Intézmények:HBCS Audit Tanácsadó Kft., Egészségügyi Finanszírozási Tanácsadók SzakmaiEgyesületének Elnöke
Évfolyam: VI. évfolyam
Lapszám:2007. / 9
Hónap:november
Oldal:5-9
Terjedelem:5
Rovat:EGÉSZSÉGPOLITIKA
Alrovat:EGÉSZSÉGPOLITIKA
Absztrakt:
A kormánynak az a döntése, hogy profitérdekelt biztosítókat enged be az egészségbiztosítási piacra, hoszszú távon befolyásolni fogja a magyar állampolgárok hozzáférési, gyógyulási esélyeit. A szerzők megállapításai a rendszerrel kapcsolatban a következők: nincsenek garanciák arra, hogy a belépő biztosítók ne indokolatlan költségcsökkentéssel jussanak profithoz. Nem áll érdekükben hatékony szűrési modellek bevezetése. Különösen veszélyes lehet, hogy nem lefektetett a fejkvóták rendszere, területükön monopolhelyzetben lesznek a pénztárak, nem egyértelmű a profit meghatározása, magasabb lesz a működési költség, nincs beruházási kötelezettség az egészségügyben.
Angol absztrakt:
The government’s decision, which allows the profitoriented insurance companies to enter to the health care system, will determine the medical admittance and recovery chances of the Hungarian citizens on the long run. Theses of our article are the following: The concept of the „new health insurance system” (NHIS): a.) does not contain guaranties which inhibit the new insurance companies from getting profit mainly with cost cutting (i.e. long waiting lists) instead of increase of effectiveness, b.) some elements of the model are inconsistent, some basic assumptions are not proved. Focusing only on some financial elements of the NHIS we found the following problems: It is more than dubious that the NHIS could exploit the reserves of the health system, since: insurance companies have no know-how in health system management. The insurance companies are not interested in the effective screening and prevention know-how, since members can switch between companies twice a year, taking the invested „prevention cost” to an other company. In case there is no profit for them either from the more effective health management or from the prevention, what other possibilities could arise for profitmaking? The Concept „offers” some rather non-desired answers. We consider three of them as extremely dangerous: determination of prices and head quotes, imposition the insurance companies’ monopolistic situation against patients and service providers, offering (as multiple agent) other insurances or even other financial products (this activity is not allowed in most European models). We refer some other issues too, as follows: low level of information, high operation cost (at least four times higher than now), determination of the profit rate, undefined re-investment obligations.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
EGÉSZSÉGPOLITIKA A több-biztosítós modell olyan betegség, amelyik gyógymódnak gondolja magát Dr. Fendler Judit, Szummer Csaba, HBCS Audit Kft. A vitathatatlan dolgok keskeny mezsgyéje mögött (az nem kétséges, hogy Napóleon elvesztette a waterlooi csatát) végtelen tér terül el, a hozzávetőleges, a kitalált, az eltorzított, az egyszerűsített, az eltúlzott, a félreértett tere, a nem igaz dolgok végtelen tengere /.../ (Milan Kundera: A függöny) A kormánynak az a döntése, hogy profitérdekelt biztosítókat enged be az egészségbiztosítási piacra, hoszszú távon befolyásolni fogja a magyar állampolgárok hozzáférési, gyógyulási esélyeit. A szerzők megállapításai a rendszerrel kapcsolatban a következők: nincsenek garanciák arra, hogy a belépő biztosítók ne indokolatlan költségcsökkentéssel jussanak profithoz. Nem áll érdekükben hatékony szűrési modellek bevezetése. Különösen veszélyes lehet, hogy nem