IME - INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY

Tudományos folyóirat - Az egészségügyi vezetők szaklapja

   +36-30/459-9353       ime@nullimeonline.hu

   +36-30/459-9353

   ime@nullimeonline.hu

A diabétesz a magatartásorvoslás modell-betegsége, I. rész

  • Cikk címe: A diabétesz a magatartásorvoslás modell-betegsége, I. rész
  • Szerzők: Dr. Sal István
  • Intézmények: Zuglói Egészségügyi Szolgálat Obezitológiai Szakambulancia
  • Évfolyam: XVIII. évfolyam
  • Lapszám: 2019. / 6
  • Hónap: augusztus
  • Oldal: 54-59
  • Terjedelem: 6
  • Rovat: EGÉSZSÉG - TÁRSADALOM, NÉPEGÉSZSÉGÜGY
  • Alrovat: EGÉSZSÉG – TÁRSADALOM

Absztrakt:

A címben foglalt magatartásorvoslás nem a legújabb tudományos ismeretekre épül, hanem egy olyan módszerre, amely már az egész fejlett világban elterjedt és kiállta az idők próbáját. Célunk a módszer gyakorlati bemutatása, mérlegre téve a már sokszorosan bizonyított előnyeit a diabétesz kezelésében. A terápiaválasztást már az olvasó kollégák orvosi lelkiismeretére bízzuk. A döntést megkönnyítendő álljon itt egy idézet Albert Schweitzertől: „Az életünk célja nem lehet más, csak az, hogy szolgáljunk, együttérzést és segítőkészséget tanúsítsunk mások iránt.”

Angol absztrakt:

Instead of the latest empirical findings, the above entitled behavioural therapy is based on an already widely known and accepted method. The aim of the current study is to elucidate this method from a practical angle, underlining its definite advantages in the medication of diabetes. Thus, it is the responsibility of the me - dical colleagues to choose the appropriate therapy. To enlighten the decision, we provide here a citation from Albert Schweitzer: “The purpose of human life is to serve, and to show compassion and the will to help others."

A cikk további részleteihez előfizetői regisztráció és belépés szükséges! Belépéshez kattintson ide
egéSzSég – tárSAdAlom A diabétesz a magatartásorvoslás modell-betegsége, I. rész Dr. Sal István Zuglói Egészségügyi Szolgálat Obezitológiai Szakambulancia A címben foglalt magatartásorvoslás nem a legújabb tudományos ismeretekre épül, hanem egy olyan módszerre, amely már az egész fejlett világban elterjedt és kiállta az idők próbáját. Célunk a módszer gyakorlati bemutatása, mérlegre téve a már sokszorosan bizonyított előnyeit a diabétesz kezelésében. A terápiaválasztást már az olvasó kollégák orvosi lelkiismeretére bízzuk. A döntést megkönnyítendő álljon itt egy idézet Albert Schweitzertől: „Az életünk célja nem lehet más, csak az, hogy szolgáljunk, együttérzést és segítőkészséget tanúsítsunk mások iránt.” Instead of the latest empirical findings, the above entitled behavioural therapy is based on an already widely known and accepted method. The aim of the current study is to elucidate this method from a practical angle, underlining its definite advantages in the medication of diabetes. Thus, it is the responsibility of the medical colleagues to choose the appropriate therapy. To enlighten the decision, we provide here a citation from Albert Schweitzer: “The purpose of human life is to serve, and to show compassion and the will to help others.” A mAgAtArtáSorvoSláS nemzetközi kitekintéSben éS A hAzAi helyzet A magatartásorvoslás definícióját Schwartz és Weiss határozták meg (1978): „A magatartásorvoslás az egészség és betegség vonatkozásában megjelenő viselkedéses és biomedikális ismeretek és technikák integrálásával, és ezeknek a prevenció, a diagnózisalkotás, a kezelés és a rehabilitáció területén való felhasználásával foglalkozó interdiszciplináris tudományterület” [1]. Hazánkban az ismert történelmi okok miatt a pszichológia tiltott tudománynak számított évtizedeken keresztül. Amikor erre lehetőség nyílott, Tringer László és Kopp Mária közreműködésével létrejöttek az orvosegyetemi magatartástudományi intézetek, az ideológiai tantárgyak helyett elkezdődött az orvosi pszichológia, kommunikáció, bioetika oktatása. 500-600 nem pszichiáter szakorvos szerzett postgraduális pszichoterapeuta, magatartásterapeuta képesítést (köztük a jelen írás szerzője is). 1998 őszén volt az első és egyben utolsó továbbképzés „Komplex módszerek a cukorbetegek gondozásában” címmel a Magyar Diabetes Társaság és a Semmelweis Egyetem Magatartástudományi Intézete közös rendezésében. Azóta újabb 20 év telt el, és a magatartásorvoslás módszere a cukorbetegek kezelésében tapasztalatunk szerint még ma sem terjedt el hazánkban. 