IME - INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY

Tudományos folyóirat - Az egészségügyi vezetők szaklapja

   +36-1/786–9268       ime@nullimeonline.hu

   +36-1/786–9268

   ime@nullimeonline.hu

A telemedicina nemzetközi helyzetének ismertetése és a hazai telemedicina program szabályozási és finanszírozási kihívásai, I. rész

  • Cikk címe: A telemedicina nemzetközi helyzetének ismertetése és a hazai telemedicina program szabályozási és finanszírozási kihívásai, I. rész
  • Szerzők: Dr. Dózsa Csaba, Dr. Ruzsovics Ágnes
  • Intézmények: Miskolci Egyetem, Med-Econ Humán Szolgáltató Kft., orvos, egészségügyi szakjogász
  • Évfolyam: XVIII. évfolyam
  • Lapszám: 2019. / 4
  • Hónap: május
  • Oldal: 47-53
  • Terjedelem: 7
  • Rovat: KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKA
  • Alrovat: TELEMEDICINA

Absztrakt:

Az egészségügyben mindinkább növekvő igény van a megelőzés, a diagnosztika és a monitorozás gazdaságos megvalósítására. Az internetes csúcstechnika és a mobiltechnológia széleskörű elterjedésének hatására kialakultak azok az infokommunikációs megoldások, amelyeket az életminőség javításában, a prevencióban, a mindennapi gyógyító munkában, a szociális gondozásban, a fogyatékok pótlásában kiemelkedő költséghatékonysággal lehet használni. A szociális és az egészségügyi ellátás fenntarthatósága jelentős mértékben függ attól, hogy milyen széles körben és milyen mértékben terjed el az infokommunikációs technológiák alkalmazása a mindennapi betegellátási gyakorlatban. Az alábbi összefoglalóban egyrészt a nemzetközi telemedicina rendszerek ország-példáinak főbb tanulságait, másrészt a telemedicina költséghatékonyságáról szóló irodalmának fontosabb eredményeit foglaljuk össze olyan módon, hogy az konkrét szabályozási és finanszírozási javaslatokat alapozzon meg a hazai egészségügy számára.

Angol absztrakt:

There is an increasing demand for the economical implementation of prevention, diagnostics and monitoring in the health care industry. The fast-paced spreading of the Internet and mobile technology brought forth the development of ICT solutions that can be used with outstanding cost efficiency in the improvement of quality of life, prevention, everyday healing, social care and repair of certain disabilities. The sustainability of social and health care significantly depends on how widely those ICT solutions spread in everyday patient care. In the below article we aim to summarize the lessons we can learn from existing international telemedicine systems, as well as the conclusions we can draw from studying the literature on the cost-effectiveness of telemedicine, in a way that creates recommendations and a foundation for concrete regulation and financing for the Hungarian health care industry.

A cikk további részleteihez előfizetői regisztráció és belépés szükséges! Belépéshez kattintson ide
képAlkotó tElEMEDiCinA A telemedicina nemzetközi helyzetének ismertetése és a hazai telemedicina program szabályozási és finanszírozási kihívásai, I. rész Dr. Dózsa Csaba1, Dr. Ruzsovics Ágnes2 1 egyetemi docens, Miskolci Egyetem, Egészségügyi Kar; 2 orvos, egészségügyi szakjogász Az egészségügyben mindinkább növekvő igény van a megelőzés, a diagnosztika és a monitorozás gazdaságos megvalósítására. Az internetes csúcstechnika és a mobiltechnológia széleskörű elterjedésének hatására kialakultak azok az infokommunikációs megoldások, amelyeket az életminőség javításában, a prevencióban, a mindennapi gyógyító munkában, a szociális gondozásban, a fogyatékok pótlásában kiemelkedő költséghatékonysággal lehet használni. A szociális és az egészségügyi ellátás fenntarthatósága jelentős mértékben függ attól, hogy milyen széles körben és milyen mértékben terjed el az infokommunikációs technológiák alkalmazása a mindennapi betegellátási gyakorlatban. Az alábbi összefoglalóban egyrészt a nemzetközi telemedicina rendszerek ország-példáinak főbb tanulságait, másrészt a telemedicina költséghatékonyságáról szóló irodalmának fontosabb eredményeit foglaljuk össze olyan módon, hogy az konkrét szabályozási és finanszírozási javaslatokat alapozzon meg a hazai egészségügy számára. There is an increasing demand for the economical implementation of prevention, diagnostics and monitoring in the health care industry. The fast-paced spreading of the Internet and mobile technology brought forth the development of ICT solutions that can be used with outstanding cost efficiency in the improvement of quality of life, prevention, everyday healing, social care and repair of certain disabilities. The sustainability of social and health care significantly depends on how widely those ICT solutions spread in everyday patient care. In the below article we aim to summarize the lessons we can learn from existing international telemedicine systems, as well as the conclusions we can draw from studying the literature on the cost-effectiveness of telemedicine, in a way