IME - INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY

Tudományos folyóirat - Az egészségügyi vezetők szaklapja

   +36-30/459-9353       ime@nullimeonline.hu

   +36-30/459-9353

   ime@nullimeonline.hu

A tüdőrákszűrés aktuális kérdései

  • Cikk címe: A tüdőrákszűrés aktuális kérdései
  • Szerzők: Dr. Kerpel-Fronius Anna
  • Intézmények: Országos Korányi Pulmonológiai Intézet
  • Évfolyam: XVIII. évfolyam
  • Lapszám: 2019. / 5
  • Hónap: június
  • Oldal: 49-51
  • Terjedelem: 3
  • Rovat: KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKA
  • Alrovat: KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKA

Absztrakt:

A tüdőrák-halálozás visszaszorítására tett kísérletek sokáig hiábavalók voltak. A 2000-es évek elején azonban a nagydohányosok körében végzett alacsony dózisú CT (low-dose CT, lDCT) szűrési modell (North American lung Cancer Screening Trial, NLST) segítségével az Egyesült Államokban 20%-os mortalitáscsökkenést értek el. Az LDCT tüdőrákszűrés bevezetése fontos feladat, melyet körültekintően kell megvalósítani – fontos a rizikócsoportba tartozó betegek megszólítása, és bevonása a szűrésbe – de a szűrés technikai kivitelezése, és a szűrésen kiemelt gócok pontos komplex diagnosztikai algoritmusának tervezése is.

Angol absztrakt:

Several unsuccessful trials have been conducted to decrease lung cancer mortality. The North American Lung Cancer Screening Trial (NLST) was the first project to diminish lung cancer mortality by 20% in the USA. Developing lung cancer screening projects is an important task – however precautions have to be taken – it is important to select and involve people within the risk group – but also the technical side of screening and the complex diagnostic algorithms of solitary pulmonary nodules has to be developed.

