IME - AZ EGÉSZSÉGÜGYI VEZETŐK SZAKLAPJA

Tudományos folyóirat

   +36-30/459-9353       ime@nullimeonline.hu

   +36-30/459-9353

   ime@nullimeonline.hu

Kockázatok „házon belül”: konvencionális gyógyszerelési eljárásrendek kvantitatív elemzése és a kapcsolódó gyógyszerelési hibák felmérése

  • Cikk címe: Kockázatok „házon belül”: konvencionális gyógyszerelési eljárásrendek kvantitatív elemzése és a kapcsolódó gyógyszerelési hibák felmérése
  • Szerzők: dr. Richter Katalin, dr. Lőke János
  • Intézmények: Szent Borbála Kórház, Tatabánya
  • Évfolyam: XVII. évfolyam
  • Lapszám: 2018. / 10
  • Hónap: december
  • Oldal: 46-50
  • Terjedelem: 5
  • Rovat: MENEDZSMENT
  • Alrovat: KÓRHÁZMENEDZSMENT

Absztrakt:

A betegellátás gyakorlati tapasztalatai szerint a gyógyszeres terápia megfelelőségét igen gyakran csorbítják a különböző gyógyszerelési hibák. ezen, az eredményességet és költséghatékonyságot nagyban gyengítő tényezők felmérését és értékelését tűzte ki célul a tatabányai szent Borbála Kórház. A gyógyszerelési hibák vizsgálata során meg kell különböztetni a terápia előírása, illetve a gyógyszerosztás kivitelezése során keletkező eltéréseket. ezt a két hibaforrást a jelen vizsgálat egyaránt kvantitatív módszerekkel mérte fel, a hagyományosan alkalmazott, decentralizált, ápolók által végzett gyógyszerosztási rendszer keretében. A gyógyszer-előírás megfelelőségét 2881, míg a gyógyszerosztás pontosságát 118 beteg esetében vizsgáltuk. A gyógyszerek előírásában a betegek 9%-ában találtunk hibát. ezen 9%-ban a PCNe klasszifikáció szerint huszonkétféle hiba fordult elő. A gyógyszerosztásnál a páciensek 47%-ában fordult elő tévesztés az előírt terápiához képest, ami tablettaszámra vetítve mintegy 10%- os hibát jelent. A felmérés, a szakirodalmi adatokkal összhangban, igazolta, hogy a betegellátást potenciálisan igen jelentős mértékű gyógyszerelési hiba terhelheti. A hibák és az okok feltérképezése alapján korrekciós intézkedések azonosítása, implementálása és követése szükséges.

Angol absztrakt:

According to high-level evidence, outcomes of pharmaceutical therapies are often hindered by different medication-related errors. These factors have the potential to reduce therapeutic efficacy and economic effi - ciency as well. The main goal of this study was to assess and evaluate these errors in the Szent Borbála Hospital, Tatabánya, Hungary. When assessing medication errors, it is important to differentiate prescribing (pharmacological) and dis - pensing (technical) failures. These two aspects were both investigated with quantitative methods based on the currently used, traditional, decentralized ward-dis - pensing methodology. 2881 and 118 patients were screened for prescribing and dispensing errors, respectively. Prescription errors occurred in 9% of the cases which were classified as 22 different types of errors, according to the PCNE classification scheme. In the dispensing analysis, erroneous dispensation occurred at 47% of the patients, which means about a 10% error rate of the number of tablets. In accordance with the international evidence, this study has also confirmed the high burden of potential medication errors occurring with conventional medication methodologies. Recognition of these faults and assessment of the causes enabled the hospital management to introduce appropriate correctional measures

Cikk Író(k) Státusz
Beköszöntő Dr. Pásztélyi Zsolt
Tartalom IME Szerkesztőség
Egészségügyi fejlesztések az EFOP-ban - Interjú Dr. Vitályos Eszter államtitkárral Boromisza Piroska
A Semmelweis Egyetem végzett a legjobb helyen a hazai egyetemek közül a THE képzésterületi rangsorában Semmelweis Egyetem
Alapellátás 2.0 Dr. Kincses Gyula
