Intézmények:Zala Megyei Szent Rafael Kórház Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, Zalaegerszeg, Csecsemő- és gyermekosztály, Zalaegerszegi Kórház
Évfolyam: XVI. évfolyam
Lapszám:2017. / 7
Hónap:július-augusztus
Oldal:41-43
Terjedelem:3
Rovat:KLINIKUM
Alrovat:NŐGYÓGYÁSZAT
Absztrakt:
A granulosasejtes tumorok (GCT) a petefészek ivarléc- stroma eredetű daganatai közé tartoznak, az összes petefészek daganat mintegy 7-8%-át alkotják. Az esetek 95 %-a felnőtt szubtípusba tartozik, míg mindössze 5% jelentkezik juvenilis szubtípusú daganatként. A gyermekkorban észlelt ritka juvenilis típusú daganatokat a gyakori ösztrogéntermelés miatt általában isoszexuális pubertas praecox jellemzi, igen ritkán, az esetek 2-3%- ában azonban tesztoszterontermelő, virilizáló daganatokat láthatunk. Jelen esettanulmányunkban egy 14 éves serdülőben diagnosztizált virilizáló juvenilis granulosasejtes tumor kapcsán tekintjük át a vonatkozó hazai és nemzetközi szakirodalmat.
Angol absztrakt:
Granulosa cell tumors (GCTs) are sex cord‑stromal tumors of the ovary, representing 7‑8% of all ovarian neoplasms. A total of 95% of all GCTs are adult‑type, and only 5% are diagnosed as juvenile‑type GCT. A majority of children with the rare juvenile‑type GCT present with isosexual precocious pseudopuberty due to excessive oestrogen production, although virilizing, testoste rone‑producing, juvenile‑type GCTs are rare, occurring only in 2‑3% of cases. The present case study reports on the case of a virilising, juvenile‑type GCT in a 14‑year‑old girl, along with a review of the literature
Intézmény: Zala Megyei Szent Rafael Kórház Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, Zalaegerszeg
[1] Magyar E, Salamon F: A petefészek sex cord-stroma daganatainak szövettana képekben, különös tekintettel korszerű osztályozásukra, Nőgyógyászati Onkológia, 2007, 12:136–143.
[2] Thrall MM, Paley P, Pizer E, Garcia R and Goff BA: Patterns of spread and recurrence of sex cord stromal tumors of the ovary, Gynecol Oncol, 2011, 122: 242 245.
[3] Howlader N, Noone AM, Krapcho M, Garshell J, Miller D, Altekruse SF, Kosary CL, Yu M, Ruhl J et al: (eds): SEER Cancer Statistics Review, 1975 2012, National Cancer Institute, Bethesda, MD, Http://seer.cancer. gov/csr/1975_2012.
[4] Biscotti CV, Hart WR: Juvenile granulosa cell tumors of the ovary, Arch Pathol Lab Med, 1989, 113:40-6.
[5] Pautrier P et al: Adult granulose cell tumor of the ovary: A retrospective analysis study of 45 cases, Int J Gynecol Cancer, 2003, 7:58–65.
[6] Horányi D, Koiss R, Babarczi E and Siklós P: A petefészek ivarléc stroma eredetű daganatainak kezelésével szerzett tapasztalataink, Nőgyógyászati Onkológia, 2011, 16: 40 42.
[7] Csapó Zs, Szirmai K, Nagy GyR and Papp Z: Granulosa cell tumor (Retrospective study of 15 cases occuring during 15 years), Magyar Nőorvosok Lapja, 2006, 69: 471 474.
[8] Göcze P, Krommer K, Csermely T, Cziráky K, Garamvölgyi Z, Kovács K and Szabó I: Ovulation induction therapy and ovarian cancer, Orv Hetil, 2000, 141: 71 75.
[9] Tanyi J, Rigó JR, Kis Csitári I and Csapó ZS: Juvenile granulosa cell tumor complicating pregnancy: Report of 2 cases, Magyar Nőorvosok Lapja, 1998, 61: 451 454.
