IME - AZ EGÉSZSÉGÜGYI VEZETŐK SZAKLAPJA

Tudományos folyóirat

   +36-30/459-9353       ime@nullimeonline.hu

   +36-30/459-9353

   ime@nullimeonline.hu

Az egészségügyi szolgáltatások rangsorolása; az EUROBAROMÉTER kérdőíves felmérés nemzetközi és hazai tapasztalatai

  • Cikk címe: Az egészségügyi szolgáltatások rangsorolása; az EUROBAROMÉTER kérdőíves felmérés nemzetközi és hazai tapasztalatai
  • Szerzők: Brandtmüller Ágnes , Dr. Gulácsi László, Erdész Diána, Kassai Lili, Prof. Dr. Boncz Imre
  • Intézmények: Budapesti Corvinus Egyetem, Budapesti Közgazdaságtudományi és Államigazgatási Egyetem, MSD Magyarország Kft., EurAccount Kft., Egészségbiztosítási Intézet Egészségtudományi Kar Pécsi Tudományegyetem
  • Évfolyam: VII. évfolyam
  • Lapszám: 2008. / 1
  • Hónap: február
  • Oldal: 10-17
  • Terjedelem: 8
  • Rovat: EGÉSZSÉGPOLITIKA
  • Alrovat: EGÉSZSÉGSTRATÉGIA

Absztrakt:

Napjainkban a prioritások felállítása az egészségügyi döntéshozatalban igen fontos kérdéssé vált. A forrásallokációval kapcsolatos döntéseknél az állampolgárok nemcsak a hatékony elosztást várják el a döntéshozóktól, hanem egyben olyan elosztást is, amely az adott társadalom értékrendjének megfelelő méltányosságot is biztosítja. A hatékony forrásallokáció és a méltányossági szempontok az esetek többségében azonban csak nehezen egyeztethetők össze. A döntéshozatali folyamatban ezért a gazdasági szempontok érvényesítése mellett egyre több országban fektetnek nagyobb hangsúlyt a társadalmi preferenciák figyelembevételére. Az 1998-ben elvégzett, hat európai országra kiterjedő Eurobarométer kérdőíves felmérés fõ célja az volt, hogy meghatározzák a közvélemény általános hozzáállását/ attitűdjeit az egészségüggyel kapcsolatos priorizálási és racionalizálási kérdésekhez. Dolgozatunkban a nemzetközi felmérés eredményeit, valamint a kérdőív 2006-ban – 178 megkérdezettel – végzett hazai pilot fázisával szerzett tapasztalatainkat mutatjuk be. Az eredményeket összegezve elmondható, hogy mind a külföldi, mind a magyar válaszadók többsége elismeri a rangsorolás szükségességét, nyitott az ezzel kapcsolatos kérdésekre. Bár kutatásunk nem tekinthető reprezentatívnak, mégis úgy gondoljuk, hogy ezek az eredmények a közvélemény egészségpolitikai kérdésekhez való hozzáállását tükrözik, és hipotézisek felállítására, valamint további kutatás előkészítésére alkalmasak.

Angol absztrakt:

Nowadays priority setting has become an important issue in health care decision making. In decisions related to resource allocation, society does not only expect efficient distribution, but also distribution that ensures equity. However, efficient resource allocation and equity are hard to match. Therefore, in many countries societal preferences are becoming more emphasized beside economic considerations. The aim of the Eurobarometer survey performed in six European countries in 1998 was to determine public approach and attitudes towards health care priority setting and rationing. This study discusses international results and experience gained in the Hungarian pilot phase survey carried out in 2006 with 178 participants. In summary, both abroad and in Hungary most of the respondents accept the need for priority setting and rationing, they are open towards these questions. Although our survey was not representative, we believe that the results reflect the public approach towards health care politics and are suitable for setting up hypotheses and preparing further studies.

Cikk Író(k) Státusz
Beköszöntő Prof. Dr. Kozmann György
Gyakorlati kérdések az új egészségpénztári rendszer bevezetéséről, működéséről Nagy András László
Hozzászólás Dr. Bacskai Miklós és Komáromi Tamás 2007. októberi cikkéhez A gyógyszerpolitika történetébôl 2004-2006 Dr. Lengyel Gábor
Viszontválasz Dr. Lengyel Gábor véleményére Dr. Bacskai Miklós
Az egészségügyi szolgáltatások rangsorolása; az EUROBAROMÉTER kérdőíves felmérés nemzetközi és hazai tapasztalatai Brandtmüller Ágnes , Dr. Gulácsi László, Erdész Diána, Kassai Lili, Prof. Dr. Boncz Imre
Pécsi regionális integrált egészségügyi ellátórendszer kialakítása - a Janus Pannonius egészségügyi program Dr. Borsi Máté, Prof. Dr. Kovács L. Gábor, Prof. Dr. Tóth Kálmán
„A betegnek nemcsak veséje van, de élete, sorsa is...” Nagy András László
Gondolatok a Markusovszky Kórház Zrt-vé alakulása kapcsán Dr. Kovács Lajos, Dr. Lakner László
Az ápolóképzés változása hazánkban az Európai Felsőoktatási Térségben Dr. Tahin Tamás, Dr. Kriszbacher Ildikó, Dr. Illei György, Prof. Dr. Boncz Imre, Dr. Bódis József, Prof. Dr. Betlehem József
Mennyit költhetünk 1 QUALY-ra? Az Európai Unió EuroVaQ projektje Dr. Gulácsi László, Brandtmüller Ágnes , Prof. Dr. Boncz Imre
Tradíció és innováció a gyógyszeriparban - Kutatóintézetet nyitott a Servier Budapesten Boromisza Piroska
eVITA program: életviteli technológiák és alkalmazások Nagy András László
Vonalkód a kórházban Mohos Tibor
Állítsuk meg a méhnyakrákot! Boromisza Piroska
Gyógyító molekulák nyomában - Magyar kémikus a francia Servier gyógyszerkutató élén: bemutatjuk Dr. Blaskó Gábor akadémikust Boromisza Piroska

Szerző Intézmény
Szerző: Brandtmüller Ágnes Intézmény: Budapesti Corvinus Egyetem
Szerző: Dr. Gulácsi László Intézmény: Budapesti Közgazdaságtudományi és Államigazgatási Egyetem
Szerző: Erdész Diána Intézmény: MSD Magyarország Kft.