54 ime – interdiSzCiplináriS mAgyAr egéSzSégügy Évek óta oktatási anyag a Semmelweis Egyetemen fakultatív kurzus keretében, a 2019-es év első félévében felkerült az OFTEX hivatalos távoktatási listájára és megmaradt a második félévre is. Ugyanakkor az idei Magatartástudományi Kongresszuson egy mindössze 5 perces poszterbemutatás keretében kapott helyet a diabétesz kezelése. Ennek a sajnálatos – és a betegek szempontjából mindenképpen hátrányos – helyzetnek az lehet az egyik magyarázata, hogy mindkét oldal (a szomatikus és a pszichés megközelítés) részéről tapasztalható bizonyos fokú kétkedés a másik irányába. Ez a kettősség legalább is részben a közelmúltban gyökerezik. A két (biomedikális és pszichoszociális) orvosi megközelítés integrálására történtek ugyan lépések, de ezek sem váltak általános gyakorlattá. Ilyen volt a DESG oktatólevelek [2], a Somogyi által szerkesztett „Felnőttoktatás a cukorbetegségről” című kötet [3], valamint Csabaitól „A gyógyító kapcsolat élménye” című tanulmány [4]. A témában magyarul mai napig egyetlen kötet jelent meg Kinga Howorka bécsi diabetológus professzortól Fövényi dr. fordításában és adaptációjával a magyar viszonyokra [5]. Ez a könyv német nyelvterületen hat kiadást ért meg, az első kiadáshoz Michael Berger professzor írt ajánlást. Nálunk a magyar közreműködő kérésére Kopp Mária és ezen sorok írója ismertette ezt az alapművet [6]. A témának német nyelvterületen könyvtárnyi irodalma van [7-14]. A Schattauer Kiadó gondozásában Arztliche Psychotherapie címen folyóirat jelenik meg, amelynek külön száma foglalkozik a pszichodiabetológiával [15]. Az elmúlt évben a Pub Med 300 feletti találatot adott a diabétesz magatartásorvoslás (behaviour therapy) címszavára, míg egy pszichológiai adatbázis 47 találatából 17 volt diabetológiai tárgyú. Ebben az évben jelent meg Jürgen Margraf és Silvia Schneider szerkesztésében a Springer Kiadónál a Lehrbuch der Verhaltenstherapie 4. kiadásának első kötete, csaknem ezer oldalon. Néhai Kopp Mária professzor zsenialitása kellett a kialakult helyzet tarthatatlanságának felismeréséhez. Az alábbi idézet Kopp Mária Magyar Tudományban [16] megjelent tanulmányából való: „Az 1950-es években, az Egyesült Államokban a kutatók arra döbbentek rá, hogy miközben egyre többet tudunk az ember sejtjeiről, szerveiről, a pszichés funkciókról, a társadalom működéséről, miközben egyre mélyebbre jutunk a részek megismerésében, az egész egyre inkább kicsúszik a kezünk közül. Egyre távolabb kerülünk attól, hogy megértsük az emberi jelenséget a maga teljességében, környezetével való kapcsolatában, a test és lélek egységében. A magyar egészség szó rendkívül képszerűen fejezi ki a magatartástudományi kutatások alapvető célját, amely az emberi magatartás, egészség, életminőség törvényszerűségeit és fejleszXviii. évfolyAm 6. Szám 2019. AuguSztuS egéSzSég – tárSAdAlom tésének lehetőségeit vizsgálja rendszerszemléletű, interdiszciplináris megközelítésben.” A továbbiakban a magatartásorvoslás alkalmazásáról számolunk be elsősorban a német szakirodalom és saját gyakorlati tapasztalatok alapján. Felmérések szerint a cukorbetegek legalább 70%-a nem követi az orvos életmódra, gyógyszerszedésre vonatkozó utasításait. Kinga Howorka könyve a hazai szakirodalomban egyedülálló módon ötvözi a biológiai szemléletű orvoslást a magatartásterápiával. A beteg hosszú távú együttműködése akkor lehet eredményes, ha megfelelő szintre hozzuk elméleti és gyakorlati ismereteit, motivációját és a betegség elfogadását. A tranzakcióanalízis (Eric Berne) segít a beteg viselkedésének megértésében [5]. Berne személyiségelmélete alapján az intrinzik motiváció a gyermek-én kívánságainak felel meg, amit a felnőtt-én racionalitása is támogat. A lényegesen kevésbé teherbíró extrinzik motivációt a szülői-én parancsai és tiltásai határozzák meg. A hazai szakirodalomban szinte egyedülálló módon Simon azt a nem mindennapi következtetést vonja le, hogy „a mai- célérték központú- terápiás közelítés vajon nem egy vég nélküli foltozás-e, ami egyértelműen javít, de nem gyógyít?” A megoldást a kiváltó ok – a krónikus stressz – befolyásolásában, a pszichoszomatikus pathomechanizmus szerepének kiterjesztésében látja [17]. A személyközpontú gyógyítás