[10] Haroon S, Idrees R, Zia A, Memon A, Fatima S and Kayani N: Ovarian sex cord stromal tumours in children and young girls a more than two decade clinicopathological experience in a developing country, Pakistan, Asian Pac J Cancer Prev, 2014, 15: 1351 1355.
[11] Kabaca C, Karateke A, Gurbuz A and Cesur S: Andro - genic adult granulosa cell tumor in a teenager: A case report and review of the literature, Int J Gynecol Cancer, 2006, 16 (Suppl 1): S368 S374.
[12] Hashemipour M, Moaddab MH, Nazem M, Mahzouni P and Salek M: Granulosa cell tumor in a six year old girl presented as precocious puberty, J Res Med Sci, 2010, 15: 240 242.
[13] François Y, Berlier P, Chatelain P and François R: Virilizing ovarian tumor in an adolescent, Pediatrie, 1990, 45: 105 107.
[14] Patel SS, Carrick KS and Carr BR: Virilization persists in a woman with an androgen secreting granulosa cell tumor, Fertil Steril, 2009, 91: 933.e13 e15.
[15] Ayhan A, Salman MC, Velipasaoglu M, Sakinci M and Yuce K: Prognostic factors in adult granulosa cell tumors of the ovary: A retrospective analysis of 80 cases, J Gynecol Oncol, 2009, 20: 158 163.
[16] Tai YJ, Chang WC, Kuo KT and Sheu BC: Ovarian steroid cell tumor, not otherwise specified, with virilization symptoms, Taiwan J Obstet Gynecol, 2014, 53: 260 262.
[17] Haroon NN, Agarwal G, Pandey R and Dabadghao P: Juvenile granulosa cell tumor presenting as isosexual precocious puberty: A case report and review of literature, Indian J Endocrinol Metab, 2013, 17: 157 159.
[18] Kota SK, Gayatri K, Pani JP, Meher LK, Kota SK and Modi KD: Ovarian granulosa cell tumor: An uncommon presentation with primary amenorrhea and virilization in a pubertal girl, Indian J Endocrinol Metab, 2012, 16: 836 839.
[19] Mangili, G et al. Long-Term Follow-up Is Crucial after Treatment for Granulosa Cell Tumours of the Ovary, British Journal of Cancer 109, 2013, 1:29–34.
[20] Bús D, Buzogány M, Nagy G, Vajda G. Rare virilizing granulosa cell tumor in an adolescent, Molecular and Clinical Oncology, 2017, 6(1):88-90. doi:10.3892/mco. 2016.1084.
A cikket sikeresen a könyvepolcára helyeztük!
Tisztelt Felhasználónk!
A cikket a könyvespolcára helyeztük. A későbbiekben
bármikor elérheti a cikket a könyvespolcán található listáról.
A cikk megtekintéséhez onine regisztráció szükséges!
