IME - AZ EGÉSZSÉGÜGYI VEZETŐK SZAKLAPJA

Tudományos folyóirat

   +36-30/459-9353       ime@nullimeonline.hu

   +36-30/459-9353

   ime@nullimeonline.hu

Diabéteszes láb ellátása infektológus szemmel: Mit és miért kell átértékelni a magyarországi diabéteszes láb ellátásban?

  • |
  • Főoldal
  • Cikk keresés IME-ben
  • Diabéteszes láb ellátása infektológus szemmel: Mit és miért kell átértékelni a magyarországi diabéteszes láb ellátásban?

  • Cikk címe: Diabéteszes láb ellátása infektológus szemmel: Mit és miért kell átértékelni a magyarországi diabéteszes láb ellátásban?
  • Szerzők: Dr. Kovács Ákos
  • Intézmények: DRC Balatonfüred Szent István és Szent László Kórház
  • Évfolyam: XVII. évfolyam
  • Lapszám: 2018. / 8
  • Hónap: október
  • Oldal: 25-29
  • Terjedelem: 5
  • Rovat: INFEKCIÓKONTROLL
  • Alrovat: INFEKCIÓKONTROLL

Absztrakt:

A diabéteszes láb a diabetes mellitus közönséges, költséges és komplex komplikációja. A diabéteszes láb betegek körében az amputációk incidenciája háromszorosa a nyugat-európai átlagnak, és évtizedek óta semmilyen előrelépés nincs ezen a téren. Finanszírozási problémák mellett komoly strukturális és szakmai hiányosságok nehezítik a korszerű ellátás megvalósítását, ezek között a leglényegesebb a fertőzés szerepének negligálása, de a koordinált multidiszciplinaritás is hiányzik a rendszerből. A betegek jobb ellátása, a statisztikai adatok európai szinthez való közelítése a jelenlegi diabéteszes lábellátás számos ponton hibás elemeinek átértékelését és az ennek megfelelő lépések megtételét teszik szükségessé.

Angol absztrakt:

Diabetic foot is the common, costly and complex complication of Diabetes Mellitus. In Hungary, incidence of amputation among diabetic foot patients is three times the Western European average and there has not been any improvement for decades. Besides financing problems severe structural and professional deficiencies make the implementation of up-to-date care difficult, among which the most important is the negligence of the role of infection. At the same time coordinated multidisciplinarity is also missing from the system. In order to provide better care for patients, it is necessary to take steps to converge statistical data towards the European levels and to re-evaluate the faulty elements of current diabetic foot care.

Cikk letöltése




Vissza az előző oldalra

Cikk Író(k) Státusz
Beköszöntő Törökné Kaufmann Zsuzsanna
Tartalom IME Szerkesztőség
A HR területén is lépni kellene - Beszélgetés az Egészséges Budapest Program (EBP) állásáról Dr. Cserháti Péterrel Haiman Éva
Szakmai konferencia az egészségügyi szimulációs képzésről Boromisza Piroska
Orvosok véleménye, helyzete a magánegészségügy terjedése kapcsán Dr. Rékassy Balázs, Dr. Kincses Gyula, Révész Sándor, Soltész Attila
A baleseti sebészeti ellátás finanszírozásának változása a HBCs rendszer bevezetését követően: értékelés és javaslatok Dr. Flóris István
Szakmai konferencia az egészségügyi szimulációs képzésről Boromisza Piroska
A XX. Kórházhigiénés Ankétról jelentjük Boromisza Piroska
Vegyünk részt rendszeresen az emlőrák szűrővizsgálatokon! EMMI Sajtó- és Kommunikációs Főosztály
Diabéteszes láb ellátása infektológus szemmel: Mit és miért kell átértékelni a magyarországi diabéteszes láb ellátásban? Dr. Kovács Ákos
A THE legfrissebb egyetemi rangsora IME Szerkesztőség
Az orvosi dokumentáció hiányosságai, mint az egészségügyi szolgáltató kártérítési felelősségét keletkeztető tényező Dr. Berecz János Tamás
Milyen egy modern egészségügyi szervezet működési-irányítási modellje? Dr. Czinkóczi Sándor
Következtetések és dilemmák egy COPD regiszter adatai alapján Kovács Gábor
Szív Világnapja: a megelőzés fél egészség EMMI Sajtó- és Kommunikációs Főosztály
Budapesten tanácskozik az Európai Sebészeti Onkológiai Társaság - Interjú Dr. Lázár György sebészprofesszorral Boromisza Piroska
Az Idősek Világnapján beszéljünk az inkontinenciáról IME Szerkesztőség
Miskolci egészségfejlesztési modellprogram – a jövő bölcsője Dr. Papp Csaba
Egyedülálló szűrő- és diganosztikai módszertant dolgoz ki betegségek kezelésére egy magyar konzorcium IME Szerkesztőség
Rangos nemzetközi egészségügyi konferencia zajlott Budapesten IME Szerkesztőség
Ötvenéves a Neumann János Számítógép-tudományi Társaság - Interjú Alföldi István igazgatóval Boromisza Piroska

Szerző Intézmény
Szerző: Dr. Kovács Ákos Intézmény: DRC Balatonfüred Szent István és Szent László Kórház

