A rendszerváltást követő másfél évtizedben Magyarországon igen jelentős társadalmi és gazdasági átalakulás zajlott le. Ha leltárt készítenénk arról, hogy életünk bármely szeletében van-e még olyan elem, ami pontosan olyan, mint 15 évvel ezelőtt, valószínűleg nagyon rövid listát kapnánk. Ha a gazdaságban és a társadalomban végbement változások mértékét egy skálán 100- as értéknek vennénk, akkor az egészségügyben ténylegesen megvalósult változások ugyanezen a skálán alig haladnák meg a 10-es értéket.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
EGÉSZSÉGPOLITIKA A kasszaösszevonás a járóbeteg-szakellátás szemszögéből Dr. Székely Tamás, OEP A rendszerváltást követő másfél évtizedben Magyarországon igen jelentős társadalmi és gazdasági átalakulás zajlott le. Ha leltárt készítenénk arról, hogy életünk bármely szeletében van-e még olyan elem, ami pontosan olyan, mint 15 évvel ezelőtt, valószínűleg nagyon rövid listát kapnánk. Ha a gazdaságban és a társadalomban végbement változások mértékét egy skálán 100as értéknek vennénk, akkor az egészségügyben ténylegesen megvalósult változások ugyanezen a skálán alig haladnák meg a 10-es értéket. Az okok és a következmények elemezésének lehetőségét meghagyva az e területtel hivatásszerűen foglalkozóknak, azt szeretnénk megvizsgálni, hogy a korábbi eredménytelenségek ellenére van-e olyan eszköz, ami reményt adhat arra, hogy a szükségszerű változás folyamata elinduljon. A magyar egészségügyet körülvevő politikai- és gazdasági rendszerre jellemző, hogy építőelemei képesek alkalmazkodni a változó környezethez. Ezzel a képességgel a magyar egészségügy nem rendelkezik. Olyan megoldásra van tehát szükség, amely nem közvetlenül, normatív eszközökkel szabja át a rendszert egy elképzelt formára, hanem elindítja az alkalmazkodóképesség kifejlődésének folyamatát, és magára a rendszerre bízza a fennmaradásához, folyamatos működéséhez leginkább megfelelő struktúra létrehozását. Az egészségügy működését és finanszírozását eddig az jellemezte, hogy merev, megbonthatatlan keretekben működött. Ahogy egyik oldalról az intézményi – és azon belül a szakmai – struktúra volt állandó és megbonthatatlan, úgy a másik oldalról a finanszírozás is rögzített, ellátási formákra meghatározott kasszákat alakított ki. E két tényező együttes hatása gyakorlatilag garantálta, hogy a továbblépéshez nélkülözhetetlen előfeltétel, a struktúra érdemi átalakulása ne is kezdődhessen meg. A változatlan struktúra a változó ellátási igények következtében egyre magasabb költséggel tartható fenn, hiszen egy merev struktúra minden régebbi eleme nem vehet részt azonos súllyal azok teljesítésében. Az aktív elemeknek tehát gondoskodniuk kell a funkciójában fölöslegessé vált elemek fenntartásáról is. A másik oldalról közelítve is ugyanezt látjuk. A konzervatív funkciókkal rendelkező elemek az ellátási igények változása következtében lényegesen drágábban tudnak megfelelni a megváltozott követelményeknek. Ezeknek a strukturális problémáknak a finanszírozása intézményi szinten jelentős többletbevételt igényel, ami a finanszírozott esetszámok növelésével érhető el. A rendelkezés- 6 IME IV. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2005. OKTÓBER re álló forrásokat így a régi struktúra fennmaradására használjuk, és az elvártnál és szükségesnél kevesebb jut a technológiai fejlesztésre és a minőség javítására. A nem megfelelő struktúra, finanszírozási gyakorlat és a konzervatív szemlélet az ellátórendszer egyes elemei közötti munkamegosztást is torzítja. Jellemző, hogy a betegek definitív ellátása nem azon a szinten valósul meg, ahol azt költséghatékonyan el lehet végezni. A teljesítmény kényszer szívóhatásának következtében egy olyan a szinten valósul az meg, ahol a költséghatékonyság már nem biztosítható. Ezzel párhuzamosan az ellátási költségek növekedését is figyelembe kell venni. A fentiekből levonható az a következtetés, hogy ennek a költségnövekedésnek egy része mindenképpen indokolatlan, hiszen a merev, alkalmatlan struktúra megmaradását szolgálja. Ezért a finanszírozásban elismerhető költségnövekedésnek csak kisebb hányada fordítható technológiai fejlesztésre. Súlyos érdekellentétek terhelik az ellátó rendszert. Míg a gazdaságpolitikai érdekrendszer célja az ellátás folyamatos biztosítása, tehát az, hogy ne maradjon biztosított beteg ellátás nélkül, addig a tulajdonosi érdekeket az motiválja, hogy ne maradjon finanszírozás nélkül az egészségügyi intézménye. E két nagy érdekrendszer egymással szembeni érvényesülését csak néha, kis mértékben és eseti jelleggel befolyásolja egy harmadik „szerény” tényező, az ellátásra szoruló betegek érdeke. Nyilvánvalóan eredménytelen az a korábbi törekvés, melynek célja a központi irányítás eszközeivel az ellátó rendszer szerkezeti átalakításának kikényszerítése volt. A kezdetben határozott és konzekvens központi döntés a végrehajtás során addig szelídült és bővült kivételekkel, míg végeredményként a szolgáltatók néhány ágyat áttoltak egy másik kórterembe. A központi döntés annak magas szintjéből következően nem határozhatott meg túlságosan szigorú normatívákat, és föltételezte az azonosulást a végrehajtás szintjén. Az óvatos normatív csökkentésnek azért nem lehetett érdemi eredménye, mert csupán azokra a kapacitásokra volt hatással, amelyeket a szolgáltatók – saját döntésük alapján – már korábban sem működtettek. A végrehajtás során és szintjén tehát sokkal erősebbek a tulajdonosi érdekek. A központi döntéseknek kereteket és érdekeltségeket kell közvetíteniük, amelyek úgy befolyásolják a tulajdonosi vagy menedzsment szintű döntéseket, hogy a jelenlegi kapacitások a teljes körűen finanszírozható mértékűre csökkenjenek. Az ellátórendszer egyes szintjei közötti munkamegosztás megváltozását sem lehet jogszabályi szinten kikénysze- EGÉSZSÉGPOLITIKA ríteni. Amennyiben erre mód volna, akkor ez a kérdés ma már nem szerepelne a megoldandó problémák között. Az egyik legfontosabb kérdés a háziorvosok „kapuőr” szerepének az értelmezése. Jelenleg az a jellemző, hogy a kapuőr csak a kaput őrzi és nem az azon átmenő betegforgalmat szűri meg. Ennek a helyzetnek a kialakulásáért részben a finanszírozás gyakorlata is felelős. Egy normatív finanszírozási gyakorlat mellett hiányzik az elvégzett munka mérésére, értékelésére szolgáló módszer. Ebből eredően a háziorvosi rendszerben a betegellátás költséghatékonyságának növelését a beteg továbbküldése biztosítja. De a rendszer egészére is igaz az, hogy ez a megoldás jelentős többletköltséget igényel, hiszen egy adott ellátási eseménysor – amennyiben az mindkét ellátási szinten elvégezhető – a magasabb szinten költségesebb. Korábban ezt a tényt a finanszírozás rendszere is elismerte, hiszen az eltérő szinteken és ellátási formákban teljesített ellátásokért eltérő térítési díjat fizetett. A struktúra-optimalizálás indirekt eszközei között ezért kapott kiemelt jelentőséget az egyes kasszák és ellátási formák közötti szabályozott átjárhatóság