that creates recommendations and a foundation for concrete regulation and financing for the Hungarian health care industry. Bevezetés Az elmúlt években különösen nagy figyelmet kapott a szakirodalomban a telemedicina. Ez elsősorban annak tudható be, hogy ez az innovatív telekommunikációs technológián alapuló ellátási forma alkalmas lehet arra, hogy növelje az egészségügyi ellátás hatékonyságát. Ez a telemedicina fizikai távolságokat áthidaló ellátási sajátosságának köszönhető. ime – interdiszciplináris mAgyAr egészségügy A telemedicina a szakirodalomi adatok szerint meghatározó előnyökkel rendelkezik, amelyek kamatoztathatók minden egészségügyi szereplő számára, és csökkenthetik az egyenlőtlenségeket a magasabb szintű szolgáltatások igénybevételénél. Ehhez kapcsolódóan a távellátáshoz szorosan köthetők az interneten elérhető e-egészségügyi szolgáltatások is. Az eddigi tapasztalatok szerint a telemedicina jól működhet a diagnosztikus szakmák (pl. teleradiológia, telepatológia) területén, amelyek kapcsolatba hozhatók az orvosi képalkotással és leletezéssel (távleletezés). Ezen felül jól alkalmazható még a belgyógyászat és a kardiológia azon területeiben is, ami köthető az egyes egészségügyi paraméterek (vérnyomás, vércukor, pulzus) távoli monitorozásához (távfelügyelet). Ugyanakkor azokon a területeken és esetekben, ahol az orvos jelenléte és a gyors döntés feltétlen szükséges, amikor az ellátás konkrét orvosi vizsgálatot, beavatkozást jelent és nem csupán képi és egyéb egészségügyi adatok értékelésében merül ki (pl. sürgősségi ellátás), ott csak korlátozottan használhatók a telemedicina adta lehetőségek. A telemedicina egészségügyi rendszerekre – és általában az ellátásra – gyakorolt hatásai azonban csak részben kvantifikálhatók (pl. ellátási költség), hiszen a távellátás minőségi változást is magában hordoz (pl. megbízható diagnózis, betegelégedettség), ami nehezen számszerűsíthető [1]. A telemedicina jelentősége az egészségügyi szolgáltatás gyorsabb, egyszerűbb elérhetőségében és hozzáférhetőségében, valamint a minőségi és a hatékony ellátásban mutatkozik meg [2,3]. A fenntartható egészségügyi és szociális ellátórendszer alapvető feltétele a költséghatékony megoldások bevezetése. Amerikai felmérések alapján a telemedicina nyújtotta legfontosabb gazdasági előnyök között szerepel (1) a kórházi újrafelvételi arány csökkenése (pl. a krónikus szívelégtelenségben szenvedők otthoni monitorozása által); (2) a betegmozgás költségeinek visszaszorulása, (3) az egészségügyi személyzet hatékonyabb kihasználása és ezzel összefüggésben a ritkán lakott térségek ellátásának javulása, valamint (4) a prevenciós célú elérés lehetősége. Mindezek eredőjeként az egészségügyi ellátással való megelégedettség 86%-kal nőtt azok körében, akik telehealth szolgáltatást is igénybe vesznek [4]. Bár a telemedicina rendszerek elméletileg határokon átívelő technológiákra épülnek, a valóságban az egészségügyi ellátórendszerek, a társult jogi szabályozások és a finanszírozási modellek országos hatáskörbe tartoznak, amelyek határt szabnak e technológia bevezetésének és alkalmazásának. A szolgáltatói oldal technológiai fejlesztései mellett megkerülhetetlen kérdés az egészségügyi és szociális szolXviii. évfolyAm 4. szám 2019. május 47 képAlkotó tElEMEDiCinA gáltatások finanszírozási jövőképe. Szükséges ezért a nemzetközi gyakorlattal, szabályozással történő egybevetés is, hiszen ezek hatást gyakorolnak a hazai terápiás finanszírozásra. Az alábbiakban bemutatjuk néhány nemzetközi telemedicina rendszer főbb jellegzetességét, majd a telemedicina költséghatékonysági irodalmának fontosabb eredményeit foglaljuk össze olyan módon, hogy az konkrét szabályozási és finanszírozási javaslatokat alapozzon meg a hazai egészségügy számára. A nemzetközi elemzések szempontjait a következőkben határoztuk meg: • A kiválasztott országok jogszabályi hátterének értékelése • A kiválasztott országokban kialakított működési modellek értékelése • Kiválasztott modellek részletesebb bemutatása • Hasznosítható elemek rendszerezése • Jó gyakorlatként értékelhető országos vagy projektszerű működési modellek ország-példák A telemedicinA megvAlósításárA finnország Finnországban a telemedicina elismert orvosi eljárás, amely 2017 március óta beleilleszekedik az általános orvosi gyakorlatba. Országos szinten működik a nemzeti Egészségügyi Adatbázis (Kanta) rendszer (www.kanta.fi), de nincs nemzeti szintű speciális eHealth vagy telemedicina rendszer. Vannak országos szintű telemedicina szolgáltatások: Virtual hospital [5], terveyskylä [6], és ODA [7], valamint folyamatban vannak nemzeti programok és köztük egy átfogó szabályozása is a telemedicina szolgáltatásoknak (Ai and robotics AiRo –program). lappföldön működik egy regionális eHealth szolgáltatási platform, amibe az összes közszolgáltatást igyekeznek integrálni, ennek neve: Virtu [8]. Az infrastruktúra tulajdonosa nemzeti szinten az Egészségügyi és Szociális