IME - INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY

Tudományos folyóirat - Az egészségügyi vezetők szaklapja

   +36-1/786–9268       ime@nullimeonline.hu

   +36-1/786–9268

   ime@nullimeonline.hu

Minőségfejlesztési eszközök az ápolásban

  • Cikk címe: Minőségfejlesztési eszközök az ápolásban
  • Szerzők: Balázsné Szelei Erzsébet
  • Intézmények: Semmelweis Egyetem Kútvölgyi Klinikai Tömb
  • Évfolyam: IV. évfolyam
  • Lapszám: 2005. / 8
  • Hónap: november
  • Oldal: 20-23
  • Terjedelem: 4
  • Rovat: ÁPOLÁSMENEDZSMENT
  • Alrovat: ÁPOLÁSMENEDZSMENT
A cikk további részleteihez előfizetői regisztráció és belépés szükséges! Belépéshez kattintson ide
MENEDZSMENT ÁPOLÁSMENEDZSMENT Minőségfejlesztési eszközök az ápolásban Balázsné Szelei Erzsébet, Semmelweis Egyetem A hazai egészségügyi minőségbiztosítás az 1990-es években indult igazán fejlődésnek. Az 1997. évi CLIV. Törvény nem teszi kötelezővé a külső minőségügyi rendszer szerinti tanúsítást, de belső minőségügyi rendszer működését előírja. A minőségügyi rendszerek hivatottak garantálni, hogy az egészségügyi szolgáltatást igénybevevők mindig jó minőségű ellátásban részesüljenek. Nemcsak a törvényi kötelezettség, hanem a betegek, a szolgáltatást igénybevevők részéről megfogalmazott igényeknek is ösztönözniük kell a szolgáltatókat olyan minőségügyi rendszer működtetésére, amely révén javítható a betegellátás minősége, a betegek elégedettsége. A rendszer fontos eleme az ápolási tevékenység mérése. nozzon. Fontos, hogy az általános menedzsereknek és orvosvezetőknek, valamint az ápolási szolgálatok irányítóinak közös elképzelése és stratégiája legyen az ápolási szolgálatok fejlesztésére.” [2] Napjainkban, az egészségügyi szolgáltatásokkal szemben megjelenő növekvő ellátotti elvárások, az egészségügyi költségrobbanás arra ösztönzi mind a szolgáltatókat, mind a finanszírozókat, hogy mérhetővé tegyék a nyújtott szolgáltatások mennyiségét és minőségét. Az egészségügyi ellátások mérésének közös eleme a tevékenységek mérése és értékelése, az ellátás folyamatainak szabályozása, fejlesztése. ÁPOLÁS ÉS MINÔSÉGFEJLESZTÉS BEVEZETÉS A minőségfejlesztés nem idegen az ápolástól, kapcsolatuk a XIX. századra nyúlik vissza. Florence Nightingale, angol ápolónő 1859-ben megjelent „Notes on Nursing” című munkájában megfogalmazta az ápolás első standardjait. • A beteg körüli zaj és ennek lehetőség szerinti csökkentése. • Következetesség a táplálék minőségében és a felszolgálásban. • Az ágyak, a derékaljak és az ágynemű minősége. • Az ágyak elhelyezése. • A szobák szellőztetése és tisztasága [1]. Az ápolók által végzett tevékenység sokáig „láthatatlan” és dokumentálatlan volt. Az Egészségügyi Törvény (az 1997.évi CLIV. Törvény) tette kötelezővé az ápolási dokumentáció vezetését. Így az ápolók tevékenysége is rögzítésre került, mérhetővé és kontrollálhatóvá vált. Jelentős változások történtek az egészségügyi szakképzés területén is. 1988-tól megkezdődött a diplomás ápolók képzése, majd 1992-től az érettségire épülő, 3 éves ápolóképzés, melynek követelményrendszere megfelel az Európai Uniós normáknak. 2000-ben elindult az egyetemi ápolóképzés és mindez lehetővé tette az ápolók számára tudományos fokozat megszerzését is. Az ápolási tevékenység jelentőségét mutatja, egy 1991ben, az Egyesült Királyságban készült, vizsgáló bizottsági jelentés: „Az ápolás a betegellátás és a kórházi költségvetés túlságosan fontos eleme ahhoz, hogy magára hagyva burjá- 20 IME IV. ÉVFOLYAM 8. SZÁM 2005. NOVEMBER Az ápolás, az egészségügyi ellátás nélkülözhetetlen eleme. Hosszú időn keresztül együtt fejlődött és szorosan kötődött az orvostudományhoz, de mára már önálló