A cikk további részleteihez előfizetői regisztráció és belépés szükséges! Belépéshez kattintson ide
képAlkoTó A tüdőrákszűrés aktuális kérdései Dr. Kerpel-Fronius Anna Országos Korányi Pulmonológiai Intézet A tüdőrák-halálozás visszaszorítására tett kísérletek sokáig hiábavalók voltak. A 2000-es évek elején azonban a nagydohányosok körében végzett alacsony dózisú CT (low-dose CT, lDCT) szűrési modell (north American lung Cancer screening Trial, nlsT) segítségével az Egyesült államokban 20%-os mortalitáscsökkenést értek el. Az lDCT tüdőrákszűrés bevezetése fontos feladat, melyet körültekintően kell megvalósítani – fontos a rizikócsoportba tartozó betegek megszólítása, és bevonása a szűrésbe – de a szűrés technikai kivitelezése, és a szűrésen kiemelt gócok pontos komplex diagnosztikai algoritmusának tervezése is. Several unsuccessful trials have been conducted to decrease lung cancer mortality. The North American Lung Cancer Screening Trial (NLST) was the first project to diminish lung cancer mortality by 20% in the USA. Developing lung cancer screening projects is an important task – however precautions have to be taken – it is important to select and involve people within the risk group – but also the technical side of screening and the complex diagnostic algorithms of solitary pulmonary nodules has to be developed. BEvEzETés A tüdőrák világszerte az összes rákhalálozás több mint 19%-át adja [1], hazánkban 2017-ben 4671 új beteget regisztráltak [2]. Korábban a betegség elsősorban férfiaknál jelentkezett, de a nők szempontjából romlott az előfordulás, 2017-ben a férfiak és nők aránya már 58%-42% volt. Az elsődleges rizikófaktor a dohányzás – élete során becslések szerint a dohányosok 10-15% érintett lesz. A betegség gyógyítására jelenleg az egyetlen módszer a sebészi reszekció. Sajnos a betegek nagy része előrehaladott stádiumban kerül felismerésre – 2017-ben az összes új beteg 55%-a IIIB. vagy IV. stádiumú betegséggel került felismerésre, és csupán 22% IA., IB. vagy IIA. stádiumban. Shi és munkatársai 2011-es munkájukban [3] a 2 cm-nél kisebb reszekábilis tumorok esetén 80%-nál kedvezőbb 5 éves túlélést találtak, míg az 1 cmnél kisebb perifériás tumorok esetén ez a szám 100% volt. A szűrés lEhETőségEi A kedvezőtlen morbiditási/mortalitási adatok miatt évtizedek óta keresnek megbízható szűrési módszereket, de a kezdeti vizsgálatok (Mayo Klinika [4], a Csehszlovák szűrés projekt [5]) nem tudtak mortalitáscsökkenést igazolni. A techniimE – inTErDiszCiplináris mAgyAr Egészségügy kai fejlődés lehetővé tette a CT vizsgálatok dózisának csökkentését és ezzel a low-dose CT módszerrel az Egyesült Államokban 2002-ben kezdődött meg 53 454 fő nagydohányos (több mint 30 csomagév) 55-75 év közti személy bevonásával a National Lung Cancer Screening Trial (NLST), melynek során a betegek közel fele évente LDCT vizsgálaton vett részt, míg a kontroll csoportot hagyományos mellkasröntgen szűréssel követték. Az évenkénti szűrés során minden, a 4 mm-t meghaladó gócot, mely nem mutatott egyértelműen benignus morfológiát, pozitív szűrésnek minősítettek. A 2014-ben publikált eredmények 20%-os mortalitáscsökkenést tudtak igazolni a LDCT ágon [6]. Az eredmények annyira meggyőzők voltak, hogy a többek között az Egyesült Államokban 2015 óta ajánlott szűréssé vált a 30 csomagév dohányzási anamnézissel rendelkező 55-75 éves személyek évenkénti LDCT szűrése [7]. Európában számos kisebb vizsgálat mellett a legnagyobb szűrési projekt az adatait 2018-ban publikáló holland-belga NELSON vizsgálat volt, amely több mint 15 000 személyt randomizált [8]. Tekintettel arra, hogy a mellkasröntgen szűrés itt nem ajánlott, a vizsgálat a 7577 