[1] Caputo GM, Cavanagh PR, Ulbrecht JS, Gibbons GW, Karchmer AW: Assessment and management of foot disease in patients with diabetes, N Engl J Med, 1994, 331(13):854.
[2] Kolossváry E, Járai Z, Farkas K: A perifériás verőérbetegséggel és a cukorbetegséggel összefüggő alsó végtagi amputációk. Epidemiológiai adatok bemutatása és a megelőző stratégia lehetőségeinek elemzése, Orv. Hetil., 2017, 158(6), 203–211.
[3] Lipsky BA, Pecoraro RE, Larson SA, Hanley ME, Ahroni JH: Out-patient management of uncomplicated lower-extremity infections in diabetic patients, Arch Intern Med, 1990, 150:790–7.
[4] Lipsky BA, Itani K, Norden C. Treating foot infections in diabetic patients: a randomized, multicenter, open-label trial of linezolid versus ampicillin-sulbactam/amoxicillin-clavulanate, Clin Infect Dis, 2004, 38:17–24.
[5] Lipsky BA, McDonald D, Litka P: Treatment of infected diabetic foot ulcers: topical MSI-78 vs. oral ofloxacin, Dia - betologia, 1997, 40:482.
[6] Jan Apelqvist et al: Diabetes Metabolism Research and Reviews Review Article: What is the most effective way to reduce incidence of amputation in the diabetic foot? Diabetes Metab Res Rev, 2000, Sep-Oct;16 Suppl 1:S75-83.
[7] Gordois A, Scuffham P, Shearer A, Oglesby A, Tobian JA: The health care costs of diabetic peripheral neuropathy in the US, Diabetes Care, 2003, 26:1790-1795
[8] Ragnarson Tennvall G, Apelqvist J: Health-economic consequences of diabetic foot lesions, Clin Infect Dis, 2004, 39:(suppl 2) S132-S139
[9] Ragnarson Tennvall G, Apelqvist J: Prevention of diabetesrelated foot ulcers and amputations: a cost-utility analysis based on Markov model simulations, Diabeto logia, 2001, 44:2077-2087
[10] Ortegon MM, Redekop WK, Niessen LW: Cost-effectiveness of prevention and treatment of the diabetic foot: a Markov analysis, Diabetes Care, 2004, 27:901-907
[11] Anil Hingorany et al: The management of diabetic foot: A clinical practice guideline by the Society for Vascular Surgery in collaboration with the American Podiatric Medical Association and the Society for Vascular Me dicine, Journal of vascular surgery, February 2016, Volume 63, Issue 2, Supplement, Pages 3S–21S
[12] Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, Pile JC, Peters EJ, Armstrong DG, Deery HG, Embil JM, Joseph WS, Karchmer AW, Pinzur MS, Senneville E: Clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Infectious Diseases Society of America, Clin Infect Dis, 2012, 54(12):e132.
[13] Bakker K. et al.: The 2015 IWGDF guidance documents on prevention and management of foot problems in diabetes: development of an evidence-based global consensus, Diabetes Metab Res Rev, 2016, Jan; 32 Suppl 1:2-6. doi: 10.1002/dmrr.2694.
[14] Krishnan S, Nash F, Baker N, Fowler D, Rayman G: Reduction in diabetic amputations over 11 years in a defined U.K. population: benefits of multidisciplinary team work and continuous prospective audit, Diabetes Care, 2008, 31:99–101.
[15] Wrobel JS, Charns MP, Diehr P, Robbins JM, Reiber GE, Bonacker KM, Haas LB, Pogach L: The relationship between provider coordination and diabetes-related foot outcomes, Diabetes Care, 2003, 26(11):3042.
[16] Hellingman AA, Smeets HJ: Efficacy and efficiency of a streamlined multidisciplinary foot ulcer service, J Wound Care, 2008, 17:541–4.
[17] Rerkasem K, Kosachunhanun N, Tongprasert S, et al.: Reducing lower extremity amputations due to diabetes: the application of diabetic-foot protocol in Chiang Mai University Hospital, Int J Low Extrem Wounds, 2008, 7:88–92.
[18] Ortegon MM, Redekop WK, Niessen LW. Cost-effectiveness of prevention and treatment of the diabetic foot: a Markov analysis, Diabetes Care, 2004, 27:901–7.
[19] Gottrup F, Holstein P, Jørgensen B, Lohmann M, Karlsmar T: A new concept of a multidisciplinary wound healing center and a national expert function of wound healing, Arch Surg, 2001, Jul;136(7):765-72.
[20] Trautner C, Haastert B, Mauckner P, Gätcke LM, Giani G: Reduced incidence of lower-limb amputations in the diabetic population of a German city, 1990-2005: results of the Leverkusen Amputation Reduction Study (LARS), Diabetes Care, 2007, Oct;30(10):2633-7. Epub 2007 Jul 20.
[21] Chen SY, Giurini JM, Karchmer AW: Invasive Systemic Infection After Hospital Treatment for Diabetic Foot Ulcer: Risk of Occurrence and Effect on Survival, Clin Infect Dis, 2017, Feb;64(3):326-334.
