Világszerte az egészségügyi rendszerek reformja kapcsán előtérbe kerül a minőség kontrollja és a hatékonyság, költséghatékonyság kérdése. Az elmúlt évtizedekben kialakult egy módszer, mely folyamatosan fejlődik, úgy tűnik, bevált a minőség objektív megítélésére. Ez a klinikai audit, melyet világszerte alkalmaznak a radiológiában. 2009. óta van EU-irányelv is, valamint a bevezetés technikája kidolgozásra került.
Angol absztrakt:
Quality control, efficiency and cost-efficiency are both more and more important questions in healthcare systems through all the world. In the last decades clinical audit has become a valuable tool to manage these processes. The methodology is advancing it is world wide used in radiology. There has benn an EU guideline since 2009.
[1] European Commission Guidelines on Clinical Audit for Medical, Radiological Practices – 2009.
[2] Vargha A, Kiss O: A rutin preoperativ mellkasröntgen értéke és gyakorlata, Győr-Moson-Sopron Megyei Orvos - napok, 2006.
[3] Vargha A: Klinikai audit a radiológiában, Magyar Radiológia, 2008. 82. évf. 3-4. szám
[4] Vargha A, Szalai Zs, Horváth Zs: Radiológus-pulmonológus multidiszciplináris team létrehozása és eredményei, Magyar Radiológia, 2008. 82. évf. 3-4. szám
[5] Dank M: Az onkológus-radiológus együttműködés aktuális kérdései, Magyar Radiológia, 2010. 84. évf. 2. szám
[6] Lombay B, Mokánszki B, Zelei Sz: A hagyományos röntgenvizsgálatok szerepe a gyermekkori sinusitis diagnosztikájában, Magyar Radiológia online, 2012. 3. évf. 4. szám
[7] Bánsághi Z: A „diabeteses láb” ellátási és finanszírozási stratégiája, IME –Az egészségügyi vezetők szaklapja, 2012. XI. évf. 5. szám 28-31
[8] Vargha A: Klinikai audit – egy egészségügyi minőségfigyelő rendszer bevezethetőségéről, Magyar Radiológia online, 2014. 3. évf. 7. szám
A cikket sikeresen a könyvepolcára helyeztük!
Tisztelt Felhasználónk!
A cikket a könyvespolcára helyeztük. A későbbiekben
bármikor elérheti a cikket a könyvespolcán található listáról.
A cikk megtekintéséhez onine regisztráció szükséges!
Tisztelt Látogató!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk az IMEONLINE cikkadatbázisához tartozik, melynek olvasása online regisztrációhoz kötött.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
KÉPALKOTÓ MINŐSÉGIRÁNYÍTÁS A klinikai audit – a bürokráciát kerülő minőségügyi rendszer Dr. Vargha András, Országos Betegjogi, Ellátottjogi, Gyermekjogi és Dokumentációs Központ Világszerte az egészségügyi rendszerek reformja kapcsán előtérbe kerül a minőség kontrollja és a hatékonyság, költséghatékonyság kérdése. Az elmúlt évtizedekben kialakult egy módszer, mely folyamatosan fejlődik, úgy tűnik, bevált a minőség objektív megítélésére. Ez a klinikai audit, melyet világszerte alkalmaznak a radiológiában. 2009. óta van EU-irányelv is, valamint a bevezetés technikája kidolgozásra került. Quality control, efficiency and cost-efficiency are both more and more important questions in healthcare systems through all the world. In the last decades clinical audit has become a valuable tool to manage these processes. The methodology is advancing it is worldwide used in radiology. There has benn an EU guideline since 2009. BEVEZETÉS A szakmai minőség a mai napig egy meglehetősen heterogénen értelmezett fogalom. Részben mellőzött, mely egyenlő a problémák szőnyeg alá söprésével, másrészt szubjektíven értékelt, félreértelmezett, pedig nem azonos a bürokratikus értelemben vett minőséggel vagy renddel. Sokszor a minőség egy felhasznált érv, adott esetben elvtelen retorzió alapja, a másik oldalról nézve pedig kifogásnak, hivatkozási alapnak használt, miszerint “ott kezdődne a minőség, hogy a másik jól csinálja”. Van olyan szemlélet is sajnos, ahol megkérdőjelezhetetlen az elvégzett munka tökéletessége. Ha belegondolunk, hogy az egészségügy minőségi nem megfelelőségei akár