Minisztérium vagy a helyi és regionális önkormányzatok országos szövetsége. Regionális szinten általában valamilyen önkormányzati szervezet, mint például a kórházi vagy a szociális és egészségügyi osztály. lappföldön a lappföldi Kórház és a POSKE (a Szociális Ügyekért felelős Központ) gondoskodik a nyilvános infrastruktúra és az állami e-egészségügyi szolgáltatások fejlesztéséről. természetesen néhány nagyobb önkormányzat, mint a Rovaniemi is képes e-egészségügyi szolgáltatásokat nyújtani, de általában az elsődleges egészségügyi osztályokkal folytatnak tárgyalásokat. Általában a területi kórházak a szolgáltatók, ők koordinálják és valósítják meg a Regionális Digitalizálási Stratégiát is együttműködésben az önkormányzatokkal és a POSKE intézményekkel. Bizonyos helyeken a városi önkormányzatok a szolgáltatók. A kórházaknak általában több pénzük van a telemedicina, és általában az eHealth szolgáltatások fejlesztésére, mint az önkormányzatoknak. 48 ime – interdiszciplináris mAgyAr egészségügy Minden magán egészségügyi szolgáltatónak rendelkeznie kell működési engedéllyel arra vonatkozóan, amit szolgáltatni akar [9]. A magán cégek a saját eHealth szolgáltatásaikat fejlesztik, és ezeket nem nyújtják a közszolgáltató intézményeknek. A köz- és magánszolgáltatások világosan elkülönülnek, és valódi versenyhelyzet van közöttük. Általában ugyanúgy finanszírozzák az eHealth tevékenységeket, mint a többi egészségügyi szolgáltatást, teljesítmény alapú fee for service rendszer alapján. Emellett léteznek külön program-finanszírozások is. lappföldön például folyamatban van egy speciális fejlesztésekről szóló program, amely várhatóan nem a szokványos egészségügyi finanszírozásban fog részesülni. Az egész egészségügyi ellátásra több mint 500 féle indikátorral rendelkeznek (pl. orvosi műhibák, várakozási idő, betegelégedettség, teljesítmények, ellátási idők, költség-hatékonyság, személyzeti elégedettség). nincs specifikus telemedicina szabályozás, nincs általános, egységes definíció sem. A telemedicina jelentése területi önkormányzatonként más és más lehet. Például lappföldön az elfogadott jelentés: a távoli elérést alkalmazó technológiák és szolgáltatások. Minden ide tartozik: video rendszerek, szoftverek, iCt-orvostechnikai eszközök, adatrögzítés EHR/ EPR. svédország Svédország messze az OECD átlag fölött van az infokommunikáció által támogatott egészségügyi szolgáltatások alkalmazásában. A svéd telemedicina rendszer érettnek mondható, az egyik leginkább kiterjedt a világon. A svéd rendszer olyan meghatározó alapelvekre épül, mint az egyes társadalmi csoportok esélyegyenlősége, egyenlő hozzáférés és a hatékonyságra törekvés. A telemedicina minden formája lehetséges (telekonzultáció, telemonitoring, videokonferenciák, teleradiológia stb.), a rendszer szabályozott és jól működik. Az e-recept 2000 óta általános gyakorlat, 2003 óta VlAn technológia alapú. A teleradiológia széles körben elterjedt, jól ismert a telemedicine Clinic nevű, svéd tulajdonú nemzetközi teleradiológiai szolgáltató. A rendszer nyitott, folyamatosan várják az innovatív magáncégek bekapcsolódását új szolgáltatási területekre. Az eHealth kialakítását regionális szintre delegálták, majd 2006-ban született meg az első nemzeti Stratégia a témában. A svéd egészségügyi és szociális minisztérium felelős a nemzeti eHealth stratégiáért, és igen aktív nemzetközileg is ilyen jellegű együttműködésekben. nemzeti szinten a nemzeti Egészségügyi és Jóléti Bizottság (national Board of Health and Welfare, government agency) felügyeleti jogkört gyakorol a rendszer felett, pl. betegadatok kezelése, e-recept, minőségi indikátorok ellenőrzése stb. Az eHealth rendszerben az alapelv, hogy egy beteg egy egységes digitalizált rekord, amely egy egységes adatbázisba kerül minden más egészségügyi szolgáltatási adattal együtt az adott régión belül. Az eHealth és telemedicina szolgáltatásokat nagy gyorsaságú adatátviteli hálózat támogatja. (FttH fibre to the home, lásd 1. ábra). Xviii. évfolyAm 4. szám 2019. május képAlkotó tElEMEDiCinA 1. ábra A telemedicine sematikus hálózati képe (Forrás: www.thinglink.com) Svédországban decentralizált rendszerben működik az eHealth, a megyék és városi önkormányzatok szabadon dönthetnek az iCt helyi céljairól és konkrét fejlesztési irányairól. Az eHealth stratégia a kormányzat és a svéd helyi önkormányzatok és régiók szövetsége (SAlAR) erőteljes támogatásával valósul meg. Emellett sok szereplőnek van felelőssége a stratégia megvalósításában. A stratégia külön fókuszál a gyermekekre és a fiatalokra. A stratégia sikeres megvalósítása érdekében a szabályozási hátteret folyamatosan fejlesztik a személyes adatok védelme, a biztonság, hatékonyság és minőség érdekében. Fontos szempont az egységes terminológia használata, kódrendszerek, terminus technicusok egységesítése, valamint a standardok fejlesztése. nincs önálló telemedicina szabályozás, helyette a szakmai felelősségre és az adatvédelemre