[22] Peters EJ, Lipsky BA, Berendt AR, Embil JM, Lavery LA, Senneville E, Urbančič-Rovan V, Bakker K, Jeffcoate WJ: A systematic review of the effectiveness of interventions in the management of infection in the diabetic foot Diabetes, Metab Res Rev, 2012, Feb;28 Suppl 1:142-62.
[23] Casqueiro Ju, Casquiero Ja, Cresio Alves C: Infections in patients with diabetes mellitus: A review of pathogenesis Indian, J Endocrinol Metab, 2012, Mar; 16(Suppl1): S27–S36.
[24] Young H, Knepper B, Hernandez W, Shor A, Bruntz M, Berg C, Price CS: Pseudomonas aeruginosa: an uncommon cause of diabetic foot infection, J Am Podiatr Med Assoc, 2015, Mar;105(2):125-9.
[25] Lipsky BA, Armstrong DG, Citron DM, Tice AD, Morgenstern DE, Abramson MA: Ertapenem versus pipe - racillin/tazobactam for diabetic foot infections (SIDESTEP): prospective, randomised, controlled, double-blinded, multicentre trial, Lancet, 2005, Nov; 366(9498):1695-703.
[26] Lipsky BA, Itani K, Norden C: Linezolid Diabetic Foot Infections Study Group Treating foot infections in diabetic patients: a randomized, multicenter, open-label trial of linezolid versus ampicillin-sulbactam/amoxicillin-clavulanate, Clin Infect Dis, 2004, 38(1):17. Epub, 2003, Dec 9.
[27] Senneville E, Melliez H, Beltrand E, Legout L, Valette M, Cazaubiel M, Cordonnier M, Caillaux M, Yazdanpanah Y, Mouton Y : Culture of percutaneous bone biopsy specimens for diagnosis of diabetic foot osteomyelitis: concordance with ulcer swab cultures, Clin Infect Dis, 2006, 42(1):57.
[28] Perry CR, Pearson RL, Miller GA: Accuracy of cultures of material from swabbing of the superficial aspect of the wound and needle biopsy in the preoperative assessment of osteomyelitis, J Bone Joint Surg Am, 1991, 73(5):745.
[29] Mackowiak PA, Jones SR, Smith JW: Diagnostic value of sinus-tract cultures in chronic osteomyelitis, JAMA, 1978, 239(26):2772.
[30] Chakraborti C, Le C, Yanofsky A: Sensitivity of superficial cultures in lower extremity wounds, J Hosp Med, 2010, Sep;5(7):415-20.
[31] Lipsky BA, Peters EJ, Senneville E, Berendt AR, Embil JM, Lavery LA, Urbančič-Rovan V, Jeffcoate WJ: Expert opinion on the management of infections in the diabetic foot, Diabetes Metab Res Rev, 2012, Feb;28 Suppl 1:163-78.
[32] Chantelau E, Tanudjaja T, Altenhöfer F, Ersanli Z, Lacigova S, Metzger C: Antibiotic treatment for uncomplicated neuropathic forefoot ulcers in diabetes: a controlled trial, Diabet Med, 1996, 13(2):156.
[33] Hirschl M, Hirschl AM: Bacterial flora in mal perforant and antimicrobial treatment with ceftriaxone, Chemotherapy, 1992, 38(4):275.
[34] Butalia S, Palda VA, Sargeant RJ, Detsky AS, Mourad O: Does this patient with diabetes have osteomyelitis of the lower extremity? JAMA, 2008, 299(7):806.
[35] Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, Embil JM, Joseph WS, Karchmer AW, LeFrock JL, Lew DP, Mader JT, Norden C, Tan JS: Diagnosis and treatment of diabetic foot infections, Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis, 2004, 39(7):885.
[36] Dinh MT, Abad CL, Safdar N: Diagnostic accuracy of the physical examination and imaging tests for osteomyelitis underlying diabetic foot ulcers: meta-analysis, Clin Infect Dis, 2008, 47(4):519.
[37] Kapoor A, Page S, Lavalley M, Gale DR, Felson DT: Magnetic resonance imaging for diagnosing foot osteomyelitis: a meta-analysis, Arch Intern Med, 2007, 167(2):125.
[38] Grayson ML, Gibbons GW, Balogh K, Levin E, Karchmer AW: Probing to bone in infected pedal ulcers. A clinical sign of underlying osteomyelitis in diabetic patients, JAMA, 1995, 273(9):721.
[39] Newman LG, Waller J, Palestro CJ, Schwartz M, Klein MJ, Hermann G, Harrington E, Harrington M, Roman SH, Stagnaro-Green A: Unsuspected osteomyelitis in diabetic foot ulcers. Diagnosis and monitoring by leukocyte scanning with indium in 111 oxyquinoline, JAMA, 1991, 266(9):1246.
[40] Emberi Erőforrások Minisztériuma – Egészségügyért Felelős Államtitkárság EGÉSZSÉGÜGYI SZAKMAI KOLLÉGIUM Egészségügyi szakmai irányelv – A diabéteszes láb szindrómában szenvedő̋ cukorbetegek ellátása felnőttkorban (klinikai kép, diagnosztika, terápia, megelőzés), Egészségügyi Közlöny, 2018, 03. 05.
[41] Tan JS, Friedman NM, Hazelton-Miller C, Flanagan JP, File TM Jr: Can aggressive treatment of diabetic foot infections reduce the need for above-ankle amputation? Clin Infect Dis, 1996, 23(2):286.