Fenntartható gyógyszerfinanszírozást szorgalmaznak az innovatív gyártók - Interjú Dr. Vereckei Péter AIPM elnökkel Boromisza Piroska
A bariátriai sebészet társadalombiztosítási finanszírozásának szükségessége Magyarországon Dr. Dózsa Csaba, Illés Lilla, dr. Paszt Attila, dr. Mohos Elemér
The necessity of social security financing of bariatric surgery in Hungary Dr. Dózsa Csaba, Illés Lilla, dr. Paszt Attila, dr. Mohos Elemér
A VII. IME Országos Infekciókontroll Konferenciáról jelentjük, 2. rész Boromisza Piroska
XVIII. IME Szolgáltatásmenedzsment Konferencia Összefoglaló Boromisza Piroska
Kockázatok „házon belül”: konvencionális gyógyszerelési eljárásrendek kvantitatív elemzése és a kapcsolódó gyógyszerelési hibák felmérése dr. Richter Katalin, dr. Lőke János
A multirezisztens kórokozók (MRK) által okozott fertőzések számának csökkentése a Szigetvári Kórházban 2012 és 2017 között Dr. Berecz János Tamás, Horváth Karolina
Újdonságok a HPV elleni vakcináció terén Dr. Melczer Zsolt
Szimpózium a komplex gyógyszerekről Deme Tamás
Bariátriai műtétek költség-hasznosság elemzése Magyarországon Dr. Dózsa Csaba, Illés Lilla, Prof. dr. Lázár György, dr. Mohos Elemér, Ailish Higgins, Helter Tímea Mariann
Szimpózium a komplex gyógyszerekről című cikk folytatása az 56. oldalról Deme Tamás
Cost-utility analysis of different bariatric surgeries in Hungary Dr. Dózsa Csaba, Illés Lilla, Prof. dr. Lázár György, dr. Mohos Elemér, Ailish Higgins, Helter Tímea Mariann
Szimpózium a komplex gyógyszerekről című cikk folytatása a 62. oldalról Deme Tamás
Lépéselőnyben a mikrobák - Beszélgetés Dr. Ludwig Endre professzorral Boromisza Piroska
Falászavar: a férfiak leggyakoribb evészavara Kele Tímea

Szerző Intézmény
Szerző: dr. Richter Katalin Intézmény: Szent Borbála Kórház, Tatabánya
Szerző: dr. Lőke János Intézmény: Szent Borbála Kórház, Tatabánya

[1] naghavi M, Want h, Lozano R, Davis A, Liang X: Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990- 2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study, 2013, Lancet, 385(9963), 117-71 (2015).
[2] Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS (ed): To err is human – Building a Safer health System. Institute of Medicine, national Academy Press, 1999.
[3] https://www.pcne.org/working-groups/2/drug-relatedproblem- classification
[4] Westbrook JI, Woods A, Rob MI, Dunsmuir WT, Day RO: Association of interruptions with an increased risk and severity of medication administration errors, Arch. Intern. Med., 2010, 170, 683–690
[5] Lám J, Rózsa E, Kis Szölgyémi M, Belicza É: (2011) Kórházi osztályok gyógyszerosztással összefüggő gyógy szerelési hibáinak közvetlen megfigyelése Orvosi hetilap, 152 (35). pp. 1391-1398
[6] https://www.ogyei.gov.hu/gyogyszeradatbazis/
[7] Creation of a better medication safety culture in Europe: Building up safe medication practices, Council of Europe Expert Group on Safe Medication Practices, 2006, https://www.ema.europa.eu/documents/other/medication- errors-follow-actions-workshop-implementationplan- 2014-2015_en.pdf

meNedzsmeNt KóRházMEnEDzSMEnT Kockázatok „házon belül”: konvencionális gyógyszerelési eljárásrendek kvantitatív elemzése és a kapcsolódó gyógyszerelési hibák felmérése Dr. Richter Katalin, Dr. Lőke János, Szent Borbála Kórház, Tatbánya A betegellátás gyakorlati tapasztalatai szerint a gyógyszeres terápia megfelelőségét igen gyakran csorbítják a különböző gyógyszerelési hibák. ezen, az eredményességet és költséghatékonyságot nagyban gyengítő tényezők felmérését és értékelését tűzte ki célul a tatabányai szent Borbála Kórház. A gyógyszerelési hibák vizsgálata során meg kell különböztetni a terápia előírása, illetve a gyógyszerosztás kivitelezése