biztosítása, és a kapcsolódó díjharmonizációs folyamat elindítása. Első közelítésben találhatnánk egyszerűbb megoldást is az egyes ellátási események kompetencia-szinthez rendelésével. Be kell azonban látni, hogy ez a kérdés sem kezelhető csupán normatív szabályozással, hiszen az orvosi kompetencia magasabb szintjében az alacsonyabb szint is bennfoglaltatik. Kezelhetőbb és hatékonyabb megoldás tehát az ellátási formák közötti kompetencia-megosztás útja. Olyan szabályozási és finanszírozás-technikai megoldást kell alkalmazni, amely az ellátásokat az adott ellátási forma szerint meghatározható kompetenciakörben tartja. Ennek hatására a betegutak meghatározó iránya már nem fölfelé tart, hanem vízszintes irányúra változik, és így megnyílik a lehetőség az egyes ellátási formákhoz tartozó költségvetési források átrendeződésére is. Ennek a folyamatnak az első lépése a 100 lépés Kormányprogramban elhatározott kasszaösszenyitás. Olyan döntésről van szó, amely önmagában a költségvetés egyes sorainak átnevezésének tűnik csak, de valójában az érdekek és érdekeltségek rendszerét módosítja, amelynek valódi és mérhető hatásai lehetnek. A betegellátás során alkalmazható ellátási formák közötti választásra vonatkozó döntés a tulajdonosi illetve a menedzsment szintre helyeződik át. A díjharmonizációt követően ugyanis a járó és fekvő ellátási formákban az alternálhatóan elvégezhető beavatkozásokért azonos finanszírozás érhető el, mivel felgyorsul, és várhatóan kiszélesedik a díjharmonizációs folyamat. Az a szakmai döntés, hogy mely eljárások tartoznak az alternálható ellátások körébe, kizárólag szakmai szinten hozható meg. Az új lehetőség következtében az egyes szakmai kollégiumokra nagyobb felelősség hárul a betegek szempontjából nyilvánvalóan kedvezőbb ellátási alternatíva hozzáférhetőségének biztosítására. A járó- és fekvőbeteg ellátást egyaránt nyújtó szolgáltatóknál megszűnik a finanszírozási különbség. Az önálló járó szolgáltatók számára pedig bővül az elvégezhető ellátások köre. A fekvő- és járó ellátások közötti váltás nem igényel átcsoportosítást a rendelkezésre álló költségvetési források között, hiszen a szolgáltatók szabadon rendezhetik át teljesítmény volumen korlátjukat a fekvő ellátásból a járó irányába. Az önálló járó szolgáltatók számára érdekeltséget jelent, hogy a befejezett ellátásokat saját maguk is teljesíthetik, így lényegesen csökkentve a kórházakba továbbküldött betegek számát. Ennek eredményeként adott a lehetőség arra, hogy magasabb kvalitású szakembereket vonzzanak magukhoz, így a betegforgalom csökkenése miatti kórházi létszámfelesleg elvezetése is biztosított. A csökkenő kórházi fekvőbeteg-forgalom következtében maguk az intézmények kényszerülnek struktúra-optimalizáláshoz vezető döntéseik meghozatalára. Az ellátási események csökkenése pedig szoros kapcsolatban áll az egy esetre elérhető finanszírozás mértékének növekedésével. El kell fogadni azt a tényt, hogy egy olyan bonyolult szakmai- gazdasági rendszerben, amilyen az egészségügyi ellátás, egyetlen elem változtatásával nem lehet hatást gyakorolni a rendszer egészének működésére. Szükséges tehát, hogy a rendszer más elemein is módosítsunk. Amennyiben ezek a párhuzamosan zajló módosítások egy irányba képesek hatni, úgy reális az esély az átalakulási folyamat megindulására. Jelen esetben a kulcsszó a „megindulás”. Amennyiben ugyanis sikerül ezt a statikus rendszert a változás irányába elindítani, úgy a környezethez való alkalmazkodás