Tisztelt Látogató!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk az IMEONLINE cikkadatbázisához tartozik, melynek olvasása online regisztrációhoz kötött.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
KLINIKUM NŐGYÓGYÁSZAT Menarchét követő, amenorrheát okozó ritka virilizáló granulosasejtes tumor (diagnosztikus és terápiás konzekvenciák) Dr. Bús Dorottya1, Dr. Buzogány Mária2, Dr. Nagy Gyöngyi3, Dr. Vajda György1 Zala Megyei Szent Rafael Kórház, 1 Szülészet-Nőgyógyászat 2 Csecsemő- és gyermekosztály, 3 Radiológia, Zalaegerszeg A granulosasejtes tumorok (GCT) a petefészek ivarléc-stroma eredetű daganatai közé tartoznak, az összes petefészek daganat mintegy 7-8%-át alkotják. Az esetek 95 %-a felnőtt szubtípusba tartozik, míg mindössze 5% jelentkezik juvenilis szubtípusú daganatként. A gyermekkorban észlelt ritka juvenilis típusú daganatokat a gyakori ösztrogéntermelés miatt általában isoszexuális pubertas praecox jellemzi, igen ritkán, az esetek 2-3%ában azonban tesztoszterontermelő, virilizáló daganatokat láthatunk. Jelen esettanulmányunkban egy 14 éves serdülőben diagnosztizált virilizáló juvenilis granulosasejtes tumor kapcsán tekintjük át a vonatkozó hazai és nemzetközi szakirodalmat. Granulosa cell tumors (GCTs) are sex cord‑stromal tumors of the ovary, representing 7‑8% of all ovarian neoplasms. A total of 95% of all GCTs are adult‑type, and only 5% are diagnosed as juvenile‑type GCT. A majority of children with the rare juvenile‑type GCT present with isosexual precocious pseudopuberty due to excessive oestrogen production, although virilizing, testosterone‑producing, juvenile‑type GCTs are rare, occurring only in 2‑3% of cases. The present case study reports on the case of a virilising, juvenile‑type GCT in a 14‑year‑old girl, along with a review of the literature BEVEZETÉS A granulosasejtes tumor (GCT) a petefészek ritkábban előforduló, hormontermelő ivarléc-stroma eredetű daganatai közé tartozik, az összes petefészektumor csupán 7-8%-át alkotja [1]. Szövettani kép és átlagéletkor alapján az esetek 95%-át alkotó felnőtt és az 5%-ot alkotó juvenilis típust különböztetünk meg [2]. Ritka előfordulása miatt az irodalomban kevés a nagy esetszámot feldolgozó publikáció [3-18]. 1975 és 2012 között 451 ivarléc-stroma eredetű daganatot jelentettek az Amerikai Egyesült Államok 18 államában [3]. Az eddigi legátfogóbb tanulmányban 23 év alatt csak 125 juvenilis típusú tumort említettek, a betegek életkora újszülöttkortól 67 évig terjedt [4]. Androgéntermelő granulosasejtes tumorról kevesebb mint 50 említés található, melyből csupán 7 eset jelentkezett prepubertás vagy pubertás korban [5]. Az elérhető jelentősebb tanulmányok 120 granulosasejtes magyar esetről számolnak be 45 év alatt, androgéntermelő tumorról egyik szerző sem tesz említést [6-9]. A granulosasejtes tumor klinikumát felnőttkorban az alhasi fájdalom és tapintható terime mellett a hormonterme- IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY lésből adódó tünetek jellemzik, ezért általában lehetséges a korai diagnózis [10]. A 95%-ban előforduló adult típusú GCT elsősorban peri- vagy posztmenopauzában jelentkezik, általában 50 és 55 éves kor között. A ritka, az összes eset mindössze 5%-át alkotó juvenilis típusú GCT főként prepubertásban fordul elő, leggyakrabban 13-14 éves korban [11]. A daganat 98%-ban ösztrogént termel, melyet amenorrhea, rendellenes méhvérzés, leiomyoma növekedés, endometrium hyperplasia vagy carcinoma jellemez. Az esetek 2%ában írtak le androgéntermelést, amit primer