során keletkező eltéréseket. ezt a két hibaforrást a jelen vizsgálat egyaránt kvantitatív módszerekkel mérte fel, a hagyományosan alkalmazott, decentralizált, ápolók által végzett gyógyszerosztási rendszer keretében. A gyógyszer-előírás megfelelőségét 2881, míg a gyógyszerosztás pontosságát 118 beteg esetében vizsgáltuk. A gyógyszerek előírásában a betegek 9%-ában találtunk hibát. ezen 9%-ban a PCNe klasszifikáció szerint huszonkétféle hiba fordult elő. A gyógyszerosztásnál a páciensek 47%-ában fordult elő tévesztés az előírt terápiához képest, ami tablettaszámra vetítve mintegy 10%os hibát jelent. A felmérés, a szakirodalmi adatokkal összhangban, igazolta, hogy a betegellátást potenciálisan igen jelentős mértékű gyógyszerelési hiba terhelheti. A hibák és az okok feltérképezése alapján korrekciós intézkedések azonosítása, implementálása és követése szükséges. According to high-level evidence, outcomes of pharmaceutical therapies are often hindered by different medication-related errors. These factors have the potential to reduce therapeutic efficacy and economic efficiency as well. The main goal of this study was to assess and evaluate these errors in the Szent Borbála Hospital, Tatabánya, Hungary. When assessing medication errors, it is important to differentiate prescribing (pharmacological) and dispensing (technical) failures. These two aspects were both investigated with quantitative methods based on the currently used, traditional, decentralized ward-dispensing methodology. 2881 and 118 patients were screened for prescribing and dispensing errors, respectively. Prescription errors occurred in 9% of the cases which were classified as 22 different types of errors, according to the PCNE classification scheme. In the dispensing analysis, erroneous dispensation occurred at 47% of the patients, which means about a 10% error rate of the number of tablets. 46 ime – iNterdiszCiPliNáris mAgyAr egészségügy In accordance with the international evidence, this study has also confirmed the high burden of potential medication errors occurring with conventional medication methodologies. Recognition of these faults and assessment of the causes enabled the hospital management to introduce appropriate correctional measures. Bevezetés A betegellátásban a különböző gyógyszeres terápiákhoz köthetően számolni szükséges a gyógyszereléshez köthető, nem szándékolt tévesztésekkel. Ezek számossága és mértéke természetesen eltérő lehet. A fekvőbeteg-ellátásban a betegek gyógyszerelése az egészségügyi személyzet felügyelete alatt áll, így ezek a hibák elviekben megelőzhetők. Mégis, a gyógyszereléshez kapcsolódó tévesztések a fekvőbeteg-ellátás egyik leggyakoribb iatrogén ártalmaiként tarthatók számon [1]. A kapcsolódó szövődmények kezelése jelentős terhet ró a betegekre és az ellátórendszerre egyaránt, ezért kiemelt figyelmet érdemel betegbiztonsági, hatékonysági, terápiás adherenciát érintő és gazdaságtani szempontokból egyaránt [2]. A gyógyszerelési hibák olyan nem megfelelő gyógyszerhasználathoz köthető és megelőzhető nemkívánatos események, melyek potenciálisan a betegek egészségkárosodásához vezethetnek. Így ide sorolunk minden olyan, a gyógyszeres kezelés folyamatában bekövetkezett nem szándékolt hibát, ami a betegeknek károsodást okozott vagy okozhatott volna. A hibák számára vonatkozóan meglehetősen kevés tudományos igényű vizsgálat áll rendelkezésünkre. A pontos adatok helyett alkalmazott becsléseket pedig az észlelés és az adatgyűjtés módja, értékelése és a gyógyszerosztási gyakorlat jellege is befolyásolhatja. Mindezek mellett még az is valószínűsíthető, hogy a legtöbb hiba észrevétlen marad. A hibák a betegellátás során bárhol, a gyógyszeres