INFEKCIÓKONTROLL Diabéteszes láb ellátása infektológus szemmel: Mit és miért kell átértékelni a magyarországi diabéteszes láb ellátásban? Dr. Kovács Ákos1,2,, 1 The Brooklyn Hospital Center, New York, 2 Szt. István és Szt. László Kórház A diabéteszes láb a diabetes mellitus közönséges, költséges és komplex komplikációja. A diabéteszes láb betegek körében az amputációk incidenciája háromszorosa a nyugat-európai átlagnak, és évtizedek óta semmilyen előrelépés nincs ezen a téren. Finanszírozási problémák mellett komoly strukturális és szakmai hiányosságok nehezítik a korszerű ellátás megvalósítását, ezek között a leglényegesebb a fertőzés szerepének negligálása, de a koordinált multidiszciplinaritás is hiányzik a rendszerből. A betegek jobb ellátása, a statisztikai adatok európai szinthez való közelítése a jelenlegi diabéteszes lábellátás számos ponton hibás elemeinek átértékelését és az ennek megfelelő lépések megtételét teszik szükségessé. Diabetic foot is the common, costly and complex complication of Diabetes Mellitus. In Hungary, incidence of amputation among diabetic foot patients is three times the Western European average and there has not been any improvement for decades. Besides financing problems severe structural and professional deficiencies make the implementation of up-to-date care difficult, among which the most important is the negligence of the role of infection. At the same time coordinated multidisciplinarity is also missing from the system. In order to provide better care for patients, it is necessary to take steps to converge statistical data towards the European levels and to re-evaluate the faulty elements of current diabetic foot care. BEVEZETÉS A diabéteszes láb fertőzés a diabéteszes betegek 25%ában alakul ki életük során, a morbiditás és mortalitás jelentős emelkedését előidézve [1]. A diabéteszes láb betegek major amputációinak éves incidenciája Magyarországon 21/100 000, ez a nyugati országok átlagának több mint háromszorosa. Ennek fő oka, hogy az elmúlt kb. 3 évtizedben számos nyugati ország egészségügyi célkitűzésként kezelte ezt az ellátást, és sok helyen évről évre csökkent az amputációs incidencia, míg nálunk semmilyen javulás nem történt hosszú idő alatt. A nyugati államok 20% alá csökkentették az amputációs rátát, a betegek zömét sikeresen gyógyítják. Magyarországon csaknem fordított az arány. Ez egy civilizált európai országban ma elfogadhatatlan. További sajátosság, IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY hogy Magyarországon átlagosan több mint 5 évvel fiatalabb diabéteszes populációban hajtanak végre major amputációt, ami ezen betegek életminőség romlása mellett mortalitásukra is kihat (öt éven belül ezen betegek mortalitása 50%) [2]. A statisztikai tények a magyarországi diabéteszes láb ellátás struktúrájának átértékelését teszik égetően szükségessé. Hiányosságok jellemzik nemcsak az ellátás finanszírozását, de szervezeti és szakmai kérdések is akadályozzák a hatékony gyógykezelést. Kiterjedt nemzetközi tapasztalatok alapján állítható, hogy prevencióval, korai kezeléssel, az amputációk legfontosabb közvetlen oka, a fertőzés eliminálására irányuló törekvéseinkkel és a szükség szerint elvégzett revaszkularizációval 85%-kal csökkenthető az amputációk előfordulása [3-5]. Ezen túlmenően nyugati gazdasági számítások szerint a megelőző-konzervatív terápia költséghatékony is [6-10]. A diabéteszes láb ellátás szakmai irányelvei legmagasabb szinten a Society for Vascular Surgery, American Podiatric Medical Association, a Society for Vascular Medicine együttműködése révén valósultak meg [11]. A diabéteszes lábfertőzés infektológiai vonatkozásaiban az Infectious Diseases Society of America 2012-es ajánlásait [12] tekintik ma az ellátás standardjának, de jelentős a The International Working Group on the Diabetic Foot 2012-es ajánlása is [13]. A cél tehát az amputációk lehetséges elkerülése, előfordulásuk minimalizálása. • • • • • A diabéteszes láb ellátás főbb területei: Prevenció Tehermentesités Oszteomielitisz diagnózisa Seb ellátás Perifériás érbeteg ellátás A korszerű diabéteszes láb ellátása multidiszciplináris jellegű, belgyógyász, diabetológus, infektológus, láb és ortopéd sebész, intervenciós radiológus, sebgondozó vesz benne részt. Ezen belül az infektológiai ellátás a korszerű diabéteszes lábkezelés nélkülözhetetlen része, a hazai viszonyok leggyengébb láncszeme. Az infektológus szerepe nemcsak az adott esetnek megfelelő antibiotikumok optimális használatára, de a diagnosztikai eljárások helyes alkalmazására és a betegekkel kapcsolatos teendők folyamatos menedzselésére is kiterjed. A diabéteszes láb multifaktoriális patomechanizmusa révén az interdiszciplináris team jól koordinált kell legyen, így a terápia eredményesebb [12,14-20]. XVII. ÉVFOLYAM 8. SZÁM 2018. OKTÓBER 25 INFEKCIÓKONTROLL PATHOMECHANIZMUS A diabéteszes láb patomechanizmusának lényege, hogy a neuropátia és a vaszkulopátia talaján jön létre, egyénenként eltérő mértékben vesz részt benne e két tényező. Amint az ilyen betegek lábán bőrsérülés keletkezik, a friss seb gyorsan, baktériumok által kolonizálódik, amelyek invazív, mélyre hatoló patogénokká válnak, és valamennyi szövetfélének a fertőzését előidézik [21]. Így létre jön a fertőző folyamat, mely új, meghatározó patológiai entitássá válik [12]. A diabéteszes betegek jellemzően rossz sebgyógyulási hajlamához társuló fertőzés