LDCT-vel szűrt személy mellett a másik ág 7871 kliensét csupán követte, képalkotó vizsgálat nélkül. Jelentős különbség az NLST-hez képest, hogy a szűrések egyre növekvő időközökben történtek (1, 2, 4, 6 évben), valamint, hogy a negatív és pozitív szűrések mellett bevezették az intermedier szűrési eredmény fogalmát – ezekben az esetekben 3-6 hónapos kontroll után döntöttek arról, hogy pozitív vagy negatív eredményűnek tekintsék-e a szűrést. Metodikai újdonság volt, hogy nem a gócok átmérőjét, hanem azok térfogatát, és a térfogatnövekedést mérték. Az LDCT ágra került férfiak esetében 26%-ot meghaladó mortalitáscsökkenést igazoltak a 10 éves követési periódus alatt [9]. A szAkmAi Ajánlás Ezen nemzetközi vizsgálatok fényében az Európai Unió állásfoglalást adott ki 2017-ben a tüdőrákszűrés kérdéséről, melynek legfontosabb megállapításai a következők voltak: • • • Az LDCT vizsgálat az egyetlen olyan vizsgálati módszer, mely igazoltan csökkenti a halálozást. A rizikócsoportok jobb meghatározása szükséges ahhoz, hogy valóban csak a magas rizikójú egyének kerüljenek szűrésre. Kiemelten fontos a betegek tájékozott beleegyezése a haszon és kockázat ismertetése, valamint a dohányzásról való leszoktatási programokba való csatlakozás lehetősége. Xviii. évfolyAm 5. szám 2019. június-július 49 képAlkoTó • • • • A szűrés során a volumetriás mérések ajánlottak. Nemzeti minőségbiztosítási tanácsok kialakítása szükséges a technikai minimumfeltételek ellenőrzésére, ideértve a dózisellenőrzést és a képminőséget is. Multidiszciplináris teamek kialakítása szükséges a kiszűrt pulmonális gócok megítélésére, a felesleges beavatkozások csökkentésére, és annak biztosítására, hogy a beteg a lehető legjobb ellátást kaphassa. A legfontosabb azonban a záró ajánlás – az európai állásfoglalást kiadó szakértők a tüdőrákszűrés mielőbbi bevezetését javasolják, mert az LDCT szűrés életeket menthet. A hAzAi kEzDEményEzés Az NLST és a NELSON kezdeti eredményeire támaszkodva az Országos Korányi Pulmonológiai Intézetben 2013-ban megkezdtük a HUNCHEST [11] magyarországi tüdőrákszűrési modellt, melynek keretében 1984 személyt szűrtünk, 4 csoportban – dohányos COPD-s, nem dohányzó COPD-s, dohányzó nem COPD-s, és nem dohányos nem COPD-s kategóriában. A vizsgálat során a NELSON vizsgálatra támaszkodva az 1 cmnél kisebb, de 5 mm-nél nagyobb gócokat 3 hónap múlva viszszahívtuk és a kontroll vizsgálat során is volumetriát alkalmaztunk. A szűrések 14,6%-a volt intermedier, 4,7%-a pozitív és az összes szűrésből 1,4% bizonyult tumorosnak. A kiérTékElés kompuTErEs TámogATásA A nagy mennyiségű szűrővizsgálat kiértékeléséhez nagy segítséget nyújtanak a már rendelkezésre álló ún. CAD rendszerek (computer aided detection). Az Egyesült Államokban a CAD rendszerek másodleolvasóként alkalmazhatók jelenleg – tehát a radiológus először értékeli a vizsgálatot, majd a CADet alkalmazza, és ennek ismeretében újraértékeli a vizsgálatot [12]. Ezekkel a rendszerekkel a volumetriás mérések is elvégezhetők, így könnyen kinyerhetők a kontrollok során a volumen megkettőződési idők is [13]. A jövőben a mesterséges intelligencia jelentős áttörése várható a pulmonális gócok kimutatásában – nem csupán detektálni lesznek képesek a rendszerek a nodulusokat, hanem remények szerint pontosan meg fogják tudni ítélni azok szövettani típusát is. Jelenleg több munkacsoport dolgozik világszerte tüdőrákszűrési mesterséges intelligencia rendszerek kialakításán. A szűrés szErvEzésE, A minDEnnApi gyAkorlAT szEmponTjAi A tüdőrákszűrési programok legnagyobb dilemmája az, hogy a többi népegészségügyi szűréssel szemben nem korcsoportos, hanem rizikócsoportos szűrés. Jelenleg a nagydohányzási