Szerző: Kassai Lili Intézmény: EurAccount Kft.
Szerző: Prof. Dr. Boncz Imre Intézmény: Egészségbiztosítási Intézet Egészségtudományi Kar Pécsi Tudományegyetem

[1] Brandtmüller Ágnes – Kárpáti Krisztián – Májer István – Brodszky Valentin – Gulácsi László (2005): A gyógyszerfinanszírozás módszertani alapjai és költség-hatékonysági elemzése – Munkaanyag 4. fázis – Rangsorolás, prioritások felállítása, és a költséghatékonysági finanszírozási küszöb; a szakirodalom áttekintése valamint a hazai alkalmazhatóság vizsgálata. Budapest. 2005. október 31.
[2] Brandtmüller Ágnes – Kárpáti Krisztián – Májer István – Boncz Imre – Dózsa Csaba – Gulácsi László (2006): Költséghatékonysági finanszírozási küszöb alkalmazása a gyakorlatban – nemzetközi kitekintés. Informatika és Menedzsment az Egészségügyben, V. évfolyam 3. szám
[3] Busse P. (1999): Priority-setting and rationing in German health care. Health Policy, No. 50, pp. 71-90.
[4] Fattore G. (1999): Clarifying the scope of Italian NHS coverage. Is it feasible? Is it desirable? Health Policy, No. 50, pp. 123-142.
[5] Gulácsi, L: Prioritások képzése az egészségügyben. In.: Gulácsi, L. (szerk.): Klinikai kiválóság. Springer. 1999.
[6] King D. – Maynard A. (1999): Puplic opinion and rationing in the United Kingdom. Health Policy, No. 50, pp. 39-53.
[7] Lancry P. – Sandier S. (1999): Rationing health care in France. Health Policy, No. 50, pp. 23-38
[8] Mossialos E. – King D. (1999): Citizens and rationing: analysis of a European survey.Health Policy, No. 49, pp. 75-135.
[9] Sassi, F., Le Grand, J., Archard, L. (2001): Equity versus efficiency: a dilemma for the NHS. BMJ;323:762-763.

EGÉSZSÉGPOLITIKA EGÉSZSÉGSTRATÉGIA Az egészségügyi szolgáltatások rangsorolása; az EUROBAROMÉTER kérdőíves felmérés nemzetközi és hazai tapasztalatai Erdész Diána, MSD Magyarország Kft. Kassai Lili, EurAccount Kft. Brandtmüller Ágnes, Dr. Gulácsi László, Corvinus Egyetem Budapest Dr. Boncz Imre, Pécsi Tudományegyetem Napjainkban a prioritások felállítása az egészségügyi döntéshozatalban igen fontos kérdéssé vált. A forrásallokációval kapcsolatos döntéseknél az állampolgárok nemcsak a hatékony elosztást várják el a döntéshozóktól, hanem egyben olyan elosztást is, amely az adott társadalom értékrendjének megfelelő méltányosságot is biztosítja. A hatékony forrásallokáció és a méltányossági szempontok az esetek többségében azonban csak nehezen egyeztethetők össze. A döntéshozatali folyamatban ezért a gazdasági szempontok érvényesítése mellett egyre több országban fektetnek nagyobb hangsúlyt a társadalmi preferenciák figyelembevételére. Az 1998-ben elvégzett, hat európai országra kiterjedő Eurobarométer kérdőíves felmérés fõ célja az volt, hogy meghatározzák a közvélemény általános hozzáállását/attitűdjeit az egészségüggyel kapcsolatos priorizálási és racionalizálási kérdésekhez. Dolgozatunkban a nemzetközi felmérés eredményeit, valamint a kérdőív 2006-ban – 178 megkérdezettel – végzett hazai pilot fázisával szerzett tapasztalatainkat mutatjuk be. Az eredményeket összegezve elmondható, hogy mind a külföldi, mind a magyar válaszadók többsége elismeri a rangsorolás szükségességét, nyitott az ezzel kapcsolatos kérdésekre. Bár kutatásunk nem tekinthető reprezentatívnak, mégis úgy gondoljuk, hogy ezek az eredmények a közvélemény egészségpolitikai kérdésekhez való hozzáállását tükrözik, és hipotézisek felállítására, valamint további kutatás előkészítésére alkalmasak. Nowadays priority setting has become an important issue in health care decision making. In decisions related to resource allocation, society does not only expect efficient distribution, but also distribution that ensures equity. However, efficient resource allocation and equity are hard to match. Therefore, in many countries societal preferences are becoming more emphasized beside economic considerations. The aim of the Eurobarometer survey performed in six European countries in 1998 was to determine public approach and attitudes towards health care priority setting and rationing. This study discusses international results and experience gained in the Hungarian pilot phase survey car- 10 IME VII. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 2008. FEBRUÁR ried out in 2006 with 178 participants. In summary, both abroad and in Hungary most of the respondents accept the need for priority setting and rationing, they are open towards these questions. Although our survey was not representative, we believe that the results reflect the public approach towards health care politics and are suitable for setting up hypotheses and preparing further studies. BEVEZETÉS Az egészségügy a gazdaság többi szektorához hasonlóan szűkös erőforrásokkal rendelkezik. Ezek a szűkös erőforrások állnak szemben az egészségügyi szolgáltatások egyre növekvő kínálatával és költségeivel, valamint a társadalom szintén gyorsan növekvő szükségleteivel és igényeivel. Az egészségügyi rendszer fenntartására jelenleg fordított kiadások hatékonyabb elosztásával felszabaduló források enyhíthetik a finanszírozási problémákat, de nem elegendőek az újonnan