keretében a WHO a célértéket mára céltartománnyá szelídítette. Elöljáróban leszögezzük, hogy a publikációban amikor diabéteszről beszélünk, akkor annak 2-es típusáról van szó, miután az 1-es és a 2-es típus a pathomechanizmus szempontjából élesen elválik egymástól. Már az első nagy diabetológusok egyike – Joslin – azt tanította és erre is törekedett a gyakorlatban, hogy „minden cukorbeteg a saját kezelőorvosa legyen”. Ebben az egy mondatban még ma is benne van a magatartásorvoslás lényege: a cukorbeteg önmagáért vállalt felelőssége, miután ez másra nem ruházható át. Az orvos csak segítséget tud adni az önsegítéshez, ennek feltétele a jó orvos-beteg kapcsolat, amely a partneri együttműködésen alapul. Éppen emiatt a behaviour terápiának nincs és nem is lehet protokollja. Vannak természetesen módszertani ajánlások, de minden esetben az orvosnak kell megtalálnia a beteghez vezető utat a viselkedéslélektani törvényszerűségek betartásával. Ennek időbeli kerete a Prochaska, DiClemente és Norcross által kidolgozott és több tízezer betegen sikerrel alkalmazott Transzteoretikus Modell, illetve módszerei a motivációs interjú, a döntési egyensúly és a későbbiekben részletezendő egyéb viselkedésterápiás intervenciók. A diabetológiából is tudjuk azt, hogy sejtszintű változások viselkedésváltozást eredményeznek és ez fordítva is igaz: a viselkedés megváltoztatásával biológiai változást lehet elérni és ez lényegében a diabétesz magatartásorvoslásának működési alapja [18]. Amerikai kutatók a közelmúltban a 2-es típusú diabétesz 4 stádiumát határozták meg. Az állásfoglalás [19] szerint a 2-es típusú diabétesz első fázisa az inzulinrezisztencia, a második a prediabéteszes állapot, a harmadik a 2-es típusú, tünetes diabétesz, a negyedik pedig a már érrendszeri szöime – interdiSzCiplináriS mAgyAr egéSzSégügy vődményekkel (retinopathia, nephropathia vagy neuropathia és/vagy micro/macrovascularis események) járó 2-es típusú diabétesz. Az első stádiumban a diabétesz primer prevencióval megelőzhető, a másodikban lassítható vagy esetleg meg is fordítható. Egy jól kezelt diabéteszes betegnek – életkortól függetlenül – nem szabad eljutni a harmadikból a negyedik stádiumba. Ezt a magatartásorvoslás eszközeivel lehet elérni. Az Amerikai Diabétesz Társaság (American Diabetes Association, ADA) 2018-as szakmai irányelveiben a megelőzés és kezelés terén 100 fölötti irodalmi hivatkozás alapján hangsúlyos szerepet kap a behaviour terápia. A jelenleg hazánkban folyó diabétesz-edukációban elvárásként jelenik meg a cukorbeteg viselkedésváltozása, ha ez nem sikerül, a betegeket hibáztatják az akaraterő vagy a motiváció hiányáért. Ez a módszer önmagában elégtelen. Egy reprezentatív felmérésben azt találták, hogy tizenöt magas kockázatot jelentő viselkedés megváltoztatásánál 20%-nál kisebb hányad kész a cselekvésre az adott időben. A viselkedésmódosító programok 90%-a mégis e nem egészen 20%-nyi ember számára készült. Ez a felismerés vezetett a TTM (Transzteoretikus Modell) alkalmazásához, amelyet eredetileg a dohányzásról való leszoktatás elősegítésére dolgoztak ki Prochaska és munkatársai [20]. Ezzel az alapvető témával kapcsolatban a részleteket illetően egy korábbi közleményünkre utalunk [21]. A Magyar Diabetes Társaság legutóbbi szakmai irányelveiben egyetlen szóval történik említés a magatartásorvoslásról. A szövődmények kérdését az illetékes szakmai irányelvekre utalással említi, ugyanakkor a Magyar Pszichiátriai Társaság ilyen tárgyú dokumentumai (szakmai, terápiás irányelvek) a diabétesszel nem foglalkoznak. A pszichológusok többsége nem rendelkezik a szükséges orvosi alapismeretekkel. Ennek következtében a diabéteszesek 70-80%-a nem kellően motivált, nem együttműködő, mert nem részesülnek pszichoterápiás (magatartásorvoslási) kezelésben. Így állt elő az a helyzet, hogy a diagnosztikus és gyógyszeres kezelési lehetőségek gyors fejlődése ellenére a legsúlyosabb diabéteszes szövődményt jelentő betegségekben (vakság, vesepótló kezelés, nem traumás lábamputáció) vezető ok a diabétesz és ezekkel már bőven foglalkoznak a társszakmák (szemészet, nefrológia, sebészet) szakmai dokumentumai. Azt természetesen senki nem gondolhatja, hogy a hazai helyzetért, a nemzetközi összehasonlításban jónak egyáltalán nem mondható mutatókért, egyedül a betegoktatási módszerek felelősek. Az viszont