tovább rontja a sebgyógyulás esélyét. Ezért alakul ki a nem gyógyuló seb, mely minden diabéteszes láb fertőzés esetén obligát követelménnyé teszi a megfelelő antibiotikus terápiát, mely egy 12 vizsgálatra kiterjedő metaanalízis alapján az esetek 48-90%-ában klinikai gyógyuláshoz vezet [22]. A betegek kb. 40%-ában revaszkularizációs beavatkozás is szükséges. Ezen konzervatív ellátás elmaradása esetén a folyamat progrediál, és egy ponton kényszerű amputációhoz vezet. A súlyos beteg amputációjához, illetve beavatkozás nélkül akár a halálához, végső soron a fertőzés vezet. A fertőzés előidézői tehát a neuropátia és a vaszkulopátia, de a fertőzés tőlük független önálló életet él. A nem gyógyuló sebbel jellemzett diabéteszes lábfertőzést nem lehet a neuropátia kezelésével eliminálni, de a perfúzió javítását célzó beavatkozásoktól sem lehet várni, hogy a fertőzés kizárólag a revaszkularizációtól gyógyuljon. A fertőzés ugyanis egyéb tényezők mellett, de önmagában is akadályozza a seb gyógyulását, tehát a fertőzés antibiotikus eliminálása nélkül más szükséges beavatkozások sem eredményeznek gyógyulást. Megfelelő antibiotikum nélkül diabéteszes betegek fertőzött sebeinek gyógyulása immunkompromittált állapotuk miatt is akadályozott [23]. Az immundeficit okai összetettek. Neuropeptidek (Substance P, CGRP, növekedési faktor) csökkent termelése, neutrofil diszfunkció, csökkent monocyta/macrofág és T-lymphocita funkció jellemző a denervált szövetekben. A neuropátia mindhárom vállfaja, a szöveti hipoxia okai (ateroszklerózis, hiperglikémia miatti pszeudohipoxia, és gyulladásnál jelentkező emelkedett kompartment nyomás miatt is csökkent perfúzió következményes szöveti nekrózissal, mely a fertőzést fenntartja) is az immunkompromittált állapot előidézői. A KEZELÉS ALAPELVEI A diabéteszes lábra polimikróbás fertőzés jellemző (átlag 5-7 patogén van jelen). A tenyésztési eredmények a fertőzés kiterjedtségével változnak [24-26]. Lehetőleg a terápia megkezdése előtti bakterológiai diagnózis kívánatos, de csak a mélyszöveti minta ad megbízható eredményt, a felületi nem, mert a seb felületén lévő patogénok mellett kolonizáló organizmusok is kitenyésznek, és biztos elkülönítésük nem lehetséges [27-30]. Ugyanakkor az összes jelenlevő patogén izolálására nincs biztosíték, tehát sosem lehetünk biztosak, hogy az összes jelenlevő kórokozót ismerjük [12,31]. Minden seb 26 IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY tenyésztésből nyert patogén antibiotikus lefedésére azonban nincs mindig szükség. A virulens kórokozókat (pl. S. aureus, Str. pyogenes) mindig fedni kell, de a kevésbé virulenseket nem feltétlenül (például Enterococcus). A hemokultúra ritkán pozitív, inkább csak a szisztémásan toxikus betegeknél. Az antibiotikus terápia ezért legtöbbször empirikus. A nekrotizált szövetek mielőbbi eltávolítása a hatásos antibiotikus terápia előfeltétele [41]. Az optimális antibiotikus terápia figyelembe veszi a seb és a fertőző folyamat kiterjedtségét és az ennek megfelelő patogénok empirikus, illetve lehetőség szerinti bakteriológiai vizsgálat alapján történő eliminálására törekszik. A sebeket súlyosságuk alapján terápiás és prognosztikai szempontból három kategóriába soroljuk [12]: • Enyhe, végtagot nem veszélyeztető seb, mely felületes, és ahol a cellulitis kiterjedése < 2 cm-nél. Itt általában a S. aureus és a Str. pyogenes van csak jelen, és antibiotikus kezelésre egyebek mellett első generációs cephalosporin vagy amoxicillin/clavulanat az elfogadható választás. • Közepesen súlyos/végtagot veszélyeztető sebeknél a cellulitis > 2 cm-nél és a mélyen penetráló ulcus alatt tályog, gangréna, izom, ízület, ín és csontérintettség is kialakulhat. • A súlyos/végtagot veszélyeztető kategóriában szeptikus állapot, szisztémás toxicitás jön létre, és noha az antibiotikus terápiától remélhető a folyamat demarkációja, a végtag amputációja többnyire elkerülhetetlen. A 2. és 3. csoportban egyszerre átlagosan 5-6 patogén is jelen lehet a mélyebb sebekben, Gram pozitiv, Gram negativ és anaerob törzsek egyaránt. S. aureus és Str. pyogenes mellett gyakori az Enterococcus, E. Coli, Proteus, Klebsiella és Pseudomonas, valamint az anaerobok, Bacteroides, Peptostreptococcus és Clostridium törzsek is. Igy a súlyosabb esetekben mindhárom csoportot fedő antibiotikumok választandók. Lényeges szempont, hogy egyre gyakrabban találkozunk nozokomiális patogének jelenlétével (MRSA, ESBL termelő törzsek, más multirezisztens kórokozók). Megfelelő választás a piperacillin/tazobactam, a carbapenemek, cefepime vagy ceftazidime metronidazollal együtt. Közepesen súlyos esetekben moxifloxacin vagy levofloxacin metronidazollal adható, egyebek mellett. MRSA jelenléte vagy gyanúja esetén vancomycin hozzáadása javasolt. A hatásos antibiotikus terápia időtartama kizárólag lágyszöveti fertőzéseknél enyhe esetekben 1-2 hét, közepesen súlyos esetekben 1-3 hét, súlyos esetben 2-4 hét. A súlyosabb, vagy orális antibiotikumokra nem reagáló fertőzéseknél, legalábbis kezdetben parenterális antibiotikumokat adunk. Az oszteomielitisz legalább 4-6 hetes kezelést igényel; ha nem fluoroquinolonokat használunk, akkor az első két hétben parenterális készítményekkel indulunk, melyek orális terápiával fejezhetők be. Amputáció esetén tiszta sebészeti seb mellett is kb. 5 napi antibiotikus kezelés szükséges, a sebészeti terület új fertőzésének megakadályozása céljából. XVII. ÉVFOLYAM 8. SZÁM 2018. OKTÓBER INFEKCIÓKONTROLL Antibiotikus terápia egyéb szempontjai A MAGAS HAZAI AMPUTÁCIÓ ARÁNY OKAI Az antibiotikus terápiával kapcsolatban néhány lényeges szempont kiemelendő. A vesében ürülő antibiotikumokat renális dózisban adjuk, a Cockcroft-Gault formula segítségével. Jellemző, hogy a sok évtizedes nemzetközi tapasztalatokra és hatalmas anyagi és tudásbázisra épülő szakmai ajánlások nem mérvadóak a magyar klinikai gyakorlatban, noha ezek az eredmények ingyen hozzáférhetők. 