megjelenő technológiákat alkalmazó összes egészségügyi szolgáltatás finanszírozására. Az új technológiák befogadása egyre több költséget jelent, a szolgáltatásokhoz való egyenlőtlen hozzáférés pedig egyre inkább feszültségeket eredményez az ellátási rendszerben [5]. A nemzetközi irodalom azt mutatja, hogy az egészséggazdaságtan területén számos olyan módszer került már kidolgozásra, amelyek támogatják a prioritásképzést, elősegítve ezzel a források optimális felhasználását az elérhető legnagyobb társadalmi haszon érdekében. Egyelőre azonban nem létezik univerzális – explicit módon kialakított – módszer vagy szabály, amely minden körülmények között, bármely országban működne. Két általánosan elfogadott célkitűzés azonban megfogalmazható: az egészség maximalizálása (efficiency), valamint az egészségben kimutatható egyenlőtlenségek csökkentése (equity) [1]. A gyakorlatban ennek megfelelően a döntéshozók megpróbálják – korlátos költségvetés mellett – maximalizálni az elérhető hasznokat és/vagy a méltányosságot. A társadalom azonban nemcsak a hasznok maximalizálását várja el, hanem egyben a források/szolgáltatások olyan elosztását is, amely az adott társadalom értékrendjének megfelelő méltányosságot is biztosítja. A hatékony forrásallokáció és a méltányossági szempontok érvényesítése az esetek többségében azonban EGÉSZSÉGPOLITIKA EGÉSZSÉGSTRATÉGIA csak egymás rovására valósítható meg. A kérdés tehát az, hogy a társadalom mekkora gazdasági hatékonyságot kész feláldozni az általa igazságosabbnak, elfogadhatóbbnak és méltányosabbnak tartott elosztás érdekében. Ennek megválaszolása szükségessé teszi a társadalom véleményének megismerését. Számos szerző [2, 3, 4, 6, 7, 8] foglalkozik az egészségügyi szolgáltatásokkal kapcsolatos racionalizálási és rangsorolási, valamint az ezzel kapcsolatos társadalmi szerepvállalás kérdéseivel. Jelen cikk ismerteti az 1998-ban hat európai uniós ország által használt Eurobarométer felmérés eredményeit, valamint a kérdőív 2006-ban elkészült hazai pilot fázisával szerzett tapasztalatokat. AZ 1998-AS, HAT ORSZÁGRA KITERJEDÔ EUROBAROMÉTER KÉRDÔÍVES FELMÉRÉS A fejlett országokban a lakosság véleményét rendszeresen felmérik a prioritásképzés alapvető kérdéseiről. Az 1998-ban végzett Eurobarométer felmérés során hat európai országban (Franciaország, Németország, Hollandia, Olaszország, Svédország és az Egyesült Királyság) kérdezték meg a lakosságot az egészségügyi rendszert érintő racionalizálás/rangsorolás legfontosabb kérdéseiről [8]. A felmérés fő célja az volt, hogy meghatározzák a közvélemény általános hozzáállását/attitűdjeit az egészségüggyel kapcsolatos priorizálási és racionalizálási kérdésekhez. Emellett vizsgálták, hogy az emberek személyes jellemzői (demográfiai paraméterei, jellemzői) miként befolyásolják az egészségügyre fordított erőforrások elosztásával kapcsolatos véleményüket. A kérdőív a különböző országokban azonos módszertannal, validált fordításban, azonos időben került használatba, így összehasonlítható eredményekre vezetett. • • • A felmérés módszertana a következő volt: A felmérés többlépéses, randomizált minta alapú. A minták nagysága országonként 1000 fő (Németország: 2000, Egyesült Királyság: 1055 válaszadó). A kérdőív részeként a következő demográfiai jellemzőkről kértek információt: kor, nem, iskolai végzettség, munkavállalói státusz, a válaszadó lakóhelyének lélekszáma (vidéki város vagy nagyváros), politikai meggyőződés, egészségi állapot (relatíve jó vagy rossz), a jelenlegi egészségügyi rendszerrel való elégedettség, a legutóbbi háziorvosi látogatás időpontja, a legutóbbi kórházba kerülés időpontja. Kérdezték azt is, hogyan képes az élet kihívásaival megbírkózni (ability to cope with life) valamint, hogy a válaszadónak van-e gyereke. A kérdések 3 nagyobb témakörre oszthatók (a kérdőívet lásd a Mellékletben): • Az egészségügyi szolgáltatások finanszírozásához szükséges pótlólagos erőforrások előteremtése/ a prioritásképzés támogatása (1. 2. és 3. kérdés) • • • • • • • A prioritásképzési döntések résztvevői – döntéshozói szerep (4. és 5. kérdés) Betegek közötti rangsorolási döntést befolyásoló tényezők (6. 7. és 8. kérdés) A felmérés legfontosabb tapasztalatai a következők: mivel Európa valamennyi országában egyre fontosabb az egészségügyi költségek visszafogása, vagy legalábbis kontrollja, ezért a racionalizálás és priorizálás is egyre fontosabb valamennyi ország számára; azokban az országokban, ahol a racionalizálással/priorizálással kapcsolatos társadalmi vita hamarabb kezdődött (Hollandia, Egyesült Királyság, Svédország), a lakosság jobban tudatában van a kérdések súlyának, mint más országokban (Franciaország, Németország), ahol a társadalmi vita később kezdődött; a nagyobb ismeret azonban nem jelent nagyobb támogatottságot a rangsorolással kapcsolatosan; a magasabb iskolai végzettségűek és a fiatalok körében nagyobb az elfogadottsága a racionalizálásnak/priorizálásnak, az elfogadottság az idősebbek és/vagy betegek körében jelentősen csökkenő tendenciájú; a válaszok sokszor nem konzisztensek: a válaszolók többsége elveti az életkor