HyServe Lumitester PD20. Available from: https:// hyserve.com/files/aLumitester-PD20_EN.pdf
[7] Rapid quantification of viable bacteria in water using an ATP assay https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10. 1002/fact.1020
[8] AquaSnap – ATP for Liquid Samples. http://atptest.cz/ download/aquasnap_092015.pdf
[9] AquaSnapTM |ATP víztesztek. http://bentleylabor.hu/wpcontent/ uploads/2019/04/Higienia_termekek_0410.pdf
[10] JiYoung Lee and Rolf A. Deininger, Rapid Quantification of Viable Bacteria in Water Using ATP Assay
[11] EndoSwab Endoszkóp tisztítás-ellenőrző teszt – Ultra - Snap vagy SuperSnap tesztekkel való használatra. http://bentleylabor.hu/wp-content/uploads/2019/05/ Endoswab_hasznalati_201905.pdf
[12] Fukada T: Adenosine triphosphate bioluminescence assay for monitoring contamination of the working en - vironment of anaesthetists and cleanliness of the operating room. J Infect Prev. 2015; 16(1): 8-13.
[13] Lumitester. http://www.medco.eu/lumitester.php
A cikket sikeresen a könyvepolcára helyeztük!
Tisztelt Felhasználónk!
A cikket a könyvespolcára helyeztük. A későbbiekben
bármikor elérheti a cikket a könyvespolcán található listáról.
A cikk megtekintéséhez onine regisztráció szükséges!
Tisztelt Látogató!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk az IMEONLINE cikkadatbázisához tartozik, melynek olvasása online regisztrációhoz kötött.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
infekciókontRoll Biolumineszcens monitoring eszközök alkalmazhatósága az ápolói gyakorlatban, különös tekintettel az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megelőzésére Kiss-Orosz Józsefné1, Dr. Rajki Veronika2, Kádár László Csaba3 1 Egymást Segítő Egyesület, Baczoni István Rehabilitációs és Ápoló Otthon, Pécel 2 Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kar, Alkalmazott Egészségtudományi Intézet, Ápolástan Tanszék, Budapest, 3 Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kar, Egészségfejlesztési és Klinikai Módszertani Intézet, Epidemiológiai Tanszék, Budapest kutatásunk célkitűzései között szerepelt, hogy feltérképezzük az adenozin-trifoszfát kimutatáson alapuló, biolumineszcens higéniai gyorstesztek alkalmazhatóságának gyakorlati lehetőségeit az ápolási gyakorlatban. A vizsgálat során egy hazai dialízis központban 42 darab RlU mérést végeztünk dializált betegek környezetében. Az ápolási tevékenységek során a kanül felületén és egyéb kritikus pontokon mért értékekkel meghatározhatóvá vált a dezinfekció hatékonysága, ezáltal az ápolási munka precízsége. Az általunk alkalmazott lumitester eszköz mérésenként 30 másodpercen belül eredményt szolgáltatott a betegágynál. A mikrobiológiai módszerek időigénye és költségvonzata miatt lépéselőnyt jelenthet a lumitester eszközös módszer alkalmazása az ápolási gyakorlatban is. Öszszességében az egészségügy számos területére, valamint az egészségügyi szakemberképzésre adaptálhatónak, könnyen kivitelezhetőnek, a mindennapos gyakorlatban, az oktatásban és a szemléletformálásban könynyen alkalmazhatónak tartjuk. elsőként végeztünk luminométer készülékkel kivitelezett biolumineszcens monitoring vizsgálatot az ápolástudományi kutatásokban. ebből adódóan a betegbiztonság témakörét érintő felmérésünk Magyarországon egyedülállónak számító volta miatt ezt a kutatásunkat hiánypótlónak reméljük. One of the aims of our research was to explore the practical applicability of rapid bioluminescence-based adenosine triphosphate (ATP) assays in nursing practice. In this study, 42 RLU measurements were performed in a Hungarian dialysis centre in the environment of dialysis patients. During nursing activities, the effectiveness of disinfection and thus the accuracy of the nursing job can be determined by measuring the values of the cannula surface and other critical points. The lumitester we used provided bedside results within 30 seconds per measurement. Because of the time-consuming and cost regimen of microbiological methods, the use of luminescence method in nursing practice can be an advantageous. Overall, we consider this monitoring method adaptable and easy to implement in many fields of health