terápia bármely szakaszában előfordulhatnak, komplex jellegük révén pedig további számos különböző problémát eredményezhetnek [3]. Ezek a tévesztések gyakorlati szempontból három területhez köthetők. Ezek: • A terápia elrendelése. • A gyógyszerek (betegek számára történő) kiosztása és beadása. • A terápia felügyelete. Xvii. évfolyAm 10. szám 2018. deCemBer meNedzsmeNt KóRházMEnEDzSMEnT A teráPiA elreNdeléséhez KAPCsolódó hiBáK felmérése A gyógyszerelési hibák összegyűjtésének, majd számszerű értékelésének lehetőségét a vizsgálat helyszínéül szolgáló tatabányai Szent Borbála Kórházban a klinikai gyógyszerészi szaktevékenység bevezetése teremtette meg. Ennek elsődleges célja a szakmai fejlődésen túl a betegbiztonság fejlesztése, a gyógyszeres terápiák eredményességének és farmakoökonómiai hatékonyságának növelése volt. A klinikai gyógyszerészet a fekvőbeteg osztályokon, közvetlenül az ágy mellett hivatott segíteni a betegek gyógyulását, többek között azáltal, hogy a felvett betegek gyógyszerelése részletes áttekintés és független felügyelet alá kerül. A klinikai gyógyszerészek tevékenységük során az általuk ellátott területre felvett betegek valamennyi meglévő, rendszeresen alkalmazott gyógyszeres kezelését áttekintik és közreműködnek a hospitalizációt kiváltó kórkép(ek) nyomán újonnan kialakítandó farmakoterápiák értékelésében, optimalizálásában és a meglévő gyógyszerekhez történő illesztésében. A gyógyszeres terápia áttekintése során vizsgálják a gyógyszerek megfelelő, hatékony és biztonságos alkalmazását. Figyelembe veszik a betegek alapvető fizikális adottságait (életkor, testtömeg, magasság, testfelszín stb.), laboratóriumi paramétereit, esetleges szervi diszfunkcióit (vese, májfunkció zavarokat) és különleges élethelyzetét. Vizsgálják továbbá a gyógyszerek indikációs körét, megfelelő adagolását és az esetlegesen előforduló kölcsönhatásokat. Észrevételeiket jelzik a kezelő orvosoknak, akik a javasolt és szükségesnek ítélt változtatásokat végrehajtják. A vizsgált időszakban a gyógyszeres terápiák áttekintését, az adatgyűjtést, 6 osztályon 3 gyógyszerész végezte. Az osztályok kiválasztásánál kiemelt figyelmet kapott, hogy a különböző ellátási típusok (belgyógyászati és manuális típus, illetve aktív és krónikus ellátás), és az osztályok méretéből adódó különbségek is megjelenhessenek. Így két eltérő méretű manuális osztály, három aktív belgyógyászati egység és egy krónikus belgyógyászati osztály került kiválasztásra. Az osztályokon dolgozó gyógyszerészek által rögzített észrevételek közül a gyógyszerelési hibák a Pharmaceutical Care network Europe (PCnE) által megfogalmazott osztályozási séma 7.0-ás verziója alapján kerültek klasszifikálásra és értékelésre [3]. Ez a módszertan a feltárt problémákat 8 főcsoportba sorolja, melyek közül a gyógyszer-elrendeléshez 4 kategória kapcsolódik: • nem megfelelő gyógyszer/hatóanyag választása • nem megfelelő gyógyszerforma választása • nem megfelelő adagolás • nem megfelelő kezelési időtartam Ezen kategóriákon túl megkülönböztetésre kerültek gyógyszerosztási problémák, gyógyszer-alkalmazásához kapcsolódó tévesztések, beteghez kapcsolódó hibák, valamint egyes egyéb okok. ime – iNterdiszCiPliNáris mAgyAr egészségügy A fő kategóriákon belül, a részletesebb értékelhetőség érdekében, további alcsoportok kerültek elkülönítésre. A nem megfelelő gyógyszer főcsoportba (A) sorolhatók az irányelveknek, protokolloknak nem megfelelő gyógyszerek adása, a kontraindikációk, valamint azok az esetek, melyeknél nincs tisztázott indikációja az előírt gyógyszernek. Ide tartoznak: • a gyógyszerek közötti interakciók • a hatóanyag- és terápiás csoporton belüli gyógyszer-duplikációk • a téves diagnózisra adott