törvényszerűségei kifejthetik hatásukat és a folyamat egyre gyorsuló ütemben fog haladni egy újabb, immár magasabb szintű stabil állapot felé. Ezért szükséges az, hogy a változtatás a finanszírozás elemeit és technikáját is érintse. A finanszírozás meghatározó szempontja lesz a minőségi szolgáltatások elismerése. Következetesen vizsgálni kell a jelentett teljesítményekhez tartozó szakmai minimumfeltételek meglétét. Felül kell vizsgálni a jelenleg alkalmazott elszámolási paramétereket (HBCs, WHO). Szűkíteni kell az elszámolható események mennyiségét. Meg kell szüntetni a nem használt, illetve érdemi betegellátást nem fedő tételeket. Az elszámolható tételek nagy száma akadályozza a ráfordítás-követés rendszerének folyamatos alkalmazását a magas költségigény miatt. Jelentős átalakítás várható a járóbeteg-szakellátás elszámolásának rendszerében is, mivel a jövőben itt a befejezett ellátások számának növekedésére kell számítani. Ebből következően az egyes ellátási eseménysorok mennyisége helyett azok tartalma, összetétele, a szakmai szabályokhoz és kompetenciákhoz való illeszkedése kap nagyobb hangsúlyt. A jelenlegi elszámolási gyakorlat elemzése rámutat arra, hogy az ismételhetőségi és összeférhetetlenségi szabályokat újra kell értelmezni. Nem engedhető meg ugyanis az a gyakorlat, hogy egy betegnél egy adott beavatkozást az indokoltnál nagyobb gyakorisággal végezzenek el, és különösen nem engedhető meg ez akkor, ha esetleg ezeket az ismételt vizsgálatokat el sem végzik, csak elszámolják. A kód-revízió fontos feltétele, hogy a szakmai kollégiumok pontosan határozzák meg egy-egy beavatkozás szakmai IME IV. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2005. OKTÓBER 7 EGÉSZSÉGPOLITIKA tartalmát. Rövid határidőn belül meg fogja szüntetni az Országos Egészségbiztosítási Pénztár azoknak a WHO kódoknak az elszámolhatóságát, ahol a szabálykönyvben a beavatkozás szakmai definíciója nem több, mint a beavatkozás elnevezésének megismétlése. Az orvosszakmai szempontból összetartozó elemi beavatkozásokat összefoglaló kóddal és definícióval kell meghatározni. A teljesítmény volumen korláton alapuló finanszírozás a jövőben is része lesz a finanszírozás szabályrendszerének. Jelentősége éppen a kassza-összenyitás kapcsán növekszik, hiszen ez az a módszer, amellyel megoldható az egyes ellátási formákhoz rendelhető finanszírozási források átcsoportosítása. Be kell azonban vezetni olyan új elemeket is, amelyek biztosítják a rugalmasabb alkalmazkodást a betegellátás területi és ellátási formáinak változásaihoz. E téren meghatározó szerephez fognak jutni a jövőben a Regionális Egészségügyi Tanácsok. Új eleme lesz a finanszírozásnak az, hogy ösztönző és szankcionáló eszközök is megjelennek az ellátási események elszámolása mellett. Anyagi ösztönzés fogja segíteni a gyógyszerfelírási szokások pozitív irányú változását, a definitív betegellátás arányának növekedését, és szankció fogja sújtani az ezzel ellentétes folyamatokat, valamint az intézményi kompetencián kívüli ellátást. Nem hagyható figyelmen kívül ugyanis az, hogy az E Alap egyes kasszái egymással szoros összefüggésben állnak. Elsősorban a betegek érdekeit tartjuk szem előtt akkor, amikor a költséghatékonyságot határozzuk meg elsőrendű követelményként az E Alap valamennyi kasszájának működtetése során. Minden feleslegesen elköltött forint csökkenti ugyanis a rendelkezésre álló forrás mértékét egy másik ellátási formában vagy ellátási körben. Belátható például az, hogy a