szerinti priorizálást, indirekt kérdésekre és konkrét szituációkra adott válaszok azonban azt mutatják, hogy a fiatalok preferáltak az idősebbekkel szemben. A priorizálási és racionalizálási kérdésekhez való hozzáállást szignifikánsan befolyásoló tényezők: • általánosságban elmondható, hogy a magasabb iskolai végzettségűek és a férfiak nagyobb mértékben támogatják a priorizálást. A magasabb iskolai végzettséggel rendelkezők jobban érdeklődnek a közösséget érintő kérdések iránt, kevésbé szkeptikusak a közösségi vitákkal kapcsolatban, és jobban elfogadják azt a tényt, hogy az egészségpolitikai koncepciókkal kapcsolatban sok probléma van; • a munkanélküliek és nyugdíjasok (vagyis általában a rosszabb anyagi helyzetben lévők és egyben a rossz egészségügyi állapotban lévők) inkább saját helyzetük romlásával azonosítják az egészségügyi szolgáltatások közötti rangsorolást, ezért nagyobb mértékben elutasítóak az ezzel kapcsolatos kérdésekben. Aki „biztonságosnak” érzi saját társadalmi helyztetét, az inkább támogatja a priorizálást. (Elsősorban Németországban, az Egyesült Királyságban és Hollandiában mutatták ki ezeket az összefüggéseket, Olaszországban viszont ilyen szignifikáns kapcsolatokat nem állapítottak meg.); • erős a kapcsolat az életkor mint demográfiai jellemző, és a rangsorolás/racionalizálás támogatása között, de eltérő trendekkel: míg egyes országokban az idősebbek elutasítóbbak, máshol a fiatalok körében jellemző a priorizálási kérdésekhez való negatív hozzáállás. IME VII. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 2008. FEBRUÁR 11 EGÉSZSÉGPOLITIKA EGÉSZSÉGSTRATÉGIA A MAGYAR EUROBAROMÉTER PILOT FELMÉRÉS ISMERTETÉSE 2005 végén/2006 elején készítettük el – az 1998-as Eurobarométer mintájára – pilot felmérésünket a kérdőív magyar nyelvű változatával. A felmérésünk célja – az 1998as felméréshez hasonlóan – a magyar emberek véleményének megkérdezése az egészségügyi rendszer működésével és forrásainak elosztásával kapcsolatban. A priorizálási és racionalizálási kérdésekhez való hozzáállást szignifikánsan befolyásoló tényezők vizsgálata nem volt célja a pilot felmérésnek. A felmérés lebonyolítását a nemzetközi Eurobarométerkérdőív fordításával kezdtük el 2005. októberében. Bár Magyarországon talán más kérdéseket vagy más formában kellett volna feltenni, a nemzetközi összehasonlíthatóság érdekében nagyon fontos volt a pontos fordítás. A kérdések lefordítását először külön-külön végeztük el, majd három megbeszélés alkalmával pontosítottuk, finomítottuk. Ezután a Corvinus Egyetemen próbakitöltést végeztünk tizenöt diák, valamint egy külsős – irodalom és magyar nyelv szakos – egyetemi hallgató segítségével. A próbakitöltést követően két további megbeszélés alkalmával az eredeti angol és a lefordított magyar nyelvű kérdőív egyidejű áttekintésével véglegesítettük a kérdéseket. A kérdőív lefordításának és tesztelésének fázisa 2005 novemberében fejeződött be, a kérdőív kitölthető formában elkészült. A megkérdezések 2005. december és 2006. január között zajlottak, a kérdőívek személyesen kerültek átadásra és – közvetlenül a kb. 8-10 perces kitöltés után – összegyűjtésre. A kitöltések 4 helyszínen zajlottak: • a Corvinus Egyetemen; • a Magyar Egészséggazdaságtani Társaság egyik ülésén; • egy fővárosi könyvelőirodában; • valamint egy vidéki építész-tervezőirodában. A kérdőív részeként megkérdeztük a válaszadó nemét, korát, iskolai végzettségét, valamint munkahelyét (tanuló, egészségügyi szolgáltató, közigazgatás, kutatóintézet, egyéb). A válaszadók foglalkozás szerinti megoszlását az 1. táblázat tartalmazza: 1. táblázat A válaszadók foglalkozás szerinti megoszlása 12 IME VII. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 2008. FEBRUÁR A minta kis elemszámából adódóan nem lehet általános következtetéseket levonni a válaszadók foglalkozása, valamint a kérdésekre adott válaszok összefüggésére vonatkozóan, ezért dolgozatunknak nem célja a válaszok megoszlásának vizsgálata ezen demográfiai jellemző – továbbá nem, életkor – szerint. A minta elemszámának növelésével azonban pilot vizsgálatunk adatai felhasználhatók további elemzésekre, hogy e tényezők és a kérdésekre adott válaszok közötti összefüggés statisztikai analízis segítségével vizsgálható legyen. Mintánk nem tekinthető reprezentatívnak. A kutatás korlátait figyelembe véve azonban úgy gondoljuk, hogy eredményeink a közvélemény egészségpolitikai kérdésekhez való hozzáállását tükrözik, és hipotézisek felállítására, valamint további kutatás előkészítésére alkalmasak. A MAGYAR FELMÉRÉS EREDMÉNYEI – ÖSSZEHASONLÍTÁS AZ 1998-AS EUROBAROMÉTERREL A következő ábrákon a bal oldali oszlopok az Eurobarométer felmérésben részt vett hat ország (Franciaország, Németország, Hollandia, Olaszország, Svédország és az Egyesült Királyság) eredményeinek átlagát mutatják, a jobb oldalon lévő oszlopok a magyar eredményeket szemléltetik. Az országonkénti eredmények összehasonlítása a magyar eredményekkel mintánk fentebb említett korlátai miatt nem lehetett része a dolgozatnak. A vizsgálatban részt vevő hat ország válaszainak megoszlását átlagoltuk, majd a diagramon „EU 6” -ként tüntettük fel. (A felmérésben résztvevő nemzetközi válaszadókra – a könnyebb megfogalmazás miatt – „EU 6” -ként hivatkozunk; a szögletes zárójelben az „EU 6” válaszaiból számított maximum-, minimum- és szórás-adatok vannak feltüntetve; a zárójelben lévő betűk – pl. „b” – az adott kérdésre adott válasz betűjelét jelentik; az oszlopdiagramokon a válaszadási arányok alulról felfelé („a”– „f”) vannak feltüntetve.) 