IME - INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY

Tudományos folyóirat - Az egészségügyi vezetők szaklapja

   +36-1/786–9268       ime@nullimeonline.hu

   +36-1/786–9268

   ime@nullimeonline.hu

Gondolatok a magyar egészségügy rendszerváltozás utáni finanszírozásáról

  • Cikk címe: Gondolatok a magyar egészségügy rendszerváltozás utáni finanszírozásáról
  • Szerzők: Dr. Kovács Árpád
  • Intézmények: Költségvetési Tanács
  • Évfolyam: XVII. évfolyam
  • Lapszám: 2018. / 1
  • Hónap: január-február
  • Oldal: 6-17
  • Terjedelem: 12
  • Rovat: EGÉSZSÉGPOLITIKA
  • Alrovat: HELYZETÉRTÉKELÉS

Absztrakt:

A cikk a magyar államháztartás egyensúlya szemszögéből az állami egészségügyi ellátások finanszírozását, a rendszer működőképességének 1990 és 2017 közötti biztosítását tekinti át, költségvetési összefüggéseit pedig az utóbbi 10 évben tárgyalja részletesebben. A költségvetési kapcsolatok bemutatása során abból indul ki, hogy a Magyar Állam a közösségi, újabban és kisebb részben a magántőke forrásaiból kiépített egészségügyi kapacitásokat az államháztartás rendszeréhez tartozó egészségbiztosítás forrásaiból „megvásárolja”, így gondoskodva az ellátásról. Ezen a finanszírozási elven működő rendszer még vázlatos, táblázatokkal, ábrákkal alátámasztott ismertetése sem kerülheti el, hogy a honi egészségügyi ellátások körébe közvetlenül tartozó társadalmi szolgáltatások működtetésének makro-szintű pénzügyi összefüggéseit társadalmi-gazdasági kontextusban kísérelje meg tárgyalni. A dolgozat felvázolja a rendszerváltozás utáni államháztartási feltételek alakulását, a pénzügyi döntések „mozgásterét”, „hatókörét”, mindemellett jelzi a – mára az összes egészségügyi működési kiadás több mint harmadát kitevő – magánfinanszírozás térhódítását.

Angol absztrakt:

The article reviews public health services’ financing from the aspect of public finance balance and the ensuring of the feasibility of the system in the period of 1990 and 2017 while it examines more in detail the fiscal relations of the issue in the course of the last 10 years. When introducing the fiscal relations I assume that the Hungarian State „purchases” healthcare capacities from the resources of health insurance that is related to the public finance system and that originally was created by using community sources and – more recently and to a lesser degree – by private capital sources, thus taking care of healthcare. Even describing a system func - tioning on the basis of this financing principle with sketchy tables and figures cannot avoid the attempt to discuss the macro-level financial relations of social services belonging directly to the range of healthcare in a social-economic context. The paper outlines the trend of public finance conditions following the change of regime, the „discretion” and „scope” of financial de cisions. Apart from these it also demonstrates the expansion of private financing that, by today, represents more than a third of the total operational healthcare expenditures.

A cikk további részleteihez előfizetői regisztráció és belépés szükséges! Belépéshez kattintson ide
EGÉSZSÉGPOLITIKA HELYZETÉRTÉKELÉS Gondolatok a magyar egészségügy rendszerváltozás utáni finanszírozásáról Dr. Kovács Árpád, Költségvetési Tanács A cikk a magyar államháztartás egyensúlya szemszögéből az állami egészségügyi ellátások finanszírozását, a rendszer működőképességének 1990 és 2017 közötti biztosítását tekinti át, költségvetési összefüggéseit pedig az utóbbi 10 évben tárgyalja részletesebben. A költségvetési kapcsolatok bemutatása során abból indul ki, hogy a Magyar Állam a közösségi, újabban és kisebb részben a magántőke forrásaiból kiépített egészségügyi kapacitásokat az államháztartás rendszeréhez tartozó egészségbiztosítás forrásaiból „megvásárolja”, így gondoskodva az ellátásról. Ezen a finanszírozási elven működő rendszer még vázlatos, táblázatokkal, ábrákkal alátámasztott ismertetése sem kerülheti el, hogy a honi egészségügyi ellátások körébe közvetlenül tartozó társadalmi szolgáltatások működtetésének makro-szintű pénzügyi összefüggéseit társadalmi-gazdasági kontextusban kísérelje meg tárgyalni. A dolgozat felvázolja a rendszerváltozás utáni államháztartási feltételek alakulását, a pénzügyi döntések „mozgásterét”, „hatókörét”, mindemellett jelzi a – mára az összes egészségügyi működési kiadás több mint harmadát kitevő – magánfinanszírozás térhódítását. The article reviews public health services’ financing from the aspect of public finance balance and the ensuring of the feasibility of the system in the period of 1990 and 2017 while it examines more in detail the fiscal relations of the issue in the course of the last 10 years. When introducing the fiscal relations I assume that the Hungarian State „purchases” healthcare capacities from the resources of health insurance that is related to the public finance system and that originally was created by using community sources and – more recently and to a lesser degree – by private capital sources, thus taking care of healthcare. Even describing a system functioning on the basis of this financing principle with sketchy tables and figures cannot avoid the attempt to discuss the macro-level financial relations of social services belonging directly to the range of healthcare in a social-economic context. The paper outlines the trend of public finance conditions following the change of regime, the „discretion” and „scope” of financial decisions. Apart from these it also demonstrates the expansion of private financing that, by today, represents more than a third of the total operational healthcare expenditures. 6 IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY BEVEZETÉS: A HONI SZAKIRODALOMBÓL, MELY KITŰNŐ SZEMLÉLETI VÁLASZTÓVONAL A magyar egészségügy finanszírozási kérdéseinek és államháztartási összefüggéseinek tárgyalása előtt elkerülhetetlen, hogy néhány értelmező, helyretevő megjegyzést tegyünk, illetve érintsük a honi szakirodalomból kitűnő, jellemzőnek tartott megközelítéseket. Az Európai Unióban (a továbbiakban: EU) elvileg minden ország maga választhatja meg egészségügyi rendszerét.1 Az ellátás szervezése, finanszírozása tehát ún. nemzeti hatáskör, de él egy közösségi szintű népegészségügyi politika és működik egy fokozatosan erősödő koordinációs mechanizmus.2 Az EU országaira is jellemző, hogy nem lehet az egészségügyi kiadásokban a közkiadások részesedését közvetlen kapcsolatba hozni az adott ország gazdasági teljesítményével, mivel sokkal inkább a választott ellátási modell, a társadalmi hagyományok dominálnak, lásd 1/a és 1/b ábrák. Magyarországon a rendszerváltozás óta az állami feladatrendszert érintő döntésekben meghatározó, véleményformáló, egymással átfedésben lévő politikai és szakmai elit az állami szerepvállalás kérdésében megosztott. A témában publikáló honi szerzői kör jellemzője, hogy szinte mindegyikük hosszabb rövidebb ideig első számú szakmapolitikai, illetve szakmai-igazgatási, intézetvezetői funkciót – nem ritkán egymást váltva – betöltött, illetve ma is betölt. A közreadott gondolatok így nemcsak a szerzők szakmai meggyőződését, hanem érdekeltségüket és pozíciójukhoz kötődő nézőpontjukat is pontosan tükrözik.3 Ezáltal a „véleményvezéri szerepet” (is) betöltő szerzőknek szembe kellett és kell nézniük azzal, hogy a rendszerváltozás utáni magyar államháztartás folyamatosan és lényegében állandósult forráshiányos volta által diktált szűkös feltételrendszerben – egészen a legutóbbi időkig – csak az egészségügyi rendszer műkőképességének fenntartására összpontosíthattak, ugyanakkor olyan reform-kényszerek nyomása alatt álltak, amelyekre „valamiféle” választ kellett adni. A realitások által kikényszerítetten körükben többen az életmód, egészségtudatosság, munkahelyi környezet stb. oldaláról, s vele a finanszírozási szükségletek összetevői felől közelítik meg az egészségügyi ellátásnak, az állam felelősségének a kérdését4 [1, 2, 3, 4]. Ezzel együtt az írásokból követhető megoldás-keresés alapvetően két irányú. Az egyik póluson az egészségügyi ellátást a társadalmi szolgáltatási hierarchia csúcsán elhelyező5 megközelítése [5] és a szociális piacgazdaság honi megteremtésének az 1989es alkotmányos szabályozásban is megjelenő modellje6 található meg [2, 4, 6]. A másikon a tengerentúlról közvetített, az „éjjeliőr állam” hatékonyságát, az egészségügyi szolgáltatások XVII. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 2018. JANUÁR-FEBRUÁR EGÉSZSÉGPOLITIKA HELYZETÉRTÉKELÉS 1/a. ábra Közkiadások aránya az egészségügyi kiadásokban, 2016 (százalék) (Forrás: OECD Health Data 2017, KT Titkársága szerkesztés) 1/b. ábra Az egészségügyi kiadások a GDP százalékában 2016 (Forrás: OECD Health Data 2017, KT Titkársága szerkesztés) piacosításának előnyeit,7 az állampolgári öngondoskodás mintáját jelenítik meg8 [7-12]. Az előbbiekben hivatkozott szerzők megközelítése szerint az egészségügyi ellátás szociális, társadalmi kötelesség és egyben gazdasági befektetés. Utóbbiak gondolkodásában az egészségügy a fogyasztás része, s finanszírozása alapvetően attól függ, hogy a döntéshozó elit milyen mélyen hisz a piacgazdaságban és ennek kontextusában milyen szerepet szán az állami újraelosztásnak. Noha – már csak terjedelmi okokból sem – vállalkozhatunk a rendszerváltozás óta született szakirodalom, az egyes szerzők gondolkodása változásainak követésére, de annyit megjegyezhetünk, hogy az 1990 óta megjelent tanulmányok jelentős része csak általánosságban érinti a társadalmi teljesítmény determináló szerepét és az így kialakuló finanszírozási kényszerpályákat. A források meglétét vagy meg nem létét alapvetően az ellátási szükségletek oldaláról, szociális kötelezettségként vagy piaci lehetőségként vizsgálják, más társadalmi szükségletektől gyakorlatilag függetlenül9. Pedig más társadalmi ellátásokkal, költségvetési determinizmusokkal (mint az óriási adósságszolgálat) történő kontextusba helyezése nélkül nem lehet megalapozottan megítélni azt, hogy az ellátórendszer e szegmense a többihez képest milyen mértékben – mint állítják – alulfinanszírozott, „alulpia- IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY cosított” vagy sem [5, 13, 14, 15, 16, 17]. E megközelítésre különösen jellemzők Sinkó Eszter egyik új írásának vezérmondatai: „Nincs könnyű helyzetben az egészségügyi ágazat vezetője: mozgástere szinte a nullával egyenlő. Nem dönthet érdemi kérdésekben egyedül” [5]. Az 1989-es fordulat során elfogadott, a gazdasági-politikai változások alapját jelentő törvények a reálgazdaságban biztosították az átmenetet.10 [18, 19] Ugyanakkor a költségvetési szférában, ezen belül hangsúlyosan az egészségügyben az állam szolgáltatási felelősségéről és gazdasági szerepéről alkotott meggondolásokban – a működés és azt hordozó intézményi modelljeiben és vele finanszírozásuk megoldásaiban – a bizonytalanság fennmaradt.11 Előrehaladás leginkább a finanszírozás-technikai megoldásokban, vagyis egyrészről a szolgáltatói kapacitások megvásárlásának gyakorlati megoldásaiban, illetve a szolgáltatók irányításának és a kapcsolódó intézményszintű belső és külső igazgatásszervezésben öltött testet.12 Az ellátó rendszeri kapacitás területi elosztási lépéseiben – nem elhanyagolható szempontként és mértékben – az egészségügy szakma-politikai irányítóinak arra is kellett/kell figyelniük, hogy az éppen regnáló kormányzó pártok13 és a szakmai lobbik képviselői jelentős érdekérvényesítési képességgel rendelkeztek és rendelkeznek. XVII. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 2018. JANUÁR-FEBRUÁR 7 EGÉSZSÉGPOLITIKA HELYZETÉRTÉKELÉS Meggyőződésünk, és cikkünkben abból indulunk ki, hogy egy adott szakterület finanszírozására fordított források csak társadalmi-gazdasági környezetével és a társadalmi teljesítmény determinálta, más államháztartási feladatokra szánt kiadások nagyságrendje összefüggésében – vagyis a vele interakcióban lévő társadalommal, gazdasággal és a regnáló politikai kultúrával, hagyományokkal együtt – értelmezhetőek. A gazdaságpolitikáról, pénzügypolitikáról és az államnak a szolgáltatások működtetésében vállalt anyagi szerepvállalásáról alkotott felfogásnak – ezért optimális esetben – egységet kell képeznie [20, 21, 22]. AZ ÁLLAMHÁZTARTÁS ÁLTALÁNOS POZÍCIÓI MAGYARORSZÁGON 1990 – 2017 Ahhoz, hogy összefoglaljuk Magyarország egészségügyi ellátórendszerének14 fejlesztésére és fenntartására fordított források alakulását az 1989-90-es társadalmi-politikai fordulatot követő évtizedekben, nem kerülhetjük el, hogy előbb igen röviden – a „mozgástér érzékeltetéséhez – felvázoljuk a kiinduló adottságnak tekinthető „történelmi örökség” mellett azt a gazdasági-államháztartási pályát is, amelyet az ország ebben az időszakban bejár(t) (2. ábra). Látható, hogy a társadalmi teljesítmény (GDP) Magyarországon és a környező poszt-szocialista országokban csak a 90-es évek közepén érte el a rendszerváltozás előtti szintet. A társadalmi-gazdasági átmenet hozta visszaesés és visszakapaszkodás után a következő sokkot a 2007-ben kitört, 2008-ban világméretűvé vált pénzügyi válság begyűrűzése okozta. A magyar növekedési trend ma közelálló a vele határos, ma már ugyancsak EU tag országokéhoz. A gazdaságra a kormányzati előrejelzések 2021-ig dinamikus pályát rajzolnak fel.15 A GDP-arányos államadósság tekintetében a rendszerváltozáshoz Magyarország összehasonlíthatatlanul gyengébb, instabilabb pozícióban érkezett, mint a szomszédos hasonló sorsú országok. Az államadósság alakulásának és 2. ábra A Magyarország és a vele határos, az EU-hoz 2004 után csatlakozott országok GDP növekedési trendjei (%, 1990 – 2019) (Forrás: Eurostat, KT Titkársága szerkesztés) a választási ciklusoknak az összevetése mutatja, hogy tartósabb adósságcsökkentési folyamatok elindítása akkor történt, amikor az erős politikai felhatalmazás, azaz nagyarányú választási győzelem egybeesett a pénzpiacokból vagy/és az európai integrációból származó külső nyomással16. Az aktuális kormányoknál a társadalmi igények teljesítési lehetőségeivel kapcsolatos mozgástérre, valamint az adósságnövekedésben a kormányzás küldetésfelfogása közötti különbségekre is következtetni lehet az ábra alján található, kormányzati ciklusonként a parlamenti támogatottságot mutató sor alapján.17 Kitűnik, hogy nem mindenkor érvényesült a stabilitási és a növekedési törekvés egyensúlyának a követelménye. A 2002-es és a 2006-os választási években a költségvetési főösszegek teljesülése és a deficit mértéke durván eltért az előirányzattól218 [22, 23, 24]. A kormányokon átívelő 1996-2000 évi konszolidáció után 2002-től 2008-ig a gazdasági növekedés eredményei a nagymértékű külső forrásbevonásnak voltak tulajdoníthatók. 3. ábra A kormányzás jellemzése, valamint a GDP arányos államadósság alakulása %-ban (Forrás: Eurostat, ÁKK, Konvergencia Program, KT Titkárság, illetve saját szerkesztés) 8 IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY XVII. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 2018. JANUÁR-FEBRUÁR EGÉSZSÉGPOLITIKA HELYZETÉRTÉKELÉS 4. ábra Az államháztartás egyes konszolidált funkcionális kiadásai (milliárd forintban) (Forrás: NGM, KT titkárság) 5. ábra Néhány magyar államháztartási egyensúly jellemző a válság kitörésétől napjainkig (%) (Forrás: KSH, AKK) Eközben a fiskális pozíciókban súlyos romlás következett be19 . Az ezt követő, szelektivitást nélkülöző, kellő hatásvizsgálatok nélkül hozott forráskivonó döntések nem hoztak valódi megtakarításokat. A szolgáltatások egyszerre váltak alulfinanszírozottakká és pénzfalóan pazarlókká, mely az egészségügyi ellátásokra különösen jellemző volt. A kialakult helyzet társadalmi, közpolitikai, gazdasági teljesítménybeli, s nem mellékesen finanszírozási okai egyben önmaguk okozatai is voltak [18]. A minden korábbit meghaladó mértékű, társadalmi teljesítményektől elszakadó költekezés20 vezetett a 2006. évi 10% körüli GDP arányos hiányhoz, majd néhány év múltán a 80 %-ot meghaladó államadóssághoz, a súlyos fiskális inkonzisztenciához. Mindezek hatásait csak elmélyítette a 2008ban Magyarországot is elérő pénzügyi világválság [23]. A szakmapolitikai mozgástérre, a determináltság érzékeltetésére nézve igen beszédes adat, hogy a 2004-es Európai Uniós csatlakozás óta napjainkig – halmozottan – alig