anamnézisű (25-30 csomagév) 50(55)-75(80) év közti személyek szűrésének hatékonyságára nézve áll rendelkezésünkre irodalmi adat, így ennek a csoportnak szűrését kellene mihamarabb megkezdeni. Sajnos a pontos dohányzási anamnézis nem áll rendelkezésre könnyen hozzáférhető adat formájában a legtöbb helyen, így az egyszerűbb, 50 imE – inTErDiszCiplináris mAgyAr Egészségügy lakcímnyilvántartáson alapuló, más szűrésekben (pl. emlőrákszűrés) hagyományos behívási rendszer nem alkalmazható a tüdőrákszűrésben. A valóságos – nem vizsgálati – szűrések nehézségeinek bemutatására Kinsinger és munkatársai 2013 – 2015-ben a Veterans Health Administration kórházaiban végeztek szűrést az NLST kritériumok felhasználásával [14]. 8 centrumban először 93 033 személyt azonosítottak, akik megfeleltek a szűrés első feltételeinek (55-80 év közti életkor, komolyabb kísérőbetegeségek nélkül, akik várható életkilátása nem volt 6 hónapnál kevesebb). Ezek anamnézisét ápolónők tekintették át, olyan személyeket keresve, akiknek legalább 30 csomagéves dohányzási anamnézise volt, és vagy az adott pillanatban is dohányoztak, vagy 15 éven belül hagytak fel ezzel. Hiányzó adatok miatt kizártak 36 555 személyt, további 38 395 személy dohányzási anamnézise nem volt elég komoly a szűréshez. A centrumokban ezek után 13 084 esetben a beteget nem értékelte orvos, további 789 esetben az orvos döntött úgy, hogy valamilyen okból a beteg nem alkalmas LDCT szűrésre. A megmaradt 4246 beteg közül 1794 nem kívánt élni a szűrés lehetőségével – az időablakon belül végül 2106 szűrés készült el. Ezek 59,7%-nál volt a szűrés (az NLST kritériumok alapján) pozitív, 73 betegnél találtak malignitásra gyanús elváltozást, és végeredményben 31 tüdőrákot igazoltak. A fals pozitív leletek száma 97,5% volt! Ezenkívül a betegek 40,7%-ánál találtak mellékleletet, leggyakrabban emfizémát és koronáriaszklerózist. A szűrésen részt vett személyek közül az NLST kritériumok alapján 1120 személynek kellett volna 1 év múlva kontroll vizsgálaton megjelennie, és annak ellenére, hogy a szűrőközpontok többször írásban és telefonon is meghívták az érintetteket, csupán 870 jelent meg. Ez kevesebb mint 78%, holott az NLST népegészségügyi számításai 95%-os visszahívási sikerességet vettek alapul [15]. Ezek a vizsgálatok is azt mutatják, hogy a LDCT tüdőrákszűrési modellek napi gyakorlatba helyezése alapos tervezés esetén is sok nehézséget rejt magában. Az Európai Tüdőgyógyász Társaság és az Európai Radiológus Társaság (ERS/ESR) 2018 decemberében kutatási szemináriumot tartott a felmerülő problémák azonosítására. Nemzeti szinten felmerülő kérdés, hogy szükséges-e licensz vizsga a szűréshez, vagy radiológus szakorvosként bárki szűrhet-e és legyen-e központi/szűrőközponti másodellenőrzés, vagy ez szükségtelen. Nemzetközi szinten az európai közös adatbázis lehet-e cél, amelyből nyomon lehet követni az egyes centrumok hatékonyságát, illetve szükséges-e ESTI/ERS/ ESR oktatás az egységes európai színvonal kialakítására. A mAgyArországi szűrés TErvEzésE Magyarországon a népesség dohányzási szokásait figyelembe véve évi 100 000 LDCT szűrővizsgálat elvégzése lenne kívánatos. Figyelembe véve a nemzetközi és magyar adatokat, ez évi mintegy 15 000 plusz LDCT vizsgálat elvégzésével járna (intermedier esetek kontrollja), a pozitív esetek kivizsgálása pedig mintegy 2-4000 PET/CT vizsgálatot és Xviii. évfolyAm 5. szám 2019. június-július képAlkoTó bronchoszkópiát jelentene, valamint néhány száz CT vezérelt biopszia és VATS reszekció elvégzése is szükséges lehet. Ezek, és a hazai viszonyok figyelembevételével jelenleg is folyik költség-hatékonysági vizsgálat, melynek eredményei még nem állnak rendelkezésre. IRODALOMJEgyzéK [1] World Health Organization. Cancer. Fact Sheet Number 297. https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/ detail/cancer. Megtekintve: April 28, 2019 [2] Ostoros gy: Tüdőrák in Korányi. Bulletin 2018 [3] Shi CL, zhang Xy, Han BH et al.: A clinicopathological study of resected non-small cell lung cancers 2 cm or less in diameter: a prognostic assessment. Med Oncol 2011; 28: 1441–1446 [4] Fontana RS, Sanderson DR et al.: Screening for lung cancer. A critique of the Mayo Lung Project. Cancer. 