IME - INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY

Tudományos folyóirat - Az egészségügyi vezetők szaklapja

   +36-1/786–9268       ime@nullimeonline.hu

   +36-1/786–9268

   ime@nullimeonline.hu

Tapasztalataink a terhességi „B” csoportú Streptococcus-szűréssel az újszülöttkori szepszis megelőzésében

  • Cikk címe: Tapasztalataink a terhességi „B” csoportú Streptococcus-szűréssel az újszülöttkori szepszis megelőzésében
  • Szerzők: Tamásné Garay Mária, Dr. Rákócziné Krämer Ágnes
  • Intézmények: Semmelweis Egyetem Kútvölgyi Klinikai Tömb, Semmelweis Egyetem Kútvölgyi Klinikai Tömb
  • Évfolyam: V. évfolyam
  • Lapszám: 2006. / 2
  • Hónap: március
  • Oldal: 28-31
  • Terjedelem: 3
  • Rovat: ÁPOLÁSMENEDZSMENT
  • Alrovat: ÁPOLÁSMENEDZSMENT

Absztrakt:

Az újszülöttkori B csoportú Streptococcus-szepszis megelőzésében a mai napig nincs általánosan elfogadott és a gyakorlatban is alkalmazott egységes álláspont. Jelentőségét az adja, hogy nemcsak neonatológiai, hanem szülészeti fertőzések kialakulásában is szerepet játszhatnak. A baktériumot hordozó terhesekben gyakrabban fordul elő idő előtti burokrepedés, idő előtti méhtevékenység és következményes koraszülés, sőt a kolonizáció a postpartum fertőzések kockázatát is jelentősen növeli.