vagy szekunder amenorrhea vagy dysmenorrhea, hirsutismus, clitoris hypertrophia, mély hang, izomhypertrophia, férfias küllem és akne jellemez [12-14]. A laborokban emelkedett szérum tesztoszteron és szérum inhibin-szint emelkedést láthatunk. A daganat immunhisztokémiájában diagnosztikus az inhibin, calretinin és CD99 pozitív festődés, és az EMA negatív reakció [4]. A gyermek- és serdülőkorban jelentkező daganatokra ritkán jellemző a petefészek-eredet és a hormontermelés; az összes ovariumtumor mindössze 0,1%-a és a granulosasejtes tumorok 4-5%-a jelentkezik praepubertas és pubertas korban. Ezekben az esetekben a ritkán elvégezhető bimanuális vizsgálat és a kevésbé specifikus, hormontermeléssel összefüggő tünetek gyakori hiánya miatt a végső diagnózis felállítása nehezített, így jóval körültekintőbb kivizsgálást igényel [12]. A granulosasejtes tumorok közel 95%-a unilateralis és korai stádiumban diagnosztizált, az elsődlegesen választandó műtéti eltávolítás után rendkívül jó prognózisúak (5 éves túlélés 90-95%) és az amerikai National Comprehensive Cancer Network ajánlása alapján utókezelést nem igényelnek. A magas kockázatú és késői stádiumban diagnosztizált daganatok platinabázisú adjuváns kezelés mellett is rossz prognózisúak. Radioterápia csak tüneti kezelésként mérlegelendő [15-17]. Az irodalomban szereplő késői, akár 20 év múlva jelentkező recidivák miatt hosszútávú utánkövetés szükséges, ekkor tamoxifen, GnRH analógok vagy aromatáz inhibitorok választandóak az esetleges reoperáció mellett [19]. Jelen esetriportunkban egy 14 éves serdülőnél diagnosztizált juvenilis típusú granulosasejtes tumort mutatunk be. ESETRIPORT A 14 éves serdülő lány a Zala Megyei Kórház gyermekendokrinológiáján és nőgyógyászati tinédzser ambulanciáján jelentkezett 18 hónapja tartó szekunder amenorrhea és maszkulinizáció miatt. Első menstruációja 10 éves korában jelentkezett, egy évig vérzései ciklustartóak voltak, majd cik- XVI. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2017. JÚLIUS-AUGUSZTUS 41 KLINIKUM NŐGYÓGYÁSZAT lusai szabálytalanná váltak, végül amenorrhea jelentkezett. Anamnézisében jelentős megbetegedés nem szerepelt. Fizikális vizsgálattal korának megfelelő testsúly- és magasság percentilt (25-50%, illetve 50-75%), kifejezett felsőajakés combszőrösödést észleltünk (Ferriman-Gallway skála 20). A telarche elmaradt és hangja mélyült. Belszervi eltérés nem volt tapintható. Nőgyógyászati vizsgálata során 5 centiméteres clitoris megnagyobbodást, korának megfelelő méretű méhet és jobb adnextájon zölddiónyi rugalmas képletet tapintottunk. Laborvizsgálati eredményeiben jelentősen emelkedett, 8,84 nmol/l (normálérték 0,17-2,81 nmol/l) szérum tesztoszteron szintet észleltünk. A szérum DHEA-S, LH, FSH, ösztradiol, progeszteron, TSH, prolaktin, AFP, CA-125 és CA153, valamint a májfunkció és az ionstátusz normál tartományba esett. Kívül más kóros eltérés nem volt látható, egyéb hormonszintjei korának megfelelőek voltak. Ultrahang vizsgálata során a megnagyobbodott, 23x16 milliméteres jobb ovariumban egy 12x12 milliméteres körülírt, vegyes echodenzitású képlet ábrázolódott. A bal ovarium, az adnexumok és az uterus korának megfelelő képet mutattak. Az MR vizsgálat a jobb ovarium régiójában egy T1 mérésen mérsékelten jelszegény, T2 méréseken kissé jeldús, éles kontúrú, 36x42x45 mm-es solid képletet írt le, melyben diffúziógátlás nem mutatkozott. A posztkontrasztos méréseken a képletben érlefutást modelláló sávszerű halmozás ábrázolódott. Mellékleletként kevés szabad hasi folyadék