care and 22 iMe – inteRdiszciplináRis MAgyAR egészségügy training of healthcare professionals. We find it easy to apply in everyday practice, education and attitude forming. We initiated a bioluminescence monitoring with a luminometer device in research relating to nursing science. For these reasons, we anticipate that the results of this unique survey has a considerable added value to the patient safety-related research field. Bevezetés, célkitűzés Az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megelőzése sokrétű feladat, eredményt elérni csak komplex szemléletmóddal, az érintett szakterületek (legyen az akár műszaki, akár egészségtudományi) bevonásával lehet. A kórházi fertőzések megelőzésére irányuló törekvések fejlődési ívét vizsgálva megállapíthatjuk, hogy a korábbi, döntően környezetorientált irányvonallal szemben ma már infekciókontroll tevékenységről beszélünk. Utóbbi integratív szakterület, ebben természetesen szerepet kapnak a hagyományos módszerek. Az egyes eljárások, protokollok hatékonyságának vizsgálatára ma is főként környezeti vagy személyi mintavételt követő tenyésztés, vagy pusztán szemrevételezés szolgáltatja az alapot. Más tekintetben elfogadottá váltak olyan innovatív megoldások [1], amelyek elsősorban az oktatás, továbbképzés területén nyújtanak lehetőséget, főként a kézfertőtlenítés protokolljának, mozdulatainak tökéletesítése terén. Ezzel szemben a hatékonyság mérése ma is mikrobiológiai vizsgáló módszerekkel valósul meg. Ezek ugyan sok információt szolgáltató, nem nélkülözhető eljárások, azonban hátrányuk az, hogy nem kapunk azonnali visszajelzést a vizsgált területről, ebből adódóan pedig a korrekció lehetősége is kitolódik. Az iparban, különösen a higiénés szempontból kiemelt, tiszta tér technológiát megkövetelő eljárások esetén alkalmazzák a különböző luminométereket [2]. Ezek az eszközök biolumineszcencia elvén működnek, alapvetően ATP mérésére szolgálnak, míg a fejlettebb applikációk akár egyes mikróba csoportok kimutatását is lehetővé teszik. Magyarországon elsősorban élelmiszer-, illetve gyógyszeripari felhasználásuk elterjedt [2], a betegellátás területén történő rendszeres alkalmazásáról kevés adatot találunk, azok is inkább ellenanyag-kimutatással kapcsolatosak [3, 4, 5]. Xviii. évfolyAM 7. száM 2019. szepteMBeR infekciókontRoll A biolumineszcencián alapuló eljárás esetén az adenozin-trifoszfát (ATP) és az adenozin-monofoszfát (AMP) enzimatikus bomlása során létrejövő termékeket, a luciferáz és a piruvát-foszfát-dikináz enzimeket detektáljuk. Az eszköz alkalmazása során a következő reakció játszódik le: ATP + piruvát + foszfát AMP + foszfoenolpiruvát + difoszfát [6] Az alig 30 másodpercig tartó mérési folyamat során az ATP bontását kísérő fényjelenség intenzitását határozza meg a készülék. Az eredmény numerikus RLU/s (Relative Light Unit/surface) értékként jelenik meg a műszeren. A reakciót tisztítószermaradék nem gátolja, így a torzító hatás kiküszöbölhető. A művelet egyszerű, könnyen begyakorolható [6]. Egyes luminométerek vízminta vizsgálatára alkalmasak [7, 8]. Megmutatják, hogy a mért értékek alakulása hogyan korrelál a vízben mérhető csíraszámmal. Tehát ez egy releváns módszer. Gyártói adatok vonatkoznak arra, hogy milyen paraméterek mentén lehet alkalmazni egy luminométert. A határértékek általában kicsik. Vezetékes víznél és medencénél is használhatók, teljesen reális értékeket hoznak. Van olyan rendszer, ami kontaminált, tehát van benne valamennyi biofilm, és nagyon szépen mutatja az aktuális helyzetet. Akár indikátor baktériumtörzseket is lehet nézni az ilyen eszközökkel, ha nagyon biztosra akarunk menni. Párhuzamosan klasszikus mikrobiológiai vizsgálatokat is lehet végezni a luminométer mellett, azaz kétféle módszerrel lehet mérni egy időben. A gyártó oldalán használható információk vannak, még ábrák is találhatóak arról, hogyan alakul az összcsíraszám. ATP víztesztek „minden-az-egyben” típusú eszközök, amelyek alkalmasak az összes ATP és a szabad (nem-mikrobiális) ATP érzékelésére az egyes vízmintákban (fürdővizek-medencék, vezetékes hálózatok, öblítő folyadékok stb.). Létezik eszköz, aminél a mintavevő speciális