A cikk további részleteihez előfizetői regisztráció és belépés szükséges! Belépéshez kattintson ide
MENEDZSMENT ÁPOLÁSMENEDZSMENT Tapasztalataink a terhességi „B” csoportú Streptococcus-szűréssel az újszülöttkori szepszis megelőzésében Dr. Rákócziné Krämer Ágnes, Tamásné Garay Mária, Semmelweis Egyetem, Kútvölgyi Klinika Az újszülöttkori B csoportú Streptococcus-szepszis megelőzésében a mai napig nincs általánosan elfogadott és a gyakorlatban is alkalmazott egységes álláspont. Jelentőségét az adja, hogy nemcsak neonatológiai, hanem szülészeti fertőzések kialakulásában is szerepet játszhatnak. A baktériumot hordozó terhesekben gyakrabban fordul elő idő előtti burokrepedés, idő előtti méhtevékenység és következményes koraszülés, sőt a kolonizáció a postpartum fertőzések kockázatát is jelentősen növeli. A tünetmentes terhesek hüvelyváladékában a B csoportú Streptococcus (GBS) különböző statisztikák szerint 5-35% mutatható ki (1. ábra). A pozitív bakterológiai leletet más tényezők, többek között a mintavételi helyek száma, a transzportmédium összetétele, valamint a baktérium tenyésztéséhez használt táptalajok minősége is befolyásolja. A baktérium hordozók pontos azonosítását nehezíti a kolonizáció intermittáló jellege, valamint az a tény, hogy a Streptococcus agalactiae nem okoz klinikai tüneteket. A GBS sok esetben felelőssé tehető a következő anyai megbetegedésekért: • Cisztitisz • Pielonephritisz • Chorioamnionitisz • Idő előtti burokrepedés • Koraszülés • Endometritisz Az újszülöttkori szepszist általában két fő csoportba szokás osztani: korai és késői formára. Az infekció kialakulásának, súlyosságának mértéke egyrészt függ a kórokozó virulenciájától, másrészt az újszülött érettségétől és súlyától. Az újszülöttkor első napjaiban jelentkező úgynevezett korai újszülöttkori szepszis viszonylag gyakori súlyos klinikai kép formájában jelentkező, magas mortalitással járó bakteriális eredetű fertőzés. A fertőzés összes élveszülésre vonatkoztatott gyakorisága 1-3/1000 körüli. A szepszis kialakulásának esélyét jelentősen befolyásolja a kolonizáló baktérium csíraszáma. A koraszülöttek fokozott veszélyeztetettségét jól érzékelteti, hogy ebben a csoportban mintegy négyszer gyakrabban fordul elő Streptococcus agalactiae szepszis, mint a 2500 g feletti súllyal születettekben. A tünetek jelentkezhetnek fulminánsan, vagy elhúzódó formában is. Az újszülöttkori szepszis első jelei, különösen az érett újszülöttek esetében, többnyire „elnyomva” jelentkeznek, és alig különböznek egyéb, nem infekciós betegség klinikai tüneteitől. Különösen fontos ezekre figyelni koraszülötteknél, akiknél az időben felállított diagnózis és a kezelés megkezdése vitális jelentőségű lehet. Míg felnőtteknél a láz szinte általános tünet, újszülöttekre, koraszülöttekre ez nem jellemző. Koraszülötteknél gyakoribb a hipotermia. Kezdeti általános tünetek közé tartozik a csökkent aktivitás, szopási, táplálási nehézségek, sápadt bőrszín. Ebben a korban gyakori a légzési distressz (tachipnoe, grunt, diszpnoe), mely főleg a korai formára jellemző. Az újszülöttek szepszisének közel egyharmadát kíséri ikterusz. Korai vagy elhúzódó ikterusz esetén mindig gondolni kell szepszisre. A neonatális GBS-szepszis tüneteit az 1. táblázat mutatja. 1. ábra B csoportú Streptococcus elektronmikroszkópos képe A GBS-SZEPSZIS JELENTÔSÉGE A korai újszülöttkori szepszis népegészségügyi jelentősége a viszonylagos gyakoriságból, a magas halálozásból (mely még napjainkban is 15-20% körüli), valamint a betegség kezelésével járó jelentős költségekből adódik. 28 IME V. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2006. MÁRCIUS 1. táblázat A neonatális GBS-szepszis tünetei MENEDZSMENT • • ÁPOLÁSMENEDZSMENT A magzat fertőzésének két útja lehetséges: Leggyakoribb a szülőcsatornán való áthaladás során Hematogén úton, transzplacentárisan kifejlődő ritka fertőzés. A felszálló fertőzés révén kifejlődő betegségnek két módjával találkozhatunk: • Álló burok mellett a méhűrbe jutó baktériumok által létrehozott fertőzés • Burokrepedés után kialakuló fertőzés A korai újszülöttkori szepszis legfontosabb kockázati tényezőinek az alacsony születési súly, a 12 óránál hoszszabb burokrepedés, a lázas vajúdás, valamint a hiányzó specifikus anyai ellenanyagok számítanak. Az újszülöttek, de főleg a koraszülöttek védekezőképessége gyenge. Ez a koraszülöttek immunológiai sajátságaiból adódik. Lassú és gyenge a specifikus IgA és IgM ellenanyagválasz, nem teljes a transzplacentáris IgG transzfer a 32-34. hét előtt. A neutrofil granulocyták mind minőségileg, mind mennyiségileg elégtelenek. Kifejlődött szepszis esetén már nem elégséges a baktérium eradikációja, hiszen ilyenkor a sokszervi tünetegyüttesért már nem a baktérium elszaporodása, hanem az általa termelt exotoxinok, valamint a fertőzés hatására termelődő gyulladásos citokinek a felelősek. Ezért az újszülötteknek megszületés utáni antibiotikum kezelése nem kellő hatékonyságú. A postpartum antibiotikum profilaxisának eredménytelenségéből adódóan, a hatékonyság érdekében, a megelőzés az antepartum, illetve az intrapartum időszakra tevődött át. A MEGELÔZÉS LEHETÔSÉGEI A fertőzés megelőzésének kérdésében ma sincs egyetértés szülészek és gyermekgyógyászok között, de eltérő álláspontot képviselnek az egyes intézmények is. A külföldi vezető tudományos társaságok is eltérő álláspontot képviselnek. Az egyik testület ajánlása szerint a terhesség 26-28. hete között valamennyi terhest szűrni kell, majd a pozitív lelettel rendelkező, és a szepszis kialakulásának szempontjából fokozott kockázatot hordozó terheseket a szülés alatt iv. antibiotikum kezelésben kell részesíteni. Más társaságok véleménye szerint a terhesek általános szűrésére nincs szükség, helyette csak a szepszis kialakulásának szempontjából fokozottan veszélyeztetettek körében a szülés megindulása után javasolt tenyésztést végezni és a kolonizáltaknak iv. antibiotikumot kell adni. Egy, a szűrés kérdésével foglalkozó tanulmány számba vette a lehetséges stratégiákat és elemezte a prevenciónak a szepszis gyakoriságában kifejezhető eredményességét, és a stratégia költségeit. A lehetséges beavatkozások „a be nem avatkozástól” (nincs szűrés, és senki nem részesül antibiotikum profilaxisban) „a teljes beavatkozásig” (mindenkit szűrni, vagy a szűréstől függetlenül iv. antibiotikum profilaxisban részesíteni) terjedhet. A legsúlyosabb következménnyel az jár, ha egy adott intézmény nem foglalkozik az újszülöttkori GBS szepszis kérdésével. Ilyenkor a magas, 2,9%-os a szepszis gyakoriság, igen magas költségráfordítással is jár, ami teljes mértékben a megbetegedettek kezelési költségeiből adódik. A másik végletet az a stratégia képviseli, amikor bakterológiai szűrésben egyetlen terhes sem részesül, de a szülés megindulásakor minden terhes iv. antibiotikumot kap. Ezzel a megoldással érhető el a legalacsonyabb szepszis gyakoriság (0,2%). Bár a legmagasabb az antibiotikum profilaxisból származó költség, a betegségre fordított teljes költség (szűrés+profilaktikusan antibiotikum+fertőzöttek kezelése) valamennyi lehetséges megoldás közül ebben az esetben a legalacsonyabb. A késői kezdetű GBS-fertőzés kialakulásának pontos mechanizmusa még nem ismert. A baktérium megtelepszik a nyálkahártyákon és tünetmentes hordozás alakul ki. Klinikailag az addig tünetmentes csecsemő szepszis, meningitis tüneteit mutathatja. A kemoprofilaxis bevezetésével, a szülőnő antibiotikum kezelésével az újszülött GBS fertőzésének (elsősorban bakteriológiai) diagnózisa bizonytalanná vált. Emiatt a fertőzés diagnózisának felállításában, a teendők megítélésében a klinikai tünetek, a tenyésztési eredmény, és