2018-ban megjelent ugyan egy magyar diabéteszes láb ellátási irányelv, ez azonban köszönőviszonyban sincs a nemzetközileg elfogadottakkal. Önmagában teljesen alkalmatlan az ellátás konkrét kérdéseiben való iránymutatáshoz. A nemzetközi szakirodalom egyéb kiváló és általánosan elfogadott forrásai (pl. tankönyvek, tanulmányok) alapján világszerte elfogadott szakma szabályai sem képeznek hivatkozási alapot Magyarországon. Miután alapvetően nem fogadják el a fertőzés elvi jelentőségét ebben a kórfolyamatban, nem csoda, hogy a terápia is hibás-hiányos, elsősorban a fertőzések megszüntetésére irányuló megfelelő antibiotikus terápia mellőzése miatt. A nélkülözhetetlen multidiszciplináris ellátás elemei nincsenek összehangolva, se szakmailag, se szervezetileg, se finanszírozás terén és hiányoznak a megfelelő ellátást célzó intézményi és egyéni motiváló eszközök. A különböző szakmák képviselői között vergődő beteg ellátásának nincs egy kijelölt felelős gazdája (beteg ellátását menedzselő orvos), aki az interdiszciplináris ellátást kézben tartaná, így ezért sem biztosítható egységes elveket követő ellátás. A betegutak és az ellátásban résztvevő szakmák szerepe sokszor hibás, tisztázatlan. A szakma szabályainak elmulasztását se minőségellenőrzési, se jogi konzekvenciák nem követik, így szabad tudatlannak és hanyagnak is lenni. Specializált ellátó centrumok hatékonyan működnek a világon, bár nem nélkülözhetetlenek, de ezek sincsenek Magyarországon. Az ellátás bizonyos elemei (pl. iv antibiotikumok) gyakran a helyes szakmai döntések esetén sem biztosítottak. A rendelkezésre álló antibiotikumok skálája szűkös, sokszor olcsó antibiotikumok sem hozzáférhetők. Hiányos számos antibiotikum külföldön általánosan alkalmazott dózis spektruma, mely az egyéni szükségletre szabott dozírozást akadályozza. Általában nem megfelelő a mikrobiológiai háttér sem. Az infektológusok hiánya nem megfelelő antibiotikum felhasználáshoz vezet, mert az orvostársadalom infektológiai tudásbázisa nem kielégítő. Ennek fő oka az, hogy nincs egyetemi infektológiai képzés, és a posztgraduális infektológiai oktatás is szuboptimális. (Kifejezetten káros, ha az infektológus szerepét pl. a sebészek veszik át, akikhez a súlyosabb betegeket közvetlenül irányítják, hiszen ez nem az ő szakterületük). Gazdasági szempontból pazarlás mellett nagy mérvű hiánygazdálkodás jellemző. A kezelés költségként, az amputáció jövedelemként realizálódik a gyakorlatban, és ez kontraproduktív. A fenti tényezők külön-külön is ronthatnák a diabéteszes láb ellátás eredményességét, de mindezek együttes jelenléte szinergista módon hatva idézik elő az amputációk elfogadhatatlanul magas arányát hazánkban. Nem fertőzött sebet nem kell antibiotikummal kezelni (ilyenkor szükséges a sebkezelés, tehermentesítés). [32,33] Sok félreértés alapja az a kérdés, hogy mikor fertőzött egy seb. Fertőzöttnek akkor tekintünk egy sebet, ha a négy jellemző gyulladásos kritériumból kettő jelen van, vagy purulens a váladékozás. A diabéteszes lábfertőzéseknél a gyulladásos jelek közül több is hiányozhat, hiszen csökkent lehet a fájdalom érzet, a perfúziós zavarok miatt a végtag nem feltétlenül melegebb stb., ezért gyakran szubklinikus fertőzéssel találkozunk. Gyakorlatilag minden krónikus (˃30 nap), nem gyógyuló diabéteszes lábsebet fertőzöttnek kell tekintenünk, mely megfelelő antibiotikus terápiát kíván, mert a sebgyógyulást a fertőzés jelentősen akadályozza. Az iszkémia súlyosbítja a fertőzést, ezért válogatott esetekben revszkularizációs beavatkozások szükségesek. A nekrotizált szövet a felületén keletkező biofilm révén járul hozzá a fertőzés fenntartásához, ezért szükséges a mielőbbi eltávolításuk. Súlyosabb fertőzésnél anaerob fedés is kell (metronidazole, béta-laktamáz inhibitor tartalmú antibiotikum). A clindamycin nem fed Gram negatívokat, a ciprofloxacin nem megbízható Staphylococcus és Streptococcus lefedésére, ezért egymagában egyik sem ajánlott. Oszteomielitiszben célszerű rifampicint hozzáadni, (2x450 mg), de sosem adjuk egyedül. Mindig a fertőzésnek megfelelő antibiotikumot használjuk a rizikó/haszon mérlegelésével (pl. C. difficile lehetősége). Az oszteomielitisz diagnózisa legtöbbször röntgen [12,34], CRP illetve vvs. süllyedés segítségével történik. Az utóbbi gyulladásos paraméterek extrém magasak lehetnek oszteomielitiszben, noha nem specifikusak. [35] Az MRI a legszenzitívebb képalkotó módszer az oszteomielitisz diagnózisához, de ha a RTG pozitív, az MRI elvégzése szükségtelen és a CT, a csont szcintigráfia is inkább bizonytalan esetek eldöntésére hasznos. [12,34,36,37] A látható csont, vagy steril kemény eszközzel tapintott csont jelenléte oszteomielitiszre utal és ekkor nincs szükség képalkotó eszközre. [34,36,38-39] Mikor szükséges az amputáció? Az amputációnak egy abszolút és urgens indikációja van, ha a nekrózis/gangréna kellően kiterjedt és hozzá a szisztémás fertőzés megfelelő jelei