embertömegeknek az életminőségét ronthatják le tartósan, vagy még rosszabb esetben az életüket rövidíthetik meg, szinte érthetetlenné válik, hogy ezzel a kérdéssel miért nem foglalkozunk többet, alaposabban. Ennek a kérdéskörnek a megoldása csak egy objektíven és módszeresen, folyamatosan végzett minőségügyi kontroll lehet, pontosabban egy ilyen rendszer megteremtése és működtetése, mely egyben minőségfejlesztés is. Máris elérkeztünk a klinikai audit definíciójához, mely így szól: A klinikai audit tevékenységünk szisztematikus és módszeres kritikai elemzése, melyet lehetőségeink, forrásaink jobb kihasználása és a betegek gyógyulásának, életminőségének a javítása érdekében végzünk. A klinikai audit egy a krími háború idejéből eredő szakmai szemlélet, mely nehéz indulás után egyre szélesebb körben terjed. Akkoriban egy ápoló és egyben statisztikus hölgy (Florence Nightingale) került a hadszíntéren lévő kórházba azzal a céllal, hogy az ottani áldatlan állapotokon segítsen. Ő – kissé leegyszerűsítve – hozzáértően a józan ész szabályait követte, alaposan felmérte, elemezte az ottani folyamatokat 50 IME XIV. ÉVFOLYAM 8. SZÁM 2015. OKTÓBER és ahol kellett, megváltoztatta azokat, de nagyon konzekvensen és ezzel a módszerrel elképesztően jó eredményeket ért el a sebesültek ellátásában. A sebesültek ellátásánál a mortalitást néhány hónap alatt 42%-ról 2,2%-ra csökkentette. Hazatérte után beszámolt a brit hadügyi- és egészségügyi vezetőknek, akik talán Viktória királynővel való jó barátságának köszönhetően is meghallgatták. Munkásságának komoly hatása lett a brit egészségügyre. Ki tudja, talán ez is szerepet játszott abban, hogy az elmúlt évtizedekben a radiológiában az angolok jártak az élen az evidenciákra építő, a vizsgálati eredmények módszeres értékelését előtérbe helyező szemlélet kialakításában. Az első EU-white paper 1989-ből származik, ahol megfogalmazódott az a szándék, hogy a klinikai auditot az egészségügyi rendszer részévé tegyék. Később az Euratom 43/1997-es rendelete fogalmazta meg, hogy az ionizáló sugárzás egészségügyi alkalmazásának standardizálása és a minőség fejlesztése a klinikai auditon keresztül történjen. Végül 2007-ben indult egy kétéves EU-projekt, melynek eredményeként megszületett az EU-irányelv, melyet a tagállamoknak „ajánlott” bevezetni. Az elmúlt években, továbbra is erős angol hatással az Európai Radiológusok Társasága egyik bizottsága, az Audit- és standard bizottság foglalkozik a témával. Többek között auditminták készülnek, melyek a módszert bevezetők számára nyújtanak segítséget. Számomra, mint lassan két évtizede a hazai egészségügyi minőségügyért küzdő radiológusnak, illetve közel tíz éve az európai folyamatokban résztvevőnek az Európai Radiológusok Társaságának az alábbi két ezzel kapcsolatos megfogalmazott célja a legszimpatikusabb: - a klinikai audittal hidaljuk át azt a szakadékot, mely az irányelvek és a hétköznapok gyakorlata között van - ne építsünk további felesleges bürokráciát. HELYZETELEMZÉS Valóban az. Miért? Pontosan ez a probléma. Nincsenek vagy csak kezdetlegesek azok a feldolgozások, melyek pl. Angliában a mindennapi munkavégzés részét képezik évtizedek óta. Jómagam 2003. és 2006. között végeztem néhány felmérést, melyek elképesztő eredményeket mutattak. Egyik terület az elektív műtétek előtti “rutin” mellkas röntgenfelvétel készítésének a gyakorlata volt, melyből kiderült, hogy nagy számban végzik, nem mindenkinél, de nem magyarázható meg, hogy kinél nem, feltehetőleg ott elfelejtődik. Azoknál is elvégeztetik, akiknek pár hónappal azelőtt készült. A vizsgálat eredménye pedig nem befolyásolta a további eseményeket. Rengeteg kapacitást vesznek el ezek a vizsgálatok fölöslegesen és még fölösleges sugárterhelést is jelentenek, holott régóta leszabályozott a folyamat nemzetközi szinten. KÉPALKOTÓ MINŐSÉGIRÁNYÍTÁS Másik