1. kérdés: Az egészségügyi szolgáltatások finanszírozásához szükséges pótlólagos erőforrások előteremtése Az „EU 6” válaszadók átlagosan 42,7%-a szerint az egészségügyi szolgáltatások által igényelt kiegészítő forrásokat más állami területekről kell elvonni (1. ábra). (Min: 25,7% Egyesült Királyság; Max: 53% Franciaország; Szórás: 9,6%). A dohányárukra és alkoholra kivetett adók emelését átlagosan 25,2%-osan támogatják. A magyar válaszadók 39,3%-a szerint viszont az egészségügyi szolgáltatások által igényelt kiegészítő forrásokat elsődlegesen a dohányárukra és alkoholra kivetett adók növeléséből kellene előteremteni (nem támogatják sem az általános adók növelését, sem a társadalombiztosítási hozzájárulás mértékének növelését). Ez egyrészt jelentheti a probléma (és a költségek) elhárítását, másrészt viszont azzal magyarázható, hogy – mivel a feketegazdaság és az adóelkerülés jelentős mértékű Magyarországon – az általá- EGÉSZSÉGPOLITIKA EGÉSZSÉGSTRATÉGIA nos adók növelése ismét csak a „becsületes adózókat” sújtaná. Így érthető az az általános vélemény, hogy büntessük azokat, akik alkoholra és dohányárura költenek, és károsítják saját egészségüket, amivel aztán később elvonják az egészségügy forrásait másoktól. (Az „EU 6” válaszadók sem akarnak nagyobb mértékben hozzájárulni az egészségügyi kasszához; inkább a források szektorok közötti átcsoportosítását tartják jó megoldásnak.) Jelentős a különbség a magán-egészségbiztosítás támogatottságában: a magyar válaszolók 24,7%-a támogatná a magán-egészségbiztosítás kiterjesztését, míg ez az arány az „EU 6“-ban csupán 6%. Ez a különbség talán azzal magyarázható, hogy míg külföldön már vannak tapasztalatok a magán-egészségbiztosítással kapcsolatban, addig Magyarországon – mivel nem ismerjük és nem éltünk benne – többet várunk (akár indokolatlanul is) a bevezetésétől. 1. ábra A finanszírozási források közötti választás 2. kérdés: Az egészségügyi szolgáltatások korlátolt/korlátlan finanszírozása A 2. kérdés azt vizsgálja, hogy a válaszadó támogatnáe az egészségügyi szolgáltatásokra fordított állami kiadások korlátozását. A válaszok alapján az egészségügy korlátlan állami támogatását („a”) preferálják a legnagyobb arányban az „EU 6”-ban, átlagosan 52,4%-ban (2. ábra). (Min: 43,4% Olaszország; Max: 57,6% Németország; Szórás: 5,2%). A legtöbben Németországban utasítják el a korlátok felállítását (57,6%-ban). A korlátok felállítását („b”) szükségesnek tartók aránya ennek ellenére is magas, különösen Olaszországban, Hollandiában és Svédországban. A „nem tudja/ nem válaszol” választ („c”) átlagosan 9%-ban jelölték meg, Németországban és Olaszországban viszonylag nagy arányban: 15,2% és 14,6%-ban. A magyar válaszadóknak csak közel 20%-a ért egyet azzal, hogy az egészségügyben nincs szükség korlátok felállítására. Jelentős a különbség a magyar és az „EU 6” válaszok között e kérdés tekintetében: míg az „EU 6” válaszadói átlagosan csak 38,6%-ban értenek egyet a korlátok felállításával, a magyar válaszadók esetében ez az arány 75,8%. 2. ábra Az egészségügyi szolgáltatások korlátolt/korlátlan finanszírozása 3. kérdés: A társadalombiztosítás által finanszírozott szolgáltatások köre – alapvető ellátások A 3. kérdésben megfogalmazott állítást – amely szerint a társadalombiztosításnak csak az alapvető ellátást kellene finanszíroznia – mind az „EU 6“, mind a magyar válaszadók többsége (52,5% illetve 53,4%) ellenzi. (Min: 22,5% Hollandia; Max: 62,3% Franciaország; Szórás: 15%). A felvetéssel az „EU 6” válaszadóknak a 34%-a ért egyet (melyből 14% „határozottan egyetért“). Az egyetértők aránya Hollandiában a legmagasabb: itt a válaszolók 39,7%-a támogatná azt az elvet, hogy az emberek – az alapvetően szükséges egészségügyi ellátásokon kívül (pl. baleset vagy súlyos betegség) – gondoskodjanak magukról, vagyis fizessenek – például magánbiztosítás keretében – a gyógykezelésekért. A magyar válaszadók körében ellentmondásos a társadalombiztosítás által finanszírozott alapcsomag szűkítésével kapcsolatos vélemény: bár – ahogy fentebb említettük – a válaszadók 75%-ban támogatnák a korlátok felállítását az egészségügyben, ennek ellenére a válaszadók több mint fele – részben vagy határozottan – ellenzi, hogy csak az alapvető ellátásokat finanszírozza a társadalombiztosítás. 3. ábra A társadalombiztosítás csak az alapvető ellátásokat biztosítsa (3. kérdés) 4. kérdés: A prioritásképzési döntések résztvevői – döntéshozók A 4. kérdésre adott válaszok alapján az orvosi döntéshozatalt („b”) preferálják kimagaslóan nagy arányban az „EU 6”-ban (4. ábra). Svédországban ez az arány meghaladja a 80%-ot, de Hollandiában és az Egyesült Királyságban is túllépi a 70%-ot. (Min: 53,3% Olaszország; Max: 81% Svédor- IME VII. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 2008. FEBRUÁR 13 EGÉSZSÉGPOLITIKA EGÉSZSÉGSTRATÉGIA szág; Szórás: 10%). A magyar megkérdezettek körében a támogatottság 58,9%-os. Az orvosok döntéshozó szerepének nagyarányú támogatása jelenthet egyrészt nagyfokú bizalmat az orvosok iránt, ebből a szempontból tehát a válasz pozitívnak tekinthető. Figyelembe kell azonban vennünk, hogy ez lehet a döntési felelősség áthárítása is az orvosokra. Sokan nem szeretnék nyíltan felvállalni/kimondani, ha úgy gondolják, hogy valaki ne kapjon kezelést csak azért, mert idős, vagy mert a beavatkozás sikerességének valószínűsége kicsi, ezért inkább azt mondják, hogy döntsön kizárólag az orvos, mert ő tudja a legjobban. A gyakorlatban viszont sokszor szükség lenne valamiféle kimondott elvre, amely megkönnyítené az orvos döntését olyan helyzetekben, amikor nem lehet csupán az orvos-szakmai szempontokra támaszkodni (hanem költséghatékonysági szempontokat is figyelembe kell venni). A magyar válaszadók közel 17%-a az egészségügyi menedzserekre bízná a döntést, 15,5%-uk a közvéleményre, és csak 1,9%-uk bízná a rangsorolási döntéseket a politikusokra. (*Az „EU 6” -ra vonatkozó felmérés eredményeit a 4. kérdés további válaszaira vonatkozóan nem tárgyaljuk, mivel nem minden országra vonatkozóan áll pontos adat rendelkezésre.) gas (52,2%-os), a kórház menedzserei és a lány szüleinek támogatása átlagosan 14%-os; a politikusokra szinte senki nem bízná a döntést (0.6%). A magyarok között is sokan bizonytalanok vagy nem akarnak állást foglalni a kérdésben (14%). 5. ábra Ki döntsön a 10 éves lány májtranszplantációjáról? 6. kérdés: Betegek közötti rangsorolás – priorizálás kor alapján A fiatalok gyógykezelésekben való preferálását az idősekkel szemben (6. kérdés) az „EU 6” válaszadók többsége határozottan ellenzi („e”). [Min: 44,3% Svédország; Max: 61,8% Hollandia; Szórás: 6%]. A külföldi válaszadóknak átlagosan 11,9%-a volt semleges („c”) ebben a kérdésben (14. ábra). Svédországban és az Egyesült Királyságban magas volt a kor alapú prioritásképzést részben vagy határozottan támogatók („a” vagy „b”) aránya is: rendre 21,8% és 20,5%. Az „EU 6“-ban a válaszadók 51,6%-a, a magyar válaszadóknak 40,5%-a határozottan ellenzi a fiatalok előnyben részesítését a gyógykezeléseknél. A magyar válaszadók között azonban jelentős azoknak a száma is (28,1%), akik részben egyetértenek a fiatalok preferálásával. (Az „EU 6” válaszadóknál ez az arány csak 10,2%). 4. ábra Kinek kell döntenie a kezelések rangsorolásában? 5. kérdés: A prioritásképzési döntések résztvevői – döntéshozói szerep egy konkrét szituációban A konkrét rangsorolási szituációban (5. kérdés) is az orvosi („d”) döntéshozás támogatása a legmagasabb az „EU 6“-ban, de átlagosan jóval kevesebb az előző kérdés eredményeihez képest: míg a 4. kérdésben átlagosan 70,7%ban, ebben a konkrét szituációban már csak 42,6%-ban támogatják az orvosi döntéshozatalt (5. ábra). (Min: Olaszország 22,1%; Max: Hollandia 51%; Szórás: 11,4%). A kórház menedzsereinek és a lány szüleinek döntéshozói szerepét is sokan tartják fontosnak (rendre 13,2% és 18%). Emellett sokan bizonytalanok a kérdésben: 17,7%-uk vagy másra bízná a döntést, vagy pedig nem tud/nem akar állást foglalni a kérdésben. A politikusokra viszont szinte senki nem bízná az effajta döntéseket (2,7%). A magyar eredmények ebben a kérdésben is hasonlóak az „EU 6” eredményekhez: az orvosok támogatottsága ma- 14 IME VII. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 2008. FEBRUÁR 6. ábra A gyógykezelések során a fiatal betegeket részesítsék előnyben az idősebb betegekkel szemben 7. kérdés: Betegek közötti rangsorolás – konkrét szituáció A 7. kérdés – ahogyan a 6. is – egy társadalmilag igen szenzitív témát feszeget: a betegek közötti rangsorolás kérdését. A „EU 6” válaszadók 42%-a nem szívesen foglal állást a kérdésben („c”), inkább semlegesek próbálnak maradni (7. ábra). (Min: 23,6% Hollandia; Max: 60,9% Olaszor- EGÉSZSÉGPOLITIKA EGÉSZSÉGSTRATÉGIA szág; Szórás 14,2%). Az Egyesült Királyságban a kezelés eredményeképpen nyert életminőséget („b“) tartja a legfontosabbnak a válaszadók 51,5%-a. Ez a kiemelkedően magas arány azt tükrözi, hogy az angol társadalomban a méltányosság mellett nagyon fontos alapja a döntéseknek a társadalmi összhaszon maximalizálására való törekvés. Hollandiában és Svédországban viszonylag sokan gondolják úgy, hogy válasszanak véletlenszerűen („a”) ebben a szituációban (41,3% és 36,4%), vagyis ugyanolyan eséllyel induljon két hasonló szituációban lévő ember még akkor is, ha egyikük nagyobb egészségnyereségre tehet szert a kezelés eredményeképpen. A betegek közötti rangsorolási döntést befolyásoló tényezők hasonlóak az „EU 6” és a magyar megkérdezetteknél: a kezelés által megnyerhető életminőséget rendre 34,5% illetve 35,4%-ban, a véletlenszerűen történő döntést 23,5% és 23%-ban választották. Legnagyobb arányban mégis a „más alapján/nem tudja/nem válaszol” alternatíva mellett voksoltak: az „EU 6” -ban 42,1%-ban, a magyar válaszolóknál 41,6%-ban. 