társulnak (szepszis). Miután egyéb esetekben az amputációs indikáció relatív, a műtét elektív, ha maximális prevenció ellenére irreverzibilis lábfunkció romlás következik be és csak a legvégső esetben végzendő. Cél, hogy minél többet megkíméljünk a végtagból. Az amputáció helyének meghatározásához a vaszkuláris státus felmérése szükséges. IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY XVII. ÉVFOLYAM 8. SZÁM 2018. OKTÓBER 27 INFEKCIÓKONTROLL IRODALOMJEGYZÉK [1] Caputo GM, Cavanagh PR, Ulbrecht JS, Gibbons GW, Karchmer AW: Assessment and management of foot disease in patients with diabetes, N Engl J Med, 1994, 331(13):854. [2] Kolossváry E, Járai Z, Farkas K: A perifériás verőérbetegséggel és a cukorbetegséggel összefüggő alsó végtagi amputációk. Epidemiológiai adatok bemutatása és a megelőző stratégia lehetőségeinek elemzése, Orv. Hetil., 2017, 158(6), 203–211. [3] Lipsky BA, Pecoraro RE, Larson SA, Hanley ME, Ahroni JH: Out-patient management of uncomplicated lower-extremity infections in diabetic patients, Arch Intern Med, 1990, 150:790–7. [4] Lipsky BA, Itani K, Norden C. Treating foot infections in diabetic patients: a randomized, multicenter, open-label trial of linezolid versus ampicillin-sulbactam/amoxicillin-clavulanate, Clin Infect Dis, 2004, 38:17–24. [5] Lipsky BA, McDonald D, Litka P: Treatment of infected diabetic foot ulcers: topical MSI-78 vs. oral ofloxacin, Diabetologia, 1997, 40:482. [6] Jan Apelqvist et al: Diabetes Metabolism Research and Reviews Review Article: What is the most effective way to reduce incidence of amputation in the diabetic foot? Diabetes Metab Res Rev, 2000, Sep-Oct;16 Suppl 1:S75-83. [7] Gordois A, Scuffham P, Shearer A, Oglesby A, Tobian JA: The health care costs of diabetic peripheral neuropathy in the US, Diabetes Care, 2003, 26:1790-1795 [8] Ragnarson Tennvall G, Apelqvist J: Health-economic consequences of diabetic foot lesions, Clin Infect Dis, 2004, 39:(suppl 2) S132-S139 [9] Ragnarson Tennvall G, Apelqvist J: Prevention of diabetesrelated foot ulcers and amputations: a cost-utility analysis based on Markov model simulations, Diabetologia, 2001, 44:2077-2087 [10] Ortegon MM, Redekop WK, Niessen LW: Cost-effectiveness of prevention and treatment of the diabetic foot: a Markov analysis, Diabetes Care, 2004, 27:901-907 [11] Anil Hingorany et al: The management of diabetic foot: A clinical practice guideline by the Society for Vascular Surgery in collaboration with the American Podiatric Medical Association and the Society for Vascular Medicine, Journal of vascular surgery, February 2016, Volume 63, Issue 2, Supplement, Pages 3S–21S [12] Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, Pile JC, Peters EJ, Armstrong DG, Deery HG, Embil JM, Joseph WS, Karchmer AW, Pinzur MS, Senneville E: Clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Infectious Diseases Society of America, Clin Infect Dis, 2012, 54(12):e132. [13] Bakker K. et al.: The 2015 IWGDF guidance documents on prevention and management of foot problems in diabetes: development of an evidence-based global consensus, Diabetes Metab Res Rev, 2016, Jan; 32 Suppl 1:2-6. doi: 10.1002/dmrr.2694. 28 IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY [14] Krishnan S, Nash F, Baker N, Fowler D, Rayman G: Reduction in diabetic amputations over 11 years in a defined U.K. population: benefits of multidisciplinary team work and continuous prospective audit, Diabetes Care, 2008, 31:99–101. [15] Wrobel JS, Charns MP, Diehr P, Robbins JM, Reiber GE, Bonacker KM, Haas LB, Pogach L: The relationship between provider coordination and diabetes-related foot outcomes, Diabetes Care, 2003, 26(11):3042. [16] Hellingman AA, Smeets HJ: Efficacy and efficiency of a streamlined multidisciplinary foot ulcer service, J Wound Care, 2008, 17:541–4. [17] Rerkasem K, Kosachunhanun N, Tongprasert S, et al.: Reducing lower extremity amputations due to diabetes: the application of diabetic-foot protocol in Chiang Mai University Hospital, Int J Low Extrem Wounds, 2008, 7:88–92. [18] Ortegon MM, Redekop WK, Niessen LW. Cost-effectiveness of prevention and treatment of the diabetic foot: a Markov analysis, Diabetes Care, 2004, 27:901–7. [19] Gottrup F, Holstein P, Jørgensen B, Lohmann M, Karlsmar T: A new concept of a multidisciplinary wound healing center and a national expert function of wound healing, Arch Surg, 2001, Jul;136(7):765-72. [20] Trautner C, Haastert B, Mauckner P, Gätcke LM, Giani G: Reduced incidence of lower-limb amputations in the diabetic population of a German city, 1990-2005: results of the Leverkusen Amputation Reduction Study (LARS), Diabetes Care, 2007, Oct;30(10):2633-7. Epub 2007 Jul 20. [21] Chen SY, Giurini JM, Karchmer AW: Invasive Systemic Infection After Hospital Treatment for Diabetic Foot Ulcer: Risk of Occurrence and Effect on Survival, Clin Infect Dis, 2017, Feb;64(3):326-334. [22] Peters EJ, Lipsky BA, Berendt AR, Embil JM, Lavery LA, Senneville E, Urbančič-Rovan V, Bakker K, Jeffcoate WJ: A systematic review of the effectiveness of interventions in the management of infection in the diabetic foot Diabetes, Metab Res Rev, 2012, Feb;28 Suppl 1:142-62. [23] Casqueiro Ju, Casquiero Ja, Cresio Alves C: Infections in patients with diabetes mellitus: A review of pathogenesis Indian, J Endocrinol Metab, 2012, Mar; 16(Suppl1): S27–S36. [24] Young H, Knepper B, Hernandez W, Shor