terület az interdiszciplináris kommunikáció hatékonyságának a lemérése volt egy megalapított pulmonológus-radiológus team féléves működésének elemzésével. Akkoriban még az onkológiai betegek is beletartoztak ebbe a csoportba, mivel ott gondozták őket. A team elé került esetek 25%-ánál azonnali terápia módosítás lett a következmény. És ha nincs team? És ahol nincs? Ott tudjuk, mi történik? Nem, mert nem nézzük. Az onko-teamek vajon mindenhol megfelelően működnek? Egyéb interdiszciplináris teamek működnek-e? Más radiológusok a gyerekkori traumás koponya röntgenfelvételek gyakorlatát elemezték az elmúlt években és hasonló megdöbbentő rossz gyakorlatot tártak fel, fölöslegesen végzett vizsgálatokat. További radiológus szerzők az intervenciós radiológia alkalmazásának (vagy inkább a nem alkalmazásának) a következményeit vizsgálták a diabeteses alsó végtagi iszkémiás esetekben. Nyilvánvalóvá teszi ebben az esetben is a helytelen gyakorlatot. Klinikus társainktól számos visszajelzést kapunk a radiológiai vizsgálatok hiányosságairól. Másrészt a radiológusok gyakran nem tudnak egy CT vagy egy MR vizsgálatot a beteghez igazodóan megtervezni, mert anynyira elégtelen vagy félrevezető a beutaló tartalma, arról nem is beszélve, hogy nehéz befolyásolni a nem adekvát vizsgálati metodikai igényt. Egy sor megfigyelés az intézmények méretétől és földrajzi elhelyezkedésétől függetlenül azt látszik igazolni, hogy nagy a heterogenitás a szakmai gyakorlatok között és ezek minősége is széles skálán mozog. Ezek sokszor nem kerülnek helyben kommunikációra, így egymás mellett elbeszélnek a szereplők, számos potenciális veszélyhelyzetet előidézve. Emellett egyre szaporodni látszanak a betegpanaszok, a perek, melyben a képalkotó diagnosztika is érintett. Ez nem feltétlenül rossz vizsgálatokat vagy téves leleteket jelent, hanem a diagnosztikai folyamatok nem kellő hatékonyságát, mely egy interdiszciplináris kérdés. Ha belegondolunk, logikus is, hogy ez így alakult. Az elmúlt évtizedekben sajnálatos módon a kommunikáció, az interdiszciplináris együttműködések erősen visszaszorultak, holott ezek jelentenék az alapot, ezek adnák azt a feedback-et, melyen keresztül objektív értékeléseket lehetne végezni akár a diagnosztikus, akár a terápiás folyamatokról. Továbbá ez egy folyamatos edukációt jelent az együttműködő társszakmák számára, ami szintén hiányzik a jelenlegi rendszerben. Ha belegondolunk, egyetlen indikátor van, mellyel a tevékenységünket mérjük, az az elvégzett beavatkozások száma. A finanszírozás pedig ezt támogatja. Más szóval, az interdiszciplináris teamek működése veszteség az intézetnek, azért nem jár finanszírozás, de jelentős orvosi idő elmegy vele. Ez nyilvánvaló antagonizmus. Mire van időnk a betegellátásban? Pontot termelni! Gondolkodni és kommunikálni sajnos kevés. A képalkotó diagnosztikában világszerte egyre fokozódó igény van jól képzett szakorvosokra, hiszen folyamatosan bővül az eljárások tárháza. Magyarországon is egyre több új, jó minőségű berendezés kerül telepítésre. Ezzel ellentétesen hatva az elvándorlás és a pályaelhagyás tovább rontja a helyzetet. Természetesen azért gondolkodni még nem kellene elfelejteni. Ki ne találkozott volna már olyan esettel, hogy „törés nem látható”-val az ambuláns lapon a beteg távozik és ezzel egyidőben vagy utólagosan megkapja a radiológiai leletet a törés leírásával. Vagy a klinikai dokumentumon a „nem radiológus” által átértelmezett radiológiai lelettel. Tisztázatlan kompetenciák a gyakorlatban! De érthető a „nem radiológus” helyzete is. Vajon van-e lehetőség, idő vagy hajlandóság esetek megbeszélésére, és élünk-e ezzel? Hosszasan lehetne még sorolni azokat a hiányosságokat, melyek rendszerszintűek, de nagy egyedi szórásokat mutatnak. Több problémát is felvetnek. Az egyik a betegellátás lehetséges nem megfelelő színvonala. A