vonatkozó hatályos törvényekben foglalkoznak a kérdéssel. törvényi alapokon áll az országosan elterjedt telemedicina rendszer. A szabályok megtalálhatók a jogszabályokban, szakmai előírásokban (intraneten elérhetők), intézményi szabályozásban (intraneten elérhetők) és a minőségirányítási rendszerekben. nincs specifikus telemedicina definíció, a svéd nemzeti Egészségügyi és Jóléti Bizottság meghatározása: E-health: digitális eszközök használata és digitális információ cseréje az egészség elérése és fenntartása érdekében [10,11,12]. Amerikai egyesült államok (usA) Az Amerikai telemedicina Szövetség (American telemedicine Association) legfrissebb felmérése szerint az USA tagállamainak többségében (29) már törvény szabályozza a telemedicina alkalmazások használatát, adatkezelését és betegbiztosítás általi fedezetét. A tagállamok 86%-ában a telemedicina szolgáltatások fedezete az egészségügyi szolgáltatás regionális adottságaitól függetlenül helyet kap a finanszírozási rendszerben (azaz akkor is téríti a biztosító, ha nem távelérés szükségessége indokolja a szolgáltatás ime – interdiszciplináris mAgyAr egészségügy igénybevételét). Közülük kiemelendő a BlueStar diabéteszapplikáció, amely világviszonylatban az első olyan mobilalkalmazás, amit a kezelőorvos térítéssel rendelhet az USAban élő cukorbetegeknek [4]. A telemedicinába, telehealth-be bevont betegek után a tb, a Medicare havi átalányt fizet. A szolgáltatások viszonylag egyszerű definiálása, de az elvárások széleskörűsége jellemző. Minden betegre átfogó ellátási – gondozási tervet kell készíteni (Comprehensive Care Plan). Az USA Medicare társadalombiztosítási rendszerében az egészségügyi szolgáltatók leginkább a krónikus betegeknek nyújthatnak telehealth szolgáltatásokat (CCM). ilyen tipikus krónikus betegségek, az Alzheimer-kór, asztma, pitvarfibrilláció, hipertónia, COPD, diabétesz, daganatos megbetegedés, depresszió stb. A telemedicina szolgáltatás minimum 20 perc real-time konzultáció, mely dokumentálásra kerül (kódja: CPt 99490). Magas szintű és átfogó telehealth szolgáltatást nyújtanak, amely ellenőrzött, monitorozott és jól dokumentált, illeszkedik a szolgáltatók EHR és az alapellátási ún. Practice Management rendszeréhez. Biztosított a szolgáltatás (szakorvos, vagy más szolgáltatásnyújtó) 24 órás és 7 napos (168 órás) elérhetősége; az ellátás folyamatossága (continuity of care): előjegyzés a megfelelő szakemberekhez, könnyű elérhetőség, kommunikációs lehetőség biztosítása a betegnek, vagy gondozójának az egészségügyi szakszemélyzet számára (telefon, biztonságos üzenetküldés, internet vagy nem egyidejű távoli konzultációs lehetőség). Két kiegészítő elem is tartozik a rendszerhez: átfogó beteggondozás (comprehensive care management), a betegek szisztematikus orvosi, funkcionális és pszichológia szükségleteinek kiértékelése, valamint az ellátások közötti átmenet és áthelyezés szervezése, menedzsmentje (transitional care management). A szolgáltatás minden szövetségi és állami, valamint a Medicare szabályozási és beteg együttműködési elvárásnak megfelel. A szolgáltató cégek a Medicare CCM auditnak és licencnek vannak alávetve. technológiailag internet alapú Xviii. évfolyAm 4. szám 2019. május 49 képAlkotó tElEMEDiCinA HiPAA-compliance video platform, amely jóval biztonságosabb mind a Skype vagy hasonló internetes video megoldás. (Chiron Health az egyik szolgáltatói platform.) A szolgáltatók, akik elszámolhatják a telehealth szolgáltatást: alapvetően orvosok vagy minősített diplomás ápolók és egyéb szakemberek (védőnők, szakápolók, ápolók, orvos rezidensek). A későbbiekben magánbiztosítók is átvehetik ezt a szolgáltatási és finanszírozási formát. Finanszírozása egy elkülönült többletfinanszírozás: a telemedicina rendszerbe bevont betegek után a Medicare havi (PMPM) $42 fizet. Az elszámolásban havi idő limit van, amit egy-egy orvos vagy szakember ezzel a szolgáltatással tölthet [13]. Ausztrália Az Ausztrál nemzeti telehealth stratégia national telehealth Strategy for Australia) azt hangsúlyozza, hogy a telemedicina nem egy technikai és technológiai kérdés, hanem, azt, hogyan illeszkedik bele az orvosi ellátás menetébe (clinical workflow), főleg az alapellátás keretében. A telehealth (távorvoslás, telemedicina) jelentősen lebontja a falakat, korlátokat az alapellátók, a szakorvosok, a járóbeteg és a fekvőbeteg szakellátók között. Álláspontjuk szerint a telehealth alapvetően támogatja a teamek munkáját, az együttműködést és a betegek jobb hozzáférését. A telehealth rendszer alapelvei szerint a távközlési adatok továbbításának követelménye, hogy szabványokon és állandó minőségen kell alapulnia a földrajzi helytől függetlenül. A szolgáltatás tartalmát nemzeti szinten kell meghatározni, négy vagy öt legfőbb egészségügyi problémára koncentrálva. A szolgáltatások legnagyobb részt az idősebb betegek ellátására fókuszálnak. A szolgáltatások nyújtásában a háziorvosok, praxisnővérek, szociális munkások