diszciplínává vált. Az ápolás rendszerezett, szervezett tevékenység, amely az ápolási folyamat lépéseire épül. Az ápolási folyamat olyan problémamegoldó módszer, amely rugalmas szerkezetű, és így lehetővé teszi az ápoló számára, hogy minden helyzetben felismerje a beteg szükségleteit, és ennek segítségével a számára legmegfelelőbb ápolást nyújtsa. Az ápolás gyakorlatára jelentős hatást gyakorolnak a – demográfiai és epidemiológiai tényezőkön felül – a társadalmi és gazdasági jellemzők is. Ezek egyrészt az egészségügyi ellátórendszeren keresztül, másrészt az egészségügy rendelkezésére álló emberi erőforrások révén fejtik ki hatásukat. Mindezek mellett befolyásolja az ápolás gyakorlatát az oktatás, a jogszabályi környezet, a menedzsment és a munkakörülmények. Az ápolás fejlődése érdekében azonban egyre újabb eszközöket kell alkalmazni. Az egyik ilyen lehetőség a minőségfejlesztés [3]. MINÔSÉGFEJLESZTÉSI MÓDSZEREK AZ ÁPOLÁSBAN A minőség javítására különböző módszereket, eszközöket alkalmazhatunk. Fontos azonban, hogy ezek az elemek összehangolt rendszerben működjenek, mert ennek hiányában hatékonyságuk elmarad a kívánatostól. Mind a betegellátás során, mind a különböző minőségfejlesztési eszközök elemzésekor figyelemmel kell lenni az új tudományos eredményekre, bizonyítékokra. MENEDZSMENT ÁPOLÁSMENEDZSMENT Az 1990-es évek nagy kihívása – az ápolás terén is – a bizonyítékokon alapuló ellátás gyakorlatának alkalmazása. Az evidence-based medicine hatására (vagy mellette) létre jött a tudományos bizonyítékokon alapuló ápolás az evidence-based nursing (EBN) gyakorlata. Magába foglalja a rendelkezésre álló tudományos eredményeket, a betegek preferenciáit és a szakmai tapasztalatokat [4]. A napi ápolási gyakorlatban, a protokoll fejlesztések során figyelemmel kell lenni az elérhető legmagasabb szintű tudományos bizonyítékokra. Ugyanakkor elgondolkodtató és figyelemre méltó, hogy bizonyos esetekben hiába állnak rendelkezésünkre a tudományos bizonyítékok (egy-egy ápolási eljárás mellett), anyagi eszközök hiányában az nem megvalósítható. (Pl.: korszerű, hidroaktiv kötszerek alkalmazása a sebkezelési eljárások során.) ÁPOLÁSSZAKMAI IRÁNYELVEK Segítséget nyújthatnak az evidenciákon alapuló ápolás hazai megerősödésében, valamint a mindennapi ápolási gyakorlatba való átültetésében. Sajnálatos módon, kevés ápolási problémhoz áll rendelkezésre szakmai irányelv. Ezek közül a legismertebb a decubitus ellátására és a stroke-betegek ápolására készült irányelv. határozásra kerülnek a megfelelőség kritériumai, a peer rewiev minőségfejlesztés jelentős elemévé válik. A Semmelweis Egyetem Kútvölgyi Klinikai Tömbjében évek óta működik az ápolási vizitek rendszere. A viziteken tapasztaltakat dokumentálják, az összegyűjtött adatok feldolgozásra kerülnek. DOKUMENTÁCIÓ FELÜLVIZSGÁLAT Az 1997. évi Egészségügyi Törvény kötelezővé tette az ápolási dokumentáció vezetését. Vezetése még nagyobb felelősségvállalásra készteti az ápolót, hiszen követhetőbbé vált az általa nyújtott ápolási szolgáltatás. Az ápolási dokumentáció a beteg kórházi (intézményi) dokumentációjának része és jogi szempontból bizonyító erejű okirat. Felülvizsgálatának módja lehet egyidejű vagy retrospektív (a vizsgált minta alapján), teljeskörű vagy véletlenszerűen kiválasztott, meghatározott számú minta. Fontos, hogy szempontjait előre meghatározzuk, és a vizsgálatban résztvevők egységes szempontrendszer alapján végezzék tevékenységüket. A megfelelőség mérésére minden szempont mellé pontértékeket határozhatunk meg. Ápolási standardként megfogalmazható, hogy a kritériumként meghatározott ponthatároknak milyen mértékben kell megvalósulniuk a gyakorlatban. PROTOKOLLOK