másik, hogy ebben a rendszerben az egészségügyi dolgozó sem érezheti jól magát, és valamilyen választ kényszerű adni. Egyik lehetőség, hogy elmegy. A másik, hogy alkalmazkodik és ezáltal rendkívül stresszes munkahelyi légkör alakul ki, annak összes nem kívánatos következményével. A harmadik lehetőség a maradás és kiégés, illetve ennek fokozatai. A fölösleges szakmai defenzivitás, a nemtörődömség és végül a teljes kiégés. Ezek mindegyike jelentős káros hatással van az ellátás színvonalára is. LEHETSÉGES MEGOLDÁSOK Nyilvánvaló, hogy ha végtelen vagy legalábbis bőséges finanszírozási plusz kerülne a rendszerbe, akkor gyorsan javulna az ellátási színvonal. Azonban hatékonyságot akkor is kellene elemezni, az antagonizmusokat, legyen az akár szakmai, finanszírozási vagy egyéb, akkor is fel kellene számolni. Tehát nem tudok egyetérteni azokkal, akik mindenre megoldást a finanszírozás javításában látják. Ezt lehetne és kellene a klinikai audittal elindítani és folyamatosan, a visszacsatolásokat figyelembe véve a változásokat koordinálni. Ehhez pedig már rövidtávon lehetne plusz forrásokat is rendelni, melyek hoszszútávon és össztársadalmi szinten hasznosak lehetnek. Az eredmények elemzése nélkül azonban nehéz. Ráadásul ez nem csak egy szakmának a kérdése, hanem soké. Például a daganatos betegek vizsgálatánál feltehetően plusz forrásokat kellene biztosítani a képalkotó diagnosztika számára, mert a pontatlan diagnózis – legyen az akár alul- vagy túldiagnosztizálás – a beteg sorsát is megpecsételheti és a rosszul választott terápia miatt óriási többletköltségeket okoz. Ez úgy tehető a helyére, hogy a korszerű, s már bizonyított hatékonyságú vizsgálati protokollokat kellene jobban előtérbe helyezni, ezekhez szükség szerint képezni a radiológusokat. Viszont a fölöslegesen végzett vizsgálatokat vissza kellene szorítani. Ilyen vagy ehhez hasonló interdiszciplináris koordináció csak objektív alapokon képzelhető el. Ha az erőviszonyok alapján történő döntések születnek, az sem szakmailag, sem gazdaságilag nem lesz feltétlenül előnyös. Először is meg kellene teremteni a klinikai audit szemléletet. Ha továbbra is a minőségről nem vagy csak sajátos megközelítésben beszélünk, nem jutunk előre. Az sem lenne szerintem célravezető, ha rajtaütésszerűen az egész országot ellenőriznénk és büntetnénk a nem megfelelőségeket. Évtizedek óta benne élünk egy rendszerben, melyhez az intézmények, a dolgozók és talán a finanszírozó és a szabályozó is csak alkalmazkodni próbált, de alapvetően megváltoztatni nem sikerült. A szabályozó részéről nehéz más sikeres utat elképzelni – akár többletforrással akár anélkül –, mint az ellátás IME XIV. ÉVFOLYAM 8. SZÁM 2015. OKTÓBER 51 KÉPALKOTÓ MINŐSÉGIRÁNYÍTÁS minőségének a fent említett pozitív irányba terelése. A finanszírozónak a minőségi ellátás finanszírozását kellene megcéloznia (P4P, pay for perfomance). Ez egy kitaposatlan út. Ehhez is az intézményekben folyó munka kritikai elemzése vagyis a klinikai audit adhat objektív támpontot. Egy racionalizálódó, kiszámíthatóbb és talán nyugodtabb légkörben a HR-kérdés is jó irányt vehetne. A beteg oldaláról nézve elengedhetetlen az átláthatóság. A betegek elvárásai, a számukra rendelkezésre álló egyre bővebb információk egyre magasabb szintű ellátást kényszerítenek ki az ellátórendszerből. Ez jó is, hiszen ez a fejlődés irányába mutat. Viszont mindannyian találkozunk azzal a jelenséggel is, amikor betegek irreális elvárásokkal vagy „megengedhetetlen stílusban” szinte követelőznek. Nehéz ezeket a jelenségeket kezelni. Mindegyik fél számára hasznos, ha egy magasabb szinten szervezett ellátás védi az egészségügyi személyzet és a betegek érdekeit. Ebben szintén a klinikai audit elvek segíthetnek, hogy objektivizálni lehessen ezeket a problémákat és ne az indulatok felé terelődjön a megoldás. A radiológia valahol a