gyógyszerek • az egy indikációban alkalmazott túl sok gyógyszer(féleség) • azon gyógyszerelések, melyeknél a szinergista vagy preventív gyógyszer hiányzott • adott indikációra hiányzó gyógyszer A nem megfelelő gyógyszerforma főcsoport (B) nem került további felosztásra. A nem megfelelő adagolás (C) főcsoport az alábbi alcsoportokra osztható: • nem megfelelő dózis • nem megfelelő adagolási rend A D főcsoporton belül túl rövid, illetve túl hosszú kezelési időtartam különíthető el. Gyógyszerosztási problémának (E) tekintendő valamenynyi olyan eset, amikor: • a betegnek az elrendelttől eltérő gyógyszer vagy dózis kerül kiadagolásra • felírási/átírási adminisztrációs hiba lép fel • ha az elrendelt gyógyszer valamely okból nem elérhető Gyógyszeralkalmazáshoz kapcsolódó a probléma (F), ha • a beteg vagy a beadásért felelős szakdolgozó az előírttól eltérő napszakban, vagy időközönként alkalmazza a gyógyszert • ha az előírtnál több / kevesebb gyógyszer került alkalmazásra • ha elmarad a gyógyszer alkalmazása • ha nem megfelelő gyógyszer kerül alkalmazásra A G főcsoportban a beteghez köthető, a beteg habitusából adódó hibák jelennek meg: • kihagyott adagolási esemény • szükségtelen gyógyszeralkalmazás • étel-interakció fellépése • helytelen tárolásból és alkalmazásból adódó problémák • a gyógyszer beszerzésének nehézségei • a gyógyszer alkalmazásának nehézségei • a gyógyszer-abúzus Az egyéb okok (h) közé a hiányzó vagy nem megfelelő terápia-monitorozás, az egyéb okok és a nem egyértelműen klasszifikálható problémák kerültek besorolásra. Xvii. évfolyAm 10. szám 2018. deCemBer 47 meNedzsmeNt KóRházMEnEDzSMEnT eredméNyeK A vizsgált időszakban a 6 megfigyelt fekvőbeteg osztályon 2881 beteg gyógyszeres terápiája került áttekintésre. A 2881 betegből 244 betegnél összesen 267 gyógyszerelési hiba jelentkezett, a 1. táblázat szerinti eloszlásban. A gyógyszerelési hiBáK megoszlásA Az 1. ábrán az osztályokon dokumentált összes gyógyszerelési hiba PCnE-főcsoportok szerinti megoszlása látható. Az esetek csaknem felénél (49%) a nem megfelelő gyógyszerválasztás hibái fordultak elő. Magas arányban, mintegy 14%-ban a betegek nem megfelelő adagolással, 6%-ban pedig nem megfelelő ideig kapták az elrendelt gyógyszereket. 18%-ban valamilyen gyógyszerosztási hiba történt. 1. ábra A fellelt gyógyszerelési hibák főcsoportonkénti eloszlása PCNE besorolás szerint (A – Nem megfelelő gyógyszer/hatóanyag, B – Nem megfelelő gyógyszerforma, C- Nem megfelelő dózis, D – Nem megfelelő időtartam, E – Nem megfelelő gyógyszerosztás, F – Nem megfelelő gyógyszeralkalmazás, G- Beteghez köthető hiba, H – Egyéb) 1. táblázat Fellelt gyógyszerelési hibák PCNE klasszifikáció szerint osztályonként bontásban Összességében a betegek 9%-ánál élt a klinikai gyógyszerész valamilyen farmakológiai észrevétellel. A krónikus belgyógyászati osztályon, ahol az egyszerre alkalmazott gyógyszerek száma is átlagon felüli, igen magas arányban (28 %) fordultak elő tévesztések. Az aktív osztályokon kisebb arányban, a 7-9%-os tartományban mozgott a feltárt hibák aránya. A vizsgált betegek közül 23 betegnél a kórházi tartózkodás során egynél több, illetve több típusú gyógyszerelési hiba is megjelent. A gyógyszerelések áttekintésekor az észlelt tévesztéseket a klinikai gyógyszerészek minden esetben jelezték a kezelőorvosok felé. A gyógyszerészi intervenciók elfogadásának aránya magas volt, 76%-ban a javasolt módosítást a kezelő orvosok elfogadták és végrehajtották, így a gyógyszerelési hibák kijavításra kerültek. Az esetek 24%-ban a javaslatokat nem követte módosítás. Ezek felénél a kockázat/ haszon mérlegelése miatt történt az elutasítás, míg a másik felénél nem érkezett visszajelzés az okokról. néhány esetben, jellemzően a manuális osztályokon, a betegeket már hazabocsátották mire fény derült a problémára. Ilyen esetekben az észrevételeket írásban jelezték a háziorvosok számára. 