ELÉGEDETTSÉG MÉRÉSE Az eljárási leírás egy ápolási beavatkozás elvégzéséhez szükséges tevékenységek rendszerezett listája. Miután kevés ápolási tevékenységre készült szakmai irányelv, a helyi eljárási leírások a szakma szabályainak megfelelőek, de tudományos bizonyítékokkal nem, vagy kis mértékben alátámasztottak. A helyi eljárási leírások vizsgálat kapcsán a következő problémákkal találhatjuk szembe magunkat: • a leírás esetlegesen a rossz helyi szokásokat rögzíti, • nem megfelelően választják meg, hogy mely ápolási tevékenységre készüljön protokoll, • készülnek ugyan helyi eljárási leírások, de ezek nincsenek „karbantartva”, felülvizsgálatuk hiányos, • az alkalmazás tekintetében alacsony a protokoll compliance. ÁPOLÁSI VIZIT Peer review tevékenység, amelynek kapcsán az ápolási ellátást saját intézményben, de más osztályon dolgozó ápolók ellenőrzik. Az ellenőrzést végző csoportnak kinevezett vezetője van, és a szervezeti egységek vagy osztályok 1-1 taggal képviseltetik magukat. A viziteken résztvevőként jelen van az adott osztály főnővére is. Abban az esetben, ha az ellenőrzések időpontja előre meghatározott, az ellenőrzést egységes szempontrendszer alapján végzik, és meg- A beteg és a dolgozói elégedettség fontos komponense a minőségnek. Egyes vélemények szerint a betegek elégedettsége egyenlő a minőséggel. A szolgáltatást igénybevevők elégedettségének gazdasági és jogi következményei is vannak. Elégedetlenség esetén a betegek más szolgáltatóhoz fordulhatnak, a „suttogó propaganda” hatására csökkenhet a kereslet, s ennek következtében csökkenhetnek az intézmény bevételei. Az elégedetlen beteg hamarabb indít kártérítési pert – és függetlenül annak kimenetelétől – maga az eljárás ronthatja a szolgáltató hírnevét és a bizalom iránta/felé tovább csökkenhet. A dolgozói elégedettség a motiváltság miatt jelentős. Frusztrált, kiégett dolgozókkal lehetetlen jó minőségű (színvonalas) ellátást nyújtani. Megnő a fluktuáció, ami tovább ronthatja az ellátás minőségét. A távozó ápolók pótlása egyre nehezebb, a létszámhiány miatt nő a rendszerben/pályán maradt ápolók terheltsége (nagyobb betegszámot kell ellátniuk), következésképpen csökken az egy beteg ellátására fordítható idő. Az elégedettség mérésére alkalmas módszer a kérdőíves felmérés, zárt és nyitott kérdésekkel, az anonimitás megfelelő biztosítása mellett. A rendszeresen (vagy folyamatosan) végzett elégedettségi mérések (vizsgálatok) eredményei felhívhatják a menedzsment figyelmét a legtöbb gondot okozó problémákra, és ezek figyelembe vételével hozhatják meg stratégiai döntéseiket. IME IV. ÉVFOLYAM 8. SZÁM 2005. NOVEMBER 21 MENEDZSMENT ÁPOLÁSMENEDZSMENT BETEGOKTATÁS Az ápolás egyik legfontosabb önálló funkciója a betegek és családtagjaik oktatása. Különösen nagy jelentőséggel bír mindez abban az esetben, amikor a páciensek krónikus betegségben szenvednek, vagy valamilyen fogyatékossággal bírnak, és életminőségük megőrzéséhez feltétlenül szükségük van bizonyos ismeretek elsajátításához. Tevékenységünk során arra törekszünk, hogy a betegoktatás ne egyszeri alkalom legyen, hanem folyamat, melyben visszatérünk a már oktatott ismeretekre és a betegek, illetve hozzátartozóik fokozatosan sajátítják el a szükséges ismereteket. A Semmelweis Egyetem III. sz. Belgyógyászati Klinikáján különös hangsúlyt kap a cukorbetegek körében végzett edukációs tevékenység. Egyéni és csoportos betegoktatást végzünk. Az egyéni oktatás keretében személyre szólóan, a beteg életkörülményeit, előző ismereteit, életvitelét, compliance-t, munkavégzésének idejét és a megterhelés mértéket is figyelembe vesszük. Az oktatás során figyelemmel vagyunk a betegek egyéni