betegutak csomópontját képezi. Akár egy betegség gyanújának kivizsgálása, egy újonnan felfedezett betegség pontosítása, stádiumba sorolása történik vagy terápiás beavatkozásokat monitorizálunk, nagy horderejű döntések születnek a betegek számára is és gazdaságilag is. Ezeknek a folyamatoknak a minél pontosabbá és megbízhatóbbá tétele kihat a többi, terápiát vagy gondozást folytató szakmára is. ÖSSZEFOGLALÁS Az egészségügyi rendszer egy rendkívül összetett, talán a legnehezebben kezelhető folyamatok egyike. Emellett az egyre bővülő lehetőségek és a kitolódó életkor miatt vészesen növekszik az igényelt és a potenciálisan ráfordítható költség. Ennek a folyamatnak a kezelése mindenhol a világon nagy kihívás, racionalizálása elengedhetetlen. Világszerte reformálják a rendszereket, van ahol a költséghatékonyság növelése a cél, van ahol a biztosítottak körének a változtatása folyik, van ahol a szakmai hatékonyság növelése, illetve ezek kombinációja. Egyszóval eltérő lehet a motiváció, de az irány egy és a módszerek is kezdenek tisztulni. A képalkotó diagnosztika speciális, központi helyzetben van. Előnye, hogy objektívvé tehető a tevékenysége, jól mérhető a mennyiségi és a minőségi produktum is. A klinikai audit az a módszer, melyet világszerte alkalmaznak a folyamat minőségi kontrolljaként és egyben fejlesztő eszközeként is. Bevezetése és működtetése az eddigi nemzetközi tapasztalatok alapján eredményesen úgy képzelhető el, ha van egy központi állami szerv vagy testület, mely a koordinációt végzi. IRODALOMJEGYZÉK [1] European Commission Guidelines on Clinical Audit for Medical, Radiological Practices – 2009. [2] Vargha A, Kiss O: A rutin preoperativ mellkasröntgen értéke és gyakorlata, Győr-Moson-Sopron Megyei Orvosnapok, 2006. [3] Vargha A: Klinikai audit a radiológiában, Magyar Radiológia, 2008. 82. évf. 3-4. szám [4] Vargha A, Szalai Zs, Horváth Zs: Radiológus-pulmonológus multidiszciplináris team létrehozása és eredményei, Magyar Radiológia, 2008. 82. évf. 3-4. szám [5] Dank M: Az onkológus-radiológus együttműködés aktu- ális kérdései, Magyar Radiológia, 2010. 84. évf. 2. szám [6] Lombay B, Mokánszki B, Zelei Sz: A hagyományos röntgenvizsgálatok szerepe a gyermekkori sinusitis diagnosztikájában, Magyar Radiológia online, 2012. 3. évf. 4. szám [7] Bánsághi Z: A „diabeteses láb” ellátási és finanszírozási stratégiája, IME –Az egészségügyi vezetők szaklapja, 2012. XI. évf. 5. szám 28-31 [8] Vargha A: Klinikai audit – egy egészségügyi minőségfigyelő rendszer bevezethetőségéről, Magyar Radiológia online, 2014. 3. évf. 7. szám A SZERZŐ BEMUTATÁSA Dr. Vargha András minőségügyi szakfőorvos – radiológia. 1988-ban végzett a debreceni egyetemen, 1992-ben tett radiológusi szakvizsgát. 2003-ig Sopronban dolgozott, évekig a CT-MR részleget vezette, az utolsó három évben az osztály szakmai vezetője volt. Azóta egymással párhuzamosan a megyében a kisebb kórházakban, valamint egy ideig Pápán dolgozott konzulensként vagy osztályvezetőként. A pápai kórházban a szakmai vezetőtestület elnöke volt. Jelenleg a klinikai munka legnagyobb részét a burgenlandi tartományi súlyponti kórházban, Oberwartban 52 IME XIV. ÉVFOLYAM 8. SZÁM 2015. OKTÓBER végzi. A 2013-ban, a GYEMSZI-n belül megalakult minőségügyi szakfőorvosi testület radiológus tagja. Minőségüggyel, ill. eljárás értékeléssel 1996. óta foglalkozik, akkor a MEDINFO munkatársaként. Az Európai Radiológusok Társaságának (ESR) 1991 óta tagja. Munkáját a fiatal radiológusok bizottságában kezdte, előbb alelnöke, majd 19992001-ig elnöke volt a bizottságnak. Jelenleg a Standards and Audit Committee tagja, mely a klinikai auditot irányítja többek között. Az EU-irányelv megalkotásában a négy fős nemzetközi radiológus panel tagja 2009-ben. A Magyar Radiológusok Társaságának 1996-2004-ig vezetőségi tagja, 1996-2000-ig az Ifjúsági Bizottság elnöke.