kialakítása nagymértékben segíti a pontos és kényelmes mintavételt. Nagy jelentősége van az alkalmazásuknak elsősorban a vezetékes belső hálózatok mikrobamentesítését követő önellenőrzéssel kapcsolatban [9, 10]. Olyan mintavevő eszköz is van már, amivel endoszkópok lumenét lehet vizsgálni. Ez is egy égetően fontos problémára hívja fel a figyelmet [9, 11]. Tanulmányunk a biolumniszcencia alkalmazási lehetőségeit modellezi aktív betegellátási környezetben [12]. A vizsgálat során elsősorban az ápolási folyamat infekciók szempontjából magas kockázatú elemeire fókuszáltunk, ezen belül olyan közegekre és felületekre, amelyek esetében felmerül a biofilmképződés lehetősége, szerepet játszva a kolonizáció vagy fertőzés kialakulásában. MódszeRek A vizsgálat célja az alkalmazott testidegen eszközök felületein (dialízis kanül) és a testfelületen élettanilag mérhető RLU/s értékek összevetése. Szakmai álláspont szerint a fisztulás betegek infekciós kockázata kisebb, mint a centrális iMe – inteRdiszciplináRis MAgyAR egészségügy véna katéteren át kezelteké. A minták elemzése számszerűsített adatokkal végezhető matematikai műveletekkel és jellemezhető intervallumokkal kvantitatív módon került értelmezésre. Az ATP kimutatáson alapuló gyorstesztek alkalmazására, a mintavételek lebonyolítására 2018. februárjában került sor egy budapesti kórház területén működő dialízis állomáson. Mivel a vizsgálati eszközök korlátozottan álltak rendelkezésre, ezért arra törekedtünk, hogy a szakmai előismereteink szerinti kritikus pontokra fókuszáljunk. A mintavétel tervezése során azokat a felületeket illesztettük a programba, amelyek esetében a kiemelkedő kockázat evidenciának számít (főleg a véráramfertőzések lehetősége miatt), tartós vagy ismételt invazív eljárásokhoz köthetők. A hemodialízis eljárások során a testidegen eszközök közül elsősorban a centrális vénás katéterek, fisztulák, a hozzájuk kapcsolódó szerelékek, eszközök könnyen kontaminálódó részein adott a lehetőség biofilmképződésre. Ezeket a szempontokat 42 mérés mintavételi pontok szerinti megoszlás mintázata is tükrözi. Centrális véna katéter (továbbiakban CVC) exit site-ja, CVC zárókupak felülete, CVC kónusz felülete, dialízis készülék érintési gyakoriság szempontjából releváns felületei, ápolói kesztyű és dialízishez használt reverz ozmózis (RO) víz kerültek a vizsgálati panelbe. A kontrollcsoportban fisztulás betegek vérnyerési punkciós bőrfelületének mérése történt egy bizonyos típusú luminométer eszközzel, lásd 1. ábra. 1. ábra Luminométer [13] A minták elemzése számszerűsített adatokkal végezhető matematikai műveletekkel és jellemezhető intervallumokkal kvantitatív módon került értelmezésre. A kutatás hipotéziseinek vizsgálatát matematikai statisztikai módszerekkel végeztük el. eRedMények A minták adatait a biofilmképződéssel járó infekciók kockázatának megfelelően három csoportra osztottuk. Az első kockázati csoportba a dialízis víz előállításával kapcsolatos vízelőkészítő rendszer, körvezeték, dialízis gép belső víz oldali felülete sorolható. A biofilmképződés szempontjából második rizikócsoportba tartozik a dialízis helyiség érintkező felületei, dialízis gép külső felülete, vizes csatlakozók, munkavédelmi kesztyű, számítógép klaviatúra és a kontrollcsoportba tartozó betegek (testidegen anyag alkalmazása nélküli betegek fisztulás punkciós helyeinek mérése). Harmadik csoportba a testidegen eszközzel összefüggő mintavételi helyek Xviii. évfolyAM 7. száM 2019. szepteMBeR 23 infekciókontRoll mérési adatait, azaz a kanül kilépési helyét, a kanül csatlakozó felületeit soroltuk. A mintavételi helyeket és a kapott eredményeket a 2-9. ábrákon részleteztük. Az általunk alkalmazott luminométer maximális mérési tartománya 0-999999 RLU/s, amelyet a gyártó határozott meg. A dialízis felületen mérhető mikrobaszám normál tartománya 100 RLU/s. A kapott „vizes” értékek (2. és 3. ábra) jónak mondhatók. A dialíziskezelés során a víz potenciálisan egy komoly mikrobiológiai kockázatot jelent, élettelen közeg, kolonizálódhat, elvileg akár a környezetből is. *RO (Reverz Ozmózis) vízelőkészítőből származó vízminta, **1. és 2. gép szabadon választott gépből