biztosra vehető, hogy a 70-80%os arány javítása a betegek előnyére válna, hiszen a határon túli „kontroll csoportok” ezt már bizonyították. A diagnosztikus és gyógyszeres terápiás lehetőségek dömpingszerű fejlődése ellenére a diabesity pandémia feltartóztathatatlan, olyannyira, hogy az ezzel foglalkozó ENSZ-ülésen felmerült a világgazdaság megroppanásától való félelem is. A legújabb felfogás szerint ennek magyarázata a hibás adaptáció kialakulása, ami az evolúciós folyamat kizökkenését jelenti, lásd 1. ábra. Az 1. folyamatábra mutatja a maladaptív változások közvetítő epigenetikus behatások révén történő átöröklődését és Xviii. évfolyAm 6. Szám 2019. AuguSztuS 55 egéSzSég – tárSAdAlom 1. ábra A hibás adaptációs kör kialakulása újabb hatások következtében halmozódásását. Ez a nem túl biztató jövőkép vezetett el a medicinában a paradigmaváltás szükségességének felismeréséhez és ezt próbáljuk elősegíteni a komplex kezelés kiterjesztésével. A leírtak egyébként óhatatlanul felvetik – Varga Imre kiváló tanulmánya alapján [22] – az osztott felelősség kérdését, amelyet az alábbiakban fogalmazhatunk meg: miért nem szerepelnek az anyagcserebetegségek (obezitás, diabétesz) a Nemzeti Egészségprogramban? Ezzel kiengedtük a kezünkből mindazon betegségek primer prevenciójának lehetőségét, amelyek előidézésében a diabétesz szerepet játszhat és amelyek viszont benne vannak az Egészségprogramban. Miért nincs az obezitológiának önálló szakmai és finanszírozási kódja, miért nincs ártámogatás az obezitás gyógyszeres és sebészi kezelésén? A cél: pozitív változások elősegítése és ehhez szeretnénk hozzájárulni ezzel az írással is. A hugAroStudy 2005 eredményei AlApján A Cukorbetegek életminőSége Az utolsó két évtized egészségügyi szemléletváltásának egyik legnagyobb eredménye annak felismerése, hogy az egészségügyi ellátás minőségét a beteg szempontjából kell megítélni. A különböző paraméterek, amelyek jelzik az egyes betegségekhez, állapotokhoz tartozó változásokat (RR, vércukor, HbA1c, lipidek) nem mindig vannak összhangban a beteg funkcionális, lelki és szociális állapotával [23]. A betegségek paramétereire és az egészségi problémák hagyományos epidemiológiai megközelítésére törekvő szemlélet felől elmozdulás figyelhető meg egy átfogóbb, életminőséget mérő szemlélet felé [24]. A cukorbetegség fennállása az életkorral korrigált halálozást legalább kétszeresére növeli. Az Egyesült Államokban a diabétesz prevalenciája az utóbbi 30 évben megduplázódott, ez a trend a többi fejlett országban is hasonló és az előrejelzések szerint a jövőben várhatóan folytatódik. Hazánkban a Hugarostudy 2002 adatai alapján a diabétesz prevalenciája 6,4%-os volt, szemben a mai becsült 8-9%-kal. A cukorbetegség és szövődményeinek fennállása nagymértékben befolyásolja a betegek és családjuk életminőségét is. A betegek életminőségének romlása a terápiás együttműködés romlását vonja maga után. Az életminőség kutatásá- 56 ime – interdiSzCiplináriS mAgyAr egéSzSégügy nak, az azt nagymértékben meghatározó pszichoszociális tényezők feltárásának az elméleti eredményeken túlmenően azt kell eredményeznie, hogy ezek az ismeretek beépüljenek a cukorbetegek gondozásának gyakorlatába is. Az életminőség és a cukorbetegség kezelésének klinikai eredményessége között szoros kapcsolat van. A morbiditási és mortalitási arányok javítása mellett az életminőség javítása önmagában is alapvető feladat a cukorbetegek gondozása során, és erre hatékony magatartásorvoslási módszerek állnak rendelkezésre. A cukorbetegség a magatartásorvoslás modell-betegsége [25]. A betegoktatás keretében viselkedési követelményeket támasztunk a cukorbeteg felé azzal, hogy „változtasson életmódot”. Amennyiben ez nem működik, az fokozott pszichés terhet jelent a beteg számára, szorongáshoz, frusztrációhoz, kiégéshez vezet, ami az életminőség és az életkilátások romlását eredményezi és máris kialakult az önrontó kör, amit Howorka a „kudarc stratégiájának” nevez idézett könyvében. A hungarostudy 2005 adatok bemutatása A teljes minta (4515) 9%-a cukorbeteg (I. és II. típusú), 406, 23-91 év közötti felnőtt, 167 férfi, 239 nő. Átlagéletkor: 62,5 (SD=12,35) év. Végzettség: általános iskolai 47,3%, középiskolai 42,1%, felsőfokú iskolai végzettség 10,6%. Testtömeg-indexük: 1,5% sovány, 14,1% normál, 38,5% túlsúlyos, 45,9% elhízott. A testtömeg-index