költhettünk többet az egészségügyre, mint az államadósság finanszírozásának tizenhatezer milliárdos kamatkiadására, miközben a saját erőfeszítéseinket lekicsinylő, szkeptikus véleményekben sokat emlegetett uniós forrás – ha a saját befizetéseket levonjuk belőle – ennek jó, ha felét tette ki. A 2000-es évek elején magasra szökött államadósság finanszírozása hatalmas terhet ró(tt) az országra. Mint azt a 4. ábra mutatja, a kamatkiadások éveken át együtt mozogtak, sőt 2012 és 2014 között meghaladták az egészségügyre fordított kiadásokat. A trend csak az utóbbi években fordult meg. Az államadósságra ható tényezők kedvező alakulása révén 2021-re az adósságráta 70 százaléknál, a GDP arányos finanszírozási teher 3%-nál jóval szerényebb lehet, mely trendet a 2018 áprilisában várható, az EXIM Bank forráskihelyezéseinek kormányzati adóságba átsorolásával összefüggő módszertani változás sem fogja érdemben befolyásolni (5. ábra). Az államháztartás ma kiegyensúlyozott, forrásaiban növekvő pályán mozog. Az államháztartás finanszírozási feszültségei ugyanakkor több területen, különösen az egészségügyben csak lassan oldódnak. Az államháztartási gazdál- kodásban változatlanul, sőt a jobb központi finanszírozási pozícióknak, centralizált felelősségnek tulajdoníthatóan felerősödve, egyszerre érvényesül a merev és puha költségvetési korlát [7] jelensége. A nehéz helyzetben lévő gazdálkodó szervezetek alkalmazkodását joggal határozza meg az a várakozás, hogy súlyos pénzügyi baj esetén – mint ez ma is történik az egészségügyi ellátórendszer működésben tartása finanszírozásában – kimentik.21 IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY AZ EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSRA FORDÍTOTT KÖLTSÉGVETÉSI ÉS MAGÁNFORRÁSOK Az egészségügy rendszerváltozást követő pályája A magyar egészségügyi ellátórendszer főbb szakmai mutatói, gyógyítás-technológiai meggondolásai és főbb humán erőforrás-fejlesztési irányai – elvekben és gyakorlatban – a rendszerváltozást megelőzően is az európai gyakorlatot igyekeztek követni. Az ellátás a hasonló sorsú kelet-európai országokénál jobb volt és arányaiban is többet fordítottak rá. Ilyen tekintetben tehát 1990-ben nem lehetett a velünk határos, társadalmi – gazdasági – politikai tekintetben összemérhető államok ellátórendszereihez képest „lemaradásról” beszélni. Ez a pozíció azonban csak a „rosszon” belül volt relatíve kedvező, hiszen negyedszázaddal később az egészségügy finanszírozását tekintve ma is csak velük álljuk a versenyt, az állami finanszírozás mértéke tekintetében Csehország és Szlovákia pedig már megelőzött. A rendszerváltozás előtt az egészségügyi rendszert olyan szolgáltatások biztosítása is megterhelte, amelyek valójában a szociális ellátások (például időskorúak gondozása) körébe tartoztak, csak közvetve volt kapcsolatuk az egészségüggyel, noha finanszírozásuk e költségvetési fejezetekhez, címekhez volt kapcsolva. Mindennek hatására 1990-re deformálódott struktúrájúvá és elmosódott kontúrúvá vált a finanszírozás és maga a rendszerműködés is. A lakosság arányában mérve a nemzetközi gyakorlatot messze meghaladó (1000 ágy/100 ezer lakos) ágykapacitásával, elaprózottságával, hálózatszerű együttműködésében, XVII. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 2018. JANUÁR-FEBRUÁR 9 EGÉSZSÉGPOLITIKA HELYZETÉRTÉKELÉS területi elosztásában a szükségletekkel nem találkozó rendszer az 1989-1990-es politikai-társadalmi átalakulás sajátos alkumechanizmusainak következtében is fennmaradt, a finanszírozás a működés-fenntartás minimumát biztosító kényszerpályára került [14, 22, 23, 25]. A korábbi paternalista rendszerben gyökerező, társadalmi vívmánynak tartott (vagy néha csak a megszokás és az ismeretlentől tartás által annak vélt) szociális ellátások képezték az alapját a 90-es évek elejétől működő ellátó szerkezetnek22 [1, 25, 26]. A következetes, a honi körülményeket mérlegelve végig vitt, az ellátás modelljei közti átjárásokat is mérlegelő adaptációról, vagy ellenkezőleg, önálló útválasztásról azonban annak ellenére nem lehetett szó, hogy időről időre gondosan kimunkált szakpolitikai elképzelések születtek [3]. A következmények a különböző irányzatok, közgazdasági iskolák, modellválasztási kísérletek igencsak hullámzó, következetlen érvényesülésében és elhalásában, az ebben érvényesülő felelősség önfelmentő áthárításában ütköztek ki. Az egészségügyi ellátás állami finanszírozását Magyarországon 1972-től a költségvetés biztosította, majd e szerep a rendszerváltozás után dominánsan a társadalombiztosítás részévé vált. Kialakították a korábban adókból fenntartott helyett a járulékokon alapuló tb-kasszát. Tovább lépve, 1993től önálló Egészségbiztosítási Alap és Országos Egészségbiztosítási Pénztár működött. Ezeknél biztosítási alapú, önkormányzati irányítás, majd ismét állami irányítás érvényesült. Mondható, hogy a biztosításra épülő ún. bismarcki modell működése lett a domináns, az 1990-es évek második felétől fokozatosan terjedő kiegészítő biztosításokkal. A rendszer lényegében azóta sem változott23: a Magyar Állam a közösségi – központi költségvetési, helyi önkormányzati, valamint újabban és kisebb részben a magántőke forrásaiból kiépített – egészségügyi kapacitásokat az államháztartás rendszeréhez tartozó egészségbiztosítás forrásaiból „megvásárolja”, alapvetően így gondoskodva az ellátásról, tudomásul véve, hogy a beteg saját anyagi eszközeivel is, „magánfinanszírozással” hozzájárul az ellátáshoz (lásd 6. ábra).24 A negyedszázada kialakult nemzeti kockázatközös- 6. ábra Teljes, nem konszolidált egészségügyi kiadás forrásai* Magyarországon 1993, 2017 folyó áron (Forrás: OECD, KSH, NGM, KT Titkárság szerkesztés) 10 IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY ségen és igen erős állami garanciákon alapuló ellátórendszer van ma is életben, amin egyelőre a magántőkéből létrejött kapacitások növekvő jelenléte és a szolgáltatás igénybevétel térítésében a magánforrások arányának több mint kétszeresére emelkedése sem változtatott alapvetően. A honi rendszerre jellemző, hogy minden aktív keresőre kiterjedő járulékfizetési kötelezettség érvényesül. Mind a munkáltató, mind a munkavállaló fizeti a járulékot, sőt 2012-től a munkáltató – szolidaritási – adót is fizet [5, 17, 27, 28]. Meg kell jegyezni, hogy a magánfinanszírozás körébe tartozónak vesszük elsősorban a gyógyszer és gyógyászatisegédeszköz vásárlások önrészét, a magánrendelők/laboratóriumok/képalkotó diagnosztikai és más, például fogorvosi centrumok szolgáltatásainak számlás, illetve részleges térítéses igénybevételét, a kiemelt hotelszolgáltatásokért, számla ellenében kifizetett díjakat, a hálapénzt azonban nem.25 A vezénylési zavarokban a menedzsmentek szervezetiszemélyi instabilitása mellett26 az államháztartás működésére is erőteljes hatása volt annak, hogy a szakmai és később a pénzügyi befektetők a privatizáció és az ún. zöldmezős fejlesztések során közvetítették (érvényesítették) vállalkozási kultúrájukat, szemléletüket.27 Az ellátórendszer irányításáért és működtetéséért felelő menedzsmentekre ezzel szemben hatott a mind töredezettebbé váló társadalmi szerkezet, a rendszerváltozás előtti évek iránti nosztalgia, a lehetőségek irreális megítélése [19, 22, 23]. Az ellentétes elvárásoknak való megfelelés politikai kényszere és az 1994 és 1998, illetve 2002 és 2010 közötti kormányzati ciklusokon belüli – lényegében kétévenként bekövetkező – „liberális, öngondoskodó”, illetve állami, szociális felelősség irányában mozgó – vezetési koncepcióváltások kizárták, hogy egy szabályozott keretek között, de a saját törvényei szerint működő szolgáltatói piac, és annak megfelelő, következetes finanszírozási elvek alapján működő ellátórendszer jöjjön létre [24]. A magántőke egészségügyi szolgáltatásokban történő térnyerésében a költségvetés állandósult pénzhiányának is jelentős szerepe volt. Az államháztartási finanszírozásra, közte az egészségügyi ellátásokra is hatottak a 2002-től megjelenő köz-magán együttműködési formák, a public-private partnershipek. Miközben ezek (drága) forrásbevonást is jelentettek és technikai modernizációs lehetőségeket teremtettek, az ellátás-szervezés elavult megoldásainak konzerválását és az államháztartás számára – a közjogi helyett a magánjogi felelősségi kapcsolataik által – „aszimmetrikus” kockázatokat hoztak.28 Az orvos társadalomban is kialakult egy „vállalkozói” kör, amely élve a politikai szerepvállalása, kapcsolati tőkéje erejével és érdekrendszerével, közvetve és néha közvetlenül is növekvő mértékben befolyásolta (befolyásolhatta) az egészségügyi ellátórendszerek működtetéséhez kapcsolódó piaci mozgásokat, kiadásokat és nem utolsósorban a napi és modernizációs „trendeket” formáló távlati szakmai-igazgatási tevékenységet, s a közvéleményt formáló tömegkommunikációt. Az egészségügy „piacosítása” vált szlogenjükké. 