48 ime – iNterdiszCiPliNáris mAgyAr egészségügy Az osztályonkénti eloszlás nem mutat jelentősen eltérő képet egymáshoz képest. Az „A főcsoportba” sorolt hibák fordultak elő a legmagasabb számban. Kivételt két kisebb osztály képezett, ahol az egyik esetben a nagyszámú adminisztrációs hiba miatt az „E főcsoport” volt a legjellemzőbb, míg a másik esetben a gyógyszerek nem megfelelő dózisú alkalmazása volt a vezető hibaok. Ez utóbbi néhány gyógyszer rosszul rögzült „szokás” szerinti adagolásának volt köszönhető, melyet az ott töltött idő alatt sikerült kijavítani. A gyógyszerelési hibák osztályozása során, az alcsoportokat figyelembe véve (2. ábra), a gyógyszer interakciók és 2. ábra A fellelt gyógyszerelési hibák alcsoportonkénti eloszlása PCNE besorolás szerint Xvii. évfolyAm 10. szám 2018. deCemBer meNedzsmeNt KóRházMEnEDzSMEnT a felírási/átírási adminisztrációs hibák fordultak elő a legnagyobb arányban (17%-17%). Számos olyan gyógyszerkombináció, illetve együtt elrendelt gyógyszer jellemezte a megvizsgált gyógyszeres terápiákat, ahol a hatóanyagok kölcsönhatásba lépve egymás hatását, mellékhatását felerősítették vagy kioltották. Megjelentek farmakokinetikai interakciók is, melyek során a gyógyszerek potenciálisan befolyásolták egymás felszívódását, szervezetbeni megoszlását, metabolizmusát és kiürülését. Farmakodinámiás interakciók esetén a hatóanyagok receptoriális szinten léptek kölcsönhatásba és módosították egymás hatását. A felmérés szerint a klinikailag is releváns kölcsönhatásokban gyakran érintett gyógyszercsoportok az antiarritmiás szerek, az antikoagulánsok, a fluorokinolonok, a vaskészítmények, a teofillin, a gyomorsav csökkentők és a bélmotilitást fokozó szerek voltak. Az adminisztrációs hibák közül igen gyakran történt tévesztés az új lázlapok megírása, másolása során. A 46 adminisztrációs hibából 18 esetben ez a jelenség állt a háttérben. Ezek közül 7 esetben lemaradt a gyógyszer, 2 esetben pedig olyan gyógyszer került ismét beadásra, melyet korábban már leállítottak. nem ritkán a hasonló elnevezésű készítmények másolása során történt elírás, melyek néhány esetben az eredeti készítménytől egészen eltérő hatásúak voltak. Adminisztrációs szempontból számos esetben maradt el az elrendelt készítmény hatáserősségének, illetve pontos adagolásának egyértelmű rögzítése. A kombinált gyógyszerkészítmények önmagukban fokozott figyelmet igényelnek, ugyanis több típusú adminisztrációs hiba is társult hozzájuk (9 eset). Kiemelendő, hogy a gyógyszerek duplikációja 9%-ban jelentkezett. Túl hosszú kezelési időtartam 6%-ban, elsősorban antibiotikumoknál jelentkezett. 14 esetben vagy a hatóanyag megválasztásnál vagy az adagolásnál nem vették figyelembe a beteg meglévő szervi diszfunkcióit (vese és máj elégtelenség). Az alkalmazott módszer (vagyis a lázlapok és a betegdokumentáció áttekintése), prospektív jellegéből adódóan elsősorban a gyógyszer-elrendeléshez kapcsolódó hibák kiszűrésére és felmérésére alkalmas. Emiatt leginkább az A-D főcsoportokba tartozó tévesztések feltárása volt várható. Ennek ellenére számos, a gyógyszerosztáshoz kapcsolódó problémára is fény derült, már pusztán a betegdokumentáció ismeretében is! Mindez indokolttá tette ennek a területnek a célirányos vizsgálatát is, melyre a „pillanatfelvétel” típusú pont prevalencia módszertanok jóval alkalmasabbak [5]. gyógyszerosztás és gyógyszerosztáshoz KAPCsolódó hiBáK Célok A gyógyszerosztás magas rizikójú folyamat mind betegbiztonsági, mind pedig gyógyszerbiztonsági szempontból, hiszen nagy