és diszkrét hepatosplenomegalia igazolódott (1. ábra). A patológiai és immunhisztokémiai vizsgálat a szövettani kép és az immunfestés alapján juvenilis típusú granulosasejtes tumort véleményezett. A daganat több gócú, solid és cysticus részeket, myxoid strómával körülvett szigeteket képzett. A daganatsejtek összefüggő lepedőket, fészkeket képeztek, melyben változatos méretű cystosus területek voltak láthatóak, a daganatsejt magokban többnyire nucleolusokkal és halvány eosinophil citoplazmával. Limfovaszkuláris invázió nem volt azonosítható, a serosa intakt és a resectiós szél daganatmentes volt. A szövet immunhisztokémiai vizsgálattal pozitív citoplazmatikus inhibin és Melan-A, pozitív WT-1 magfestést, calretinin pozitív mag-citoplazma festést- illetve CD99 pozitív membránfestést mutatott. (3. ábra). EMA, CD117, PLAP, AFP és CD30 festődés nem volt kimutatható. A végső diagnózis juvenilis típusú granulosasejtes tumor volt [20]. 2. ábra Intraoperatív és posztoperatív kép. 5x4 cm-es, kórosan erezett jobb ovarium. 1. ábra Mágneses rezonancia vizsgálat. (A): T2-súlyozott szekvencia, hyperintenz, körülírt lézió a jobb ovarium területén. (B): T1-súlyozott szekvencia, a képlet hypointenz. Onkológiai és gyermekendokrinológiai konzultáció után laparoscopos oophorectomiát végeztünk, mely során a kis tojásnyi, kóros erezettségű ovariumot Ligasure eszközzel, endobagben távolítottuk el (2. ábra). Az uterus, a tubák és a bal ovarium normál képet mutatott. A posztoperatív szak zavartalanul zajlott. A posztoperatív második napra a szérum tesztoszteron normál tartományba csökkent (0,497 nmol/l), majd az utánkövetés során további csökkenő tendenciát mutatott, 1 hét után 0,50 nmol/l, és 4 hét után 0,41 nmol/l értékekkel. A 4 hónapos kontrollon szérum tesztoszteron szint <0,17 nmol/l értéket mutatott, a tinédzser normál menstruációs ciklusról számolt be, a masculin típusú szőrzet csökkent és a telarche újraindult. 42 IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY 3. ábra Immunhisztokémiai vizsgálat. (A) Hematoxilin-eozin festés, 10x. (B) Reticularis rostok a tumorfészkek körül (ezüst, 10x). (C) Inhibin pozitivitás (10x) (D) Melan-A pozitivitás (10x) ÖSSZEFOGLALÁS Esetünkben nagyon ritka daganatról volt szó, melynek egyértelmű diagnózisa csak immunhisztokémiai vizsgálattal mondható ki. A szérum inhibin szint emelkedés kórjelző lehetne, ám a rutin tumormarker vizsgálatunkban nem szerepel. A műtéti eltávolítás után csökkenő masculin jelleget, normál menstruációs ciklust és újraindult telarchet észleltünk, a nemzetközi ajánlások alapján a páciens kemo- vagy radioterápiában nem részesült, azonban az irodalomban leírt késői recidívák miatt további szoros utánkövetést igényel. XVI. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2017. JÚLIUS-AUGUSZTUS KLINIKUM NŐGYÓGYÁSZAT IRODALOMJEGYZÉK [1] Magyar E, Salamon F: A petefészek sex cord-stroma daganatainak szövettana képekben, különös tekintettel korszerű osztályozásukra, Nőgyógyászati Onkológia, 2007, 12:136–143. [2] Thrall MM, Paley P, Pizer E, Garcia R and Goff BA: Patterns of spread and recurrence of sex cord stromal tumors of the ovary, Gynecol Oncol, 2011, 122: 242 245. [3] Howlader N, Noone AM, Krapcho M, Garshell J, Miller D, Altekruse SF, Kosary CL, Yu M, Ruhl J et al: (eds): SEER Cancer Statistics Review, 1975 2012, National Cancer Institute, Bethesda, MD, Http://seer.cancer. gov/csr/1975_2012. [4] Biscotti CV, Hart WR: Juvenile granulosa cell tumors of the ovary, Arch Pathol Lab Med, 1989, 113:40-6. [5] Pautrier P et