2002 és 2008 ősze között, a megfelelő anyagi forrásokat nélkülöző, egymást kizáró törekvéseket hordozó, teljesít- XVII. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 2018. JANUÁR-FEBRUÁR EGÉSZSÉGPOLITIKA HELYZETÉRTÉKELÉS ményhez nem kötött juttatásokat nyújtó, puha költségvetési korlátok mellett egzisztáló, az elavult ellátórendszerek átalakítására irányuló kormányzati vezénylési kísérletek megtett (és a meg nem tett) lépéseinek „visszacsapása” éppen a legérzékenyebb szakaszban, a világméretű pénzügyi válság terheit tetézve, 2007-től jelentkezett. Nem kis mértékben az ezzel összefüggő társadalmi elégedetlenség vezetett a politikai-gazdasági elitváltáshoz29 [23]. A 2010-es választásokat követően megszűnt a kormányzásban a nézetek „kettős vonzása”. Az új, mindinkább kiteljesedő, alapvető államháztartási szerkezetváltozást hozó modell leginkább a „jó kormány” paradigmájának felel meg.30 Ez pedig az alkotmányos alapjogok újra gondolása (nyugdíj, egészségügy, oktatás és az állam által vállalt más feladatok), az új politikai és vezénylési megoldások tető alá hozása (területi igazgatás, önkormányzatiság, az állam szerepének újra fogalmazása, az állam „újjáépítése”) nélkül nem volt lehetséges.31 Az új modell magával hozta az egymással is kölcsönhatásban lévő társadalmi kiadások, szociális transzferek megváltoztatását. A felmerülő kérdésekre pragmatikus válaszokat adó, ellentétpárokban gondolkodó, erőteljes központosításra építő, az állami, a kormányzati szerep elsődlegességét és felelősségét középpontba helyező,32 ugyanakkor a funkcionális (a gyógyítás-technológia egyes elemeinek szerződéses magánforrásokból kiépített kapacitásokra építő), majd teljes gyógyító intézményeket magántőkéből felépített privatizációnak is növekvő teret engedő működés vált uralkodóvá,33 amit az orvostársadalom meghatározó tekintélyei – a legagilisabb lobbik [2] – is támogatnak. [29]. Az aktuális elképzelésekben azonban így maradtak elmosódott kontúrok. Utóbbi ma már nem csupán a hivatalban lévő kormányzati menedzsment szemléleti beállítódottságának, hanem, és nem utolsósorban az ellátás gyakorlati irányításában meghatározó, jelentős anyagi érdekeltséggel és érdekérvényesítő képességgel rendelkező orvos-menedzsmentek lobbierejének is tulajdonítható [4]. Az elöregedő társadalom, a gyógyítás-technológia gyors fejlődése, a nyugat-európai minták generálta új igények és elsősorban a gazdasági-társadalmi átmenet hozta szociális feszültségek, a mind elavultabb ellátó rendszerek működésben tartásának hatása növekvő finanszírozási szükségletekhez vezetett,34 amelyekhez azonban a rendszerváltozás óta sohasem lehetett oly mértékben forrásokat rendelni, hogy az ellátások akárcsak szerény javulását is az igénybe vevő lakosság érzékelte volna. Az egészségügyi kiadások az államháztartásban Mielőtt azonban az államháztartás egészségügyi kiadásait ismertetnénk, utalnunk kell a finanszírozási technikákra és a modellekre, amelyek elvi sémáját a 7. ábra mutatja.35 Az állami egészségügyi kiadások lényegében a rendszerváltozás óta közelítően 9 százalék körüli arányt képviselnek az államháztartásban. A jobb gazdasági évek gyorsabban növekvő államháztartási kiadásokat tettek és tesznek lehe- IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY 7. ábra A finanszírozás elvi sémája (Forrás: Ragány Károly nyomán, a szabályozások alapján saját szerkesztés) tővé, így a gyógyítás-egészségmegőrzés kiadásainak növekménye ilyenkor több, mint a soványabb időszakokban még akkor is, ha ennek az összkiadásokon belüli aránya esetleg szerényebb (8. ábra).36 8. ábra Az államháztartás nem konszolidált egészségügyi kiadásai a rendszerváltozástól napjainkig főbb csoportonként37 (milliárd forint) (Forrás: NGM, KT számítás) Az államháztartás egészségügyi nominális kiadásai – ezen belül a működésiek – töretlenül emelkednek, a fejlesztéseké hektikusak az utóbbi években is. Ez utóbbi jelenséget mutatja a 9. ábra. Ezekben az években az ágazat állami kiadásaiból a legnagyobb hányadot – évente 40-50 százalékot – a gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök támogatása teszi ki. A bérek és járulékaik 25-30 százalékot, míg a dologi kiadások 20-25 százalékot képviselnek. Mindezekből következően „fájdalmasan” kevés, évenként átlagosan 5 százalék jut beruházásokra, felújításokra. Az ábrára pillantva kitűnik, hogy az egészségügyi ellátások különböző szakterületeire irányított fejlesztési-működési forrásainak arányváltoztatása automatikusan átterhelődéseket okoz a rendszeren belül.38 A célterületekre irányított technikai fejlesztés, a „szervezzük, csináljuk jobban”, takarékosabban elv előtérbe kerülése, XVII. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 2018. JANUÁR-FEBRUÁR 11 EGÉSZSÉGPOLITIKA HELYZETÉRTÉKELÉS és 11. ábrákon, hogy egyrészt nominálisan gyorsan növekvő összegekkel gazdálkodik a 2010-től a központi költségvetés rendszerébe tartozó Egészségbiztosítási Alap, s egyensúlya ettől az évtől biztosított. Másrészt, mind nagyobb szükség van a rendszer működésben tartásához a betegek állami társadalombiztosításon túli hozzájárulására, ami történhet személyi kifizetések formájában és/vagy tőkefedezeti alapú magánbiztosítókon, egészségpénztárakon keresztül. 9. ábra Az államháztartás konszolidált egészségügyi működési és felhalmozási kiadásai 2010-2018 között (milliárd forint) (Forrás: NGM, KT Titkárság) a növekvő arányú túlmunka, a vállalkozási alapú kapacitásbevonás, és persze az időről időre szükségessé váló „tűzoltás”, vagyis a jelentős konszolidációs összegeket felemésztő lokális „fájdalomcsillapítás” működésben tartja a rendszert. Érdemes ennek összefüggésében visszatérni a biztosítottak (betegek) által a szolgáltatás igénybevétele érdekében teljesített magánkiadásainak növekvő arányára. Jól látható a 10 10. ábra Az egészségügyi közkiadások és a magánkiadások alakulása (ezer forint/fő) (Forrás: KSH, KT Titkárság adatgyűjtés) 11. ábra Az Egészségbiztosítási Alap bevételei és kiadásai 1995-2017 (milliárd forint) (Forrás: Magyar Államkincstár évközi beszámolók, NEAK/OEP Statisztikai évkönyv 2015) 12 IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY 12. ábra Az Egészségbiztosítási Alap bevételeinek és kiadásainak megoszlása 2010-től (milliárd Ft) (Forrás: MÁK, KT Titkárság szerkesztés) 13. ábra A Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (volt OEP) működési költségei az Egészségbiztosítási Alap kiadásainak %-ában 1993-tól (Forrás: Magyar Államkincstár évközi beszámolók, NEAK/OEP Statisztikai évkönyv 2015) A 13. ábrán, ha csak a fiskális összefüggéseket nézzük és a szolgáltatás-vásárlás minősége szempontjaival nem foglalkozunk, szembetűnő, hogy milyen ráfordításokkal látta el 1993 és 1998 között az önkormányzati irányítású egészségbiztosítási főigazgatóság a feladatát, s milyen – alapvetően technikai indíttatású – költséglefaragások voltak elérhetők a központi költségvetés intézményrendszerébe történő, több lépcsős beintegrálással. A magántőke megjelenésével összefüggő, államháztartási körön kívülre irányuló költségvetési forrásfelhasználás lényegében a rendszerváltozástól, 1990-től megtalálható az ellátórendszer működtetésében. Ennek mértékében és összetettségében azonban az utóbbi években lényegi változások következtek be, amiben az emberi és műszerezettségi kapacitások igényhez (betegforgalomhoz) mért feszültségei is szerepet játszanak. XVII. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 2018. JANUÁR-FEBRUÁR EGÉSZSÉGPOLITIKA HELYZETÉRTÉKELÉS 1. táblázat Közreműködői szerződéses kifizetések az egészségügyi intézményekben 2010-2014 között (Forrás: OSAP bér és létszámstatisztika a 2010-2013. közötti évekre GYEMSZI, 2014. évre ENKK) A bérek és járulékaik együttes összegéhez viszonyítva növekvő, napjainkban átlagosan mintegy 15 százalékot tesz ki a szerződéses alvállalkozói vállalkozásokhoz kapcsolódó kiadások (az ún. „közreműködői díjak”) aránya (1. táblázat). Hozzá kell ehhez tenni, hogy az egészségügyi intézetek önbevallására építő – meglehetősen pontatlan, a közelmúltra nem ismert statisztikákban megjelenő – adatai óriási szóródást mutatnak. Van, ahol gyakorlatilag nem szerződnek közreműködővel. Esetenként csak néhány hiányszakma kapacitáspótlása vagy a gyógyításhoz kapcsolódó informatikai rendszer működtetése, ügyeleti feltételek biztosítása, kisegítő személyzet foglalkoztatása jelenik meg. Ugyanakkor számos olyan szakrendelő és kórház van, ahol a működés alapfeltételét jelentő orvosok, nővérek saját főmunkahelyükön vagy egy társintézményben számlázó közreműködőként, túlmunkában dolgoznak. Az sem kivételes, amikor – az egészségügy funkcionális privatizációját demonstrálva – a vállalkozások saját tulajdonú műszer üzemeltetőként vagy éppen nővérszolgáltatást nyújtó gazdasági társaság tulajdonosaként működnek közre. A finanszírozás összefüggésében szót kell ejteni az intézmények tulajdonosi hátteréről, amelynek a középpontjában 2011-2012 években az önkormányzati tulajdonban lévő kórházak központi (állami) tulajdonba történő átvétele volt. Ennek szükségessége több oldalról – mint a szervezetrendszer széttagoltságának mérséklése, pénzügyi-menedzselés vezénylésének összehangolt, egyközpontú kezelése – indokolt volt, ugyanakkor önmagában nem oldhatta meg a finanszírozási, működtetési problémákat. Ezért ezzel párhuzamosan fokozatosan kialakulóban van egy szolgáltatói piac is a társadalom tehetősebb rétegei számára, amelyek hajlandók és tudják a magánberuházások keretében létrehozott egészségügyi szolgáltatásokat saját forrásaikból és/vagy magánbiztosításaikra támaszkodva megfizetni. NÉHÁNY ÖSSZEFOGLALÓ GONDOLAT, KÖVETKEZTETÉS Az egészségügy nem „törhet ki” a makrogazdaságot meghatározó tényezők szorításából. A költségvetés forrásai IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY akkor sem „felülről nyitott” előirányzatok, ha az aktuális szabályozás egy-egy tételnél így kezeli őket. Az emberi egészség megőrzését szolgáló, újabb és újabb, meg persze drágább és még drágább gyógyítás-technológiai csodák alapjaiban teszik áthidalhatatlanná az árkot a gyógyításban, egészség-megőrzésben megnyíló új lehetőségek generálta szükségletek és az erre biztosítható közpénzek között. Nehezen értelmezhető tehát az, hogy egy költségvetésben „sok” vagy „kevés” a pénz a gyógyításra, egészségmegőrzésre, mert – ha így nézzük – az mindig kevesebb, mint amit, akár csak a „legfontosabb” célokra el lehetne költeni. Nem csoda, ha a számos, szakmailag kiváló elemzés végül oda jut, hogy kevesebbet költünk közpénzből egészségügyre, mint amekkorára éppen szükség lenne. Mondhatjuk, hogy itt a „makro-szintű” forrásellátottság közvetlenül érzékelhetően a „mikro szinten” érvényesül, s hatásait saját bőrünkön azonnal érzékelhetjük. Miközben az ingyenesség mítosza mélyen él a magyar társadalmi tudatban, nálunk a lakosság finanszírozza az egészségügyi kiadások mára több mint egyhamadát, szemben az OECD országok kevesebb mint 30 százalékos és a környező államok 25 százalékos átlagával. A döntő többség olyan magánintézeti többletszolgáltatáshoz köthető, ami a hazai ellátási átlagszínvonal meghaladásának megfizettetését jelenti. Jelentős ma is a gyógyszer és más gyógyáru vásárlás. Általában további 1-2 százalékpontos arányváltozást feltételezve veszik figyelembe – a tapasztalatok szerint jelentősen csökkenő és szűkülő területen dívó – hálapénzt.39 Az egészségügyi ellátórendszer működése a belátható időtávlatban – a fokozatosan előre haladó szervezett és spontán modernizációs folyamatok mellett és velük – finanszírozható marad. A fenntartható gazdasági növekedés lehetővé teszi a költségvetési forrásból biztosított, működési-fejlesztési ráfordítások szerény mértékben növekvő teljesítését, s az Egészségbiztosítási Alap finanszírozó képessége sincs veszélyben. Ugyanakkor az is látható, hogy az ellátórendszer sajátos szimbiózisban, gyakorlatilag spontán módon halad egy vegyes, állami és magán pillére épülő rendszer felé, lényeges ellátás-minőségi, hozzáférési különbségekkel. A folyamat finanszírozásban is megjelenő jelei mintegy bizonyítják, hogy korlátozottak a lehetőségei az olyan elosztáspolitikai és szakmapolitikai döntéseknek, amelyek tértől és időtől elválasztva születnek. Megtapasztalhattuk, sokkal szigorúbbak és összetettebbek a működtetésnek a feltételei és korlátjai, semhogy így legyen. Gyakran elfelejtjük, hogy a politikai akarat, a közpolitikában formálódó igény és a szakpolitikában konkretizálódó prioritások mellett még sok más figyelembe vehető tényező – köztük nagy súllyal a társadalmi teljesítményre alapozott pénzügyi forrás – is meghatározó abban, mire juthatunk, akár évtizedek alatt. Közpénzügyi kihatásai szempontjából is egyet kell érteni Oberfrank Ferenccel, aki szerint [végre] „… el kellene kerülni, hogy a döntések szűk körű szakmapolitikai egyeztetéseken, a leginkább agilis lobbik által befolyásoltan, a minták és normák mechanikus átvételével vagy spanyolviasz feltalálásának módjára történjenek”. [4] XVII. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 2018. JANUÁR-FEBRUÁR 13 EGÉSZSÉGPOLITIKA HELYZETÉRTÉKELÉS A döntések keretét képező mozgástér tehát összetett, abban kölcsönös meghatározottságok érvényesülnek. Az optimum megtalálásában sokkal többről van szó, mint arról, hogy az egészségügyre a „lehetőségekhez” viszonyítottan, vagy attól elrugaszkodóan „többet”, vagy – éppen hátrább sorolva a kiadások sorrendjében – „kevesebbet” költenek. IRODALOMJEGYZÉK [1] Boncz I: A magán- és közkiadások aránya az egészségügyi finanszírozásban nemzetközi összehasonlítások alapján, Egészségügyi Gazdasági Szemle, 2001/5, 420–427. [2] Boncz I: Egészségpolitika 2016, Medicina, 2017, 6-7. o. [3] Gógl Á: Merre van az előre? Medicina fórum, Budapest, 2017. 11.24. [4] Oberfrank F: Az egészség ügye: perspektívák és realitások, Medicina, 2017, 14-16. o. [5] Sinkó E: Az egészségügy igazi tétje, Medicina Évkönyv, 2017, 10-11. o. [6] Gógl Á: Program az egészségügyi ellátórendszer átalakítására és a nemzet egészségének fejlesztésére, EÜM, 2000, a szerző által kéziratként 2017.11.26-án átadva [7] Kornai J.: A puha költségvetési korlát, Kornai János Válogatott Munkái IV. kötet, Kaligram, 2014. [8] Mihályi P: Bevezetés az egészségügy közgazdaságtanába, Veszprémi Egyetemi Kiadó, Veszprém, 2003 [9] Mihályi P: A magyar gazdaság útja az adósságválságba 1945-2013. Corvina, Budapest, 2013. [10] Mihályi P: Egészségügy – mérce és mérték, Élet és Irodalom 60:(10) Paper online, 2016 [11] Mihályi P: Magyar egészségügy, Élet és Irodalom 60:(7) Paper online, 2016 [12] Mihályi P: Az egészségügy finanszírozási alternatívái (adók, járulékok, háztartási jövedelmek) – nemzetközi és hazai tapasztalatok, in.: Magyar Tudomány 178:(7) pp. 781-787, 2017 [13] Forgács I: Miért nincs (soha) elég pénz az egészségügyre? IME XII. évfolyam 7. szám, Budapest [14] Csákvári T, Turcsányi K, Ágoston I, Németh N, Endrei D, Boncz I: Az Egészségbiztosítási Alap bevételi és kiadási oldalának elemzése 1993-2015 között, Magyarország, IME-META X. Jubileumi Országos Egészséggazdaságtani Továbbképzés és Konferencia Budapest, 2016.06.15-16. (2016) [15] Donkáné VÉ: A betegellátó intézmények menedzsmentjének mozgástere, Medicina Évkönyv, 2017, 18-19. o. [16] Elmer D, Boncz I, Molics B, Németh N, Endrei D: Egészségügyi dolgozók létszám- és jövedelemváltozása 20032015 között, XI. IME-META Országos Egészség-gazdaságtani Továbbképzés és Konferencia. Konferencia helye, ideje: Pécs, Magyarország, 2017.06.22-2017.06. 