1991 Feb 15;67(4 Suppl):1155-64. Review. [5] Kubík A, Polák J: Lung cancer detection. Results of a randomized prospective study in Czechoslovakia. Cancer. 1986 Jun 15;57(12):2427-37. [6] Aberle DR, Adams AM, Berg CD et al.: Reduced lungcancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med 2011; 365: 395–409 [7] Final Update Summary: Lung Cancer: Screening. U.S. Preventive Services Task Force. July 2015. https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/ Document/UpdateSummaryFinal/lung-cancer-screening [8] Ru zhao y, Xueqian X, de Koning HJ et al.: NELSON lung cancer screening study. Cancer imaging: the official publication of the International Cancer Imaging Society. 11 Spec No A. S79-84. 2011. A SzERző BEMUTATÁSA Dr. kerpel-fronius Anna 1994-ben végzett a SOTE Általános Orvostudományi Karán, és az egyetem Radiológiai és Onkoterápiás Klinikáján helyezkedett el, itt 1998-ban radiológia szakvizsgát szerzett. 2010-től néhány évet a MH ÁEK Honvédkórház radiológiai osztályán dolgozott, jelenleg az Országos Korányi Pulmonológiai Intézet Mint látható, az LDCT tüdőrákszűrés megszervezése, kivitelezése rendkívül komplex folyamat, de megfelelő előkészítés mellett hatékony program. Viszont utalva az európai uniós ajánlás utolsó gondolatára: a low-dose CT tüdőrákszűrés életeket képes menteni. [9] de Koning HJ: WCLC 2018 Toronto [10] Oudkerk M, Devaraj A, Vliegenthart R, Henzler T, Prosch H, Heussel CP, Field JK. (2017). European position statement on lung cancer screening. The Lancet Oncology, 18(12), e754–e766 [11] Kerpel-Fronius, A, Monostori zs és mtsai: Kezdeti tapasztalatok a HUNCHEST – alacsony dózisú CT-tüdőrákszűrési pilotprogrammal, Orvosi Hetilap 159(43) 2018 okt 10. 1741-1746 [12] Liang M, Tang W et al.: Low-Dose CT Screening for Lung Cancer: Computer-aided Detection of Missed Lung Cancers Radiology 2016 281:1, 279-288 [13] zhao y, de Bock gH et al.: Performance of computeraided detection of pulmonary nodules in low-dose CT: comparison with double reading by nodule volume. Eur Radiol 2012; 22: 2076–84. [14] Kinsinger LS, Anderson C, Kim J et al.: Implementation of Lung Cancer Screening in the Veterans Health Administration. JAMA Intern Med. 2017 Mar 1;177(3):399406 [15] Brasher P et al.: Adherence to annual lung cancer screening within the veterans health administration lung cancer screening demonstration project CHEST, Volume 154, Issue 4, 636A – 637A Radiológiai osztályának osztályvezető-helyettese, az OKPI diagnosztikáért felelős igazgató-helyettese. Szakmai koordinátora a magyar tüdőrákszűrő projektnek, a HUNCHESTnek. 2007-ben jogi szakokleveles orvos képesítést, 2016ban klinikai farmakológia szakvizsgát szerzett. 1994 óta az évenként megrendezésre kerülő Francia-Magyar Radiológus napok szervezője, és 2006 óta szinkrontolmácsa is. Fő érdeklődési területe a mellkasi képalkotás. A Magyar Radiológusok Társaságának vezetőségi tagja. XIX. Szolgáltatásmenedzsment Konferencia 2019. november 5. (kedd) XIX. Vezetői eszköztár – Kontrolling Konferencia 2019. december 3. (kedd) imE – inTErDiszCiplináris mAgyAr Egészségügy Xviii. évfolyAm 5. szám 2019. június-július 51