al: Adult granulose cell tumor of the ovary: A retrospective analysis study of 45 cases, Int J Gynecol Cancer, 2003, 7:58–65. [6] Horányi D, Koiss R, Babarczi E and Siklós P: A petefészek ivarléc stroma eredetű daganatainak kezelésével szerzett tapasztalataink, Nőgyógyászati Onkológia, 2011, 16: 40 42. [7] Csapó Zs, Szirmai K, Nagy GyR and Papp Z: Granulosa cell tumor (Retrospective study of 15 cases occuring during 15 years), Magyar Nőorvosok Lapja, 2006, 69: 471 474. [8] Göcze P, Krommer K, Csermely T, Cziráky K, Garamvölgyi Z, Kovács K and Szabó I: Ovulation induction therapy and ovarian cancer, Orv Hetil, 2000, 141: 71 75. [9] Tanyi J, Rigó JR, Kis Csitári I and Csapó ZS: Juvenile granulosa cell tumor complicating pregnancy: Report of 2 cases, Magyar Nőorvosok Lapja, 1998, 61: 451 454. [10] Haroon S, Idrees R, Zia A, Memon A, Fatima S and Kayani N: Ovarian sex cord stromal tumours in children and young girls a more than two decade clinicopathological experience in a developing country, Pakistan, Asian Pac J Cancer Prev, 2014, 15: 1351 1355. [11] Kabaca C, Karateke A, Gurbuz A and Cesur S: Androgenic adult granulosa cell tumor in a teenager: A case report and review of the literature, Int J Gynecol Cancer, 2006, 16 (Suppl 1): S368 S374. [12] Hashemipour M, Moaddab MH, Nazem M, Mahzouni P and Salek M: Granulosa cell tumor in a six year old girl presented as precocious puberty, J Res Med Sci, 2010, 15: 240 242. [13] François Y, Berlier P, Chatelain P and François R: Virilizing ovarian tumor in an adolescent, Pediatrie, 1990, 45: 105 107. [14] Patel SS, Carrick KS and Carr BR: Virilization persists in a woman with an androgen secreting granulosa cell tumor, Fertil Steril, 2009, 91: 933.e13 e15. [15] Ayhan A, Salman MC, Velipasaoglu M, Sakinci M and Yuce K: Prognostic factors in adult granulosa cell tumors of the ovary: A retrospective analysis of 80 cases, J Gynecol Oncol, 2009, 20: 158 163. [16] Tai YJ, Chang WC, Kuo KT and Sheu BC: Ovarian steroid cell tumor, not otherwise specified, with virilization symptoms, Taiwan J Obstet Gynecol, 2014, 53: 260 262. [17] Haroon NN, Agarwal G, Pandey R and Dabadghao P: Juvenile granulosa cell tumor presenting as isosexual precocious puberty: A case report and review of literature, Indian J Endocrinol Metab, 2013, 17: 157 159. [18] Kota SK, Gayatri K, Pani JP, Meher LK, Kota SK and Modi KD: Ovarian granulosa cell tumor: An uncommon presentation with primary amenorrhea and virilization in a pubertal girl, Indian J Endocrinol Metab, 2012, 16: 836 839. [19] Mangili, G et al. Long-Term Follow-up Is Crucial after Treatment for Granulosa Cell Tumours of the Ovary, British Journal of Cancer 109, 2013, 1:29–34. [20] Bús D, Buzogány M, Nagy G, Vajda G. Rare virilizing granulosa cell tumor in an adolescent, Molecular and Clinical Oncology, 2017, 6(1):88-90. doi:10.3892/mco. 2016.1084. A SZERZŐK BEMUTATÁSA Dr. Bús Dorottya 2015-ben végzett a Szegedi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Karán. Tudományos diákköri- és diplomamunkája témája az endometrium carcinoma immunhiszto- kémiájához kapcsolódott. 2015 szeptemberétől a Zala Megyei Szent Rafael Kórház Szülészeti és Nőgyógyászati Osztályán dolgozik, 2016 szeptemberében kapcsolódott be a PhD képzésbe, kutatási területe a nőgyógyászati daganatok és azok képalkotó diagnosztikája. Dr. Vajda György bemutatása lapunk 50. oldalán olvasható. IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY XVI. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2017. JÚLIUS-AUGUSZTUS 43