összehasonlítása: nem cukorbetegek: átlag 26,9 (SD=4,73), cukorbetegek: átlag 29,7 (SD=5,07). Társbetegségek gyakorisága: vesebetegség: 9,6%, magas vérnyomás: 63,7%, daganatos betegség: 5,7%, pszichiátriai megbetegedés: 7,4%, szív- és érrendszeri megbetegedés: 37,4%, agy-érbetegség: 6,8%. Az egészségi állapot szubjektív megítélése: 44,6% rossznak vagy nagyon rossznak, 46,8% közepesnek, 8,6% jónak vagy kiválónak ítélte. Egészségi állapot változása az elmúlt 3 évben: 96,9% romlott vagy sokat romlott, 3,1% javult vagy sokat javult. Betegségteher-index összehasonlítás: nem cukorbeteg: átlag 25,9 (SD=18,8), cukorbeteg: átlag 30,3 (SD=19,24.) pszichés tényezők WHO Well-being Kérdőív: nem cukorbeteg: átlag 8,5 (SD=3,65), cukorbeteg: átlag 7,3 (SD=3,64). Beck depresszió kérdőív kategóriák: 47,1% normál, 19,2% enyhe, 13,7% középsúlyos, 20% súlyos depresszió. Rendkívül értékes adat, hogy a megkérdezett cukorbetegek 40%-a részesült már előzetesen pszichológiai kezelésben, akik nem részesültek, azoknak is több mint 70%-a igényelné a továbbiakban a pszichés támogatást. Egészségmagatartás: dohányzás: 57,1% sohasem dohányzott, 28,8% korábban dohányzott, 14,1% jelenleg is dohányzik. Alkoholfogyasztás: 58,9% soha nem fogyaszt alkoholt. 16,0% ritkábban, mint havonta, 6,2% havonta kettőnégy alkalommal, 8,1% hetente kettő-három alkalommal, 10,8% hetente több, mint négy alkalommal. A rendszeres Xviii. évfolyAm 6. Szám 2019. AuguSztuS egéSzSég – tárSAdAlom testedzés gyakorisága: 80,2% soha, 6,0% ritkábban, mint hetente, 4,1% hetente egyszer, 9,7% hetente többször. Rendszeres fizikai aktivitás gyakorisága: 41,1% soha, 20,0% ritkábban, mint hetente, 14,1% hetente egyszer, 24,8% hetente többször. Az életminőséggel kapcsolatos vizsgálatok cukorbetegek körében A legtöbb tanulmány, amelyben cukorbetegek életminőségét általános életminőség kérdőívek alkalmazásával a teljes populáció életminőségéhez hasonlították, azt találta, hogy a cukorbetegek életminősége lényegesen rosszabb, mint a nem diabéteszes populáció körében mért érték. Hazánkban a Hungarostudy 2002 felmérés volt az első, amelynek keretében egy országosan reprezentatív mintán felmérték a diabétesz prevalenciáját, a depresszió gyakoriságát és az életminőséggel való kapcsolatát [26]. A cukorbetegséggel kapcsolatos tényezők (betegségtartam, a kezelés módja, anyagcserehelyzet) és a betegek életminősége közti összefüggést vizsgáló tanulmányok a nemzetközi irodalomban sokszor ellentmondó eredményekhez vezettek. Ennek oka abban keresendő, hogy a bevonási kritérium a kezelt diabétesz lévén, nem kategorizálták a betegeket a viselkedésváltozás szakaszainak megfelelően. A cukorbeteg életminősége nagyon is függ a betegsége elfogadottságától, a motivációjától, elméleti és gyakorlati ismereteitől, pszichoszociális helyzetétől, az önmenedzselés fokától, mindez pedig annak a függvénye, hogy a viselkedésváltozás melyik szakaszában (vagy éppen a visszaesés fázisában) tart. Indirekt módon tulajdonképpen ez a tény is a Transzteoretikus Modell valóságalapját bizonyítja. Gyakorlati következménye pedig az, hogy ennek alkalmazása nélkül ma már korszerű és eredményes diabéteszgondozás nehezen képzelhető el. Végezetül az eddigiek alátámasztására álljon itt egy cukorbeteg pszichológus hallgató levele: „Átolvastam a küldött anyagot, melyben a statisztikai számítások jósló adatai igen aggasztóak. Főként abban az esetben, ha a cukorbetegségben szenvedő populációnál továbbra sem következik be a nyugati országokban már jelen lévő összetett, komplex kezelés, mely az esetleges pszichés problémákat is korrigálná. Dolgozatom fontosságát és kutatásom szükségességét még jobban alátámasztja az, hogy szinte képtelen vagyok olyan magyar nyelvű szakirodalmat találni, mely a felvetett probléma megoldására és kezelésének szükségességére utalna. Valamint az, hogy kevés kezdeményezést érzek, arra vonatkozóan, hogy ebben valamiféle változás elinduljon az országunkban.” A diAbéteSz éS A pSziChéS zAvArok komorbiditáSA Depresszió, szorongás (generalizált, fóbiák, pánik) hipoglikémia és az evészavarok járnak együtt leggyakrabban a diabétesszel. Gyanújelek, amelyek felhívhatják a figyelmet a ime – interdiSzCiplináriS mAgyAr egéSzSégügy pszichés zavarokra: váratlan, megmagyarázhatatlan hipoglikémia vagy ketoacidózis, a szénhidrát anyagcsere viszonylag gyorsan normalizálódik kórházi körülmények között vagy felügyelet mellett, az önmenedzseléssel a betegnek nehézségei vannak („bűnöztem”). A diabétesz önmagában is nagy pszichés terhet jelent. A társuló pszichés zavarok rontják az önkezelés minőségét, ezért fontos korai felismerésük és kezelésük a diabéteszgondozás keretében. A depresszió és a diabétesz együttes előfordulását a Hungarostudy adatai alapján már bemutattuk. Az 1-es és 2es típusú diabéteszesek kb. 30%-a szenved depresszióban. 