vett vízminta kezelés indítása előtt 2. ábra Vízminták eredményei már kontamináltabb, mert ez itt egy kritikus pont, hiszen indítás előtt, a rendszer összeállításakor a fertőtlenített csonkra kellett ráhúzni a vízcsövet. Zárás utáni érték feltételezetten azért lett magasabb, mert ahogy leválasztásra került a gépről, a csatlakozási pont kontaminálódhatott a szakdolgozó által. Az ápoló által használt kesztyűk is mintavételezésre kerültek, lásd 4. ábra. Az egészségügyi szakemberek oktatása során nagyon sokszor elhangzik, hogy kesztyűcsere szükséges az egyes tevékenységeket követően és sokszor közben is. Sajnos sokszor nem tudatosul a kollégákban, hogy a „tiszta” kesztyű kontaminálódhat a tevékenységek közben, ezáltal egy ilyen eszköz komoly kockázatot jelent. A látszólag tiszta kesztyű miatt fel sem merül a kollégában a kesztyűváltás szükségessége. Ezzel a „kesztyűs” méréssel pontosan ezt a látszólag megnyugtató dolgot lehet cáfolni, a hamis biztonságérzetet lehet igazolni. Ez a mérési mozzanat jó példa volt arra, hogy maguk az ápolók is úgy jelentenek kockázatot a betegre, hogy nem is gondolnak rá. A reverz ozmózis egy nanofiltrációs technológia. Amikor tönkremennek a szűrőfelületek, akkor szoktak a mikrobiológiai problémák megjelenni. Az általunk kapott értékek mutatják, hogy ilyen probléma jelenleg nem áll fenn, viszont ezt is szúrópróbaszerűen lehetne monitorozni. Ehhez nyilván mikrobiológiai mintavételnek is kell történnie, de ezt a biolumineszcens monitoring gyorsteszttel költséghatékonyabban és gyorsabban lehet vizsgálni. *Egyszerhasználatos gumikesztyű, minden mérési eredmény más-más kesztyűről származó érték 4. ábra Ápolói kesztyűk vizsgálatának eredményei Megjegyzés: vizes csatlakozók felületéről vett mintákból származó értékek 3. ábra Vízcsatlakozók eredményei A 2. és a 3. ábrán bemutatott eredmények között azért van különbség a vízminta és a csatlakozó között, mert a víz felhígult. Az egyik egy felület, a másik meg a folyadék. A légtérből kiülepedő szennyezőanyagok is befolyásolhatták a kapott értékeket. A mintavétel szempontjából az egyes gépek életkorának nincs jelentősége. A kapott eredmények ebben az esetben is nagyon jónak mondhatók, az RO-ról érkező víz is teljesen megegyezik. A 3. ábrán látható, hogy a 2. gépnél a felület 24 iMe – inteRdiszciplináRis MAgyAR egészségügy Az első ápoló esetében szemmel láthatóan is szennyezett volt a kesztyű, ami az ápolói gyakorlatban azért nem jelent nagy kockázatot, mert tudatosul az, hogy kesztyűcsere (és kézfertőtlenítés) szükséges. Sajnos a „tiszta” kesztyű esetében ez nem merül fel. A második ápoló esetében a látszólag tiszta kesztyű sajnos valószínűleg hamis biztonságérzetet ad és nem sarkall kesztyűcserére. A dialíziskezelés megkezdésekor történik a CVC környezetének érintése, ami egy bizonyos mértékig törvényszerűen szennyezett környezet. Az itt kapott eredményeink egy az egyben alátámasztják, hogy a szennyezett betegnél rendkívül sok a sejtes elem, ami azért nem ideális, mert ezáltal ott igen jelentős táptalaj halmozódik fel, ami kockázatot jelent. A kapott magas érték (271,857) messze nem mind baktérium, de nem szabad figyelmen kívül hagyni, hogy ez mindenképpen kockázatos. A luminométerek legfontosabb alkalmazási területe a tisztatér technológiák során felmerülő kritikus eszközök, felületek monitorozása. A betegellátás összetett folyamata során a beteg környezetének, illetve az alkalmazott eszközök felüleXviii. évfolyAM 7. száM 2019. szepteMBeR infekciókontRoll tének érintése is szükséges. Az ápolói gyakorlatban szerencsés és ideális, ha a dialízisgép kezelőpanelje dezinficiálásra kerül. Lehet, hogy ez a mozzanat a vizsgálat színhelyeként szolgált intézményben is szigorú része a protokollnak. De tapasztalataink alapján a kezelőpanelek fertőtlenítése sajnos sokszor elmarad, holott ezeknek automatizmusoknak kellene lennie. Sok minden mást csinál az ápoló közben/mellette, gyógyszerel, hozzáér a beteghez, megnyomkodja a felületet. Lehet, hogy kesztyűben, lehet, hogy anélkül teszi, ha éppen elkezd sípolni a gép. Tehát ezek a felületek is komoly problémát jelentenek/jelenthetnek. Ezen megfontolásból került az Alarm