lefektetett a fejkvóták rendszere, területükön monopolhelyzetben lesznek a pénztárak, nem egyértelmű a profit meghatározása, magasabb lesz a működési költség, nincs beruházási kötelezettség az egészségügyben. The government’s decision, which allows the profitoriented insurance companies to enter to the health care system, will determine the medical admittance and recovery chances of the Hungarian citizens on the long run. Theses of our article are the following: The concept of the „new health insurance system” (NHIS): a.) does not contain guaranties which inhibit the new insurance companies from getting profit mainly with cost cutting (i.e. long waiting lists) instead of increase of effectiveness, b.) some elements of the model are inconsistent, some basic assumptions are not proved. Focusing only on some financial elements of the NHIS we found the following problems: It is more than dubious that the NHIS could exploit the reserves of the health system, since: insurance companies have no know-how in health system management. The insurance companies are not interested in the effective screening and prevention know-how, since members can switch between companies twice a year, taking the invested „prevention cost” to an other company. In case there is no profit for them either from the more effective health management or from the prevention, what other possibilities could arise for profitmaking? The Concept „offers” some rather non-desired answers. We consider three of them as extremely dangerous: determination of prices and head quotes, imposition the insurance companies’ monopolistic situation against patients and service providers, offering (as multiple agent) other insurances or even other financial products (this activity is not allowed in most European models). We refer some other issues too, as follows: low level of information, high operation cost (at least four times higher than now), determination of the profit rate, undefined re-investment obligations. BEVEZETÉS A profitérdekelt magánbiztosítók beengedésével az egészségügyi ellátásba a magyar kormány olyan lépésre szánta el magát, amivel hosszú időre meghatározhatja honfitársaink gyógyulási esélyeit, az ellátórendszerhez való hozzáférésüket, ez pedig jelentősen megváltoztatja majd az itt élők életminőségét. Az új egészségbiztosítási rendszer (a továbbiakban ÚER) elgondolása még a kormányzó koalíción belül is heves politikai viták tárgya volt. A kezdetben határozatlan miniszterelnök végül megunta a hosszas iszapbirkózást, egy meglepő fordulattal odaállt a koalíciós ellenfél oldalára – amikor pedig az már feladni készült a mérkőzést – és ráparancsolt saját pártjára, kössön végre valamilyen kompromisszumot a szabad demokratákkal. („Hisztizni pedig otthon kell!”) A továbbiakban azt igyekszünk majd megmutatni, hogy az ily módon elfogadott többpénztáras modell meglehetősen szerencsétlenül ötvözi a versenypárti szabad demokrata és a regionális pénztárakat favorizáló MSZP-s elgondolásokat. A másfél éves huzavona után viharos gyorsasággal született meg az új modell, ennek lehet a következménye, hogy, mint hamarosan látni fogjuk: (a) számos pontján nem tartalmazza azokat a garanciákat, amelyek esetén az üzleti biztosítók csupán a lakosság érdekeit szolgáló hatékonyságnöveléssel, nem pedig azzal ellentétes költségcsökkentéssel juthatnának nyereséghez; (b) a modell bizonyos elemei önmagukkal ellentmondásosak, alapfeltevései pedig nem bizonyítottak. A továbbiakban, elsősorban a financiális elemekre fókuszálva elemezzük az ÚER modelljét az Egészségügyi Minisztérium részletes jogalkotási Koncepciójából (a továbbiakban Elgondolás) idézve. Először az új modell kétséges hatékonysági potenciáljáról, ezt követően a hatékonyságjavuláson kívüli lehetséges illegitim, nemkívánatos profittermelő lehetőségeiről szólunk. Befejezésképpen elhelyezzük az ÚER-t a reform kontextusában, a bal- és a jobboldal közötti terméketlen ideológiai acsarkodás megszüntetését sürgetjük, helyette pedig a pragmatikus, pártokon és kormányzati ciklusokon átívelő magas színvo- IME VI. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2007. NOVEMBER 5 EGÉSZSÉGPOLITIKA nalú szakértői műhelyek létrehozását ajánljuk a szakmai közönség és a politikai döntéshozók figyelmébe. MIÉRT KÉTSÉGES AZ ELLÁTÓRENDSZERBEN REJLÔ HATÉKONYSÁGI TARTALÉKOK ELÉRÉSE? Mi az ÚER alapvetése? A gyógyítás jelenlegi rendszerében jelentős hatékonysági tartalékok vannak. Ezeket a tartalékokat a verseny fogja felszabadítani, az egészségpénztárak (a továbbiakban pénztárak) egymást a költségek csökkentésére, a minőség javítására, a párhuzamos kapacitások felszámolására fogják kényszeríteni. A minőség romlását pedig kizárja az, hogy a vásárló, jelen esetben a beteg átléphet a konkurens pénztárba. Igaz, az ÚER a működési költségeket legalább megháromszorozza, azonban a hatékonyságjavulás ennek a többszörösét hozza majd a konyhára, amiből mind a fogyasztó, mind a szolgáltató, mind pedig a finanszírozó előnyökhöz jut majd: a beteg jobb ellátást, az orvos magasabb fizetést és jobb eszközöket, a pénztár pedig nyereséget élvez. A kiindulási probléma: az ÚER modell hívei szinte vakon bíznak a piaci automatizmusokban, láthatóan nem ismerik a kilencvenes évek óta Nyugat-Európában felgyűlt tapasztalatokat, ahol rugalmasan és pragmatikusan, az ideológiai lózungoktól mentesen ötvözik egymással a piaci és a tervezési mechanizmusokat a gyógyító rendszerek működtetésében. Az ÚER megalkotói szent együgyűséggel, néhol a vak ló bátorságával rontanak neki az egészségügy összetett rendszerének. Az ÚER kidolgozói mintha nem is hallottak volna a piaci kudarcokról az egészségügyben, és az sem zavarja őket, hogy az általuk favorizált szlovák és holland kísérlet egy-két éves múltra tekint vissza csupán, ellentmondásos eredményekkel, az Európai Unióban pedig ennek megfelelően sajátos és meglehetősen nagy kockázatú megoldásnak tartják őket. A hatékonysági tartalékok felszabadításának két fontos feltétele hiányzik az új modellből. Egyfelől a biztosítók és egyéb befektetők, akik a pénztárak tulajdonosai lesznek, nincsenek birtokában az ellátás-szervezési know-hownak. Hatékonysági tartalékok ugyan kétségtelenül vannak a gyógyítás rendszerében, csakhogy a piacra belépni készülők eddig még nem működtek az egészségügyi ellátásban, következtetésképpen ellátás-szervezési ismereteik sincsenek. A betegutak szabályozásának leginkább piaci formája az amerikai HMO-kban valósul meg, azonban az ellátás-szervezők még ott sem képesek megakadályozni, hogy a feleslegesen elvégzett beavatkozások aránya ne haladja meg a 30%-ot. Hogyan tehetnék akkor ezt meg az egészségügyben járatlan befektetők? Az információs aszimmetria a szolgáltató és a finanszírozó között „naiv” ellátásszervezőkkel lényegesen komolyabb probléma, semmint azt az ÚER készítői gondolnák. Másfelől a hatékony szűrés és megelőzés nem érdeke a pénztáraknak – a pénztárak megalapításának célja az Elgondolás szerint a „teljeskörű egészségügyi ellátás közép- 6 IME VI. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2007. NOVEMBER és hosszú távú költséghatékonyságának megteremtése“. A feltételezés az, hogy a hatékonyabb megelőzés és szűrés lesz a pénztárak egyik fő előnye a jelenlegi rendszerrel szemben, így csökkenthetik majd tagjaik hosszú távú egészségügyi kiadásait. Ennek a támogatandó elvnek azonban homlokegyenest ellentmond az évenkénti átlépés lehetősége, hiszen a pénztárak hosszú távú érdekeivel ellentétes, ha üres, vagy akár valós ígéretekkel átcsábíthatóak a nagy prevenciós költségű betegek, akik magukkal vihetik a beléjük fektetett „prevenciós beruházásokat“. ILLEGITIM, NEMKÍVÁNATOS MÓDSZEREK ADÓDNAK A PROFITSZERZÉSRE Ha sem a hatékonyabb ellátásszervezésből, sem pedig a prevencióból nem juthatnak nyereséghez a pénztárak, milyen lehetőségük marad a profitszerzésre? Sajnálatos módon a Elgondolás számos nemkívánatos lehetőséget biztosít ezen a téren, amelyekből különösen három látszik veszélyesnek: • A díjazás és a fejkvóták meghatározása – Nem definiálja az Elgondolás, hogy a pénztárak milyen súllyal vehetnek részt a Díjtétel és Fejkvóta Bizottságok munkájában. A szolgáltatóknak a pénztár által kifizetett díjtételek, valamint a pénztár bevételeit biztosító fejkvóták kialakítása azonban a modell kardinális eleme, ahogyan azt az irányított betegellátási rendszer (IBR) fél évtizedes tapasztalata bebizonyította. Ha a díjtételek nem fedezik az ellátás költségeit a szolgáltatók számára, a szolgáltatók egyre jobban eladósodnak, és a mostani helyzethez hasonlóan az önkormányzat vagy az állam segítheti majd ki őket; ha viszont az állam „puhának” bizonyul a fejkvóták karbantartásánál, az új gyógyító technológiák befogadásánál és finanszírozásánál, akkor voltaképpen a pénztárak zsebébe tömi a pénzt. • Visszaélés a monopolhelyzettel a beteggel és a szolgáltatóval szemben – az eredetileg verseny-fétisista elgondolásból az elmúlt fél év koalíciós birkózásai közben szinte teljesen eltűnt a verseny, a „versengő biztosítók” modellje verseny nélkül egyfajta oxymoronná változott, olyasvalamivé, mint a Szahara lenne homok nélkül. A patchwork-szerű pénztárszerkezetben az adott pénztár a maga iker-megyéjében korlátlan úr mind a fogyasztóval, mind pedig a szolgáltatóval szemben. Az Elgondolás szerint ugyanazt a beavatkozást a pénztár +/-10%-os eltéréssel finanszírozhatja a szolgáltató számára, a szolgáltatóknak pedig szabadságában áll majd a gyakorlatilag területi monopóliumot élvező pénztár ajánlatát elutasítani, vagy – éhen halni. Ennél is nagyobb probléma: a monopolhelyzetben lévő pénztáraknak a biztosítottak is kiszolgáltatottak, például arra kényszerülhetnek, hogy a pénztár által meghatározott olyan kórházba utazzanak, amely nem jobb, csupán olcsóbb szolgáltatást nyújt a pénztár számára. Amennyiben a pénztárak kartelleket alapítanak, mindezek a káros hatások természetesen felerősödnek. EGÉSZSÉGPOLITIKA • Kiegészítő biztosítások kiajánlása – A kiegészítő biztosítások ajánlását az ellenérdekeltségek, az összeférhetetlenség, illetve a kockázat szerinti szelekció támogatása miatt minden európai ország tiltja. A Elgondolás azonban nem ad garanciát arra, hogy a pénztárban leánycégként részt vevő pénztártulajdonos az anyacégét nem fogja-e ajánlani, illetve megmosolyogtatóan farizeus megoldást alkalmaz: „a pénztárak kiegészítő biztosítási tevékenységet nem folytathatnak, de a pénztártagok kérésére ajánlhatnak számukra kiegészítő biztosítókat“. A fenti három problémán kívül még számos egyéb nehézség van, amit az ÚER nem képes kezelni. Íme ezekből néhány: • A pénztártagok informálása: milyen garanciákat ad az Elgondolás arra, hogy az ügyfelek valóban teljes körű informáltság alapján dönthessenek? – ezt a bankválasztásnál vagy mobil-szolgáltató választásnál, tehát lényegesen egyszerűbb döntési helyzetekben még nem sikerült elérni. A biztosítási piac is azt mutatja, hogy a biztosítottak még a legegyszerűbb vagyonbiztosítások esetében is információs aszimmetriában szenvednek, és döntésüket kizárólag az árban megjelenő vonzó ajánlat, nem