27 tanulmány metaanalízise szignifikáns összefüggést mutatott a depresszió és a hiperglikémia között. 5000 beteg metaanalízise alapján minél inkább kifejezettek a depresszió tünetei, annál több és súlyosabb a diabéteszes szövődmény [27]. A depresszió és a mS/t2dm közötti kapcsolat Az összekötő kapocs az inzulinrezisztencia. A depresszió a kardiovaszkuláris betegségek egyik legfőbb rizikótényezője. Az agy – a pankreászhoz hasonlóan – központi szabályozó szerepet tölt be a szénhidrát háztartásban. A depreszszió egyenlő a metabolikus szindróma II. típusával. Az evészavarok (anorexia nervosa, bulimia nervosa és a szubklinikus evés-zavarok) vonatkozásában az adatok azt mutatják, hogy 1-es típusú diabéteszes nőknél mindkét evési zavarnak nagyobb a rizikója. 341 1-es típusú 18-60 éves diabéteszes nőt megkérdezve, majdnem 1/3-a bevallotta, hogy szándékosan kihagyják az inzulint a hízástól való félelem miatt [27]. A 2-es típusú diabétesz kezdeti szakában az inzulinrezisztencia és a kompenzáló hiperinzulinémia miatt falási rohamokban jelentkező éhségérzete lehet a betegnek. Hasonló módon, de más mechanizmus alapján édesség utáni sóvárgás is kialakulhat a diabétesz rejtett előállapotában. A diabétesz inzulinkezelése hipoglikémiával járhat. Az ellenregulációs hormon reakció lényegében megegyezik a pánikbetegségben kialakuló akut stressz reakcióval. A két hormonális válasz összekapcsolódása révén kialakulhat a hipoglikémiás állapottól való félelem miatti pánikbetegség. Erre utalhatnak: több mint 6 vércukormérés naponta, utazások korlátozása, gyakori közbenső étkezések, sporttevékenység korlátozása, egyedülléttől való félelem, relatív hipoglikémia. Érdekessége miatt érdemes bemutatni egy 60 év körüli nőbeteg esetét, akinél viszonylag gyakran fordult elő hipoglikémia, csaknem minden esetben kimutatható ok következtében. 40 év körüli, egyedül élő lánya nagyon szorosan kötődött az édesanyjához, minden alkalommal el is kísérte. A kötődéssel járó aggodalmaskodás miatt nála alakult ki pánikbetegség a szülő hipoglikémiájától való félelem miatt. A Blood Glucose Awareness Training (BGAT) módszert Coox és mtsai., Virginia Egyetem [28] vezették be. Ez a viselkedésterápiás tréning a következő elemekből áll: • a hipoglikémia előjelek korai felismerése, elkerülése, Xviii. évfolyAm 6. Szám 2019. AuguSztuS 57 egéSzSég – tárSAdAlom • • • helyes beavatkozási döntés, a biztos és megtévesztő tünetek megkülönböztetése, a stressz vércukorra gyakorolt hatásának ismerete, a hangulat és a közérzet vércukrot befolyásoló hatása, az inzulin, a táplálkozás és a sport együttes hatása, személyre szóló következtetés levonása, önmagát helyesen és időben kezelni. BGAT 5 éves eredményei: a hipo- és hiperglikémia jobb felismerése. Kevesebb ketoacidosis, hipoglikémia. Kevesebb baleset, kisebb hipoglikémia-félelem, jobb életminőség. A hormonális ellenszabályozás egy mesterségesen létrehozott hipoglikémiában újra javult. A viselkedési intervenció biológiai változást eredményezett. Szkizofrénia és diabétesz A szkizofrénia a diabétesz kialakulásának független kockázati tényezője Az atípusos antipszichotikumok (klozapin, olanzapin, quetiapin, risperidon, ziprasidon) szedésekor elsősorban centrális típusú elhízás következhet be, ami belszervi társbetegségek, 2-es típusú diabétesz kialakulásához vezethet. Az atípusos antipszichotikumok elsősorban az inzulinrezisztenciát fokozzák. Diabétesz kialakulása ill. fellángolása testsúlygyarapodás nélkül is bekövetkezhet. Az atípusos antipszichotikumok a GLUT-4 glukóztranszporter fehérjékhez kötődnek, gátolva azok működését. A szteroidok szénhidráttoleranciát rontó hatása közismert, de a gyakorlatban nem ritkán figyelmen kívül hagyott. Az előzőkben részletezett Hungarostudy felmérés adatai szerint a cukorbetegek több mint 70%-a igényelné a pszichés támogatást az előbbiekben tárgyalt kísérő