gomb is vizsgálatra, lásd 5. ábra) latban ez szintén előfordul, sokszor nincs is más választási lehetőség. Vagy azért, mert nincs más, megfelelő szer, vagy mert az eszköz előírt áztatására nincs elég idő. Amúgy az ilyen fertőtlenítőszerek a műkörmöt, fémet, ékszert sem fertőtlenítik, összefutnak rajta. Mindez a betegbiztonság szempontjából komoly problémát jelent. Centrális vénás katéter exit site környezetének vizsgálata is megtörtént, lásd 6. ábra. 6. ábra Centrális vénás katéter exit site környezetének vizsgálata *1. gép régi jelzéssel ellátott, hosszú ideje használatban lévő gép **2. gép új jelzéssel ellátott, a mérés napján beállított gép 5. ábra Kezelőpanelek eredményei Az ábrán látható, hogy a két gépnél különböző oldatot használtak a dezinficiálásra. Kórházi osztályon ez általában soha nem életszerű. Tapasztalataink alapján nem hisszük, hogy betartják a gyártói ajánlást a gépek kapcsán a fertőtlenítésre vonatkozóan. A kórházakban szinte mindig kompromisszumos megoldást alkalmaznak és árérzékenyek a szerválasztásban. Illetve – ha korábban voltak rossz tapasztalatok – akkor ragaszkodnak egy bizonyos oldathoz. A régi és az új gépnél lehet különbség a felület kialakításában (nyomógombos – sík felület). Elég jelentős a különbség a két gép kapcsán kapott eredmények között. Ennek több lehetséges oka van, egyrészt a nem megfelelően megválasztott szer/hatóanyag (az indítás előtti eltérés az más kérdés) Másrészt különbség lehet a két gép kezelőfelülete között, az új típusú gépeken érintőpanelek vannak, de az egész sík. A régi gépeken is érintőpanelek vannak, de azok nyomógombok, ezáltal egyenetlenebb a felszín, idővel tönkremennek a műanyag részek és nem fér hozzá kellő hatékonysággal a fertőtlenítőszer. A szerválasztásnak lehet még köze a jelen eredményekben kapott különbséghez. A műanyag felületek nagyon érdekesen viselkednek, akárcsak a fémek. Egyes szerek összefutnak az egyes felületeken, azaz valójában sosem fogják fertőtleníteni az adott felületet. Ezért nem lehet felületet kézvagy bőrfertőtlenítő oldattal fertőtleníteni. Sajnos a gyakoriMe – inteRdiszciplináRis MAgyAR egészségügy Nem tudjuk, hogy az ápoló mit és hogyan kombinált, a szabályok szerint fertőtlenítőszereket nem keverhetünk egymással, mert kiszámíthatatlan a hatása. Feltételezhető, hogy a második beteg esetében az etanolt másra használták, például a ragasztó maradványait távolították el vele. Ez lenne az egyetlen elfogadható magyarázat a kétféle szer használatára. A behatási idő utáni RLU érték is magas lett, de a kiindulási értékhez képest nem rossz, eszközérzékenységének függvényében ez akár elfogadható is lehet, ha azt nézzük, hogy mennyi az elfogadható tartomány az eszköznél. Ezzel az eszközzel többé-kevésbé objektíven tudtuk mérni, hogy megfelelő-e az ápoló által alkalmazott eljárás (pl.: kézhigiéné, felület-, vagy bőrfertőtlenítés), avagy nem. Elvileg a készüléket nem befolyásolta a fertőtlenítőszer- Megjegyzés: teljes friss véres CVC kónusz mért értéke: 999.999, alkoholos kézfertőtlenítő (osztályon rendszeresített formula) 7. ábra A CVC kónuszok eredményei Xviii. évfolyAM 7. száM 2019. szepteMBeR 25 infekciókontRoll maradvány jelenléte az eszközökön, felületeken, bőrön. Ami az exit site környékén kiindulásként mérhető volt, az abszolút reálisnak tűnik. A CVC kónuszok kapcsán kapott eredményeinket a 7. ábrán mutatjuk be. A dialízis kezelés során az ápoló a kónuszt megfogta, hozzáért, a kesztyű is kontaminálódott. Indítás előtti értékhez képest a 2. betegnél a kezelés indításakor nagyon magas lett az érték, ez bizonyítja, hogy került rá valami. Ezen részeredményünk arra hívja fel a figyelmet, hogy az ápolási tevékenységek során a kritikus pontok/elemek szennyeződ(het)nek. Meg lehet fogalmazni a kiugró értékekkel (19,105 és 181,859) kapcsolatban, hogy egyértelműen hiba történt, biztos, hogy a beavatkozást végző ápoló szennyezte a kónusz környékét az eljárás során, látható optikai szennyeződés nélkül. Akár a kontaminálódott kesztyű is hagyhat a felületen annyi ATP maradványt, hogy az a kapott eredményeket támassza alá. A 2. beteg kapcsán feltételezhető, hogy történt valami kontamináció (lehet, hogy