23.pp. 170-172. http://semmelweis.hu/emk/files/2009/ 03/e%C3%BC_rendsz-finansz_rez_20150114_ ragany.pdf, letöltve 2017.11.22. [17] Sinkó E: Az egészségügyi rendszerek alapvető jellemzői és aktuális szakmapolitikai kérdések, Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképző Központ, 2015, letöltve 2017.11.27. http://semmelweis.hu/gytk/ files/2014/06/Eu_gyogyszeresz_2013_SinkoEszter.pdf 14 IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY [18] Bod PÁ: Elpolitizált gazdaság – Magyarország 2002 és 2010 között, Magyar Szemle Könyvek, 2011. [19] Kovács Á: Közpénzügyek, ELTE – Eötvös Kiadó, Budapest, 2010. [20] Donalbedian A, Wheeler JRC, Wyszewianski L: Quality, cost and health: an integrative model, Medical Care, 1982;20: 975–992. [21] Körös I: A fenntartható fejlődést ösztönző állam, Polgári Szemle, 2010; 95-111, 2010 [22] Ohnsorge-Szabó L, Romhányi B: Hogy jutottunk ide: magyar költségvetés, 2000– 2006. Pénzügyi Szemle, 2. sz. 243–292. o. http://www.mkt.hu/docs/2007-12-07-1536-01Ohsorge-Romhanyi.pdf. [23] Kovács Á: A polgár várakozásai és a pénzügyek, In: Morcsányi Géza, Tóth István György (szerk.), A magyar polgár, Budapest: Magvető ; TÁRKI, 2016. pp. 238-244. [24] Matolcsy Gy: Éllovasból sereghajtó. Elveszett évek krónikája, Éghajlat Könyvkiadó, Budapest, 2008. [25] Csomós D, Kovács Á, Varga S: Makrogazdaság, államháztartás, egészségügy, IME, az egészségügyi vezetők szaklapja, XII. évf., 6. sz., 2013. július–augusztus, 4-12. [26] Artner A: Az európai jóléti modellek és fenntarthatóságuk, MTA Világgazdasági Kutatóintézet, műhelytanulmányok, 2011, http://vki3.vki.hu/mt/mh-89.pdf. [27] Karner C: Nemzetközi egészségügyi finanszírozási modellek és az állam szerepvállalása [28] Ragány K: Az egészségügyi rendszerek jellemzői, az egészségügy finanszírozása, 2015,http://semmelweis. hu/emk/files/2009/03/e%C3%BC_rendsz-.2 finansz_ rez_20150114_ragany.pdf, letöltve 2017.11.21. [29] Varga PP: Funkcionális privatizáció segíthet az egészségügyön, in.: Medicina Évkönyv, 2017, 100 – 101 o. [30] EU Bizottság honlapja: Health in the European Union, https://europa.eu/european-union/topics/health_en, letöltve 2017.11.27 [31] Kökény M: Hozzászólás Mihályi cikkéhez, Egészségügy – mérce és mérték, Élet és Irodalom 60:(10) Paper online, 2016 [32] Szauder I: Hozzászólás Mihályi cikkéhez, Egészségügy – mérce és mérték, Élet és Irodalom 60:(10) Paper online, 2016 [33] Falus F: Hozzászólás Mihályi cikkéhez, Egészségügy – mérce és mérték, Élet és Irodalom 60:(10) Paper online, 2016 [34] Garai L: Egyáltalán minek nekünk gazdaságszociológia. Napvilág, 2015 [35] Bihari M: Pártok és a rendszerváltás (1988–1990). In: Bihari Mihály, Patyi András (szerk.): Ünnepi kötet Szalay Gyula tiszteletére, 65. születésnapjára. UniversitasGyőr Kht., Győr, 2010, 65–78 XVII. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 2018. JANUÁR-FEBRUÁR EGÉSZSÉGPOLITIKA HELYZETÉRTÉKELÉS [36] P. Kovács I: Az önkormányzati rendszer és a területi közigazgatás átalakulása, 2010-2013, MTA Társadalomtudományi Kutatóközpont/MTA Law Working Papers, 2014 [37] G. Fodor – Stump: Neowebri állam és jó kormányzás, Nemzeti Érdek, 2008, II. évf., 3.sz. Századvég, 5-26 [38] Juhász L: Az állam szerepe a XXI. században, Pro Publico Bono: állam- és közigazgatástudományi szemle 2011:(Támop Speciál), 1-16 [39] Magyary Z: Magyar közigazgatás, Magyar Királyi Egyetemi Nyomda, 1942 [40] Századvég: Szakpolitikai tanulmány – Egészségügypolitika, Századvég, 2017, 20 A vizsgált terület és időszak fontosabb jogszabályai • • • • • 1989. évi XXXI. törvény az Alkotmány (1949. évi XX. törvény) módosításáról 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről 2008. évi LXXV. a takarékos állami gazdálkodásról és a költségvetési felelősségről Magyarország Alaptörvénye 2011. április 25. 2011. évi CXCIV. törvény Magyarország gazdasági stabilitásáról • • • 2011. évi CXCV. törvény az államháztartásról 2015. évi CXXIII. törvény az egészségügyi alapellátásról 1234/2017. (IV.28) Korm. Határozat a Nemzeti Népegészségügyi Stratégiához kapcsolódó ágazati szakpolitikai programról A SZERZŐ BEMUTATÁSA Kovács Árpád pályáját 1971-ben tervezőmérnökként kezdte, majd a közlekedésügyi minisztériumban a közúti közlekedés irányítása területén dolgozott. 1977-ben műszaki doktori fokozatot szerzett. 1979 és 1989 között előbb gazdasági szakértő majd főosztályvezető a kormányzati ellenőrzés központi szervében. 1989-ben az USA Genereal Accontability Office-nál tanult, 1990-től a Magyar Állami Számvevőszék szakigazgatója lett. 1996-ban az Állami Privatizációs- és Vagyonkezelő Zrt. elnökévé nevezték ki. 1997 végén az Országgyűlés 12 évre az Állami Szám- vevőszék elnökévé választotta. 2010-től ismét a közösségi vagyonkezelés irányításához, ellenőrzéséhez kapcsolódott a munkája. 2012-ben hat évre a Költségvetési Tanács elnökévé nevezték, mely megbízását 2018-ban újabb hat évre megerősítették. 2001-ben gazdaságtudományi PhD-t szerzett, a Budapesti Műszaki- és Gazdaságtudományi Egyetemen habilitált. Több évtizede tanít különböző felsőoktatási intézményekben, 2009-től a Szegedi Tudományegyetem professzora, több egyetem díszdoktora, magántanára, címzetes professzora. Könyvek szerzője, közel háromszáz szakcikket publikált itthon és külföldön. 2008-tól kilenc éven át Magyar Közgazdasági Társaság elnöke, 2017-től örökös tiszteletbeli elnöke. JEGYZETEK 1 2 3 4 A cikkhez kapcsolódó szakirodalmi áttekintés csak a magyar gyakorlat nemzetközi palettán való elhelyezése szempontjából és csak a legszükségesebb, a finanszírozás típusainak jelzése érdekében utal a leggyakoribb – a „biztosítás alapú”, ún. bismarcki és az „állami ellátásra épülő” ún. beveridge modellekre – illetve az átjárásra e modellek között [20, 26, 27, 28]. Az EU intézményeinek ugyanis a közegészségügy terén jelentkező ún. közös biztonsági kockázatok kezelése tekintetében van hatásköre, de újabb és újabb kérdés, hogy valójában mi minősül biztonsági kockázatnak [30]. Lásd Mihályi Péter vitáját az Élet és Irodalom hasábjain 2016. március 5én, 11-én és 18-án Kökény Mihállyal, Falus Ferenccel, Szauder Ipollyal az egészségügyről [10, 11, 31, 32, 33]. A közgazdasági, finanszírozási kérdések iránt érzékenységet mutató, optimumokat kereső publikációkat közreadó szerzők többnyire rövidebb-hosszabb időszakot töltöttek el az egészségpolitika irányításának, igazgatásának vezető posztjain. Jellemző Gógl Árpád volt egészségügyi miniszter, egyetemi tanár, szakíró álláspontja. Ő az életminőség tényezőit, mint a valahova tartozás személyiséget meghatározó érzését, a saját reális igényeket kielégítő társadalmi és anyagi stabilitást, a meglévő képességeknek és a tanult ismereteknek megfelelő, más számára is értéket képviselő és önmagában is hasznos tevékeny- IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY 5 6 7 séget, a saját kultúrigény kialakítását és kielégítését, mennyiségi és minőségi szempontból megfelelő táplálkozást, az egészséget csak tolerálható mértékben terhelő lakó- és munkakörnyezetet, az egyéni adottságokkal számoló egészségi állapot elérését és fenntartását nagy súllyal veszi figyelembe tanulmányaiban, illetve gyakorló politikusként koncepcióiban [3]. A „praktizáló” orvos szerzők alapgondolata – a hippokratészi-esküt sajátosan értelmezve és hivatkozva – ma is gyakran az, hogy a mindenkori kormánynak kötelessége olyan finanszírozást biztosítani, ahol az egészségügyi ellátórendszerre fordított kiadások mindenkor minden más államháztartási finanszírozású célt megelőznek. A szociális piacgazdaság az 1989-es Alkotmány szövegében még szerepelt, majd 2011-ben nem került be az Alaptörvénybe. Az 1996-1998 és 2008-2010 között jelentősebb befolyásoló szerepet kapott ún. „liberális” egészségügyi modell – a tervek szintjén. Piaci viszonyok megteremtését tűzte ki célul az egészségügyben (piaci szereplők megjelenése, szabad szerződéskötés). Kötelező társadalombiztosítás keretei között egységes szolgáltatás csomagon, profitorientált magánbiztosítókon alapult volna. A hazai nomenklatúra szerint ezek ún. elismert pénztárak lettek volna. Verseny jött volna létre mind az alapok, mind a szolgáltatók között. A modell bevezetésének már a kezdeti lépései is erős társadalmi és politikai visszautasítással találkoztak. XVII. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 2018. JANUÁR-FEBRUÁR 15 EGÉSZSÉGPOLITIKA 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 HELYZETÉRTÉKELÉS Idézzük Garai Lászlónak 1993-ban az MTA közgyűlésén elhangzott előadása bevezető mondatait: „…a liberális, illetve a szociális piacgazdaság hívei közötti kibékíthetetlen különbség szilárd alapja […] közös logikájuk. Az egyik ragaszkodik hozzá, hogy a piacgazdaságnak saját gazdasági szempontjai szerint kell működnie, kizárva minden hozzá képest külső szempont érvényre jutását, legyen bár ez a legalitásé vagy a moralitásé. A másik ugyanakkor annak szükségessége mellett érvel, hogy a társadalmi-gazdasági rendszer engedje optimális működése érdekében érvényre jutni a gazdasági szempontokon kívül mindazokat a szempontokat, amelyeket a társadalom fontosnak ítél” [34]. E szerzők megközelítésében háttérben marad, hogy az egészségügyre fordítható kiadásokat nemcsak az államháztartás forrásainak elosztása, hanem a bevételeket alapvetően maghatározó éves társadalmi-gazdasági teljesítmény és az ebből a közszféra működtetésére elvonható összeg határozza meg. A politikai, gazdasági hatalomgyakorlók nagyobb része az 1990-es évek első felében önmagát nyugtatva úgy vélekedett, hogy a társadalmi megosztottság, a posztszocialista örökség körülményei között jobb elhalasztani az államháztartás erőteljesebb szerkezeti változtatásait. Részben pedig arra hivatkozott, hogy az uniós tagsággal járó kötelezettségek (szociális, oktatási, jóléti, piacszervezési stb.) lényegileg behatárolják a cselekvési lehetőségeket. A túlhaladott társadalmi ellátórendszerek fenntartása előbb gyors ütemben felemésztette az állami vagyon értékesítéséből származó forrásokat, utóbb pedig előidézte az államadósság igen jelentős megnövekedését. Mint ezt számos politológiai megközelítésű írás, például Bihari Mihályé így kezeli [35].A magam tapasztalatai is erről győznek meg. A jóléti szolgáltatások változatlan szerkezetében az átmenet békés jellegének megőrzésére irányuló szándéknak is szerepe volt, és valószínűsíthetően annak is, hogy a korábbi társadalmi szolgáltatások fenntartásának, sőt fejlesztésének ígérete is elfogadhatóbbá tette a korábbi politikai-igazgatási hatalom gazdasági pozíciókra történő átváltását. Gyógyszer-gazdaságossági törekvések, HBCs, vizitdíj, szolgáltatás csomag, biztosítás felügyelet megalakítása, kapacitás szabályozás a kórházak szintjén, irányított betegellátás, felkészülés a több-biztosítós modellre, kórházak összevonása (telephellyé) alakítása, intézmények bezárása, kísérlet a „kancellári” rendszer bevezetésére stb. „Óvták” a választókerületükben működő egészségügyi intézményeket az átalakítástól akkor is, ha kihasználatlanságuk, gazdaságtalan működésük, a minimálisan szükséges orvosi és ápoló személyzet hiánya stb. ezt indokolta volna. A tanulmány az egészségügyi ellátást megelőzés – szakellátás – fekvőbeteg-ellátás (rehabilitáció) kontextusában, a közvetlen ráfordítások tekintetében vizsgálja, s noha nyilvánvalónak tartja a társadalmi-gazdasági és szociális összefüggések (munkafeltételek, életmód, segély vagy munka, jövőkép stb.) pénzügyi mutatókban is kifejezhető, megbecsülhető, hangsúlyozottan közvetett hatásait, azonban ezek keretei egyértelmű meghatározását a tanulmány lehetőségein túlmutatónak tartja, s így nem tárgyalja. Magyarország Konvergencia Programja 2017-2021 Magyarország esetében mintegy 40 milliárd dollár a nemzeti valuta leértékelődése hozta finanszírozási veszteség, hasonló nagyságrendű az ún. válságévekben a környező, hozzánk hasonló sorsú, de nem eladósodott országokét többszörösen meghaladó ún. CDS – csődkockázati felár okozta többletteher, s itt a hitelfelvételekkel együtt járó kamatokról még nem is tettünk említést. Állíthatjuk, 1990 óta az adósságterheknek tulajdoníthatóan több évnyi GDP „veszett” el. A lakossági várakozások és az aktuális kormányzati szakpolitikák, így a közlekedés-fejlesztés összefüggéseivel foglalkozik a szerzőnek egy tanulmánya, amelyben kimutatja, hogy a kormányzati ígéretek miképpen mennek elébe – például autópálya-hálózat fejlesztési ígéretekben és törekvésekben – a társadalmi elvárásoknak [23]. 1998-ban a költségvetési deficit csaknem 2 százalékponttal, 2002-ben 5,7 százalékponttal, 2006-ban pedig 3,1 százalékponttal volt nagyobb a tervezettnél. Ugyanis a közterhek csökkentésére úgy került sor, hogy közben az „európai jóléti és gazdasági felzárkózás" ambiciózus jelszavával igen jelentősen növelték a szociális kiadásokat, béreket, és új ellátások bevezetését kezd- 16 IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 ték meg, sőt egyidejűleg – hitelekből, illetve az újraindított koncessziós és public-private partnership megoldásokból – növelték az állam infrastrukturális költekezését is. 2009-re a GDP 80 %-át meghaladó mértékűre emelkedett az államadósság állomány. A puha költségvetési forrás meghatározása Kornai János munkásságához kapcsolódik, a szöveg ezt követi [7]. Mindez az állam megváltozó társadalmi és gazdasági szerepének mélyebb, elvi tisztázása, feladatainak pontosabb meghatározása nélkül úgy élvezett törvényi védelmet, hogy nem vizsgálták érdemien: az éppen adott, törvényben szabályozott megoldás valóságos modernizációt jelent vagy sem? Vannak-e szociálisan igazságosabbak, technikában, szervezésben modernebbek, olcsóbbak vagy sem? S egyáltalán, ami van, az finanszírozható-e, vagy (esetleg) mindez csak a finanszírozási források szűkülésének elfedésére, a „közérzetjavításra” szolgált. 1992-ben létrejött az egészségbiztosítás önkormányzati irányítása, jelentős vagyonjuttatásról született döntés. A vagyonjuttatás kísérlete megfelelő likvid vagyon hiányában 1998-ra ellehetetlenült, mint ahogyan az önkormányzati irányítás is, mivel a pénzalap folyamatosan a Kincstári Egységes számláról átcsoportosított pénzeszközök felhasználásával maradt fizetőképes és igazgatási rendszere sem volt képes a források beszedésére. A „saját” anyagi eszközök közé tartoznak a gyógyászati segédeszközök, gyógyszerek térítései, kényelmi szolgáltatások (ún. copayment), a magántőke által létrehozott gyógyító kapacitások igénybevétele, gyógyfürdői térítések stb. Az ún. „hálapénz” nagyságát évi 10-50 milliárd Ft körüli összeg közötti nagyságrendre, szélsőséges határok között becsülik. Mértékét az összes egészségügyi ágazatban kifizetett bérre vetítve pedig csökkenőnek tartják. A rendszerváltozás utáni 27 évben az egészségügyért szakpolitikailag felelős tárcavezetők (miniszterek, államtitkárok) átlagosan két évet töltöttek pozíciójukban, de volt olyan kormányzati ciklus (2006 – 2010) amikor csak 3 – 6 hónapot. Gógl Árpádot is leváltották, miután 2000-ben benyújtotta koncepcióját. Az ÁSZ egészségügyi, közlekedési tárgyú jelentései 1991– 2008 között azt tárták fel, hogy bár folyamatosan, százmilliókért rendeltek meg közpénzből különböző fejlesztési tanulmányokat, amelyeket vagy nem hasznosították a döntési pozíciókban lévők, vagy saját nézőpontjuk alátámasztottságát igyekeztek belőlük kiolvasni. A felelősség érvényesítése pedig elmaradt, mivel sem az elképzelések készítői, sem a megvalósításáért felelős menedzsmentek hamarosan nem voltak a helyükön. Növekvő gazdasági jelenlétük, érdek- és feltételrendszerük egyre erőteljesebben hozta felszínre a honi intézményrendszer működésének gyengeségeit, lassú és bizonytalan alkalmazkodását, valamint a gazdaságszervezés, a szabályozás, az akaratérvényesítés következetlenségeit. Ugyanis az állam akkor is felelős a feladatok ellátásáért, ha a kiszervezett feladat vállalója ennek nem tud eleget tenni. De azt is a kockázatok sorába kellett illeszteni, hogy az állam által nyújtott vállalkozási támogatások (adókedvezmény, fejlesztési támogatás, kedvezményes hitel stb.) reneszánsza mellett mind jelentősebb vállalkozói réteg alapozta üzleti tevékenységét arra, hogy politikai érdekérvényesítési képességekkel, kapcsolatokkal rendelkezve, az állami, önkormányzati megrendelések területén és a köz- és magántőke együttműködésére alapozó közszolgáltatások piacán érvényesüljön. Pálné Kovács Ilona így fogalmaz: „A 2010-es kormányváltás […] mélyreható kormányzati, közjogi reformokkal vette kezdetét. A reformok egyértelműen jelentős értékrendbeli változásokat tükröznek, amelyek a területi kormányzással kapcsolatos drasztikus szerkezeti megoldásokban is konzekvensen jelennek meg. A változás lényege a centralizáció, ami a hagyományos képviseleti és bürokratikus elemeket pozíciójában visszahelyező erős, gondoskodó állam ideáljára épül. Az értékek, érvek közé beilleszkedik a válság kezelésének szükségessége, a múlt hibáival való szembenézés is, tehát egyszerre vannak jelen a pragmatikus és a paradigmatikus elemek a retorikában” [36]. Ma az „államközpontú felfogás fölényben van az államtalanításával szemben” [37]. A szerzők az állam tekintélyének visszaállítását hangsúlyozzák. Ehhez – szerintük – a politika rangjának visszaállítására, majd konkrét programok kidolgozására van szükség: a piac, a családok és az állam közötti redisztribúciós arányok megváltoztatása; a nemzeti tulajdonú vállalatok tőketermelésének és versenyképességének javítása; a vállalkozá- XVII. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 2018. JANUÁR-FEBRUÁR EGÉSZSÉGPOLITIKA HELYZETÉRTÉKELÉS sok megerősítése és növekvő munkaerőpiaci befogadóképessége; a munkavállalók bérének felzárkóztatása; a közteherviselés szerkezetének módosítása, ahol a humán gazdaság újratermelő szféráinak prioritása lenne. Előtérbe kell helyezni a családbarát politikát, új társadalmi szerződést kell kötni, a közszolgáltatások kérdését pedig újra kell gondolni. [37, 38]. Juhász Lilla szerint azonban egyrészt a gazdasági növekedés weberi alapon történő bekövetkezése kérdéses, másrészt a költséges rendszer fenntartása a változtatásokkal együtt ismételten az állam túlterheltségéhez vezethet [38]. 31 Az állam egészségügyi ellátó rendszert működtető szerepében is „aktivista felfogásúvá” vált. Ebbe a koncepcióba illeszkednek az intézményrendszeri önállóság korlátozása, az állami funkciók centrális érvényesítése. A kormány az egészségügyi piac mechanizmusaiba is beavatkozik. Vállalja a piaci kudarcok költségvetési terhekké transzformálását, a normatív szabályozás szerepének csökkenését. „Igazságot tesz” az elosztásban. Mindez merőben más, mint ami a korábbi években volt, de eltér attól, ami – mondjuk így – „Európában megszokott”. 32 Ma is időszerűek Magyary Zoltán gondolatai: „A nemzetnek a mindenkori erőviszonyoknak megfelelően állást kell foglalnia, valamilyen irányt kell választania. Ezt a feladatát csak a kormány vezetése mellett tudja betölteni: a kormány van a központban, az értesülések hozzá futnak, a helyzetet ő tudja áttekinteni, sok kérdésben ő maga dönt, más kérdésekben ő teszi a javaslatot és készíti elő a döntést. […] A kérdés az, hogy a nemzet politikai vezetésében a kormány csak egyszerűen alkalmazkodik-e a különböző ható tényezők eredményvonalához, vagy van saját kezdeményezése, célkitűzése és erélye, hogy ahhoz a nemzetet megnyerje, más szóval, hogy a kormány is cselekvő tényezője-e a nemzet politikai vezetésének?” [39] 33 A legkevésbé sem kívánatos a – sokféle okra visszavezethető kényszerhelyzet diktálta, ma már ellátási rendszerelemmé vált – magántőke finanszírozta, vagy számlás foglalkoztatás megoldásokat minősíteni, hiszen az egészségügy ellátórendszere, ha „recsegve-ropogva”, de általuk is működik. Nem vagyok azonban biztos abban, hogy ez így, spontán folyamatokban, kényszerek által, kúszó módon megvalósulva jó a betegnek, az orvos- nak, a nővérnek, vagy maradva a kaptafánál: a költségvetési forrásfelhasználás hatékonyságának, s ezáltal mindannyiunknak. 34 Például a munkanélküliség elől – nem ritkán pszichés okokból valóban betegen – tízezrek menekültek betegállományba. A munkanélküliség által leginkább sújtott megyékben a táppénzen töltött napok száma messze meghaladta a kevésbé nehéz helyzetben lévőkét. 35 A továbbiakban látható – a jellemző tendenciákat bemutató – ábrákon az induló évek nem azonosak, tekintettel arra, hogy megbízható statisztikai adatok a rendszerváltozást követő években hiányoznak, vagy eltérő kezdőévvel állnak a finanszírozó intézmények, tárcák rendelkezésére. 36 E forrást – a rendszer ismétlődő finanszírozási gödreit betemetendő – újabb és újabb, nem mindig az egészségügy „költségvetési során” megjelenő, részben európai uniós forrásokat is igénybe vevő eseti (fejlesztési) támogatások is kiegészítették. 37 Meg kell jegyezni az „egyéb egészségügy” ábrán szereplő nagyságrendjeinek összefüggésében, hogy az ebben foglalt főbb kiadási tételek a következők: Nemzeti Rehabilitációs és Szociális Hivatal, Állami Egészségügyi Ellátó Központ, Egészséges Budapest Program/Új budapesti kórház előkészítése, A Betegápoló Irgalmasrend projektjeinek finanszírozása, Egészségügyi feladatok ellátásával kapcsolatos hozzájárulás, Otthoni szakápolás, Célelőirányzatok, Laboratóriumi ellátás, Gyógyító-megelőző ellátás cél-tartalék, Gyógyfürdő ellátás, Gyógyszertámogatás, Gyógyászati segédeszköz-ellátás, Természetbeni ellátások céltartaléka, Gyógyszertárak juttatása. 38 Például a megelőzésre, az alapellátás fejlesztésére fordított források csökkentik a fekvőbeteg ellátás terheit, a szakorvosi ellátás megerősítésére fordított források nyomán a fekvőbeteg, és különösen a sürgősségi ellátásokban mérséklődik a terhelés. 39 Meg kell jegyezni, hogy hálapénz ügye elválaszthatatlan az egészségügyi ellátórendszer mennyiségi, minőségi és területi kapacitás-eloszlásától. A „hiány” enyhítésében természetesen nemcsak a közösségi, hanem a magántőke forrásaiból megvalósított kapacitásoknak is szerepe van, ami kétségtelenül belejátszik a hálapénz jelenségének jövőbeni alakulásába is. Új ritka betegség gyógyszer a láthatáron A Ritka és Veleszületett Rendellenességgel Élők Országos Szövetsége (RIROSZ) üdvözli a Kormányzat azon törekvését, hogy az egyik ritka betegség, a SMA izomsorvadás (Spinal Muscular Atrophy (SMA)) gyógyszeres terápiája elérhetővé váljon Magyarországon is. A spinalis izomatrophia (Spinal Muscular Atrophy, rövidítve SMA) egy öröklődő, jelenleg még gyógyíthatatlan ritka betegség. Kialakulásában egy hibás gén játszik szerepet, ami a gerincvelőben található mozgató idegsejtek sorvadását okozza. Ez a váll, a csípő, a comb és a hát felső része izmainak gyengeségéhez vezet. E fokozatosan súlyosbodó izomsorvadás, az esetek többségében az izomzat teljes bénulásához vezet. Az érintett betegek jó része gyerek, akik terápia nélkül 2 éves koruk előtt meghalnak. A szóban forgó gyógyszeres terápia az elmúlt években jelent meg a piacon, az EU-ban 2017. óta elérhető. E speciálisan e kórra kifejlesztett készítmény a betegeket ugyan nem gyógyítja meg véglegesen, azonban elősegíti az SMA-ban szenvedő betegeknél hiányzó fehérje nagyobb mennyiségben történő termelődését, ezáltal csökkenti az idegsejtek pusztulását. Hatásmechanizmusa révén képes a betegség lefolyásának módosítására, javítja a túlélést, fejleszti az izomerőt és jobb motoros funkciókat biztosít a betegek számára, valamennyi SMA típus esetén. Mivel ez az első betegségmódosító terápia az SMA kezelésében, a híre eljutott már Magyarországra is, és egyes érintettek már a tavalyi évben a készítményre vonatkozó egyedi méltányossági kérelemmel fordultak az egészségbiztosítóhoz. A hírek szerint a jövőben nem lesz szükség egyes betegek magányos küzdelmére a támogatásért, hanem minden érintett (nagyjából 10-20 betegről van szó) hozzájuthat a betegek életében kulcsfontosságú gyógyszerhez. A 2006-ban alakult RIROSZ, a Ritka és Veleszületett Rendellenességgel Élők Országos Szövetsége egy ernyőszervezet, amely jelenleg 50 ritka betegekkel foglalkozó civil szervezetet fog össze, és problémáikat úgy hazai, mint európai szinten egyaránt képviseli. A szervezet azért küzd, hogy a ritka betegséggel élők hátrányos helyzete megszűnjön, és életük könynyebbé, jobbá váljon. Ezért alakították meg a betegeknek, a szakembereknek és a döntéshozóknak egyaránt segítségül szolgáló Mentőöv Információs Központot és Segélyvonalat http://mentoov.rirosz.hu) További információ: http://www.rirosz.hu IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY XVII. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 2018. JANUÁR-FEBRUÁR 17