vesznek részt. A távközlési szolgáltatásokat más szolgáltatásokkal kell összekapcsolni a megvalósítás érdekében. A szolgáltatás általában videokonzultációt, videokonferenciát alkalmaz, amely kétoldalú valós idejű kommunikációra alkalmas video és audio rendszer, akár több fél egyidejű bevonásával. A videokonferenciák, konzultációs rendszerek a nagyon magas szintű biztonságos ipari technológiáktól az egészen egyszerű web alapú rendszerekig terjednek. Van lehetőség több partner közötti egyidejű kommunikációra (multipoint conferences), telekonzultációra és megnézni a beteget, majd távoli konzultációt nyújtani neki. A telehealth szolgáltatásokat csak minősített (bevizsgált) orvostechnológiai eszközökkel lehet nyújtani. A rendszer működése alapvetően nem technológiai kérdés, hanem az egyéni szükségletek, kombinált ellátási folyamatok, szervezeti változások és változó felelősségi körök támogató monitorozással és technológiai háttérrel. Ennek elemei: egészségpolitikai beágyazottság; orvosszakmai vezetés; a pilot jelleg elhagyása és a változásmenedzsment. Klasszikus PPP konstrukcióval, a köz- és magánszolgáltatók hosszú távú szoros együttműködésben dolgoznak. Van egy nemzeti irányító bizottság, az Australian national Consultative Committee on Electronic Health (AnCCeH), 50 ime – interdiszciplináris mAgyAr egészségügy amely befolyásos akadémiai, kormányzati és üzleti képviselőkből áll, és nagyban hozzájárul a magán és közegészségügyi szolgáltatások érdemi vitáihoz, fejlesztéséhez. A bizottság tudatosan keresi, meghatározza és támogatja a betegek és az egész ellátórendszer eredményességét (outcome) az információs technológia alkalmazásán keresztül. A szakemberekből álló bizottság emellett fórumot teremt a köz- és magán együttműködéseknek, hogy elősegítsék az ipari fejlesztéseket, javítsák a hatékonyságot, biztonságot és a termelékenységet. Egy 2010-es tanulmány költséghatékonynak mutatta ki a rendszert [14,15]. Ausztria nincs önálló telemedicina szabályozás. A vonatkozó joganyag az egyes szakági jogszabályokban lelhető fel: Egészségügyi infokommunikációs törvény (Gesundheitstelematikgesetz), Adatvédelmi törvény (Datenschutzgesetz), Orvostörvény (Ärztegesetz). Ugyanakkor széles körben használatos a telemedicinára és speciális válfajaira vonatkozó definíció: telemedicina: Egészségügyi szolgáltatásnyújtás vagy támogatás információs vagy kommunikációs technológia segítségével, aminek keretében a beteg és az egészségügyi szolgáltató (különösen: orvos, gyógyszertár, kórház, illetve ápoló személyzet) vagy két egészségügyi szolgáltató eltérő helyen tartózkodik. Feltétele a prevenciós, diagnosztikai, kezelési, gondozási egészségügyi adatok megbízható átvitele szöveg, hang, illetve kép formájában. Ezenkívül még használatos a telemonitoring, teleterápia, telekonzílium, telekonferencia, valamint a call-center szolgáltatások. Az orvosi tevékenységet „személyesen és közvetlenül” kell gyakorolni. Született egy döntés a bécsi Független Közigazgatási Felügyelet részéről, miszerint a telemedicina megengedett, ha a személyes találkozással (vizittel) egyenértékű. Működött egy telemedicina Bizottság, amely szakmai ajánlásokat fogalmazott meg az indikációs területekre és javasolt folyamatokra vonatkozóan. A bizottsági ajánlásban vannak nevesített projektek, melyek a rendelkezésre álló információk alapján a meglévő egészségügyi szolgáltatásokhoz kapcsolódva, az egészségügyi szolgáltatóktól elkülönült jogi személyek által nyújtott, ekként kiegészítő szolgáltatások. Ezek a projektek elsősorban telemonitoring szolgáltatásokat nyújtanak. Kiemelt prioritási területek a diabétesz (Renewing Health DM; DMP therapie; Aktiv – DM; tMScardio) és a szív-érrendszeri megbetegedések. társadalombiztosítási és magánfinanszírozási projektek egyaránt léteznek. tartományi szinten vannak jellemzően telefonos információs szolgálatok. Ezek leginkább emelt szintű, egészségügyi call-centerekként jellemezhetők. Emellett biztosítói telemedicina-projektek/szolgáltatások is léteznek, elsősorban a krónikus betegek nyomonkövetését célzó programokkal. A magánszolgáltatók általában az állami és a biztosítói partnerekkel állnak szerződéses kapcsolatban [16,17,18]. Xviii. évfolyAm 4. szám 2019. május képAlkotó tElEMEDiCinA németország nincs önálló telemedicina szabályozás és nincs telemedicina definíció. Az e-egészségügyről szóló törvény az egészségügyi adatok integrált kezeléséről rendelkezik, a telemedicinát csak részlegesen érintő kérdéseket rendez. A telemedicina az e-egészségügyi rendszerben csak kismértékben integrált, a magyar EESZt-hez hasonlóan. A távolról történő gyógyítás főszabályként tiltott. A táv (video) konzultáció csak abban az esetben megengedett, ha történt korábbi orvos-beteg találkozás és terápia bevezetése. Megengedett továbbá az olyan távkonzultáció, amelynek során nem történik diagnózis felállítása, terápiás javaslattétel, ellenben csak elvont módon kerül szóba valamely betegség és annak