8. ábra Explicit rangsorolási elv a betegek gyógykezelésénél tartották a korlátok felállítását/priorizálást (lásd. 2. kérdés), addig a konkrét szituációban nem döntöttek egy rangsorolási szempont mellett sem (59,6%-uk szerint egyedi szempontok alapján kell dönteni). Viszont ha egy adott szituációban nincs explicit rangsorolási elv, ami segíti az orvos döntését, akkor a döntési felelősség az orvosokra hárul. Az orvosok így kénytelenek akkor is felvállalni ezeket a döntéseket a társadalom helyett, amikor nem elég önmagában csak a szakmai szempontok mérlegelése a döntéshez. A konkrét szituációkban így olyan döntések születhetnek, amelyek nem jelentenek – össztársadalmi szempontból – hatékony forrásfelhasználást, és így társadalmi feszültséget/egyenlőtlenségeket eredményezhetnek. MEGBESZÉLÉS 7. ábra Két beteg közötti választás 8. kérdés: Betegek közötti rangsorolás – explicit elv megfogalmazása A 8. kérdésre adott válaszokban két határozott vélemény rajzolódik ki: míg az „EU 6” válaszadóknál a legfontosabb tényező a várólistán eltöltött idő (34,5%) (Min: 21,3% Franciaország; Max: 45% Svédország; Szórás: 8%), a magyar válaszadók 59,6%-a úgy gondolja, hogy minden esetet külön kell kezelni. (8. ábra). A várólisták létjogosultságával Svédországban értenek egyet a legnagyobb mértékben (45%-ban). Az egyedi elbírálást Franciaországban és Olaszországban jelölték meg a legnagyobb arányban, mely összhangban van a két országgal kapcsolatos korábbi válaszok eredményeivel: a prioritásképzést itt kevésbé támogatják, mint a többi 4 országban. A családi kötelezettségek („b“) és a gyógykezelés eredményének („e“) figyelembevételét az „EU 6“-ban rendre 10,9% és 12,2%-ban támogatták. A magyar válaszadók többsége szerint a betegek között nem szabad/lehet explicit elv alapján rangsorolni; minden esetet külön-külön, egyénileg kell vizsgálni (59,6%). Ez ellentmondásos abból a szempontból, hogy míg a korábbi kérdéseknél nagy százalékban támogatták, és szükségesnek Az 1998-ban végzett Eurobarométer eredményeit öszszehasonlítva a magyar pilot kutatással azt találtuk, hogy a kérdésekre adott válaszokban lényeges eltérés csak két kérdés esetében volt (2. és 8. kérdés). Az eredményekből arra a megállapításra jutottunk, hogy a magyar válaszadók kevésbé voltak következetesek a válaszadás során, mint az „EU 6” válaszadói. Bár a második kérdésre adott válaszok alapján azt mondhatnánk, hogy a magyar válaszadók nagyobb arányban támogatják a korlátok felállítását az egészségügyben, az utolsó kérdés rávilágított arra, hogy konkrét szituációban nem tudnak, vagy nem akarnak dönteni egy adott rangsorolási módszer/elv mellett sem (inkább azt mondják, hogy minden esetet egyénileg kell vizsgálni). Öszszességében a magyar válaszadók nagy része elismeri a rangsorolás szükségességét, és nyitott az ezzel kapcsolatos kérdésekre. Azonban ahhoz, hogy a kérdésekre következetesebb, átgondoltabb válaszok születhessenek, szükség lenne arra, hogy gyakrabban vonják be az embereket az egészségügyi döntéshozatali folyamatba. Az egészségügyi forrásallokációval kapcsolatos döntéseknél a gazdasági szempontok mellett nagyon fontos a társadalom által képviselt értékrend figyelembevétele, ezért fontos a társadalom preferenciáinak különböző módszerekkel történő feltárása. Sok európai országban találunk példát arra, hogy a társadalom véleményét megkérdezik az egész- IME VII. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 2008. FEBRUÁR 15 EGÉSZSÉGPOLITIKA EGÉSZSÉGSTRATÉGIA ségügyi rendszer működésével kapcsolatban, melynek eredményeképpen nemcsak társadalmilag elfogadhatóbb, de hatékonyabb döntések születhetnek. Az 1998-ben elvégzett, hat európai országra kiterjedő felmérést a fent említett célok motiválták, és ez volt a célja pilot kutatásunknak is. Egy egész nemzetet átfogó, minden korosztályt és végzett- ségi szintet képviselő felmérés erőforrásigénye jóval nagyobb lenne, mint amilyennel rendelkeztünk. Véleményünk szerint mindenképpen érdemes lenne országos szintű kutatást végezni ahhoz, hogy az egész társadalomra vonatkozó következtetéseket vonhassunk le, és ezek felhasználhatóvá váljanak a döntéshozatal során. Köszönetnyilvánítás: Ezúton szeretnénk köszönetet mondani Dr. Nagy Lászlónak (MSD Magyarország Kft.) a cikk megírásában nyújtott értékes segítségéért és javaslataiért. MELLÉKLET 1) Az idősebb népesség arányának növekedése, az új csúcstechnológiájú gyógymódok elterjedése, és a növekvő igények következtében az egészségügyre fordított kiadások folyamatosan emelkednek. Ezek a többletköltségek további, kiegészítő forrásokat igényelnek. A listából egyet választva, Ön szerint milyen forrásból kellene ezeket a költségeket finanszírozni? a. b. c. d. e. f. az általános adók növeléséből nagyobb társadalombiztosítási hozzájárulásból a dohányárukra és alkoholra kivetett nagyobb adóból a betegekre rótt terhek növeléséből több magán-egészségbiztosításból a más területekre fordított állami kiadások csökkentéséből g. másból / nem tudja / nem válaszol 2) Melyik alternatívát részesíti előnyben az alábbiak közül az egészségügy működtetésével kapcsolatban? a. korlátlan állami támogatás b. korlátokat kell felállítani – egyes gyógymódoknak prioritást kell adni c. nem tudja / nem válaszol 3) Mennyire ért egyet a következő állítással? „Az állami egészségbiztosításnak és/vagy a társadalombiztosításnak csak az alapvető ellátásokat kellene biztosítania – mint például súlyos betegségek kezelését –, ezzel ösztönözve az embereket arra, hogy egyéb esetekben gondoskodjanak magukról.” a. b. c. d. e. f. 16 határozottan egyetért részben egyetért nem ért egyet, de nem is ellenzi részben ellenzi határozottan ellenzi nem tudja / nem válaszol IME VII. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 2008. FEBRUÁR 4) Ha korlátok felállítására van szükség, Ön szerint kinek kellene dönteni abban, hogy melyik gyógykezelést részesítsék előnyben? (Több választ is megjelölhet.) a. b. c. d. e. f. a közvéleménynek az orvosoknak az egészségügyi menedzsereknek/szolgáltatóknak az ápolóknak a politikusoknak nem tudja / nem válaszol 5) Egy májbetegségben szenvedő 10 éves lány élete májátültetéssel talán megmenthető, de kicsi annak az esélye, hogy a műtét sikerül. Ha elvégzik a transzplantációt, akkor ennek magas költségei miatt más, kevésbé súlyos betegeket nem tudnak meggyógyítani. Mit gondol, ki döntsön abban, hogy elvégezzék-e a transzplantációt vagy nem? a. b. c. d. e. f. politikusok a kórház menedzserei a társadalombiztosítás vagy magánbiztosítók a lány orvosai a lány családja más / nem tudja / nem válaszol 6) Egy olyan szituációban, ahol az egészségügyi ellátáshoz szükséges erőforrások korlátozottak, mennyire ért egyet a következő állítással: „A gyógykezelések során a fiatal betegeket részesítsék előnyben az idősebb betegekkel szemben?” a. b. c. d. e. f. határozottan egyetért részben egyetért nem ért egyet, de nem is ellenzi részben ellenzi határozottan ellenzi nem tudja / nem válaszol EGÉSZSÉGPOLITIKA EGÉSZSÉGSTRATÉGIA 7) Képzelje el a következő szituációt: egy kórházban csak egy hely van két krónikus szívbeteg meggyógyítására. A betegek azonos korúak, hasonlóak a családi körülményeik, hasonló a munkájuk, és a szívük állapota is. Mit gondol, mi alapján kellene a kórháznak választania abban, hogy melyiküket kezeljék? a. válasszanak véletlenszerűen b. válasszák azt, akinek az életminősége jobb lehet és tovább élhet a műtétnek köszönhetően c. más alapján / nem tudja / nem válaszol 8) Mit gondol, a következők közül melyik az a legfontosabb tényező, amit egy orvosnak vagy más egészségügyi szakértőnek számításba kellene vennie, amikor arról dönt, hogy mely betegeket rangsorolja előre egy adott gyógykezelésnél? a. b. c. d. e. f. g. mióta van a beteg várólistán családi kötelezettségek kor életmód gyógykezelés eredménye minden esetet külön-külön egyénileg kell vizsgálni más / nem tudja / nem válaszol IRODALOMJEGYZÉK [1] Brandtmüller Ágnes – Kárpáti Krisztián – Májer István – Brodszky Valentin – Gulácsi László (2005): A gyógyszerfinanszírozás módszertani alapjai és költség-hatékonysági elemzése – Munkaanyag 4. fázis – Rangsorolás, prioritások felállítása, és a költséghatékonysági finanszírozási küszöb; a szakirodalom áttekintése valamint a hazai alkalmazhatóság vizsgálata. Budapest. 2005. október 31. [2] Brandtmüller Ágnes – Kárpáti Krisztián – Májer István – Boncz Imre – Dózsa Csaba – Gulácsi László (2006): Költséghatékonysági finanszírozási küszöb alkalmazása a gyakorlatban – nemzetközi kitekintés. Informatika és Menedzsment az Egészségügyben, V. évfolyam 3. szám [3] Busse P. (1999): Priority-setting and rationing in German health care. Health Policy, No. 50, pp. 71-90. [4] Fattore G. (1999): Clarifying the scope of Italian NHS coverage. Is it feasible? Is it desirable? Health Policy, No. 50, pp. 123-142. [5] Gulácsi, L: Prioritások képzése az egészségügyben. In.: Gulácsi, L. (szerk.): Klinikai kiválóság. Springer. 1999. [6] King D. – Maynard A. (1999): Puplic opinion and rationing in the United Kingdom. Health Policy, No. 50, pp. 39-53. [7] Lancry P. – Sandier S. (1999): Rationing health care in France. Health Policy, No. 50, pp. 23-38 [8] Mossialos E. – King D. (1999): Citizens and rationing: analysis of a European survey.Health Policy, No. 49, pp. 75-135. [9] Sassi, F., Le Grand, J., Archard, L. (2001): Equity versus efficiency: a dilemma for the NHS. BMJ;323:762763. A SZERZÔK BEMUTATÁSA Erdész Diána jelenleg az MSD Magyarország Kft.-nél dolgozik egészségügyi közgazdászként. Diplomáját 2006ban a Budapesti Corvinus Egyetem Közszolgálat tanszékén működő Egészségügyi Gazdaságtani és Technológiaelemzési szakirányon szerezte. A Magyar Egészséggazdaságtani Társaság tagja. Kassai Lili jelenleg a EurAccount Kft.-nél dolgozik mint számviteli szolgáltatási munkatárs. Diplomáját 2006ban a Budapesti Corvinus Egyetem közszolgálat főszakirányán és környezeti menedzsment mellékszakirányán szerezte. Brandtmüller Ágnes bemutatása lapunk V. évfolyamának 3. számában, Dr. Gulácsi László bemutatása lapunk VI. évfolyamának 5. számában, Dr. Boncz Imre bemutatása pedig lapunk VI. évfolyamának 4. számában olvasható. IME VII. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 2008. FEBRUÁR 17