leejtett valamit az ápoló, vagy hozzáért valamihez azzal a kesztyűvel, akár bőrfelülethez, olyan helyhez, ahol volt valami minimális váladék) és nem volt kesztyűcsere. A vér nagyon nagy mértékben növeli az RLU értékeket. Ezek a kontaminációs mozzanatok egyértelműen kockázatot jelentenek, viszont az indulási szint környékére, illetve az alá sikerült visszavinni az értékeket a dezinficiálással. Elengedhetetlen volt továbbá a fisztulás alkar ellenőrzése is, azaz a testidegen anyag alkalmazása nélküli betegek fisztulás punkciós helyeinek vizsgálata. A kapott eredményeket a 8. ábrán tüntettük fel. Megjegyzés: szappanos lemosás után emelkedett mikrobaszám. Számítógép klaviatúra: 2.508 RLU/s 8. ábra Fisztulák eredményei A kapott értékek magasak lettek. Szappanos lemosás történt, a szappan növeli a higiénés kockázatot, átmenetileg növelheti a mikrobaszámot. A legnagyobb gond az, hogy a bőrfertőtlenítőszerek a legritkább esetben kompatibilisek a 26 iMe – inteRdiszciplináRis MAgyAR egészségügy szappannal. Az alkoholos kézfertőtlenítő és a szappan együttes használatából nem lesz fertőtlenítés, mivel mindig lesz jelen szermaradék a felületen. Feltételezzük, hogy a dialízisek közötti 2 nap alatt létrejövő bőrfelület-szennyeződés miatt került alkalmazásra a szappanos lemosás. A zárókupakok esetében mindkét betegnél 43 RLU érték volt mérhető a hemodialízis (HD) zárásakor, azaz a steril csomagból kivett zárókupakok esetében, lásd 9. ábra. Megjegyzés: HD indításkor vérrel szennyezett zárókupakok HD záráskor a sterilizált csomagból kibontott zárókupakok 9. ábra Zárókupakok eredményei Jogosan felmerül a kérdés, hogy miért nem 0 a frissen kibontott kupak (a HD zárásakor). Ennek oka lehet mintavételi hiba, kibontáskor hozzányúl az ápoló és már ez megemeli az értéket. Továbbá a helyes mintavételt is tanulni kell a biolumineszcens monitoring eszközök esetében is. A mintavételt is nagyon el lehet rontani, ami torzíthatja az eredményt. Összegzés, jAvAslAtok A felületnek tehát lehet ily módon köze ahhoz, hogy fertőtlenítés ellenére is „piszkos” marad, bár a gyártók kétségkívül figyelnek erre. Viszont ahogy öregszik az eszköz, mechanikai behatás éri, más lesz a felülete (pl.: ragad stb.). Ez felhívhatja a figyelmet arra, hogy valamit tenni kell, például kellhet egy új fólia rá. Ha nem figyelnek erre, előfordulhat, hogy ez a szennyezettség már elég ahhoz, hogy nagyobb valószínűséggel kerüljön a beteg környezetébe vissza a kórokozó (pl.: az ápoló megnyomja a panelt, majd kontaminálja a fisztula környékét, vagy a kónuszt, mert ugyanezzel a kesztyűvel fogja meg). Tehát a felületfertőtlenítés hatékonyságának mérésére is alkalmas módszer a luminométer használata. CVC eszközök kapcsán nem voltak egyértelműek a tapasztalataink. Bőrfelülettel kapcsolatba kerülő alkatrészekről volt szó, tehát nem várhattunk olyan eredményeket, mint a tiszta tér technológia esetén az iparban elvárunk egy berendezéstől, gépalkatrésztől, csomagolóanyagtól. Az ezek kapcsán kapott eredményeket kritikával kell kezelni, ugyanakkor mégis nagyon fontosak, mert mostanáig nincs ezzel kapcsolatban tapasztalat, ami megalapozná azt, hogy elfogadjuk a luminométer eszköz alkalmazhatóságát, avagy elvessük azt. Ahhoz további vizsgálatokat kellene végezni, célzottan, ilyen kórházi körülmények között, nagy elemszámmal. Nem feltétlenül durva vagy látványos a CVC kónuszokon általunk mért szennyeződés. Nagyon egyszerű „technológiai” hibák bármikor előfordulhatnak. Ha tudatosulnak a szakemberekben ezek a kritikus elemek és pontok, az már egy jó dolog, mert attól kezdve tudnak rá figyelni. Folyamatos oktaXviii. évfolyAM 7. száM 2019. szepteMBeR infekciókontRoll tást kívánna az osztályon az infekciókontroll, ami nem a plusz terhelésről és az esetleges szankciókról szól, hanem arról, hogy egy éberséget tartson a szakemberben. Ezen eszközöknek tehát nem az elrettentés a célja. Az egészségügyben higiénés szempontból a legnagyobb „probléma” maga beteg, amit soha nem lehet kizárni. 