pedig a szolgáltatás motiválja. Ellenkező esetben nem lenne például lehetséges, hogy az a biztosító, aki ellen a legtöbb ügyfélpanasz volt és működését ennek megfelelően hosszú időre felfüggesztette a PSZÁF, a következő átigazolási szezonban egyike lehetett azoknak a biztosítóknak, akik a legtöbb új ügyfelet szerezték maguknak a kötelező gépjármű-felelősségbiztosítás piacán. Nyilvánvaló, hogy a leendő pénztártagok döntése is „korlátozottan racionálissá” válik majd abban az értelemben, ahogyan Herbert Simon Nobel-díjas közgazdász négy évtizeddel ezelőtt bevezette a fogalmat, döntéseikkel tehát nem fogják eltalálni a számukra legmegfelelőbb elméleti optimumot. Mivel pedig jelentős információs aszimmetria keletkezik majd a pénztárak javára a fogyasztóval szemben, a pénztárak ezt maximálisan ki is fogják használni. Tekintve, hogy a pénztárak az árakkal nem tudnak majd versenyezni egymással, nagy nyomás lesz majd rajtuk arra, hogy költségeiket az ellátási csomag burkolt szűkítésével, vagy a szolgáltatásaik minőségének a rontásával próbálják csökkenteni. • Fajlagosan magas működési költségek: Az Elgondolás az új modell működési költségeit az E. Alap 4%-ában maximalizálja, azaz 2007-es szinten nagyjából 55Mrd Ft-ban. Ez az összeg 34-35 Mrd Ft-tal haladja meg az OEP költségvetését, ami az E. Alap 1,5%-a (a Elgondolás szerint az alacsony OEP költségvetés a rossz működés egyik oka). Emellett megmarad az OEP utódjaként egy ún. Alapkezelő, amely az OEP egyes funkcióit megtartja, illetve további funkciókat is kap. A szolgáltatók továbbra is az Alapkezelő felé számolnak el (az OEP jogutód működési költségei így a jelenlegi 1,5%-ról valamennyivel csökkennek, az Elgondolás nem mondja meg, mennyivel), az Alapkezelő pedig elszámol a továb- • • • • biakban pénztárak felé. Az Elgondolás leszögezi, hogy ez a pénztáraknak nem jelent többlet-adminisztrációt. A pénztárak adminisztrációs terhe így vélhetően nem lesz sokkal nagyobb, mint most az OEP-é, ezzel szemben az általuk adminisztrációra fordítható összeg jóval magasabb lesz. Ami biztos: a pénztárak és az Alapkezelő működési költségeit összeadva az E. Alap 3-3,5%-át kitevő, 2007-es áron 40-47 Mrd Ft működési költség növekedéssel számolhatunk. Nem lehetne-e az OEP ellenőrzési és kontroll funkcióját megerősíteni a fenti összeg töredékéért, megfelelő minőségbiztosítással, audit-mechanizmusokkal és ellenőrzési rendszerrel? Túlzottan magas nyereség-kulcs: az Elgondolás egyik alaphiányossága, hogy nem tartalmazza a kivehető nyereség mértékét. Sajtónyilatkozatokból az derült ki, hogy ez a bevétel 2%-át tenné ki. Amennyiben ez valós szám, 2007-es folyó bevétel alapján a pénztárak évi 13 Mrd Ftot vehetnek ki a rendszerből a maguk 49%-os tulajdoni hányada után. Ha megvalósulnak a kormány elképzelései, és a licitek alapján 60-100 Mrd egyszeri bevétele lesz a költségvetésnek, tehát ennyit invesztálnak a befektetők, akkor a kisebbségi tulajdonos nyereségágon is 6-8 év alatt megtérülő beruházással számolhat, ami a biztosítási szektorban elismerésre méltóan szép teljesítmény, különösen akkor, ha a bevételek fedezete össz-pénztári szinten biztosított. Felmerülő kérdések még: mi történik az állami tulajdon utáni nyereséggel? Egy másik fontos szempont: miképpen biztosítható, hogy fiktív működtetési költségek címén ne lehessen pénzt kiszivattyúzni a rendszerből? Definiálatlan nyereségfogalom és rendeltetés: itt csupán annyit ír elő az Elgondolás, hogy „a közpénzekkel való eredményes gazdálkodás eredményeként felszabaduló források meghatározó részét az egészségügyben költsék el”. Azonban lesz-e egyáltalán kimutatott eredménye a pénztáraknak? Nem szól az Elgondolás arról sem, hogy mikortól kellene