A, Bruntz M, Berg C, Price CS: Pseudomonas aeruginosa: an uncommon cause of diabetic foot infection, J Am Podiatr Med Assoc, 2015, Mar;105(2):125-9. [25] Lipsky BA, Armstrong DG, Citron DM, Tice AD, Morgenstern DE, Abramson MA: Ertapenem versus piperacillin/tazobactam for diabetic foot infections (SIDESTEP): prospective, randomised, controlled, double-blinded, multicentre trial, Lancet, 2005, Nov; 366(9498):1695-703. [26] Lipsky BA, Itani K, Norden C: Linezolid Diabetic Foot Infections Study Group Treating foot infections in diabetic patients: a randomized, multicenter, open-label trial of linezolid versus ampicillin-sulbactam/amoxicillin-cla- XVII. ÉVFOLYAM 8. SZÁM 2018. OKTÓBER INFEKCIÓKONTROLL vulanate, Clin Infect Dis, 2004, 38(1):17. Epub, 2003, Dec 9. [27] Senneville E, Melliez H, Beltrand E, Legout L, Valette M, Cazaubiel M, Cordonnier M, Caillaux M, Yazdanpanah Y, Mouton Y : Culture of percutaneous bone biopsy specimens for diagnosis of diabetic foot osteomyelitis: concordance with ulcer swab cultures, Clin Infect Dis, 2006, 42(1):57. [28] Perry CR, Pearson RL, Miller GA: Accuracy of cultures of material from swabbing of the superficial aspect of the wound and needle biopsy in the preoperative assessment of osteomyelitis, J Bone Joint Surg Am, 1991, 73(5):745. [29] Mackowiak PA, Jones SR, Smith JW: Diagnostic value of sinus-tract cultures in chronic osteomyelitis, JAMA, 1978, 239(26):2772. [30] Chakraborti C, Le C, Yanofsky A: Sensitivity of superficial cultures in lower extremity wounds, J Hosp Med, 2010, Sep;5(7):415-20. [31] Lipsky BA, Peters EJ, Senneville E, Berendt AR, Embil JM, Lavery LA, Urbančič-Rovan V, Jeffcoate WJ: Expert opinion on the management of infections in the diabetic foot, Diabetes Metab Res Rev, 2012, Feb;28 Suppl 1:163-78. [32] Chantelau E, Tanudjaja T, Altenhöfer F, Ersanli Z, Lacigova S, Metzger C: Antibiotic treatment for uncomplicated neuropathic forefoot ulcers in diabetes: a controlled trial, Diabet Med, 1996, 13(2):156. [33] Hirschl M, Hirschl AM: Bacterial flora in mal perforant and antimicrobial treatment with ceftriaxone, Chemotherapy, 1992, 38(4):275. [34] Butalia S, Palda VA, Sargeant RJ, Detsky AS, Mourad O: Does this patient with diabetes have osteomyelitis of the lower extremity? JAMA, 2008, 299(7):806. [35] Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, Embil JM, Joseph WS, Karchmer AW, LeFrock JL, Lew DP, Mader JT, Norden C, Tan JS: Diagnosis and treatment of diabetic foot infections, Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis, 2004, 39(7):885. [36] Dinh MT, Abad CL, Safdar N: Diagnostic accuracy of the physical examination and imaging tests for osteomyelitis underlying diabetic foot ulcers: meta-analysis, Clin Infect Dis, 2008, 47(4):519. [37] Kapoor A, Page S, Lavalley M, Gale DR, Felson DT: Magnetic resonance imaging for diagnosing foot osteomyelitis: a meta-analysis, Arch Intern Med, 2007, 167(2):125. [38] Grayson ML, Gibbons GW, Balogh K, Levin E, Karchmer AW: Probing to bone in infected pedal ulcers. A clinical sign of underlying osteomyelitis in diabetic patients, JAMA, 1995, 273(9):721. [39] Newman LG, Waller J, Palestro CJ, Schwartz M, Klein MJ, Hermann G, Harrington E, Harrington M, Roman SH, Stagnaro-Green A: Unsuspected osteomyelitis in diabetic foot ulcers. Diagnosis and monitoring by leukocyte scanning with indium in 111 oxyquinoline, JAMA, 1991, 266(9):1246. [40] Emberi Erőforrások Minisztériuma – Egészségügyért Felelős Államtitkárság EGÉSZSÉGÜGYI SZAKMAI KOLLÉGIUM Egészségügyi szakmai irányelv – A diabéteszes láb szindrómában szenvedő̋ cukorbetegek ellátása felnőttkorban (klinikai kép, diagnosztika, terápia, megelőzés), Egészségügyi Közlöny, 2018, 03. 05. [41] Tan JS, Friedman NM, Hazelton-Miller C, Flanagan JP, File TM Jr: Can aggressive treatment of diabetic foot infections reduce the need for above-ankle amputation? Clin Infect Dis, 1996, 23(2):286. A SZERZŐ BEMUTATÁSA Dr. Kovács Ákos 1985-ben szerzett általános orvosi diplomát a Semmelweis Orvostudományi Egyetemen. 1988-ban ECFMG, 1989-ben FLEX amerikai orvosi vizsgát tett. Az Egyesült Államokban szerzett szakvizsgákat: 1994. belgyógyászat, 1998. infektológia. Karrierjét 1986.ban Budapesten, a Szent István kórház, I. sz. Belgyógyászatán kezdte. Klinikai kutatóként 1987-től a Hoechst- Roussel-nél, 1990-től a New York-i Downtown Hospitalban tevékenykedett, belgyógyász rezidens és a New York University-n infektológiai fellow volt. 1996-tól 20 éven át a The Brooklyn Hospital Center – oktató kórház infektológiai konzulense. Tudását hazatérése után (2015) DRC-nél, Balatonfüreden – klinikai vizsgálatok terén, illetve a Szent László és Szent István Kórházban, valamint a Vanderlich Egészség Centrumban Veszprémben kamatoztatja infektológus konzulensként. Részt vesz a Semmelweis Egyetem angol nyelvű oktatásában. A THE legfrissebb egyetemi rangsora Hét magyar egyetem került fel a londoni székhelyű Times Higher Education (THE) most publikált világrangsorába, köztük a legjobban a Semmelweis Egyetem teljesített. A Semmelweis Egyetem 401-500. helyen végzett a THE rangsorban, ezzel megőrizte korábbi helyét, bár a részeredményekben javítani tudott. A teljes cikk itt olvasható: http://semmelweis.hu/hirek/2018/09/26/the-rangsor-a-semmelweis-egyetem-szerepelaz-elen-a-magyar-egyetemek-kozul/ IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY XVII. ÉVFOLYAM 8. SZÁM 2018. OKTÓBER 29