10. ábra Luminométerek alkalmazhatósága az ápolói/egészségügyi gyakorlatban Kapott eredményeink felhasználási területeként elsősorban az oktatást említjük meg, kifejezetten hangsúlyozva az ápoló- és a népegészségügyi ellenőr képzés kapcsán megvalósítható közös programot, lásd 10. ábra. Az oktatásnak mindenféleképpen komoly szerepe kell, hogy legyen a biztonságos betegellátás megvalósulása érdekében. A luminométer eszközök tehát a kézhigiénés oktatás hatékonyságának mérésében nagymértékben használhatók lehetnek. Több szakirányos projektként lehetne ezt kialakítani. Objektíven mérni lehetne vele azt, hogy hogyan változik a kézhigiénés hatékonyság a hallgatóknál a tanulási folyamat végére az évek alatt. A képzések során a karon alkalmazott „fekete doboz” (a kézmosási technika ellenőrzésére szolgáló eszköz) mellett lehetne használni a luminométert. A demonstrációs termekben alkalmazva lenne a legpraktikusabb, munka- és időtakarékos megoldás, az adatok nagyon jól használhatók lennének, hiszen folyamatosan relatíve nagy elemszámot tudnánk produkálni. Követéses vizsgálattal, párhuzamosan lehetne alkalmazni a különböző módszereket. Ha látják az eredményeket, a hallgatók részéről sem lenne több kétség a műköröm tilalommal szemben. A láthatatlan, nem érzékelhető körülmény sokkal nagyobb súllyal szerepel, mint ahogy a hallgató/ápoló gondolja. A tapasztalatszerzés ezzel az eszközzel igen hatékony, kihasználhatjuk vele a gyakorlatias oktatás élményszerűségét. A szakdolgozói továbbképzések szempontjából is van jelentősége. Kórházi/intézményi szinten a helyi eljárási protokollok átdolgozása/fejlesztése is megvalósulhat ezen eredményeink tükrében. Nagyon helyesnek tartanánk, ha a luminométerrel végzett ellenőrzési eljárások beépülnének az intézményekben alkalmazott minőségbiztosítási folyamatba. Továbbá ezen eszközök alkalmazása egyfajta önellenőrző vizsgálatként is beilleszthető a kórházi/klinikai gyakorlatba. iMe – inteRdiszciplináRis MAgyAR egészségügy Nemcsak azért, mert megfelelőséget igazolhat, hanem mert segítségével kritikus pontokat, problémákat is azonosíthatunk. A minőségbiztosításnak az a lényege, hogy a problémákat helyesbítjük és kitaláljuk, hogy hogyan lehet ezeket megszüntetni/javítani. Problémák az egészségügyi gyakorlatban kétségtelenül mindig lesznek, de ezzel nincs is baj. A baj azzal van, ha nem azonosítjuk őket, vagy nem cselekszünk, amikor megtörténnek. A luminométerek alkalmazásával nem a klasszikus értelemben vett hibakeresés lenne a lényeg, illetve nem is a felelősségre vonás, számonkérés, szankcionálás. Hanem sokkal inkább az, hogy arra sarkalljon, hogy javítsunk a helyzeten, próbáljunk egy olyan változást elérni, amely pozitív irányú. A költségek miatt az sajnos kevésbé képzelhető el, hogy betegosztályon alkalmazzanak ilyen eszközt, legalábbis nem széles körben. Akár a hatóság vagy a higiénikus kollégák is használhatnának luminométert, de alapvetően az lenne a szerencsés, ha az adott intézmény, esetleg a surveillance nővér használná ezeket. A plusz kiadásokat jelentő luminométer alkalmazása hosszútávon költséghatékonnyá tehető. A kórház fizet az egyes szolgáltatásokért, pl.: takarításért. Egy ilyen eszközzel viszonylag gyorsan és rentábilisan lehet kontrollálni a takarítás minőségét. Persze mellette megmaradnak a klasszikus tenyésztések is, de a gyorsaság is fontos szempont lesz az eredményekhez jutás kapcsán, valamint az, hogy célzottan lehet a mikrobiológiai vizsgálatokat elvégezni ezek fényében, ezáltal jobban számonkérhető a szerződött partner által vállalt szolgáltatások minősége, tehát ezáltal növeli a költséghatékonyságot. A munka minőségével való elégedetlenség esetén a kórház nem fizeti ki a szolgáltatást, vagy gyógyszerköltséget is megtakaríthat. Azért is költséghatékony továbbá, mert csökkenteni lehet a mikrobiológiai vizsgálatokat. Ha érzékeljük, hogy problémák vannak a területtel, azt már tudjuk kezelni úgy, hogy felhívjuk rá a figyelmet, írunk rá protokollt, számonkérjük, begyakoroltatjuk a tevékenységet. Sajnos előfordulhat, hogy az orvos vagy az ápoló járul hozzá a tevékenységével, hogy több betegnél kanülinfekció alakul ki. Lehet, hogy egy apró mozzanat az ok, de lehet, hogy egy fontos láncszem a folyamatban. Általában annyi mikrobiológiai vizsgálatot nem tudunk elvégezni és nincs is rá idő, mint amennyire szükség