elkölteni ezeket a forrásokat, tehát hányadik évtől várják a „felszabaduló forrásokat“? Arról sem beszél az Elgondolás, hogy e „valamikor” képződő „valamekkora” forrás hányadrészét költsék el az egészségügyben. Végül nem definiálja az Elgondolás az egészségügy fogalmát sem: a profitérdekelt gyógyturizmus ugyanúgy minősíthető tehát beruházásnak, mint a kórházi műszerek cseréje. Definiálatlan irányítás, befolyás: az Elgondolás szerint a kisebbségi tulajdonos „döntő befolyással” fog rendelkezni a pénztár irányításánál. Ez esetben fennáll a veszélye annak, hogy döntéseinél saját érdekeit a többségi tulajdonos érdekeivel szemben fogja érvényesíteni. Nota bene, érdekkonfliktus esetén jó gazda módjára nem is tehet mást. A finanszírozási technika lebegtetése – az Elgondolás önellentmondásosan határozza meg a szolgáltatók finanszírozásának módját, egyes helyeken azt mondja, hogy teljesítmény szerint történik, másutt viszont, hogy akár bázisalapon is finanszírozhatja a pénztár a szolgál- IME VI. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2007. NOVEMBER 7 EGÉSZSÉGPOLITIKA • • tatót. Amennyiben azonban nem írja elő a törvény legalább a járó- és fekvőbeteg-szakellátásban a teljesítményalapú finanszírozást, a teljesítmények összehasonlíthatatlanná válnak, az állam, aki mindenütt 51%-os tulajdonos, nem lesz képes felmérni, melyik pénztárban hogyan hasznosul a biztosítottak befizetése. Tartós beruházási forráshiány: az Elgondolás szerint a „kettős finanszírozás intézménye megmarad“, tehát továbbra is a fenntartó önkormányzatok felelőssége marad a beruházások biztosítása. Önkormányzataink azonban aggasztó mértékig el vannak adósodva, így vélhetően nem tudnak több pénzt a rendszerbe betenni. Igaz, 2007-2013 közötti időszakra 400 Mrd Ft EU-forrás várható az egészségügy területére, ebből azonban először azt a 250 milliárd forintot kell pótolni, ami a Konvergencia Program miatt az ágazatból kivonásra kerül. A maradék 150 milliárd forint nem elegendő az épületek és műszerek amortizációjára sem, új beruházásokról már nem is beszélve. Inkonzisztencia a verseny-elv szempontjából – míg 18 megyében az Elgondolás kiiktatja a versenyt, a Központi Régió esetében lebegteti a verseny lehetőségét. Ha vidéken nem jó a verseny, a fővárosban miért jó? – és vice versa. KITEKINTÉS ÉS KONKLÚZIÓK Befejezésképpen megpróbáljuk elhelyezni az ÚER-t az eddigi reformlépések kontextusában. Úgy látjuk, az egészségügyi reform eddigi lépései legalábbis ellentmondásosak voltak. Egyetlen vitathatatlan sikert tud felmutatni a reform, ez pedig a gyógyszerkassza növekedésének a visszafordítása. Az E. Alapnak a gyógyszerköltségek racionalizálásán felül mutatkozó többlete azonban szinte teljes mértékben a szolgáltatásokhoz való hozzáférés megnehezítéséből származik, és hosszú távon komoly károkat okozhat a humánerőforrások minőségének rontásával a gazdaságnak, a társadalmi szolidaritás gyengítésével pedig a társadalomnak. A reform a kórházi kapacitásokat ágyak és nem kórházak megszüntetésével próbálta szűkíteni, a „kórházi reform” után a reform szándékával ellentétesen a főváros-vidék különbség nem csökkent, hanem nőtt. A vidéki kórházi kapacitás-változások sajátos módon inkább az MSZP-n belüli és kívüli politikai viszonyokat tükrözik, semmint az ország lakosságának egészségügyi szükségleteit. Fennmaradt a kórházi teljesítményplafonok igazságtalan és rossz hatékonyságú torz módszere, a TVK is, annak ellenére, hogy a TVK a magyar egészségügy legfontosabb vívmányát, a rövid várólisták rendszerét zúzta szét, valamint teljes mértékben piacellenes – a tárca kinyilvánított szándékaival ellentétben. A fekvőbeteg-ellátáshoz hasonló módon nehezítette meg a szolgáltatások elérését az alapellátásban és a járóbeteg-ellátásban a vizitdíj, a kórházi ellátásban a kórházi napidíj, a gyógyszerellátásban a dobozdíj. Az orvosi körökből egyre keserűbb hangokat lehet hallani: mondják, kellő elszántság 8 IME VI. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2007. NOVEMBER esetén az E. Alap szufficitjét akár tízszeresére is lehetett volna növelni, ehhez csupán a kórházak 80%-át kellett volna becsukni, és az orvosok 90%-át szélnek engedni. A szektor döntéshozóit bizonyos területeken a hektikus aktivitás jellemezte, másfelől azonban olyanok voltak, mint akik egy nagy-nagy örökségre várnak, a „versengő biztosítók” bevezetésére, és addig sem dolgoznak, legalábbis a részletekkel nem bajlódnak, hiszen az a nagy örökség úgyis megoldja majd minden problémánkat. Az elmúlt 2-3 évben a tárca egyre kisebb számú szakértő csapattal próbált szakmai munkát folytatni, miközben amúgy is korlátozott erőforrásait arra fordította, hogy felkészítse az egészségügyet a piac nagy tisztító viharára, így olyan bagatell kérdésekre már nem jutott sem ideje, sem pedig energiája, hogy az NFT II. keretében várható 400 milliárd forint ésszerű befogadását biztosítsa. Így születhettek meg azok a döntések, amelyekkel 25 milliárd Ft-ot biztosítottak zöldmezős járóbeteg szakellátók építésére, úgy, hogy a keletkező kapacitás a teljes járókapacitást 2, azaz kettő százalékkal fogja bővíteni; ez azonban közvetetten hozzá fog járulni a maradék 98%-nyi kapacitás forráshiányához, minőségcsökkenéséhez. Így csúszhatott el továbbá újabb évekkel a HBCS-finanszírozás alapjait érintő ráfordítási adatgyűjtések elvégzése, a teljesítményarányos finanszírozás ellenőrzési rendszerének fejlesztése, a FIFO programozási kapacitásának bővítése, és még folytathatnánk a sort szinte a végtelenségig. Most végre eljött a piac és a verseny Messiása az ÚER alakjában, csak éppen a verseny lúgozódott ki belőle a koalíciós tárgyalások boszorkánykonyháján. Így azonban félő, hogy a piaci kudarcok különösen kártékony formában jelentkeznek majd. A piaci szabályozó mechanizmusok csupán akkor hatékonyak, ha (1) nem áll fenn jelentős információs aszimmetria a szolgáltató és a vásárló között. Az ÚER modellben azonban ez az aszimmetria két ponton is fellép: (a) a pénztártag nem tud racionálisan dönteni a pénztárak által felkínált csomagok között; (b) a pénztár pedig nem tud hatékonyan fellépni a szolgáltató által gerjesztett kereslettel (supplier induced demand) szemben, hiszen ehhez ellátásszervezési gyakorlattal kellene rendelkeznie. (2) Monopólium esetén ugyancsak nem érvényesül a verseny jótékony hatása, márpedig a pénztár a maga iker-megyéiben gyakorlatilag monopóliummal rendelkezik, nem valószínű ugyanis, hogy a beteg az 50-100 km-rel távolabb fekvő kórházat (és pénztárt) választaná, ha nincsen megelégedve a maga pénztárával. Mutatis mutandis ugyanez érvényes a pénztár és a szolgáltató viszonyára is. A magyar egészségbiztosítási piacra hamarosan profitérdekelt vállalkozók léphetnek be az Elgondolás szerint. Ezen vállalkozók számára természetes viselkedés, tulajdonosaik részéről pedig elvárás, hogy a nyereségtermelés összes legális eszközét alkalmazzák. Írásunkkal arra próbáltuk ráirányítani a szakmai közönség és a döntéshozók figyelmét, hogy (1) megfelelő garanciák nélkül a pénztárak profitmaximalizálási törekvései ellentétesek lehetnek a biztosítottak érdekével; (2) Az Elgondolás nem tartalmaz elégséges garanciákat; (3) minden magyar állampolgár joga, EGÉSZSÉGPOLITIKA hogy (a) a törvény elfogadása előtt a fenti garanciákat pótolják, és (b) azok meglétéről az állampolgárok választott képviselőiken és a megfelelő szakmai szervezeteken keresztül