sajátosságaira, esetleges fogyatékosságukra. Az edukációs program fontos eleme a diétás tanácsadás, ami mindig személyre szólóan, egyéni formában történik. A csoportfoglalkozások kidolgozott tematika alapján, változatos módszerek és eszközök alkalmazásával történnek. Az edukáció eredményességének mérésére ellenőrző tesztlapot használhatunk, melyet az oktatást követően egy hét múlva, majd a következő kórházi ellenőrzés alkalmával kérünk kitölteni. Így képet alkothatunk az oktatott és az elsajátított ismeretek arányáról. Az eredményesség mérésére indikátorok is meghatározhatók. Ilyen indikátor lehet az öninjekciózással kapcsolatos hibák előfordulási aránya, vagy a lábszövődmények előfordulásának gyakorisága a gondozott betegek körében. cubitus kialakulása/összes felvett beteg, a nosocomiális ártalmak előfordulása/összes ápolási nap monitorozása. Indikátorok képzésénél figyelemmel kell lenni a következőkre: • legyen lehetőség hazai vagy nemzetközi összehasonlításra, • elegendő esetszám álljon rendelkezésre, • az adatgyűjtés egyszerű legyen, • legyen lehetőségünk a változtatásra. Az ápolás specifikus indikátorok képzésénél érdemes az ápolás olyan területét választani, ahol a leggyakrabban fordulnak elő olyan minőségi problémák, amelyek a beteg biztonságát, vagy a kezelés eredményességét jelentősen befolyásolják, és/vagy növelik az ellátás költségeit. Annak alapján, hogy az ápolás mely szegmensét vizsgálják, milyen minőségi problémára hívják fel a figyelmet, az indikátorok csoportosíthatók. • Nozokomialis ártalmak előfordulásának gyakorisága Definíció: a beteg, kórházi felvételét követően infekció, vagy egyéb ártalom jelentkezik nála anélkül, hogy a felvételnél ennek lehetősége felvetődött volna. • vénakanülálást követő phlebitisek száma • katéterezést követő húgyúti infekciók • Beteg sérülési ráta Definíció: a beteg kórházi tartózkodása alatt elesik, leesik vagy egyéb fizikai sérülést szenved, és a sérülés nincs összefüggésben diagnosztikus vagy terápiás beavatkozásokkal. • az ágyról való leesések száma • elesések gyakorisága • decubitus incidencia • Protokollok alkalmazása/alkalmazhatósága Definíció: az ápolók tevékenységeiket munkautasítások alapján végzik, és a tevékenység végzése a kívánatos eredménnyel jár. • előkészítések vastagbél vizsgálatokhoz • Betegoktatási tevékenység gyakorisága Definíció: a betegek és/vagy hozzátartozóik a kórházi tartózkodás ideje alatt, a betegségükkel, az alkalmazott terápiával illetve a helyes életmóddal kapcsolatban, oktatásban részesülnek. • diétás tanácsadásban részesülő betegek aránya • egyéni és/vagy csoportos edukációban részesülő betegek aránya • Gyógyszerelési hibák Definíció: a beteg kórházi tartózkodása alatt, a gyógyszeres terápia kivitelezése kapcsán ártalmat szenved, vagy nem az előírásoknak megfelelő gyógyszerelésben részesül. • nem a megfelelő beteg kapja meg a gyógyszert ÁPOLÁS SPECIFIKUS INDIKÁTOROK MEGHATÁROZÁSA Valószínűleg nincs olyan mutató, ami egy szolgáltatásról egyértelműen eldönti, hogy az jó vagy rossz. Az indikátorok valamely esemény előfordulásának gyakoriságát mérik. Ugyanakkor nehéz eldönteni, hogy mi egy indikátor kívánatos értéke, mert az egészségügyi ellátás során akkor is bekövetkezhetnek nem kívánatos események, amikor nem történik ellátási hiba [5]. A kívánatos érték meghatározásában segítségünkre lehetnek benchmarking adatok, és randomizált kontroll csoportos vizsgálatok eredményei. Donabedian által megalkotott minőségi dimenziók alapján képezhetünk indikátorokat az ápolás területére is. Strukturális indikátor lehet a szakdolgozói létszám/állás helyek, vagy a szakképzett/szakképzetlen dolgozók aránya. Folyamat indikátor