tünetek miatt. Az érintett betegek a legritkább esetben tudják elkülöníteni az ú.n. funkcionális (szomatizációs) panaszaikat és amennyiben ezekkel nem fordulhat az őt gondozó orvoshoz, ez hosszú távon rontja az orvos-beteg együttműködést. Ugyanide vezet, ha ezek miatt a gondozó orvos más (pszichiátriai) szakrendelésre, esetleg pszichológushoz irányítja a beteget. Ebben az említett szakmákat érintő, a közfelfogásban uralkodó előítéletesség is szerepet játszik („Nem vagyok én bolond.”). Meg kell tehát fogadnunk Rajna Péter tanácsát: „Minden orvos (legyen) elmegyógyász (is) [29]. funkCionáliS inzulinterápiA (fit) Kinga Howorka könyve [5] – a hazai szakirodalomban azóta is egyedülálló módon – ötvözi a biológiai szemléletű orvoslást a magatartásterápiával. A hazai megjelenést követő évben, 1998-ban volt az a három napos továbbképzés a diabétesz komplex kezeléséről, amelyet a MDT Edukációs Munkacsoportja és a SE Magatartástudományi Intézete közösen rendezett és amiről már említés történt. A magyar fordítás megjelenése óta több mint 20 év telt el. Természetes módon a „Funkcionális inzulinterápia” több tekintetben túlhaladott lehet és nem tartalmazhatja a legújabb eredményeket és gyógyszereket, de a magatartásorvoslási 58 ime – interdiSzCiplináriS mAgyAr egéSzSégügy megközelítése még ma is egyedülálló a hazai szakirodalomban és ajánlásai ugyanúgy helytállóak, mint a megjelenésekor. A magyar fordítás megjelenési ideje (1997) az analóg inzulinok hazai elterjedésével esik egybe. A 2-es típusú diabétesz kezelése terén az eltelt idő alatt mérföldkőnyi változások következtek be, amelyek az inzulinkezelést is átalakították, ugyanakkor a magatartásorvoslási módszerek tekintetében még ma is követendő ez a könyv. A tárgyalás során a magyar szerzők által írott könyvismertetésre támaszkodunk [6]. A Fövényi József által magyarra fordított és a hazai viszonyokra adaptált kitűnő kötet legnagyobb érdeme, hogy részletekbe menően és gyakorlatiasan mutatja be azt a módszert, amelynek alapvető célja a beteg aktív részvételének erősítése, az orvos-beteg kommunikáció hatékonyságának, ezzel a beteg együttműködésének javítása. A funkcionális inzulinterápia célja ezért a táplálkozás és az életvezetés messzemenő rugalmassága mellett biztosítani a normoglikémiához közeli anyagcsere állapotot. Ezen túlmenően a könyv legnagyobb értéke annak az új edukációs módszernek a leírása, amellyel a FIT a betegek számára elfogadhatóvá válik. Különösen hasznos és fontos, hogy bemutatja a gyakorlatban elkövethető leggyakoribb kommunikációs hibákat, a „kudarc stratégiáját”. A FIT lényege: a beteget képessé kell tenni arra, hogy a közel normoglikémiás állapot eléréséhez az önellenőrzés során minden egyes mérési eredményéből közvetlen következtetéseket tudjon levonni. A FIT oktatásának II. fázisa keretében kerül sor az inzulinszenzitivitás egyéni különbségeit kifejező hányados ismertetésére: K= aktuális inzulinigény (NE/24 h) / elméleti inzulinigény (NE/24 h). Ennek értéke reziduális funkcióval rendelkező, C-peptid pozitív személyeknél 1-nél kisebb, reziduális funkcióval nem rendelkező, inzulinrezisztencia nélküli betegeknél pontosan 1, inzulinrezisztencia esetén viszont 1-nél nagyobb. A kezdeti algoritmusok a továbbiakban részben az egészséges szervezet inzulintermeléséből, részben empirikus alapon határozhatók meg. Ennek megkönnyítésére matematikai formulákat (illetve a könyv függelékében tapasztalati adatokon alapuló nomogramokat) javasolnak a szerzők. A könyv gondolatmenetébe illeszkedve itt egy kitérőt kell tennünk. A cukorbetegségben az önellenőrzés legfontosabb eszköze még ma is az otthoni vércukor-ellenőrzés. A CGMS (folyamatos szöveti glukózmonitorozás) az ára miatt nem vált általánossá, de a korrekció kérdése ott is nyitva marad. A gyakorlati tapasztalat ugyanakkor az, hogy a betegek többsége nem tud mit kezdeni a mért eredménnyel, vagy alulvagy túlkorrigál. Nincs olyan mérő készülék, amely a FIT algoritmusainak felhasználásával megadja a korrekció módját is. Legújabban megjelentek olyan programok, amelyek a mért vércukor-eredmények alapján „megjósolják” a várható változást, illetve egy központi konzultációs lehetőség megadja a szükséges korrekciót. Xviii. évfolyAm 6. Szám 2019. AuguSztuS egéSzSég – tárSAdAlom Pszichodinamikai okokból a FIT elkezdésének egyik napról a másikra kell megtörténnie. Ennek