lehetséges gyógymódjai. Diagnózis felállítása és gyógyszer rendelése csak személyes találkozás nyomán megengedett. A távgyógyászat reklámja is tiltott. Ennek ellenére indultak a távkonzultáció határait feszegető magánszolgáltatások. Modellkísérlet zajlik Baden-Württemberg tartományban előzetes személyes találkozás nélküli videokonzultáció terén (teleClinic nevű magáncég nyújtja a szolgáltatást), Stuttgart és tuttlingen közelében azonban a telekonzultáció után kötelező egy helyi praxisban személyesen megjelenni (DocDirect). további kísérletek Észak-Rajna-Vesztfáliában, Mecklenburg-Elő-Pomerániában, Bajorországban és Szászországban is zajlanak. Van projekt a menekültek távkonzultációjára is (nyelvi akadályok leküzdése), továbbá szigetszerű diabetes telemedicina programok. A teleClinic két magánbiztosítóval szerződve nyújtja a szolgáltatást, a DocDirect esetében a szolgáltatást a társadalombiztosító is finanszírozza (telekonzultáció díja 25 EUR, a felkeresett praxis 20 EUR-t kap betegenként) [18, 19]. skócia Skócia a világ egyik vezető térsége a technológia által támogatott egészségügyi szolgáltatások területén. A Skót telemedicina és távgondozási Központ (Scottish Centre for telehealth and telecare, SCtt) szervezi, támogatja, fejleszti és maga is számos szolgáltatást nyújt a lakosság számára. Az SCtt intézet fontos támogatója a Skót nemzeti Egészségügyi Szolgálatnak (nHS) a széles körű telemedicina programok nyújtásával és fejlesztésével. Ennek részeként működtetik az otthoni és a mobil (telefonos) egészségmonitorozást, távgondozást (telecare), széles körű video szolgáltatásokat, szakorvosi és szakdolgozói távkonzultációkat, valamint számos applikációt és egyéb telemedicina szolgáltatást. A skót megyék eltérő mértékben vesznek részt a telemedicina szolgáltatásokban, és vannak tipikus szolgáltatások is, melyek egyik másik megyében jobbak, erősebbek. A skót telemedicina program célja a biztonságos, hatékony és személyre szabott új vonzó digitalizált szolgáltatási lehetőségek nyújtása; jobb hozzáférés, a munkaerő kapacitásainak és kompetenciájának megfelelő kihasználása; utazási idők csökkentése az egészségügyi és szociális szakemberek, ime – interdiszciplináris mAgyAr egészségügy mind a betegek és a hozzátartozók számára. Cél a növekvő igények és egészségügyi költségek kordában tartása. • • • • • Kiemelt szolgáltatások: Otthoni és mobil egészség – monitorozás (Home & Mobile Health Monitoring) Digitális szolgáltatások és applikációk (Digital Services & Apps) Egészségügyi és szociális video konzultációk (Video Enabled Health & Care) nemzetközi együttműködések (international Engagement) tudás megosztás, munkaerő fejlesztés (Knowledge Exchange) nemzetközi együttműködések a telemedicina területén: B3 Action Group on integrated Care: integrált ellátás, mint az Aktív és Egészséges idősödés program része, 136 intézmény, szervezet, szakemberek, egészségügyi szolgáltatók, beteg szervezetek részvételével. C2 Action Group: nemzetközi standardokon alapuló megfelelő személyre szabott szolgáltatások nyújtásával, validált és új bizonyítékokon alapuló megtérülést biztosító üzleti megoldásokkal támogatják az idősek aktív és önálló életvitelét [20-23]. franciaország Franciaországban kifejezett a kormányzati szándék a telemedicina bevezetésére. Bár önálló telemedicina törvény nem létezik, a szabályozás elemei más jogszabályokban lelhetők fel, létezik jogszabályi szintű telemedicina definíció. 2009 óta a közellátásról szóló törvényben találhatók az alapvető szabályok és fogalmak. Egy 2010 októberében közzétett rendelet meghatározta a fő távorvoslási területeket (távtanácsadás, távoktatás, telemonitoring, távfelügyelet stb.), a távorvoslás végrehajtását (különösen az egészségügyi szakemberek hitelesítését). Ezt a rendeletet a közegészségügyi törvénykönyvbe illesztették be, amely jogi szempontból a távorvoslást szokásos orvosi tevékenységnek tekinti (amely kiegészíti, és nem helyettesíti a jelenlegi orvosi viziteket). A Közegészségügyi törvény l6316-1 cikke szerint: „a telemedicina szolgáltatások azon orvosi eljárások, amelyeket távolról, információs és kommunikációs technológiák segítségével végeznek.” telemedicina-szolgáltatást nyújtani a kódex R6316-2, 56. cikkek alapján lehet. „A telemedicina a távorvoslás egy információs és kommunikációs technológiákat alkalmazó formája. Egészségügyi szakembereket, illetve egy vagy több szakembert egy beteggel kapcsol össze, a szakemberek között legalább egy orvosnak kell lennie, és adott esetben a többi szakember gondoskodik a betegről.” Ami a stratégiát illeti, az Egészségügyi Minisztérium öt kiemelt területet határozott meg a távorvoslás Franciaországban történő bevezetésének megkönnyítése érdekében. Központi szinten a regionális egészségügyi ügynökséXviii. évfolyAm 4. szám 2019. május 51 képAlkotó tElEMEDiCinA gek (Agence Régionale de Santé, ARS) iránymutatásokat adnak a távorvoslás regionális programjainak kidolgozására és