betegoktatásban részesülők/összes ellátottak, a korszerű terápiával kezelt decubitusos betegek/ összes decubitus aránya. Az ellátás eredményére utal a de- 22 IME IV. ÉVFOLYAM 8. SZÁM 2005. NOVEMBER MENEDZSMENT • • • • ÁPOLÁSMENEDZSMENT a beteg nem a megfelelő gyógyszert kapja meg a beteg nem a megfelelő adagban kapja meg a gyógyszert a beteg nem a megfelelő időben kapja meg a gyógyszert a beteg nem a megfelelő formában kapja meg a gyógyszert A bemutatott minőségi indikátorok elsősorban számolt, eredmény típusúak. Azonban a gyógyszerelési hibák, a betegsérülések abban az esetben, ha súlyos szövődménnyel járnak, vagy jelentősen megnövelik az ellátás költségeit, elemi esemény indikátorként működhetnek. Az indikátorok meghatározásánál figyelemmel kell lenni a minőséget befolyásoló tényezőkre mind a beteg, mind az ellátó részéről. Az adatgyűjtés során érdemes a már rendelkezésre álló adatbázisokra támaszkodni. Amennyiben nem rendelkezünk ilyen adatokkal, törekednünk érdemes olyan adatgyűjtési módszert választani, amely nem okoz jelentős többletmunkát. Rendkívül fontos, hogy az eredmények értékelése előtt pontosan definiáljuk az értékelés kritériumait. Az indikátorok köre tetszés szerint bővíthető, de csak olyan eseményeket, tevékenységeket, eredményeket érdemes monitorozni, melyek előfordulási gyakorisága jelentősen befolyásolja a nyújtott szolgáltatás minőségét. ÖSSZEFOGLALÁS A minőségfejlesztési eszközök alkalmazása segíti az ápolási szolgáltatás minőségi komponenseinek érvényesülését. A megfelelő minőségű szolgáltatás nyújtását a betegek szükségletei mellett jogi- és gazdasági érdekek is megkövetelik. A Semmelweis Egyetem III. sz. Belgyógyászati Klinikáján évek óta alkalmazzuk az ismertetett minőségfejlesztési eszközök jelentős részét az ápolás minőségének javítására. Következő feladatunk egy mérési, adatgyűjtési rend kialakítása, az eredmények nyilvánosságra hozatala, publikálása. Ez biztosíthatja a legitimitást, és egészséges versenyszellem kialakulását. A minőségügyi rendszerek működtetése segít munkánk minőségének megítélésében. Tükröt tart elénk, bizonyítványt állít ki rólunk, csakúgy, mint az iskolában. A feltételek megléte esetén, az érdemjegyek jórészt rajtunk múlnak. Egy jól működő belső minőségügyi rendszer garanciát jelenthet a megfelelő minőségű ellátás nyújtására, megteremtve ezzel a törvényi kötelezettségnek és az Európai Uniós elvárásoknak való megfelelés lehetőségét. IRODALOMJEGYZÉK [1] Gulácsi László (2000): Minőségfejlesztés az egészségügyben, Medicina, Budapest [2] Heather Marr, Hannie Giebing (1996): A minőség biztosítása az ápolásban, Fogalmak, módszerek esettanulmányok, Semmelweis Kiadó, Budapest [3] Kárpáti Zoltán (2003): A folyamatok javítása: statisztikai eszközök a folyamatok minőségfejlesztésében, Nővér 2003. 3. szám [4] Gulácsi László (2000): Tudományos tényeken/bizonyítékokon alapuló ápolás 5. rész, Nővér 2000.05 [5] Belicza Éva, Zékány Zsuzsanna (1998): A minőség fogalmi rendszere az egészségügyben. EMIKK Füzetek 17. szám, Debrecen A SZERZÔ BEMUTATÁSA Balázsné Szelei Erzsébet 1986-ban szerzett az Orvostovábbképző Egyetem Egészségügyi Főiskolai Karán egészségügyi szakoktatói oklevélet, majd 2005-ben a Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképző karán egészségügyi szakmenedzseri diplomát. Jelenleg a Semmelweis Egyetem III. sz. Belgyógyászati Klinikáján osztályvezető ápoló. A mindennapi betegellátás szervezése és irányítása mellett részt vesz a gyakorlati oktatás szervezésében, lebonyolításában. Az oktatási tevékenységet fejt ki ápoló hallgatók, ápolástani gyakorlatukat töltő medikusok, betegek felé. IME IV. ÉVFOLYAM 8. SZÁM 2005. NOVEMBER 23