figyelmet, jelentős gyógyszerismeretet igénylő, monoton, és legtöbb esetben kézi módszerrel végzett tevékenységről van szó. Kockázatot jelentenek a gyakori megime – iNterdiszCiPliNáris mAgyAr egészségügy szakítások és megzavarások, amelyek bizonyítottan növelik a humán hibák bekövetkezésének valószínűségét és azok súlyosságát [4]. További nehézséget jelent a gyógyszerkincs gyors növekedése, az egyre nagyobb számban megjelenő generikumok, új kiszerelések és adagolási módok bevezetése, a hasonló csomagolású és hasonló nevű, illetve hangzású („look-alike, sound-alike”, LASA) gyógyszerek megjelenése. A vizsgálat célja a kórházi gyógyszerosztás folyamatához kapcsolódó gyógyszerelési hibák prevalenciájának felmérése volt, a gyakorlatban előforduló hibatípusok azonosítása, a gyógyszerosztás gyakorlatának közvetlen megfigyelése és a gyakorlatban jelen lévő kockázatok azonosítása révén [5]. vizsgálati módszertan A felmérés során a gyógyszer-elrendelésre használt dokumentum és a gyógyszeres dobozokba ténylegesen kiosztásra került gyógyszerek egyezősége került górcső alá. A vizsgálat csak a szájon át szedett szilárd (tablettás) gyógyszerformákra és transzdermális tapaszokra terjedt ki. Az egy adott napon a gyógyszeres dobozokba kiosztott készítmények felmérése során, a betegellátás folyamatosságának megőrzése érdekében, a gyógyszeres dobozokról, azok tartalmáról és az elrendelésre használt dokumentumokról az elemzést segítő, anonimizált fotódokumentáció készült. A kiértékelés így egy eltérő helyszínen, nyugodt körülmények között és az eredmény befolyásolása nélkül történhetett meg. Az azonosításhoz az OGYÉI gyógyszeradatbázisa szolgált segítségül, melyben valamennyi Magyarországon forgalomban lévő gyógyszer morfológiai adatai elérhetők [6]. Az értékelésnél az előírással megegyezőként a mennyiségileg és minőségileg azonos hatóanyag tartalmú és azonos gyógyszerformájú készítmények kerültek elfogadásra. Így például egy törhető vagy felezhető tabletta esetén a kiosztott dózis az irányadó. Módosított hatóanyag-leadású tabletták esetén az OGYÉI helyettesíthetőségi listája volt az irányadó [6]. eredmények Az adott időpontban a gyógyszerelésben érintett 118 beteg gyógyszeres dobozának tartalmát megvizsgálva az alábbi eredmények adódtak: • az elrendelt tabletták száma 1044 db volt • mindez 977 db tabletta kiosztását eredményezte • a 977 kiosztott gyógyszert figyelembe véve az elrendeléstől „eltérően” kiosztott tabletták száma 107 db volt Így elmondható, hogy a kiosztás 10%-os tévesztéssel valósult meg, a tabletták számára vetítve. Ennél lényegesebb mérőszám azonban, hogy a megvizsgált 118 gyógyszeres dobozból 55-ben(!) mutatkozott eltérés az előírt gyógyszerekhez képest. Ez a 47%-os eltérési ráta igen magas és egyértelműen azt mutatja, hogy minden második beteg az előírtaktól eltérően kapta meg a gyógyszereit. A tévesztések teljes száma 71 volt, 11 betegnél kettő, 1 betegnél 3 féle eltérés egyszerre volt észlelhető. (Egy téveszXvii. évfolyAm 10. szám 2018. deCemBer 49 meNedzsmeNt KóRházMEnEDzSMEnT tésnek számít az, ha az adott hiba következményeként ugyanazon készítményből több tabletta is tévesen került kiosztásra) NemzetKözi vetületBeN A felmérés – a szakirodalmi adatokkal összhangban – igazolta, hogy a betegellátást potenciálisan igen jelentős mértékű gyógyszerelési hiba terhelheti. A hibák és az okok feltérképezése alapján korrekciós intézkedések azonosítása, implementálása és követése szükséges. A 2. táblázatban az európai felmérések eredményeiből látható, hogy a napi gyógyszerészi felügyelettel végzett gyógyszerosztás és a betegre szóló, ún. daily/unit dose gyógyszerosztás a hibák előfordulását jelentősen csökkenteni tudja. A további mérések