az anya megelőző antibiotikum kezelését veszik figyelembe. Az intrapartum antibiotikum profilaxis (IAP) a korai kezdetű invazív GBS-fertőzés kivédésére alkalmas, de nem befolyásolja a késői kezdetű fertőzést, elsősorban a meningitiszt. A tartós és igazán hatékony megoldást a GBS ellen alkalmazott immunprofilaxis jelenti. Ez mind a korai, mind a késői kezdetű újszülöttkori szepszis, valamint az anyai peripartum fertőzés kialakulását megakadályozza. Ez a kezelés azonban csak korlátozott számban érhető el. A két prevenciós stratégia közül, mely szerint az egyikben csak a rizikófaktorokat veszik figyelembe és alkalmaznak intrapartum antibiotikumot, míg a másikban szűrés utáni pozitív eredmény+rizikófaktor figyelembevételével történik az intrapartum antibiotikus kezelés, az utóbbiban kétszer jobb eredményt érnek el. A Semmelweis Egyetem Kútvölgyi Klinikai Tömb szülészeti osztályán közel egy évtizede alkalmazzuk az anyák GBS-szűrését. A protokoll elkészítésében a szülészek, neonatológusok és a vezető szülésznő, illetve az újszülött részleg vezetője egyaránt részt vett. Osztályunkon kombináltuk a várandós anyák szűrését és a rizikófaktorok figyelembevételével történő megelőzés módszereit. A terhesség 36. hetében hüvelyváladék-vétel történik, melynek eredménye határozza meg a következő lépéseket (lásd 2. táblázat). Ha a szülés megindulásakor bármelyik rizikófaktor jelen van, az anya intrapartum antibiotikum kezelésben részesül. Amennyiben a hüvelyváladék eredménye negatív, teendő nincs. Ha pozitív, akkor a szülés alatt antibiotikum kezelést kezdünk el, melyet 4 óránként ismétlünk az újszülött megszületéséig. Ha szűrés nem történt (koraszülés, vagy más ok miatt elmaradt), ilyenkor azt az elvet követjük, melyet GBS-pozitivitás esetén. IME V. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2006. MÁRCIUS 29 MENEDZSMENT ÁPOLÁSMENEDZSMENT 2. táblázat A B csoportú Streptococcus szűrése terhességben és kezelése újszülött korban Intrapartum antibiotikum profilaxis kivitelezése a következő: • Első adag 2 g Ampicillin iv. • Ezt követően 1 g Ampicillin iv. 4 óránként • Abban az esetben, ha a szülés gyors lezajlása miatt az anya csak 1 adag antibiotikumot kapott, az újszülöttől fül- és gyomorváladék tenyésztés történik. Ennek eredményétől függően kezdünk antibiotikumos kezelést. Vizsgálatunkat 2005. január és október között végeztük. 980 szülés történt ebben az időszakban. A várandósok 93%-a átesett a szűrővizsgálaton, a fennmaradt 7% esetén az időhiány (koraszülés a 36. terhességi hét előtt) nem történt meg a vizsgálat. A szűrésen átesett terhesek 10%-a volt pozitív, ami az irodalmi adatoknak megfelelő eredmény (2. ábra). Vizsgáltuk a protokoll szerinti anyai és újszülöttszűrővizsgálatok költségeit. Egy terhes szűrése 1186 Ft-ba, egy újszülött szükség szerinti leoltása pedig 1124 Ft-ba került. (3. ábra) 2. ábra A GBS szűrés eredményei 30 IME V. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2006. MÁRCIUS A vizsgálatok számát figyelembe véve ez az anyai szűrések (944 eset) 1 083 766 Ft-ba, az újszülötteknél (66 eset) 74 408 Ft-ba került, azaz összesen 1 158 174 Ft volt. A protokoll szerint szükségessé váló antibiotikum-felhasználásra (anyai intrapartum + újszülött) 63 693 Ft-ot költöttünk. Ez az antibiotikum-költség kizárólag az antibiotikum árát tartalmazza, az egyszerhasználatos eszközöket, nővér munkabért – azt utóbbit állandónak véve – nem. A költségek és „haszon” összevetésénél a BNO (P.36.0 Újszülöttkori szepszis „B” csoportú) és WHO kódok szerinti HBCS-t, valamint a szűrővizsgálatok és következményes antibiotikum-kezelés költségeit hasonlítottuk össze. Osztályunkon a vizsgált időszakban 1 221 807 Ft-t költöttünk a B csoportú Streptococcus szűrésére és az ezzel kapcsolatosan felmerült antibiotikum-kezelésekre. Egy szeptikus állapotban kerülő