feltételei: a beteg megfelelő informáltsági szintje, jártassága és döntően a moti- váltsága. A motiváció és a betegség elfogadása azok a tényezők, amelyek végső soron hosszú távon meghatározzák a beteg diabétesszel kapcsolatos magatartását. A cikk 2. részében, lapunk egyik következő számában az inzulinrezisztencia új koncepciójának bemutatásával folytatjuk a gondolatmenetet. IRODALOMJEGyZÉK [1] Kopp M, Buda B: Magatartástudományok Medicina Kiadó 2001.163.old. [2] Hídvégi T, Fövényi J: DESG oktatólevelek. Sanofi. Budapest, 1997. [3] Somogyi A, Rosta K: Felnőttoktatás a cukorbetegségről. Medicina Kiadó 2010. [4] Csabai M: Az egészségpszichológia mint diszciplína. In: Buda B, Kopp M. Magatartástudományok. Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2001. [5] Howorka K, Fövényi J: Funkcionális inzulinterápia Springer Hungarica Kiadó, Budapest, 1997. [6] Kopp M, Sal I: Funkcionális inzulinterápia (könyvismertetés).] Lege Artis Med.,1998, 8, 470–472. [7] Fehm-Wolfsdorf G: Diabetes mellitus. Hogrefe-Verlag, Göttingen, 2009. [8] Strian F, Hölzl R, Haslbeck M: Verhaltens-medizin. Springer-Verlag, 1987 [9] I. Diabetes, Obesity and Metabolism Forum, Athen, Wiley-Blackwell volume 12, suppl.1. 2010. [10] Barnett AH, Kumar S: Obesity and Diabetes WileyBlackwell, second edition, 2009 [11] Adolfsson B, Arnold MS, Marylinn S: Behavioral Approaches to Treating Obesity American Diabetes Association 2012. [12] Ehlert U: Verhaltensmedizin. Springer Verlag 2016 [13] Köllner V, Broda M: Praktische Verhaltensmedizin Thieme Verlag, 2005 [14] Jürgen Margraf, Silvia Schneider eds.: Lehrbuch der Verhaltenstherapie Springer-Verlag, 2019. [15] Arztliche Psychotherapie, Psychodiabetologie. Schattauer Verlag. 2010, 5: 81-136. [16] Kopp M: A magatartástudomány helye a tudományok rendszerében. Magyar Tudomány, 2003/11 1352. [17] Simon K, Dobó E, Szépvölgyi A és mtsai: Diabetológiai kérdőjelek. Orv. Hetil.,2011, 152, 1353–1361. A SZERZő BEMUTATÁSA dr. Sal istván belgyógyász és pszichoterapeuta szakképesítéssel, diabetológus és lipidológus ráépített képesítéssel, ill. magatartásterapeuta módszerspecifikus képesítéssel rendelkezik. Diabetológiából és obezitológiából tett licenszvizsgát. 1995 óta a SE Magatartástudományi Intézet külső munka- ime – interdiSzCiplináriS mAgyAr egéSzSégügy [18] Gonder-Frederick I, Cox D, Clarke W et al.: Blood glucose awereness training. In: Snoek FJ, Skinner TC (eds.): Pscyhology in diabetes care. Wiley, Oxford, UK, 2000, 168–206. [19] Endocrine Practice 2018; 24(11): 995-101 [20] Prochaska JO, DiClemente CC, Norcross: Changes in Diabetes Self-Care Behaviors Make a Difference in Glycemic Controll. The Diabetes Stages of Change (DISC study). Diabetes Care, 26. 3. March.2003. [21] Sal I, Papp I, Perczel Forintos D: Magatartásorvoslási lehetőségek a cukorbetegség és az elhízás kezelésében Orv. Hetil., 2012, 153, 410–417. [22] Varga I: Az osztott felelősség kérdése holisztikus megközelítésben. IME XVIII/3.2019. [23] Sal I, Susánszky É, Papp I: Cukorbetegek életminősége a Hungarostudy Egészség Panel vizsgálat alapján. Orv. Hetil., 2013, 154, 531–537 [24] Novák M, Szeifert L, Mucsi I: Krónikus betegek életminőségének mérése: a Betegségteher Index. In: Kopp M, Kovács ME (eds.): A magyar népesség életminősége az ezredfordulón. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2006, 406–411. [25] Fehm-Wolfdorfs G: Diabetes mellitus. Hogrefe-Verlag, Göttingen, 2009 [26] Mucsi I, Novák M: Cukorbetegek életminősége. In: Kopp, M. (ed.): Magyar Lelkiállapot 2008. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2008, 576–583. [27] Komplex módszerek a cukorbetegek gondozásában (Továbbképzés, 1998.10.9-11.)Előadók: dr. Kopp Mária, dr. Fövényi József, dr. Sal István, Szumska Iréna, dr. Purebl György. [28] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11315822 2019. 01.12. 22:30 [29] Rajna P.: Minden orvos (legyen) elmegyógyász (is). Medicina Kiadó 2017. társa, részt vesz az oktatásban és rendel a pszichoszomatikus ambulancián. Nyugdíjba vonulásáig a Honvédkórház belgyógyászat járóbeteg rendelésének vezető főorvosa volt. 1990-től 1994-ig tagja volt a Belgyógyászat Szakmai Kollégiumnak. Több szakmai társaságban aktív tag, rendszeresen publikál hazai szaklapokban, külföldi kongresszusokon is részt vett. Xviii. évfolyAm 6. Szám 2019. AuguSztuS 59