megbizonyosodhassanak. CODA Sajnálatos módon a kormányzásra készülő másik oldal sem mutatott fel eddig komolyan vehető szakmai alternatívát a gyógyító-ellátó rendszer átalakítására. Nem túlzás kijelenteni: amilyen bigott módon hisz a jelenlegi koalíció a piac Messiásában, ugyanolyan ideologikus hévvel, nemegyszer nyilvánvaló demagógiával utasítja el a jobboldal a piaci mechanizmusokat. Miközben a ballib koalíció a piac apoteózisán buzgólkodik, a jobboldal fájdalmas pózba vágja magát, és arról jajong, hogy az egészség nem áru. A szorgos aprómunkától, a hűvös racionalitással kidolgozott reformtervektől messze vagyunk még. 17 év telt el a rendszerváltás óta, és még mindig nem a higgadt, okos, rugalmas pragmatizmus, a nagy presztizsű, pártoktól független, nemzetközileg elismert szakemberek együttes munkája határozza meg nagy elosztó rendszereink sorsát, hanem a politika kártékony cikk-cakkjai, üres lózungjai, esetleges és sokszor elvtelen alkujai. A jobboldali kormány annak idején részben azért nem vezette be a többbiztosítós modellt, mert a modell vezéralakja belekeveredett a Lockheed Martin-botrányba. Négy évvel később a kórházi privatizációt favorizáló baloldali kormány a köztársasági elnökkel folytatott méltatlan és értelmetlen küzdelmét elveszítve mintegy gyerekes dacból lemondott arról, hogy saját kórháztörvényét megalkossa. 2003-ban milliárdokat kaptak azok a kórházak, akik vállalták, hogy beruházásaik révén jelentős mértékben növelik szolgáltatásvolumenüket. Egy évvel később azután a tárca szolgáltatásvolumen-korlátokat állított fel, áthúzva mindenféle racionális megtérülési tervet. A privatizált ellátás-szervezés modellje már itt volt a spájzban, amikor a miniszterelnök 2004-es bukásával annak bizalmi embere, a profitorientált ellátásszervezés vezéralakja is eltűnt a politikai süllyesztőben, és a Don Giovanni Kővendége módjára magával vitte a privatizált IBR-t is, és még hosszan lehetne folytatni az ostoba és pazarló vargabetűk sorát. Véget kell vetni a politikailag megbízható „műhelyekben” szabadkőműves-konspirációval készülő, és az elemi szakmai, technológiai szabályoknak fittyet hányó ötleteléseknek! Az országnak olyan reformokra van végre szüksége, amelyekben a változtatásokat politikai pártokon és választási ciklusokon keresztülívelő szakmai műhelyekben készítik elő. UTÓIRAT Magyarország már sokkal nehezebb helyzetekből is kikecmergett. Ha a keményfejű íreknek sikerült, nekünk is menni fog. A SZERZÔK BEMUTATÁSA Dr. Fendler Judit 1989-ben végzett a Marx Károly Közgazdasági Egyetem nemzetközi kapcsolatok és pénzügy szakán. 1992-ig az Arthur Andersen könyvvizsgáló cégnél dolgozik, majd másfél évtizeden keresztül a pénzügyi szolgáltató szektorban. 1996. és 2002. között a Budapest Banknál töltött be vezető pozíciókat, 2004. és 2006. között a Magyar Posta Biztosító Rt. értékesítési vezetője. 1995. és 1996. között a Budapesti Közgazdasági Egyetemen tanít vállalati pénzügyeket. 2003. óta végez átvilágításokat egészségügyi szolgáltatóknál, 2004ben elvégzi a Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképzőjét. Jelenleg a HBCS Audit ügyvezetője. Dr. Szummer Csaba PhD, ügyvezető igazgató, HBCS Audit Tanácsadó Kft. Közgazdász és pszichológus. Az Egészségügyi Finanszírozási Tanácsadók Szakmai Egyesületének (EFTE) elnökségi tagja. Korábban az MTA Pszichológiai Intézetének tudományos munkatársa. Kutatási területe: tudományelmélet és ismeretelmélet. Tudományos fokozatok: szociológia – egyetemi doktorátus, pszichológia – kandidátus. Jelenlegi érdeklődési területe: egészségpolitika, egészségügyi makro- és mikrofinanszírozás. IME VI. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2007. NOVEMBER 9