végrehajtására, szerződések létrehozására, az ellátás minőségét és biztonságát garantáló szervezeti fejlesztésekre, valamint az egészségügyi szakemberek számára, akik maguk is érdekeltek a távorvoslás fejlesztésében. A rendszer szolgáltatásai a következők, melyek a különböző betegségcsoportok számára elérhetők: • távkonzultáció (távoli orvosi telefonos segítségnyújtás); távtanácsadás (téléconseil), • távfelügyelet; távmonitoring • távszakvélemény felállítása; távdiagnózis felállítása; terápiás döntés előkészítése; • távasszisztencia szolgáltatás (nem orvosi, szakdolgozói); • telefonos sürgősségi ügyfélszolgálat. A szerződő felek: az ARS (engedélyező), másfelől a „koordinátor”, akinek az a szerepe, hogy előkészíti a szerződést és megállapodik az ARS-sel a többi szereplő nevében is, információt szolgáltat a felek között, ő a kapcsolattartó. telemedicinára szerződtetett szolgáltatók: egészségügyi intézmények, magánpraxisban működő orvosok, szanatóriumok, egészségügyi központok, egyéb szervezetek. A nemzeti szintű egészségügyi informatikai rendszer ügynökség az Agence nationale des systèmes d’information Partagés de Santé (ASiPsanté). A rendszer legnagyobb problémája a finanszírozási rendszer, mivel nehéz megtalálni azokat az ösztönzőket, amelyek mellett mind a szolgáltatók, mind a betegek motiváltak a részvételben. Eddig még nem született a szolgáltatások finanszírozására vonatkozó szabályozás. Általában tevékenység alapú díjazás a jellemző. A várhatóan 2019. július 1-i társadalombiztosítás finanszírozására vonatkozó törvénymódosítás megteremti a telemedicina szolgáltatások államilag finanszírozott módon való igénybevételének lehetőségét [24]. szlovénia Szlovénia esetében két példát érdemes bemutatni. Az egyik a telemedicina rendszer alkalmazása transzfúziológiai szolgáltatásban. A rendszer nagy része országos, ljubljana központtal, emellett Maribornak saját régiós rendszere van. A két központ 9 vidéki centrumot foglal hálózatba. A vérátömlesztés és a vérfelhasználás külön telemedicina rendszert használ. A vérigénylés és átömlesztés előtt köte- lező pre-transzfúzós tesztet elvégezni, hogy leellenőrizzék a beteg-donor kompatibilitást. A tesztet helyi technikus végzi el, aki továbbítja az adatokat a telemedicina (tM) rendszerbe, amelyet hematológus szakorvosok (tDM) értékelnek ki 24 órás ügyeletben. A sürgős teszteket és telekonzultáció kérést vörös színnel jelzik. A betegeket és kórelőzményüket az eHealth Carddal azonosítják. A szlovén Országos Vérellátó Szolgálat éves transzfúziológiai adatainak elemzése alapján évente 21,2 ezer esetben volt tM kérés és konzultáció, ez az összes nem helybeli vérfelhasználás 50%-a. A válaszok 54 %-a fél órán belül, a 88%uk 1 órán belül érkezik vissza. Mérték a tM felhasználók, orvosok és technikusok elégedettségét is. (80%-uk szerint a tM rendszer már nélkülözhetetlen a transzfúziológiai szolgáltatásban [25,26].) A másik példa egy európai telemedicina projekt 20142015-ös megvalósítása Szlovéniában, mely program része a UnitED4HEAltH-nek, a legnagyobb innovatív EU-s projektnek. Kórházi háttér és szervezés mellett (Regional Centres for telehealth) a betegek távmonitorozása mobiltelefon technológia segítségével. Web portál létrehozása a szakorvosok számára, ahol tudták követni a betegek állapotát. A megvalósítás magáncégek, a német Health insite Solution és a szlovén MKS ltd. bevonásával történt. A célcsoport a 2-es típusú diabéteszes és krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegek (CHF) voltak. A telemedicina eszközökkel (digitalizált vércukor-, pulzus- és oxigén szaturációmérő, digitális mérleg) napi átlagos egy mérést végeztek, vércukorszint mérés (napszakonként elkülönítve), krónikus szívelégtelenek esetében vérnyomásmérés, testsúlymérés, oxigén szaturáció (SPO) mérés. A mérési küszöböket a betegek egyéni adataihoz igazították, a kilengéseket, eltéréseket ehhez viszonyították. Színekkel jelölték a kockázatos eltéréseket, melyek orvosi beavatkozást, a beteg behívását eredményezték. A regiszterbe került rögzítésre minden adat, hívás, konzultáció, a diszpécser szolgálat igénybevétele. A szakorvosok és háziorvosok felkészítése és bevonása sikeres volt. A rendszer megbízhatóan működik. több szintű technikai és szakmai támogatást nyújtottak a betegeknek, akik elégedettek voltak ezzel a tM szolgáltatással. A betegeket felkészítették és nagy önállósággal vettek részt a programban. A mérések úgy történtek, hogy a betegeknek a legkisebb erőfeszítést se kelljen tenni. Automatikus mérés – leolvasás és adattovábbítás volt [27]. Tisztelt Olvasóink a külföldi telemedicina rendszerek értékelését és a hazai alkalmazás jogi, finanszírozási kérdéseinek tárgyalását a cikk II. részében, a következő lapszámunkban olvashatják. iRODAlOMJEGyZÉK [1] Bán A: telemedicina és földrajz: Egy innovatív egészségügyi ellátási forma és a földrajzi egyenlőtlenségek. Földrajzi Közlemények 2015. 139. 4. pp. 318–327. 