lenne. A luminométerrel viszont azonosíthatjuk a problémát. Megelőzés céljából lenne fontos a használata, nemcsak osztályos, hanem intézményi szinten. A kritikus pontok ismerete elengedhetetlen ehhez. A dializált betegek csoportja például magas kockázatot jelent. A szakdolgozók attitűdjét sokszor nagyon nehéz megváltoztatni, mert mindenki ragaszkodik a berögzült dolgokhoz és az pedig elrettentő, hogy valaki jön és mér valamit. A hagyományos módszernél eltelik egy kis idő, mire lesz eredmény. A luminométeres módszer viszont viszonylag egzakt és azonnali. Azért jó, mert egy sor kritikus elemet lehet vele azonosítani és egy idő múlva kontrollálni is. Arra is jó, hogy probléma felmerülése esetén az egyébként drágább mikrobiológiai vizsgálatokat célzottan el lehet végezni. Lehet, hogy Xviii. évfolyAM 7. száM 2019. szepteMBeR 27 infekciókontRoll csak valamilyen technikai hiba miatt nőnek meg ezek az értékek, bár, ha többször ismétlődik, akkor valószínűleg nem ez a helyzet, de akkor erre fogunk fókuszálni és nem más felületre, területre. Az eszköz – szó szerint – rávilágít arra, hogy IRODALOMJEGYZéK [1] https://www.handinscan.com/magyar/ [2] Egy készülék, amely megmutatja a takarítás hibáit – Ha objektíven szeretné mérni a takarítás minőségét. http:// tisztatertechnologia.hu/cikk/3225/Egy+készülék%2C+a mely+megmutatja+a+takarítás+hibáit [3] Ujhelyi E: Új módszerek a HIV direkt kimutatására vérplazmában. http://www.aidsinfo.hu/ah090101 [4] http://real-j.mtak.hu/11257/9/650.1994.07.03.pdf [5] Prohászka Z: Az immunológiai vizsgálatok helye a laboratóriumi medicinában, http://semmelweis.hu/kutlab/ files/2016/01/immunlabmed_2012.pdf [6] HyServe Lumitester PD20. Available from: https:// hyserve.com/files/aLumitester-PD20_EN.pdf [7] Rapid quantification of viable bacteria in water using an ATP assay https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10. 1002/fact.1020 A SZERZőK BEMUTATÁSA Interdiszciplináris Magyar Egészségügy kiss-orosz józsefné ápolói hivatását 31 éve gyakorolja. Pályafutását Miskolcon kezdte, itt végzett a Korányi Sándor Egészségügyi Szakközépiskolában 1988-ban. 1997-ben felnőtt-szakápolói, 2001-ben klinikai szakápolói (nefrológiai) képesítést szerzett, majd 2018ban sikeres államvizsgát tett a Semmelweis Egyetem Egészségügyi Főiskolai Kar Ápolás és Betegellátás Szakán. Szakdolgozat témája a bioluminenszcens vizsgálatok a dialízisben volt. Journal of Hungarian Interdisciplinary Medicine mivel kell foglalkozni: oktatás, gyakorlatszerzés, eszközismeret, szerváltás, protokoll átírása/megírása. Sokszor fel sem merül az emberben, hogy amit csinál, az kockázatos, vagy akár káros. Viszont így megtudhatjuk. [8] AquaSnap – ATP for Liquid Samples. http://atptest.cz/ download/aquasnap_092015.pdf [9] AquaSnapTM |ATP víztesztek. http://bentleylabor.hu/wpcontent/uploads/2019/04/Higienia_termekek_0410.pdf [10] JiYoung Lee and Rolf A. Deininger, Rapid Quantification of Viable Bacteria in Water Using ATP Assay [11] EndoSwab Endoszkóp tisztítás-ellenőrző teszt – UltraSnap vagy SuperSnap tesztekkel való használatra. http://bentleylabor.hu/wp-content/uploads/2019/05/ Endoswab_hasznalati_201905.pdf [12] Fukada T: Adenosine triphosphate bioluminescence assay for monitoring contamination of the working environment of anaesthetists and cleanliness of the operating room. J Infect Prev. 2015; 16(1): 8-13. [13] Lumitester. http://www.medco.eu/lumitester.php Kórházi osztályos ápolóként tevékenykedett a Miskolci Honvéd Kórházban (1988-1997), a Fresenius Medical Centerben (Miskolc, 1997-2000), a Szent Imre Kórházban (20052008), a Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézetben (2014-2016). Dializáló ápolóként 17 évet dolgozott a Fresenius Medical Centerben (Miskolc,1997-2003), az Uzsoki Kórházban (2005-2008), a B.BRAUN I. számú Központjában (Budapest, 2008-2011), a Szent Margit Kórházban (2011-2014). 2016-tól jelenleg is felnőtt-szakápolóként dolgozik az isaszegi Ápoló Otthonban. XIX. Vezetői eszköztár – Kontrolling Konferencia 2019. december 3. (kedd) Hotel Hungária City Center Budapest 28 iMe – inteRdiszciplináRis MAgyAR egészségügy Xviii. évfolyAM 7. száM 2019. szepteMBeR