újszülött (2500 gr feletti!) HBCS-besorolás szerinti kezelési költsége 928 620 Ft. E kezelési költség a 2500 gr feletti újszülöttek GBS-szepszisének BNO- és WHO- kódja alapján történő HBCS-besorolás nyomán kialakuló alapdíjból származik. ÖSSZEFOGLALÁS Mivel a B csoportú Streptococcus okozta újszülöttkori szepszis előfordulása 1-3‰, ezért az általunk végzett vizsgálat eredményeit megvizsgálva azt láthatjuk, hogy érdemes szűrni a várandós nőket. Az általunk vizsgált időszak 980 szülésére, a leszűrtek arányára tekintettel a betegség előfordulási arányára, következményes kezelési költségre és a HBCS-besorolás szerinti finanszírozásra vonatkoztatva 0,98 – 2,94 szepszis megelőzését jelenti. Ez a 928 620 Ft ráfordítással számolva 910 047 – 2 730 142 Ft-os megtakarítást jelent. Jelen vizsgálatunk nem tért ki a betegség és az utókezelés egyéb, nehezen kiszámítható költségeire, úgymint a mentőszolgálat által végzett újszülött transzportra és a későbbi mozgáskoordináció célját szolgáló utókezelésre. Azon kívül, hogy a pénzügyi ráfordításból egyértelműen látszik, hogy ez a szűrővizsgálat és a következményes kezelés már rövidtávon (az általunk vizsgált 10 hónap) is bizo- 3. ábra A GBS szűrővizsgálatok költségei MENEDZSMENT ÁPOLÁSMENEDZSMENT nyítja a szűrés létjogosultságát, figyelembe kell vennünk azt is, hogy a B csoportú Streptococcus olyan invazív gyulladást okoz, melyben: • minden második újszülött, koraszülött meghal, • minden harmadik újszülött kisebb-nagyobb agykárosodást szenved, • előfordulhat mozgáskorlátozottság, és szellemi visszamaradottság is. Úgy gondoljuk, hogy az egészséges gyermek „megéri” a szűrővizsgálat elvégzését. A fertőzés következményeinek csökkentése csak a szülészek és a gyermekgyógyászok együttműködésével érhető el. IRODALOMJEGYZÉK [1] Ludwig Endre Prof. Dr.: Az antibiotikum kezelés kérdései a szülészet-nőgyógyászati infekciókban. Nőgyógyászati és Szülészeti Továbbképző Szemle, VI. évf. 2. szám [2] William P. Kanto, Jr, MD, Carol J. Baker, MD.: Új ajánlások az újszülöttek korai kezdetű B csoportú Streptococcus fertőzésének megelőzésében. Gyermekgyógyászati Továbbképző Szemle, IX. évf. 2. szám [3] Samuel P. Gotoff, MD.: A B csoportú Strepcococcus okozta fertőzések. Gyermekgyógyászati Továbbképző Szemle, VIII. évf. 5. szám [4] H. Stopfkuchen, A. Queesser-Luft, G. Seimbrunner: Neonatológa. Golden Book Kiadó Kft. Budapest, 1998. [5] K. N. Haque Az újszülöttkori szepszis immunterápiája. Gyermekgyógyászat, 1997. 48 évf. 1. szám A SZERZÔK BEMUTATÁSA Tamásné Garay Mária 1977-ben érettségizett, azóta dolgozik a Semmelweis Egyetemen. 1981-ben gyermekápolónői szakképesítést szerzett. 1997-ben részt vett a HÍD továbbképzé- sen, 2002-ben szerzett diplomát az egyetem Egészségügyi Főiskolai Karán, mint diplomás ápoló. Közel tíz éve a Kútvölgyi Klinikai tömb újszülött osztályán részlegvezető főnővér. Dr. Rákócziné Krämer Ágnes Pályafutását ápolóként 1981-ben az Orvostovábbképző Intézet (ma Országos Gyógyintézeti Központ) Szülészeti és Nőgyógyászati osztályán kezdte. Szülésznői oklevelet 1982-ben szerzett. 1997-ben a Haynal Imre Egészségtudomány Egyetem Főiskolai karán diplomás ápoló képzést végzett. Ebben az évben a szülésznői HID program keretében OKJ-s szülésznői oklevelet is szerezett. 1999-ben egészségügyi menedzser diplomát kapott szintén a HIETE főiskoláján. Egy évet dolgozott a főiskola klinikai tanszékén is, mint oktatásszervező. Részt vett a Telki Magánkórház elindulásakor a szülészeti részleg beindításában, mint részlegvezető szülésznő. 1999 óta a Semmelweis Egyetem Kútvölgyi Klinikai Tömb Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikai Csoportjának főnővére. IV. Országos Egészségügyi Infokommunikációs Konferencia 2006. április 5-6. Hotel Stadion IME V. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2006. MÁRCIUS 31