igazolták, hogy a klinikai gyógyszerészi tevékenység bevezetése az elrendelési hibák túlnyomó többségét képes kiszűrni, és egyúttal részletes utilizációs elemzésekre is alkalmas. A gyógyszerosztásnál tapasztalt komoly eltérések miatt egy teljes intézményre kiterjeszthető, nagy hatékonyságú megoldás vált szükségessé, ezért az elmúlt időszakban centralizált, automatizált gyógyszerosztási rendszer (betegre szóló gyógyszerosztás) bevezetése történt meg, mellyel a gyógyszerek adagolásából eredő hibák elkerülhetők, továbbá nagy felbontású, esetszintű gyógyszer-gazdaságtani analízis válik elvégezhetővé. KöszöNetNyilváNítás 2. táblázat A gyógyszerelési hibák nemzetközi előfordulási gyakorisága [7] *A gyógyszer rendelések számának %-ában ** Direkt megfigyeléses vizsgálatok IRODALOMJEGYzÉK [1] naghavi M, Want h, Lozano R, Davis A, Liang X: Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 19902013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study, 2013, Lancet, 385(9963), 117-71 (2015). [2] Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS (ed): To err is human – Building a Safer health System. Institute of Medicine, national Academy Press, 1999. [3] https://www.pcne.org/working-groups/2/drug-relatedproblem-classification [4] Westbrook JI, Woods A, Rob MI, Dunsmuir WT, Day RO: Association of interruptions with an increased risk and A SzERző BEMuTATáSA dr. richter Katalin 2004-ben gyógyszerészként diplomázott a Szegedi Tudományegyetemen. ugyanitt 2007ben, majd a Semmelweis Egyetemen 2017-ben gyógyszerhatástan és kórházi-klinikai szakgyógyszerész okleveleket szerzett. 2007 óta vezeti a tatabányai Szent Borbála Kórház Gyógysze- 50 ime – iNterdiszCiPliNáris mAgyAr egészségügy A szerzők köszönetüket fejezik ki munkatársaiknak Dr. Pázmány Péternek, Dr. Attl Orsolyának, Dr. Tokaji nagy Olivérnek az adatgyűjtésben és értékelésben nyújtott segítségükért. Külön köszönet illeti a kórház menedzsmentjét a betegbiztonsági törekvések támogatása és a gyógyszerész szakmai fejlesztések támogatása tekintetében. severity of medication administration errors, Arch. Intern. Med., 2010, 170, 683–690 [5] Lám J, Rózsa E, Kis Szölgyémi M, Belicza É: (2011) Kórházi osztályok gyógyszerosztással összefüggő gyógyszerelési hibáinak közvetlen megfigyelése Orvosi hetilap, 152 (35). pp. 1391-1398 [6] https://www.ogyei.gov.hu/gyogyszeradatbazis/ [7] Creation of a better medication safety culture in Europe: Building up safe medication practices, Council of Europe Expert Group on Safe Medication Practices, 2006, https://www.ema.europa.eu/documents/other/medication-errors-follow-actions-workshop-implementationplan-2014-2015_en.pdf részeti Osztályát, ahol az elmúlt években számos új szaktevékenység bevezetésével növelte a betegellátás színvonalát. Többek között a klinikai gyógyszerészi szolgálat implementálását és az automatizált, betegre szóló gyógyszerosztási rendszer megvalósítását és ezek módszertani fejlesztését kiemelt célként kezeli a gyógyszerelés-biztonság növelése érdekében. A Magyar Gyógyszerészi Kamara KórháziKlinikai Területi Szervezetének elnökségi tagja. Xvii. évfolyAm 10. szám 2018. deCemBer meNedzsmeNt KóRházMEnEDzSMEnT dr. lőke János 1992-ben végzett a SOTE-n, majd 2004-ig a SOTE Magatartástudományi Intézetében dolgozott. Pszichiátriából 2001-ben szakvizsgázott. Egészségügyi menedzser diplo- 51 ime – iNterdiszCiPliNáris mAgyAr egészségügy mát 1998-ban Amerikában szerzett a D'Youville College-ban (Buffalo, nY). 2004-től a Bajcsy-zsilinszky Kórház pszichiáter osztályos orvosa, majd 2007-től a tatabányai Szent Borbála Kórház Pszichiátriai Osztályának vezetője. 2013. márciusától a Szent Borbála Kórház főigazgatója. Xvii. évfolyAm 10. szám 2018. deCemBer