52 ime – interdiszciplináris mAgyAr egészségügy [2] Craig J, Patterson V: introduction to the practice of telemedicine. Journal of telemedicine and telecare 2005. 11. pp. 3-9. Xviii. évfolyAm 4. szám 2019. május képAlkotó tElEMEDiCinA [3] leVert D: telemedicine: revamping quality healthcare in rural America. – Annals of Health law 2010, 19. 2. pp. 215-226. [4] Bokor D: A telemedicina jelene és jövője. MedicalOnline, 2016. szeptember 23. [5] http://www.virtuaalisairaala2.fi/fi/etusivu [6] https://www.terveyskyla.fi/ [7] https://www.kuntaliitto.fi/asiantuntijapalvelut/sosiaali-ja-terveysasiat/akusti/akusti-projektit/oda [8] www.virtu.fi [9] https://stm.fi/en/private-health-care) [10] Swedish Strategy for eHealth. Safe and accessible information in health and social care. Status Report 2009. Ministry of Health and Social Affairs. [11] telemedicine in Sweden. www.telemedicine-momentum.eu [12] Hagglund M, Scandurra i: Patients’ Online Access to Electronic Health Records: Current Status and Experiences from the implementation in Sweden. Stud Health technol inform 2017, 245:p 723-727. [13] Stearns M: the Value of telemedicine in the Medicare Chronic Care Management (CCM) Program. Chiron Health. (July 2015) [14] https://www.who.int/goe/policies/countries/aus__support_ tele.pdf [15] Altman l, Fernando S, Holt S, Maeder A, Margelis G, Morgan G, Roche S: One in Four lives the Future of telehealth in Australia. 2014 March. https://www.adma.org.au/clearinghouse/doc_download/ 158one_in_four_lives_white_paper_v7.html [16] Empfehlungen und Bericht der telegesundheitsdiensteKommission gemäß § 8 BMG an die Frau Bundesministerin für Gesundheit Bundesministerium für Gesundheit, Wien, am 23. Oktober 2014 ,https://www.sozialministerium.at/site/ A SZERZőK BEMUtAtÁSA dr. dózsa csaba egészségügyi közgazdász. Diplomáját a Budapesti Közgazdaságtudományi Egyetemen szerezte 1994-ben, egészség-gazdaságtani másoddiplomáját 1999-ben a barcelonai Universidad de Barcelonán és a Pompeu Fabrán. 1994 és 2005 között az OEP-ben dolgozott a tervezési és költségvetési Főosztályon, majd a Gyógyítómegelőző ellátás területén, 2002-től mint főigazgató-helyettes. 2005. május és 2006. június között az Egészségügyi Miniszdr. ruzsovics ágnes orvos, egészségügyi szakjogász. Diplomáit a Semmelweis Orvostudományi Egyetem Általános Orvosi Karán (1997) és az Eötvös loránd tudományegyetem Állam- és Jogtudományi Karán (2012) szerezte. 1997 és 2002 között a nyírő ime – interdiszciplináris mAgyAr egészségügy Gesundheit/Gesund heitssystem/E_Health_ElGA/ telemedizin/Empfehlungen_und_Bericht_der_telegesund heitsdienste_Kommission_gemaess_sect_8_BMG [17] Sögner P, zur nedden D.: Status of telemedicine in Austria. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2005 Jun;48(6):657-62. [18] Ausztria és németország telemedicina szabályozásának vázlatos bemutatását Kovácsy Zsombor dolgozta ki. [19] Brauns HJ, loos W: telemedicine in Germany. Status, Barriers, Perspectives. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2015 Oct;58(10): 1068-73. [20] https://sctt.org.uk/programmes/. [21] https://webgate.ec.europa.eu/eipaha/ [22] https://webgate.ec.europa.eu/eipaha/library/index/show /filter/backgrounds/id/48 [23] http://www.gov.scot/Resource/0041/00411586.pdf [24] https://www.soulier-avocats.com/en/generalization-andliberalization-of-telemedicine-in-france/?utm_source =Mondaq&utm_medium=syndication&utm_campaign= View-Original [25] Meza M, Breskvar M, Kosir A, Bricl i, tasic JF, Rozman P: telemedicine in the blood transfusion laboratory-remote interpretation of pre-transfusion tests. J telemed telecare 2007; 13: 357-62. [26] Macek Kvanka M, Simc M, Breskvar M: telemedicine in blood transfusion service. Zbornik kongresa: Boljše informacije za več zdravja, ljubljana: Slovensko društvo za medicinsko informatiko, 2014, pp. 18-21. [27] Drago et al.: telemedicine support to patient with chronic diseases for better long-term control at home. Zdrva Vestn, nov-dec. 2016. térium helyettes államtitkáraként felügyelte az ágazat közgazdasági és ágazatfejlesztési munkáit. 2006 júliusától a MedEcon Humán Szolgáltató Kft. ügyvezetője, európai uniós és egyéb egészségügyi projektek előkészítésével, menedzselésével foglalkozik. Jelenleg főállásban a Miskolci Egyetem egyetemi docense, részállásban az EltE egészségpolitika MSc képzés külső oktatója. Doktori értekezését 2011 júniusában védte meg a Corvinus Egyetemen a hazai kórházak stratégiai menedzsmentjének témakörében. 2011-2012-ben, majd 2016-2017-ben a MEtA elnöke (jelenleg leköszönt elnök). 2006-tól az iME Szerkesztőbizottságának a tagja. Gyula Kórházban és a Semmelweis Egyetem ii. Belgyógyászati Klinikán dolgozott, 2004-ben tette le a foglalkozásegészségügyi szakvizsgát. 2004 és 2015 között alapítója és orvos igazgatója volt a Doktor24 egészségügyi szolgáltatónak. 2015 óta jogászként dolgozik, 2018-ban egészségügyi szakjogász végzettséget szerzett. Xviii. évfolyAm 4. szám 2019. május 53