gyógyszerkassza költségvetési kereteinek túllépése a természetbeni ellátások forrásait csökkentheti, de az alulteljesítés ugyanott többletforrást is eredményezhet. Szemléletbeli változást igényel annak a tudatosítása, hogy bármely egészségügyi ellátás kapcsán kezdeményezett orvosi utalványozás a jövőben annak a kasszának az alakulását is befolyásolja, melyből az utalványozó jövedelme származik. A korábban alkalmazott gyakorlat ezt az ér- dekeltségi kapcsolatrendszert „elfedte”, nem tette lehetővé annak érvényesülését. A kasszaösszevonás és az ahhoz kapcsolódó finanszírozási szabályváltozások elsősorban és közvetlenül a járóbeteg-ellátás területén jelentenek érzékelhetően gyors változást, de hosszabb távon az ellátórendszer egészére is pozitív hatással lesznek. A járóbeteg-szakellátás területén betegforgalom-bővülésre kell számítani, hiszen az ellátási formák közötti átcsoportosíthatóság egyirányú, csak a fekvőbeteg-ellátásból van lehetőség a teljesítmények átcsoportosítására. A teljesítménynövekedés hatására javul a járóbeteg-intézmények gazdálkodási helyzete, új fejlesztési lehetőségek nyílnak meg, a munkavállalók számára vonzóbb foglalkoztatási lehetőségek ajánlhatóak. Ezzel párhuzamosan változik a járóbeteg-intézményrendszer tevékenységi köre, az egynapos és kúraszerű ellátásokkal, valamint az alternálható ellátásokkal bővülhet a szolgáltatások palettája. A CT/MRI kassza 2006. január 1-től beépül a járóbetegszakellátásba. Ettől az időponttól kezdődően tehát már erre az ellátási formára is igaz, hogy az indokolatlanul utalványozott szolgáltatások miatti többletköltségek visszahatnak az utalványozóra. A labor kassza helyzete ennél súlyosabb, tekintettel arra, hogy az elszámolt teljesítmények nagyságrendje nem teszi lehetővé, hogy egy lépésben beépítésre kerülhessen a járóbeteg-szakellátásba. Első lépésben ki kell alakítani azt a szakmai és finanszírozási feltételrendszert, amely képes visszafogni az elszabadult labor teljesítményeket. Amennyiben a labor kassza lebegő pontértéke megközelíti az aktuális járó pontértéket, meglesz a reális lehetőség arra, hogy ez a kassza is ismét összevonásra kerülhessen a járóbetegszakellátás kasszájával. Elindult tehát egy folyamat, amely magában hordozza a régen várt és igényelt valódi változás lehetőségét. Mint minden változás, ez a folyamat sem lesz majd zökkenőmentes. A régi kialakult struktúrát és érdekrendszereket érinti, azok helyére a mai korszerűbb elvárásoknak megfelelő új erővonalakat és finanszírozható ellátó rendszer létrehozását tűzi ki céljául. A SZERZÔ BEMUTATÁSA Dr. Székely Tamás 1979-ben végzett a Semmelweis Orvostudományi Egyetem, Általános Orvostudományi Karán, majd ezt követően sebész szakorvosi és érsebész szakorvosi képesítést szerzett. 1995-ben elvégezte az EMKA gyakorló egészségügyi menedzserképzőt és 1998-ban a Közgazdasági Továbbképző Intézet egészségügyi menedzserképzőt. 8 IME IV. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2005. OKTÓBER 1979-től a Tatabányai Megyei Kórházban, majd 1985-től a Fővárosi Önkormányzat Károlyi Kórházban dolgozott segédorvosként. Ezt követően, 1985-1996 között a Fővárosi Önkormányzat Balassa János Kórházban alorvosként, főorvosként, majd kórházigazgatóként dolgozott. 1996-1998 között az OEP főosztályvezetője, majd 2005-ig egészségügyi-gazdasági szaktanácsadó, a Terézvárosi Egészségügyi Szolgálat Sebészeti Szakrendelés vezető főorvosa. 2005-től az Országos Egészségbiztosítási Pénztár főigazgató-helyettese.
